Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento

revisión Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento Francisco J. Carod-Artal, Pablo Irimia, David Ezpeleta Introducción. La migraña crónica es la complicación más frecuente de la migraña. Se define por la presencia de cefalea 15 o más días al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraña sin aura durante al menos tres meses, en ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa. Desarrollo. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la población, y su incidencia se ha estimado en un 2,5% anual. Produce de cuatro a seis veces más discapacidad, disminución de la productividad y alteración de la calidad de vida que la migraña episódica. El desarrollo de migraña crónica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino, estatus socioeconómico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresión, apnea del sueño/ronquido, obesidad, consumo de analgésicos y cafeína). Los pacientes con migraña crónica sufren dolor crónico, ansiedad o depresión con una frecuencia 2-3 veces superior a la migraña episódica. Su abordaje requiere la identificación y el manejo de los factores de riesgo que predisponen a su desarrollo, deshabituación de analgésicos cuando hay abuso, tratamiento específico de las crisis de migraña y tratamiento preventivo. Entre los fármacos preventivos, el topiramato y la Onabotulinumtoxin A han demostrado, en grandes ensayos clínicos controlados frente a placebo, su eficacia en esta complicación de la migraña. Conclusiones. La migraña crónica es una entidad frecuente que requiere un manejo global cuyos objetivos son reducir la frecuencia de las crisis, la discapacidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Palabras clave. Discapacidad. Epidemiología. Migraña. Migraña crónica. Migraña episódica. Topiramato. Toxina botulínica. Servicio de Neurología; Hospital Virgen de la Luz; Cuenca (F.J. Carod-Artal). Departamento de Neurología; Clínica Universidad de Navarra; Pamplona, Navarra (P. Irimia). Unidad de Neurología; Hospital Universitario Quirón Madrid; Pozuelo de Alarcón, Madrid, España (D. Ezpeleta). Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod Artal. Servicio de Neurología. Hospital Virgen de la Luz. Avda. Hermandad Donantes de Sangre, 1. E-16002 Cuenca. E-mail: fjcarod-artal@hotmail.com Declaración de intereses: Este trabajo no ha contado con fuente de financiación alguna. Introducción y definición El término migraña crónica (MC) se incluyó en la segunda edición de la clasificación de las cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de 2004 y sus criterios se revisaron en 2006 [1,2]. Previamente, Mathew había acuñado el término migraña transformada y Silberstein et al desarrollaron los criterios clínicos que la definieron durante años, permitiéndose el diagnóstico de migraña transformada con o sin abuso de analgésicos [3,4]. Hoy en día se considera que la MC es una complicación de la migraña [1,2]. Se define por la presencia de cefalea 15 o más días al mes durante al menos tres meses, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraña sin aura o responder a triptanes o ergóticos, en ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa (Tabla I) [2]. En consecuencia, el concepto vigente de MC excluye a aquellos pacientes con abuso de analgésicos [2], aunque se discute si el abuso de analgésicos es la causa del dolor crónico o el efecto lógico de padecer crisis de migraña frecuentes [5-7]. Probablemente, en el futuro cercano se contemplará la MC con o sin abuso de medicación, una situación más natural, acorde con la práctica clínica habitual y coherente con su evolución histórica [8]. El objetivo de este trabajo es revisar los actuales conceptos sobre epidemiología, factores de riesgo y tratamiento de la MC. Epidemiología de la migraña crónica Prevalencia La prevalencia de la MC varía según los diferentes estudios y criterios diagnósticos empleados [9]. En nuestro medio, se ha estimado una prevalencia en torno al 2% de la población [10], aunque los valores crudos dependen de los criterios de clasificación empleados, barajándose un rango de 0,9-5,1% [8]. Los estudios en otros ámbitos geográficos muestran resultados similares. En Georgia, la prevalencia de la MC es del 1,4% [11]; en Brasil del 3,6% [12]; y en Estados Unidos, del 2,5% [13]. La MC puede afectar también a adolescentes, con una prevalencia estimada del 0,79% [14]. El pico de máxima prevalencia de la migraña episódica (ME) se alcanza entre los 30-40 años de edad, mientras que en la MC Aceptado tras revisión externa: 02.04.12. Cómo citar este artículo: Carod-Artal FJ, Irimia P, Ezpeleta D. Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento. Rev Neurol 2012; 54: 629-37. 2012 Revista de Neurología 629

F.J. Carod-Artal, et al Tabla I. Criterios diagnósticos revisados de migraña crónica [1,2]. Cefalea (tipo tensión o migraña), 15 días al mes durante al menos tres meses Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraña sin aura Durante 8 días al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2 (dolor y síntomas asociados de migraña sin aura): C1. Al menos dos de los siguientes: a. Localización unilateral b. Cualidad pulsátil c. Intensidad moderada o grave d. El dolor se agrava con la actividad física rutinaria o condiciona evitarla (p. ej., caminar o subir escaleras), junto con, al menos, uno de los siguientes: Náuseas o vómitos Fotofobia y fonofobia C2. Alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1 Sin abuso de medicación y no atribuible a otra causa Tabla II. Pérdida de productividad en sujetos con migraña crónica y migraña episódica: días perdidos en los tres últimos meses [9]. se retrasa una década. La MC constituye uno de los motivos de consulta más frecuente en las consultas de neurología general, y afecta al 5-10% de los pacientes [15]. Incidencia Crónica Episódica Trabajo o escuela 2,4 0,54 productividad >50% (trabajo/escuela) 10,4 1,7 Trabajo doméstico, tareas del hogar 21,4 3,5 productividad >50%, tareas del hogar 18,7 2,6 Actividad social, familiar, ocio 10,5 1,7 Total de días perdidos 63,4 10,0 Los estudios sobre incidencia de la MC son escasos. En el American Migraine Prevalence and Prevention Study (AMPP), un 2,5% de los pacientes con ME al inicio pasó a tener una forma crónica con o sin abuso de medicación tras un año de seguimiento [13]. La cronificación de la ME sucede de modo gradual, pero puede haber variantes crónicas de migraña desde el inicio [16]. Remisión En el estudio AMPP se observó, tras dos años de seguimiento, que el 26% de los casos con MC al inicio remitió a ME u otra cefalea episódica, el 40% tuvo una forma transicional y el 34% siguió cumpliendo criterios de MC. Los principales factores predictores de remisión fueron la frecuencia de la cefalea y la ausencia de alodinia [17]. Diferencias clínicas entre MC y ME El International Burden of Migraine Study (IBMS) ha puesto de manifiesto que existen diferencias clínicas entre el dolor migrañoso de la MC y la ME [18]. Así, en la MC, la intensidad y la duración del dolor parecen ser mayores que en la ME. Además, la MC se asocia con una frecuencia mayor de dolor intenso y pulsátil, fotofobia y fonofobia. Discapacidad, costes y calidad de vida La MC se asocia con mayor discapacidad y deterioro de la calidad de vida que la ME [17]. La MC provoca una disminución de la productividad personal y laboral cuatro a seis veces mayor que la ME (Tabla II) [9,18,19]. Factores de riesgo de cronificación de la migraña Polémica sobre el abuso de analgésicos La progresión de la migraña desde ME a MC sucede en meses o años. Tal evolución puede deberse a la propia historia natural de la ME, con independencia del abuso de analgésicos [20]. Diversos estudios poblacionales señalan que muchos pacientes con MC no cumplen criterios de abuso [20,21] (Tabla III). Posiblemente, parte de la percepción generalizada que asocia MC y abuso de analgésicos se deba al sesgo de selección inherente a los estudios realizados en centros de referencia en cefaleas, donde la proporción de abusadores es mayor que en la población general [22]. Según esto, el abuso de analgésicos podría considerarse más consecuencia que causa de padecer MC, poniendo en tela de juicio la necesidad de excluir los casos con abuso de la definición de MC como cefalea puramente primaria. 630

Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento Tabla III. Criterios temporales de abuso de medicación [1]. Tabla IV. Factores de riesgo para desarrollar migraña crónica. Ergóticos 10 días al mes durante 3 meses Edad avanzada Triptanes 10 días al mes durante 3 meses Género femenino Analgésicos simples 15 días al mes durante > 3 meses Etnia caucásica Opiáceos 10 días al mes durante > 3 meses No modificables Factores genéticos Combinaciones 10 días al mes durante > 3 meses Estatus socioeconómico bajo ingresos económicos trabajo a tiempo completo Mecanismos de cronificación Se han implicado varios mecanismos: abuso de fármacos, elevada frecuencia de crisis, predisposición genética, alteración de neurorreceptores nociceptivos, factores psicopatológicos y mecanismos de sensibilización central y periférica [23]. Los estudios poblacionales han identificado predictores clínicos de MC, como alodinia cutánea, ansiedad, depresión y grado de discapacidad según la escala MIDAS [24]. Fisiopatológicamente, se piensa que la persistencia de los estímulos nociceptivos favorecería la sensibilización central, produciendo una disfunción de los sistemas de antinocicepción que potenciaría los factores cronificadores, cerrándose así un círculo vicioso [23]. Modificables Putativos Nivel educativo bajo Ansiedad, depresión, estrés, eventos vitales estresantes Trastornos del ritmo del sueño, síndrome de apnea del sueño, roncopatía Abuso de medicación, abuso de cafeína Obesidad Elevada frecuencia de crisis Factores proinflamatorios y protrombóticos Factores de riesgo Se han identificado numerosos factores de riesgo de MC que pueden clasificarse en no modificables, modificables y putativos (Tabla IV) [8,9,25]. Entre los factores de riesgo modificables que predisponen al desarrollo de MC, destacan: número de crisis de migraña (más de 10 días de cefalea al mes), estrés, trastornos del sueño (fundamentalmente el síndrome de apnea del sueño), obesidad, depresión, abuso de analgésicos y abuso de cafeína [26-28]. Los factores de riesgo pueden coexistir. La obesidad se asocia con frecuencia al síndrome de apneas de sueño [29]. Los sujetos con sobrepeso tienen tres veces más probabilidad de desarrollar una MC, mientras que en los obesos el riesgo de cronificación es cinco veces mayor [29,30]. La asociación entre MC y depresión parece ser bidireccional, de modo que la depresión parece ser factor de riesgo y, a su vez, consecuencia de la MC. Aunque el riesgo de sufrir depresión es mayor en la MC que en la ME, cuando la depresión está presente en la ME se comporta como un predictor de MC. Por otro lado, el riesgo de padecer MC se incrementa con la gravedad e intensidad de los síntomas depresivos. En consecuencia, se considera que la depresión es un factor de riesgo de progresión a MC de primer orden [8]. La ausencia de tratamiento preventivo puede favorecer la progresión de una ME a una MC. Los estudios poblacionales muestran que la proporción de pacientes que reciben tratamiento preventivo en la ME es muy dispar, desde el 2% en Latinoamérica al 6% en Francia y el 12,4% en Estados Unidos [31]. En un estudio transcultural Brasil-España, también se observaron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que usaban fármacos preventivos en las consultas especializadas de cefalea (el 22% en Brasil frente al 53% en España) [32]. Comorbilidad La migraña se asocia con un amplio espectro de procesos patológicos estadística y biológicamente relacionados. Muchas de estas comorbilidades, como varios trastornos psiquiátricos, cuadros de dolor 631

F.J. Carod-Artal, et al Tabla V. Comorbilidades asociadas a la migraña crónica y la migraña episódica (modificado de [25]). Comorbilidad psiquiátrica Comorbilidad cardiovascular Comorbilidad respiratoria Crónica (n = 655) Episódica (n = 11.249) Odds ratio Ansiedad 30,2% 18,8% 1,80 Depresión 30,2% 17,2% 2,00 Trastorno bipolar 4,6% 2,8% 1,56 Obesidad 25,5% 21,0% 1,24 Cardiopatía 9,6% 6,3% 1,43 Ictus 4,0% 2,2% 1,65 Trastornos circulatorios 17,3% 11,4% 1,51 Alergia 59,9% 50,7% 1,47 Asma 24,4% 17,2% 1,53 Bronquitis 9,2% 4,5% 1,99 Enfisema/broncopatía 4,9% 2,6% 1,73 Sinusitis 45,2% 37,0% 1,39 El tratamiento de la MC puede dividirse al menos en cuatro partes bien diferenciadas, a saber: identificación y manejo de los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de MC, deshabituación de analgésicos cuando existe abuso, tratamiento agudo de las crisis de migraña y tratamiento preventivo [33,34]. El objetivo principal es reducir la frecuencia, intensidad y duración de las crisis de migraña, sin olvidar el manejo individualizado de las comorbilidades asociadas a cada caso. El paciente con MC debe, en primer lugar, recibir una explicación sencilla sobre las causas de su enfermedad y comprender los porqués y objetivos de los tratamientos sintomático y preventivo. Además, debe conocer de antemano que el tratamiento preventivo puede prolongarse durante un año e incluso más [35]. Control de los factores de riesgo de cronificación Se recomienda calcular el índice de masa corporal y advertir sobre la importancia de reducir el peso en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. La presencia de sobrepeso u obesidad puede condicionar la selección del tratamiento preventivo, pues muchos fármacos provocan aumento de apetito y ganancia ponderal. Si se demuestra un síndrome de apneas del sueño, hay que considerar el tratamiento con presión de aire positiva continua [36]. La depresión y la ansiedad requieren tratamiento específico [37]. La venlafaxina [38] y la amitriptilina [39] son fármacos preventivos que cabe utilizar en el paciente con MC deprimido. La fluoxetina también puede mejorar la sintomatología depresiva y la cefalea [40]. Además, debe valorarse el uso de ansiolíticos y psicoterapia. Finalmente, debería recomendarse a todo paciente con MC que evite el consumo de cafeína, por el riesgo de cronificación asociado a su consumo crónico [41]. Otras comorbilidades Artritis 33,6% 22,2% 1,71 Dolor crónico 31,5% 15,1% 2,49 crónico, ciertas enfermedades respiratorias y algunos factores de riesgo vascular, se encuentran con una frecuencia significativamente mayor en la MC que en la ME (Tabla V) [25]. Tratamiento de la migraña crónica Tratamiento de las crisis de migraña Debe aconsejarse llevar un ritmo de vida regular, una buena higiene del sueño y evitar todas las circunstancias reconocibles que pueden desencadenar las crisis. El tratamiento sintomático debe individualizarse según el tipo o tipos de crisis y su intensidad. En las crisis de mayor intensidad, se recomienda administrar el tratamiento sintomático precozmente. En las crisis menos intensas, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) junto con antieméticos en caso de náuseas. En las crisis moderadas o intensas, se prefieren los agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/D (triptanes), solos o en combinación con AINE y antieméticos [42]. Debe evitarse el uso de ergóticos, opiáceos y fármacos que contengan barbitúricos y cafeína. Deshabituación de analgésicos En los pacientes con sospecha de cefalea por abuso de fármacos se recomienda su brusca supresión. Ello suele provocar un empeoramiento de la cefalea, náuseas e incluso vómitos, trastornos de sueño y ansiedad durante períodos variables que, en general, duran menos de siete días. Para evitar este efecto rebote, el paciente debe recibir AINE y antieméticos pautados durante al menos siete días. Puede 632

Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento ser preciso el uso de amitriptilina, tiaprida o clorpromacina en una dosis única nocturna [43-45]. Los esteroides pueden facilitar el proceso de deshabituación [45,46]. Según el grado de abuso y los fármacos implicados (ergóticos, opiáceos e incluso triptanes), puede ser preciso realizar la deshabituación en régimen de ingreso [47]. En los pacientes que precisan ingreso, el valproato sódico por vía intravenosa [48] y la clomipramina intravenosa [49] pueden facilitar la rápida deshabituación. El valproato sódico intravenoso tiene un efecto adicional, pues actúa como analgésico en la crisis de migraña [50]. Por último, es fundamental que el paciente comprenda la necesidad de limitar el uso de analgésicos. Aunque la supresión de los analgésicos es la norma, no siempre mejora la cefalea de estos pacientes, y existe una controversia abierta sobre la necesidad de suprimir bruscamente los analgésicos en los pacientes con MC [51]. Tradicionalmente, se ha considerado que el consumo continuo de analgésicos condiciona que los tratamientos preventivos no sean eficaces, recomendándose la deshabituación antes de iniciar cualquier abordaje preventivo farmacológico. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los fármacos preventivos pueden ser eficaces en la MC, aunque el paciente continúe usando analgésicos en exceso [52-54]. Por lo tanto, se aconseja iniciar el tratamiento preventivo de la migraña a la vez que la deshabituación de los analgésicos, y prescribirlo incluso en aquellos pacientes con MC incapaces de reducir su consumo de analgésicos. Tratamiento preventivo de la MC La utilización de fármacos preventivos es, probablemente, la piedra angular en el tratamiento de la MC. Cualquier fármaco preventivo con indicación en la ME puede prescribirse en la MC [42,55], tanto en monoterapia como en combinación (Tabla VI). Sin embargo, existen tratamientos, concretamente topiramato y la Onabotulinumtoxin A (OnabotA), que han demostrando específicamente su eficacia en pacientes con MC, así como otras estrategias terapéuticas que se han utilizado con éxito en pacientes con cefalea crónica diaria o MC refractaria y que deben ser consideradas. Topiramato Tabla VI. Fármacos preventivos que podrían utilizarse en la migraña crónica. Betabloqueantes Antiepilépticos/ neuromoduladores Otros antihipertensivos Antagonistas del calcio Antidepresivos Antagonistas serotoninérgicos Otros fármacos Onabotulinumtoxin A a Fármacos con menor nivel de evidencia. Atenolol Metoprolol Nadolol Propranolol Nebivolol a Valproato sódico Topiramato Gabapentina a Zonisamida a Lisinopril Candesartán Flunaricina Amitriptilina Nortriptilina a Clomipramina a Fluoxetina a Venlafaxina Pizotifeno Ciproheptadina Tizanidina a Vitamina B 2 (riboflavina) a Coenzima Q 10 a Magnesio a Topiramato es uno de los fármacos mejor estudiados en el tratamiento preventivo de la migraña. Existe una sólida evidencia de su eficacia en pacientes con MC [56]. El primer estudio aleatorizado controlado frente a placebo en MC (grupos paralelos, 28 sujetos) mostró que una dosis baja del fármaco (50 mg/día) reducía la media de días con cefalea mensual (8,1 ± 8,1 días frente a 20,6 ± 3,4 días; p < 0,0007) [57]. Posteriormente se realizaron dos estudios con un diseño muy parecido que compararon topiramato frente a placebo en pacientes con MC. El estudio de Silberstein et al incluyó a 306 sujetos que fueron tratados con 100 mg de topiramato o placebo, observándose una reducción comparativa en la frecuencia de días con migraña en el grupo 633

F.J. Carod-Artal, et al activo (5,6 ± 6 días) frente a placebo (4,1 ± 6,1 días; p = 0,03) [58]. El estudio de Diener et al incluyó a 59 sujetos y también se observó una reducción del número de días con migraña en el grupo tratado con una dosis media de topiramato de 100 mg/día ( 3,5 ± 6,3 días) frente a placebo (0,2 ± 4,7 días; p = 0,02) [54]. Además, se observó que la eficacia del topiramato se mantenía en situación de abuso de analgésicos [54]. Onabotulinumtoxin A La OnabotA se ha utilizado en diferentes tipos de dolor, incluyendo migraña, desde hace más de 10 años. Los estudios iniciales en pacientes con ME no lograron demostrar que la OnabotA redujese la frecuencia de crisis frente a placebo [59]. Sin embargo, se observó que el fármaco podía mejorar a los pacientes con ME frecuente [59] y cefalea crónica diaria con o sin abuso de analgésicos [60-62]. Posteriormente, siguiendo la pista de la migraña frecuente y crónica, se diseñó el programa Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de OnabotA en pacientes con MC. El programa PREEMPT se desarrolló en dos ensayos clínicos de diseño gemelo, uno realizado en centros norteamericanos [53] y el otro en centros de Europa y Norteamérica [52]. Estos trabajos se publicaron primero de forma independiente [52,53] y después en conjunto, con los resultados de la fase controlada a las 24 semanas [63] y la fase abierta hasta las 54 semanas de seguimiento [64]. En total (ambos ensayos) se incluyó a 1.384 sujetos (OnabotA: 688 sujetos; placebo: 696 sujetos). OnabotA se inyectó por vía intramuscular en dosis y en lugares fijos. Los sujetos recibieron 155 U de OnabotA distribuidas en 31 puntos de infiltración (5 U por punto), con la opción de administrar 40 U adicionales en ocho puntos de inyección siguiendo una estrategia follow the pain según un protocolo estándar [52,53,65]. Las inyecciones se realizaron cada 12 semanas y la eficacia se evaluó a las 24 semanas. Esta fase controlada se siguió de una fase abierta de seguimiento durante 32 semanas hasta completar 56 semanas. En el primero de los ensayos (PREEMPT 1) no se observaron diferencias significativas entre la OnabotA y el placebo en el objetivo primario del estudio, la reducción de la frecuencia de episodios de cefalea, pero sí en todos los objetivos secundarios [53]. El hecho de que el objetivo primario del estudio no se cumpliese puede explicarse en parte porque la frecuencia de episodios de cefalea era diferente entre ambos grupos de pacientes antes del inicio del tratamiento. En el ensayo PREEMPT 2, el tratamiento con OnabotA fue superior al placebo tanto en el objetivo primario del estudio como en prácticamente todos los objetivos secundarios [52]. El ulterior análisis conjunto de ambos ensayos demostró que el tratamiento con OnabotA era superior al placebo en la reducción tanto de episodios como de días con cefalea, observándose también que el tratamiento activo lograba una reducción significativa del consumo de triptanes [63,64]. El tratamiento con OnabotA se toleró bien (menos del 4% de los pacientes lo suspendió por efectos adversos). Además, según los datos de seguimiento obtenidos en la fase abierta, la eficacia se mantuvo a largo plazo [64]. Finalmente, otro de los hallazgos de los ensayos PREEMPT es que, al igual que se observó con topiramato, no es preciso suspender los analgésicos en caso de abuso para que OnabotA sea eficaz. Más del 60% de los sujetos incluidos en los estudios PREEMPT abusaban de analgésicos y se les permitió tomarlos a demanda sin que este factor disminuyera la eficacia. Otras opciones terapéuticas en MC El valproato sódico [34], la amitriptilina [39], la gabapentina [66], la fluoxetina [40] y la tizanidina [67] han mostrado eficacia en ensayos controlados frente a placebo en cefalea crónica diaria. Es probable que una elevada proporción de estos sujetos sufrieran MC y, por tanto, los fármacos mencionados podrían ser útiles en la MC. La memantina [68], la pregabalina [69] y la zonisamida [70,71] también se han evaluado específicamente en pacientes con MC, pero su eficacia no está claramente establecida por el carácter abierto de estos estudios o el bajo número de sujetos incluidos. El neurólogo debe buscar la presencia de puntos gatillo, especialmente en el punto de Arnold y el área troclear, que podrían facilitar la cronificación de la migraña [72-74]. La experiencia demuestra que la infiltración de estos puntos gatillo con anestésicos o corticoides, según los casos, mejora a los pacientes con MC. La neuroestimulación del nervio occipital podría resultar útil en los pacientes con MC refractaria, aunque son necesarios más estudios para demostrar su eficacia [75]. En la actualidad se dispone de tres ensayos frente a placebo. El estudio ONSTIM incluyó a 75 pacientes con MC. Se consideró que había respuesta a la estimulación occipital si la reducción en el número de días con cefalea al mes era > 50% o si había una reducción significativa en la intensidad del dolor. Se observó que el 39% de los 634

Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento pacientes mejoraba con la estimulación. La eficacia del procedimiento de estimulación fue independiente de que la cefalea hubiera respondido previamente a la infiltración del nervio occipital mayor [76]. En el estudio PRISM, completaron el estudio 125 sujetos y no se observó mejoría significativa frente a placebo. La estimulación activa redujo el número mensual de días con migraña en 5,5 frente a 3,9 (p = 0,29) [77]. Por último, Silberstein et al han evaluado recientemente la eficacia de la estimulación occipital en 157 pacientes. El objetivo primario del estudio (disminución del dolor > 50% en una escala analógica) no se cumplió, aunque se observó una reducción estadísticamente significativa en el número de días de cefalea y la puntuación MIDAS respecto al grupo control [78]. Un reciente estudio taiwanés ha comunicado que la acupuntura podría ser una alternativa eficaz en la MC con una eficacia superior a topiramato [79]. Se compararon dos brazos de tratamiento asignados de forma aleatoria: acupuntura (24 sesiones; 12 semanas; 33 sujetos con MC) y topiramato (4 semanas de escalado hasta una dosis máxima de 100 mg/día y 8 semanas de seguimiento; 33 sujetos con MC). El objetivo primario fue la reducción media mensual de días con cefalea moderada o grave. El grupo de acupuntura obtuvo una reducción desde 20,2 ± 1,5 días a 9,8 ± 2,8 días, y el grupo de topiramato desde 19,8 ± 1,7 días a 12 ± 4,1 días (p < 0,01). Las diferencias a favor de la acupuntura también se observaron en todas las variables de eficacia secundarias e incluso en los sujetos con abuso de medicación. La frecuencia de efectos adversos fue del 6% en el grupo de acupuntura y del 66% en el grupo de topiramato. El editorial que encabezó el número de Cephalalgia donde se publicó este trabajo, lejos de criticar su diseño (lo correcto hubiera sido control con placebo y doble enmascaramiento), afirmó lo siguiente: los pacientes con MC, que precisan un tratamiento efectivo de forma desesperada, pueden beneficiarse del ritual de imposición de manos de la acupuntura y el estrecho contacto que se establece entre el paciente y su terapeuta [80]. Conclusiones La MC conlleva una elevada prevalencia, discapacidad y afectación de la calidad de vida [81]. Los nuevos criterios diagnósticos aportan una sólida base para estudiar sus factores de riesgo y establecer un diagnóstico precoz. La MC es probablemente un trastorno biológicamente heterogéneo, por lo que es necesario desarrollar nuevos estudios acerca de sus biomarcadores y diferentes fenotipos clínicos. A excepción de los ensayos clínicos con toxina botulínica y topiramato, existe una carencia de estudios controlados con nuevos fármacos en esta complicación de la migraña. Bibliografía 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2 ed. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): S9-160. 2. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742-6. 3. Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of episodic migraine into daily headache: analysis of factors. Headache 1982; 22: 66-8. 4. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996; 47: 871-5. 5. Negro A, Martelletti P. Chronic migraine plus medication overuse headache: two entities or not? J Headache Pain 2011; 12: 593-601. 6. 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It is defined by the presence of headache on 15 or more days a month, of which at least eight must meet the criteria of migraine without aura for a minimum of three months. In addition they must not be due to medication abuse or attributable to any other cause. Development. The prevalence of chronic migraine ranges between 1-3% of the population and its incidence has been estimated to be 2.5% per year. It produces from four to six times more disability, decreased productivity and disruption of quality of life than episodic migraine. The development of chronic migraine has been associated with both non-modifiable risk factors (being female, low socio-economic status and level of schooling) and modifiable risk factors (anxiety, depression, sleep apnoea/snoring, obesity, consumption of painkillers and caffeine). Patients with chronic migraine suffer from chronic pain, anxiety or depression two to three times more often than those with episodic migraine. Management requires identification and control of the risk factors that predispose patients to develop the condition, detoxification therapy in the event of abuse of analgesics, specific treatment for migraine attacks and preventive treatment. The effectiveness of the preventive drugs topiramate and Onabotulinumtoxin A in this complication of migraine has been proved in large-scale placebo-controlled clinical trials. Conclusions. Chronic migraine is a common condition that requires global management aimed at reducing the frequency of the attacks, lowering the associated disability and improving the patients quality of life. Key words. Botulinum toxin. Chronic migraine. Disability. Epidemiology. Episodic migraine. Migraine. Topiramate. 637