Dra. Paloma González Yuste. Medicina Interna y Tropical. Ultima actualización: octubre de 2011. El dengue es una infección producida por un virus, cuyo reservorio y huésped definitivo es el hombre, y que es transmitido por picadura de mosquitos. Consiste en una enfermedad febril que se engloba dentro del síndrome clínico fiebre-artralgias-rash, pudiendo presentar complicaciones graves. Aparece en regiones tropicales de todo el mundo, principalmente en áreas urbanas, y en los últimos decenios se ha convertido en un importante problema de salud pública internacional al aumentar de manera espectacular su incidencia a nivel mundial. El dengue hemorrágico (DH) es una complicación potencialmente mortal que se identificó por vez primera en los años cincuenta durante epidemias de dengue registradas en Filipinas y Tailandia. Hoy el DH afecta a la mayoría de los países asiáticos y se ha convertido en una importante causa de hospitalización y muerte en los niños de la región. MICROBIOLOGIA. El virus Dengue, del que existen cuatro serotipos (serotipos 1,2,3,4), pertenece a la familia Flaviviridae, que posee ARN monocatenario y envoltura, de la cual existen 3 géneros, 2 de los cuales poseen importancia clínica en humanos: Hepacivirus, cuyo único miembro es el virus de la hepatitis C, y el género Flavivirus, (antes denominados arbovirus tipo B), al que pertenece el virus del Dengue y otros virus productores de fiebres hemorrágicas (f.h.) como el de la fiebre amarilla y el de la f.h. de Omsk y de Kyasanur. Los cuatro serotipos están estrechamente relacionados. Después de recuperarse de la infección por uno de ellos, el paciente adquiere inmunidad vitalicia contra ese virus, pero sólo una protección parcial y transitoria contra posteriores infecciones por los otros tres. Hay pruebas de que la infección secuencial aumenta el riesgo de contraer DH. MECANISMO DE TRANSMISIÓN. El de Arbovirus -abreviatura de arthropod-borne virus - es un concepto ecológico aplicado a virus que se transmiten entre huéspedes vertebrados a través de artrópodos (insectos/arácnidos). Suelen producir zoonosis, siendo incidental la infección en personas. El virus del Dengue es de los pocos arbovirus que usan 1
al hombre como reservorio natural. Los vectores transmisores son los mosquitos del género Aedes, siendo el principal el Aedes aegypti. El virus se transmite al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectivos. Los Aedes son mosquitos peridomésticos, viven y crían en recipientes para el almacenamiento de agua. Las hembras pican y se alimentan de sangre humana, y lo hacen principalmente de día, adquiriendo el virus mientras se alimentan de la sangre de una persona infectada. Tras la incubación del virus durante 8 a 10 días, un mosquito infectado es capaz de transmitir el virus para el resto de su vida durante la picadura y la alimentación. Los mosquitos hembra infectados también pueden transmitir el virus a su descendencia por vía transovárica (a través de los huevos), pero todavía no se ha definido el papel de este mecanismo en la transmisión del virus al ser humano. Los seres humanos infectados son los principales reservorios y multiplicadores del virus, sirviendo como fuente de virus para los mosquitos no infectados. El virus circula en la sangre de los seres humanos infectados durante 2 a 7 días, coincidiendo aproximadamente con el periodo febril; los mosquitos Aedes pueden adquirir el virus cuando se alimentan de una persona durante este período. Algunos estudios han revelado que los monos de ciertas zonas del mundo (Malasia y África) desempeñan una función similar en la transmisión. No existe transmisión directa de persona a persona. EPIDEMIOLOGÍA. Cuantitativamente, el virus del Dengue es el más importante de los arbovirus que afectan al hombre, estimándose según la OMS que cada año existen 50-100 millones de casos en todo el mundo y 2,5 billones de personas en riesgo de contraer la enfermedad, esto es, dos quintos de la población mundial. Sólo en 2007 se notificaron más de 890.000 casos en América, de los cuales 26.000 fueron de DH. En áreas hiperendémicas, como lo es la subregión asiática, la enfermedad se da principalmente en niños. En estas zonas de intensa transmisión, casi todas las infecciones se producen en niños, siendo los adultos inmunes a los serotipos circulantes locales; pero si un serotipo concreto del virus es transmitido de nuevas o reintroducido en un área geográfica donde se había erradicado (como ocurrió en el continente americano), ambos, adultos y niños, serán infectados. Además, su incidencia ha aumentado significativamente en todo el mundo en los últimos decenios: antes de 1970 sólo nueve países habían sufrido epidemias de DH, cifra que en 1995 se había multiplicado por más de cuatro (America Central y del Sur han sufrido una reinfestación por el mosquito, ampliamente erradicado en la década de los sesenta). A medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, no sólo aumenta el número 2
de casos, sino que se están produciendo brotes explosivos. La propagación del dengue se atribuye a la expansión de la distribución geográfica de los cuatro virus del dengue y sus mosquitos vectores, siendo el más importante, el A.aegypti, una especie predominantemente urbana. El aumento rápido de las poblaciones urbanas de mosquitos está incrementando el número de personas en contacto con este vector, especialmente en zonas favorables a la reproducción de los mosquitos, como aquellas en las que es frecuente el almacenamiento doméstico de agua y no disponen de servicios adecuados de eliminación de residuos sólidos. Factores que se han relacionado con estos mecanismos de expansión del dengue son el comercio internacional, desplazamientos humanos (aumento de los viajes, movimientos migratorios o desplazamientos de población por desastres) y hacinamiento en campos de refugiados o zonas urbanas. Aparece en las regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo, especialmente en la estación lluviosa, y principalmente en zonas urbanas y semiurbanas. Actualmente, la enfermedad es endémica en más de 100 países de África, América, Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental, siendo estas dos últimas las regiones más afectadas. La distribución geográfica de la enfermedad se extiende por la parte meridional de China y sureste asiático, Maldivas y Paquistán, Nueva Guinea, Bangladesh, Nepal, Taiwán y Polinesia, Norte de Australia, toda África intertropical, Caribe, Centro y Sudamérica. PRESENTACIÓN CLÍNICA. La infección por el virus del dengue puede cursar de manera asintomática o como fiebre inespecífica. Cuando causa clínica, existen dos síndromes clínicos fundamentales: El dengue es una enfermedad febril grave que afecta a los lactantes, los niños pequeños y los adultos, pero que raramente causa la muerte. Clásicamente se define como un síndrome compuesto por fiebre, artralgias y rash cutáneo, si bien, las características clínicas varían según la edad del paciente. Los lactantes y niños pequeños pueden tener fiebre y erupciones cutáneas. Los niños mayores y los adultos pueden tener fiebre leve o la enfermedad invalidante clásica, de aparición brusca, con fiebre elevada, bifásica, cefalea intensa, fotofobia, dolores retroocular, muscular y articular ( break bone fever ), adenopatías, náuseas o vómitos, astenia prolongada y, en un 50% de los pacientes, erupción cutánea. Ésta es generalmente maculopapular, pero también se puede presentar como erupción puntiforme o como un rash. Pueden aparecer además petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, hemorragia gastointestinal, otras mucosas o en los sitios de punción) sin que definan un dengue hemorrágico; un tercio de los pacientes presentan un test del torniquete (TT) positivo (1). Dada la variabilidad de manifestaciones que el dengue presenta, la OMS no considera una definición clínica concreta para tipificar un caso sospechoso de dengue 3
como tal, salvo que exista una confirmación de laboratorio. Así, propone como caso probable, aquél que presente fiebre aguda, acompañada de 2 o más de las manifestaciones descritas, junto con datos serológicos o epidemiológicos congruentes. El caso se considerará confirmado según criterios de laboratorio, en cuyo caso también el probable- deberá ser notificado. El dengue hemorrágico es una complicación potencialmente mortal que se caracteriza por fiebre elevada, inicialmente inespecífica, que se puede acompañar de rash petequial. A menudo empieza con un aumento brusco de la temperatura acompañado de rubor facial y otros síntomas gripales. La fiebre suele durar 2 a 7 días y puede llegar a 41 ºC, acompañándose a veces de convulsiones y otras complicaciones. Con frecuencia se acompaña de hepatomegalia, y en casos graves, con insuficiencia circulatoria. En los casos de DH moderado, todos los síntomas y signos mejoran una vez que ha cedido la fiebre. En los casos graves, el estado del paciente puede deteriorarse súbitamente tras algunos días de fiebre; la temperatura desciende, aparecen signos de insuficiencia circulatoria -hacia el tercero a séptimo día se produce un aumento de permeabilidad vascular, con la consiguiente extravasación de plasma, lo que causa edemas y aumento del hematocrito por hemoconcentración-, puede haber trombocitopenia y manifestaciones hemorrágicas; el paciente puede entrar rápidamente en estado de choque, falleciendo en 12 a 24 horas, o recuperarse rápidamente tras un tratamiento médico apropiado. La OMS establece la definición de caso clínico de DH para el cual son precisos los siguientes 4 criterios: 1.- Fiebre, o historia reciente (en la última semana) de fiebre aguda, ocasionalmente bifásica; 2.- Manifestaciones hemorrágicas, evidenciadas por al menos una de: a.) test del torniquete positivo, b.) petequias, equimosis o púrpura, c.) sangrado (en mucosas, sitios de punción o hemorragia digestiva); 3.- Trombopenia (< 100000/mm³); 4.- Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar: a.) incremento del hematocrito > 20% del rango normal para sexo-edad, b.) caída del hematocrito > 20% tras reposición de volumen, c.) signos clínicos: derrames pleurales, ascitis u otras efusiones. Así mismo, estratifica la repercusión del DH en cuatro grados, según criterios fundamentalmente clínicos. La presencia de trombocitopenia y hemoconcentración diferencian los grados I y II del DH del Dengue no complicado. Los grados III y IV conjuntamente corresponden al denominado Síndrome de Shock por Dengue (DSS). - Grado I: fiebre, acompañada de síntomas constitucionales inespecíficos; la única manifestación hemorrágica es un TT positivo y/o tendencia a equimosis. - Grado II: además de I, sangrado espontáneo, fundamentalmente cutáneo (púrpura, equimosis). - Grado III: fallo circulatorio, manifestado por pulso débil y rápido y estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión, con piel fría y sudorosa y agitación. - Grado IV: Shock severo, con tensión arterial y pulso indetectables. 4
Otras complicaciones pueden incluir hepatitis o fallo hepático fulminante así como complicaciones neurológicas (encefalopatía metabólica, encefalitis viral o edema cerebral). DIAGNÓSTICO. Además de la sospecha clínica y epidemiológica, existen datos de laboratorio que apoyan el diagnóstico. En el hemograma encontramos leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia y aumento de hematocrito. Es patognomónica la relación temporal entre el descenso de plaquetas y el aumento de hematocrito. La VSG suele ser normal o baja. Suele existir aumento de las transaminasas. En los primeros días de enfermedad el virus puede ser aislado en suero o detectado por PCR. Serología: Después de que baje la fiebre, Anticuerpos IgM e IgG pueden detectarse mediante ELISA (recoger la muestra a partir del sexto día para la IgM, a las 3-4 semanas para ver viraje de la IgG). Antígenos del virus pueden detectarse en suero o LCR mediante IHQ, IF o ELISA. Existen kits de diagnóstico rápido en desarrollo. En el DH una Rx lateral de tórax puede mostrar derrame pleural. Criterios de Laboratorio, según OMS, para confirmación de caso probable, siendo necesario uno de ellos: - Aislamiento del virus en suero o muestras de autopsia. - Aumento en > 4 veces de los títulos de anticuerpos IgG o IgM a uno o más antígenos del virus. - Detección de antígenos del virus en suero o LCR o muestras de autopsia ( IHQ, IF o ELISA). - Detección de la secuencia del genoma del virus (PCR). Ahora bien, dado que muchas de estas técnicas no están disponibles en muchas zonas, se admiten para el diagnóstico provisional los parámetros de la hematimetría (recuento de plaquetas y cifra de hematocrito) junto con los clínicos. Diagnóstico Diferencial: - Con enfermedades febriles que cursan con artralgias o exantema: arboviriasis (chikungunya, o nyong nyong, fiebre del Nilo occidental, fiebre del Ross river, etc); otras viriasis (rubéola, sarampión, herpes, enterovirus); por bacterias (enfermedad meningocócica, fiebre tifoidea); por rickettsias (tifus exantemático, fiebre de las montañas Rocosas), por parásitos (malaria, leishmaniasis). 5
- Con fiebres hemorrágicas: arboviriasis (fiebre amarilla, fiebre hemorrágica de Congo-Crimea, fiebre del valle del Rift, fiebre hemorrágica de Omsk); otras viriasis (enfermedad por hantavirus, hepatitis fulminantes -A, E-, fiebre de Lassa, fiebres hemorrágicas sudamericanas de Argentina, Bolivia, Venezuela-, enfermedad de Ébola, enfermedad de Marburg); cualquier causa de sepsis severa con CID; reacciones a fármacos. HALLAZGOS PATOLÓGICOS. TRATAMIENTO. No hay tratamiento específico para el dengue. En la mayoría de los casos el curso es autolimitado. El manejo fundamental se basa en antitérmicos (paracetamol; AAS está contraindicado por el riesgo de hemorragia) y aporte oral de líquidos. El mantenimiento de la volemia es fundamental en el tratamiento del DH. En los grados I y II bastaría aportar líquidos orales, monitorizando signos vitales y, si es posible, el recuento de plaquetas y hematocrito. En los grados III y IV (DSS) será necesario el aporte de soluciones cristaloides y coloides intravenosas. Hay que incidir en la monitorización sobre todo en las primeras 24-48horas, e ir disminuyendo el ritmo de infusión para evitar la sobrecarga de volumen, ya que una de las causas que contribuye a la mortalidad es el edema pulmonar yatrogénico. En el DH, la atención médica prestada por médicos y enfermeros con experiencia sobre los efectos y la evolución de la fiebre hemorrágica puede salvar la vida del paciente, reduciendo la tasa de mortalidad en un 20%. Al no existir contagio directo de persona a persona no es necesario adoptar medidas de aislamiento de pacientes. PREVENCIÓN. 1. Inmunización Todavía no se ha aprobado ninguna vacuna contra el dengue. Existen dos vacunas experimentales que se encuentran en fase de evaluación clínica avanzada en países endémicos, mientras que varias otras están todavía en fases menos avanzadas de desarrollo. 2. Control de vectores 6
Actualmente, el único método de controlar o prevenir la transmisión de los virus del dengue consiste en la lucha contra los vectores. En Asia y América, Aedes aegypti se reproduce principalmente en envases producidos por el hombre, tales como vasijas de barro, bidones metálicos y cisternas de hormigón utilizadas para el almacenamiento doméstico de agua, así como en envases alimentarios de plástico desechados, neumáticos de automóvil usados y otros objetos que acumulen agua de lluvia. En África el mosquito también se reproduce ampliamente en hábitats naturales como los agujeros de los árboles o las hojas. En los últimos años, Aedes albopictus, un vector secundario del dengue en Asia, se ha establecido en los Estados Unidos de América, varios países de América Latina y el Caribe, y algunas zonas de Europa y África. La rápida propagación geográfica de esta especie se atribuye en gran parte al comercio internacional de neumáticos usados, que son un lugar de cría y han portado sus huevos. El control de los vectores se basa en la gestión del medio y los métodos químicos. - La eliminación adecuada de los residuos sólidos y la mejora de las prácticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que deben fomentarse en los programas comunitarios. - La aplicación de los insecticidas apropiados a los hábitats larvarios, en particular aquellos que son útiles en los hogares, como las vasijas de almacenamiento de agua, evita la cría de mosquitos durante varias semanas, pero debe repetirse periódicamente. También se han utilizado con algún éxito pequeños peces y copépodos (crustáceos diminutos) que se comen los mosquitos. Durante los brotes, las medidas urgentes de control de los vectores también pueden incluir la aplicación de insecticidas con fumigadores portátiles o montados en camiones o aviones. Sin embargo, el efecto insecticida es transitorio y de eficacia variable porque las gotículas de aerosol pueden no penetrar en microhábitats interiores donde hay mosquitos adultos secuestrados; además, el procedimiento es costoso y plantea dificultades operacionales. Para asegurar la elección apropiada de los productos químicos, es necesario un seguimiento regular de la sensibilidad de los vectores a los insecticidas más utilizados. Las medidas de control deben acompañarse de una monitorización y vigilancia activas de la población natural de mosquitos para determinar la eficacia del programa. (1) TEST DEL TORNIQUETE: un manguito colocado en el antebrazo se infla hasta una cifra de presión que esté a la mitad entre las de TAD y TAS; se mantiene durante 5 minutos. El test es positivo si se produce un número de petequias > 20 en una superficie de 2,5cm². El test puede ser negativo o levemente positivo en la fase de 7
shock severo. Bibliografía: - WHO, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/index.html - WHO, http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/denguepublication/en/index.html - Lecture Notes: Tropical Medicine, 6th edition ( G.V. Gill y N.J. Beeching. Blackwell Publishing, 2009) - Compendio de microbiología médica ( J.A. García-Rguez. y J.J. Picazo. Elsevier, 2009) - Oxford handbook of Tropical medicine, 3rd. edition ( M. Eddleston et al., Oxford U.P.,2009) - Atención al inmigrante. Guía práctica de enfermedades infecciosas y tropicales ( R. López-Vélez y E. Martín Echevarria, Adalia, 2007) 8