Actualizaciones Hernia de hiato María Ángeles Rosero Arenas a, Miguel Ángel García García b, Esteban Rosero Arenas a y María Sanchís Plasencia a a Centro de Salud de Cheste. Cheste. Valencia. España. b Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España. Puntos clave La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo anatómico. La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce un desplazamiento cefálico de la unión gastroesofágica. En la mayoría de los casos es asintomática, y en ocasiones da síntomas de reflujo gastroesofágico. Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV, son paraesofágicas puras (tipo II), combinación de tipo I y II (tipo III) o con herniación intratorácica de vísceras abdominales (tipo IV). En ellas, el denominador común es el defecto de membrana frenoesofágica, con desplazamiento caudal del fundus gástrico. Son mayoritariamente asintomáticas, pueden dar síntomas de reflujo gastroesofágico, y sobre todo, pueden dar lugar a complicaciones mecánicas graves. La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo. La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y de utilidad es el tránsito baritado esofagogastroduodenal. El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo de una distancia mayor a 2 cm entre la línea Z y la impronta diafragmática. El diagnóstico endoscópico de HH tipo II se hace con el endoscopio en retroversión que encuentra la unión gastroesofágica no desplazada y el fundus gástrico herniado a través del hiato. Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones si hay síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico. La indicación más frecuente de cirugía en HH tipo I es la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico grave sin respuesta al tratamiento médico óptimo. La mayoría de los autores abogan, ante el hallazgo de hernia paraesofágica o tipo II, por la cirugía preventiva, antes de que dé problemas. Al parecer, la funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica aceptada en pacientes con HH y enfermedad por reflujo gastroesofágico sin complicaciones. Palabras clave: Hernia de hiato Reflujo gastroesofágico Endoscopia digestiva Tránsito esofagogastroduodenal Vólvulo gástrico Funduplicatura. Definición y epidemiología La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo anatómico 1,2. Es la hernia diafragmática más frecuente, y en ella se produce el paso de una parte del contenido abdominal al interior del tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Se trata de la anormalidad anatómica más frecuente del tubo digestivo alto 3. Se considera un factor favorecedor de reflujo gastroesofágico (RGE) 1,4. La importancia de la HH en la patogenia de la enfermedad por RGE (ERGE) ha variado con el tiempo; es el factor patogénico casi único en los años anteriores a la introducción de pruebas funcionales del tubo digestivo; permanece casi en el olvido cuando la manometría esofágica permite valorar la importancia de la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) en el RGE patológico, y recientemente vuelve a recobrar importancia en la patogenia de la ERGE 5,6. El origen del RGE es multifactorial (disfunción del EEI con frecuentes relajaciones espontáneas transitorias, descenso de la producción salivar, distensión gástrica, peristaltismo esofágico incapaz de aclarar lo refluido y alteraciones de la barrera antirge), y quizá sólo los dos últimos, y posiblemente el primero, tengan relación con la presencia de una HH 7. Menos de la mitad de los pacientes con HH tienen RGE 1,4, y en todos los pacientes con RGE no existe HH 8 ; y la HH está presente en el 54-90% de los pacientes con esofa- FMC. 2012;19(4):211-20 211
gitis por RGE y en un 8-60% de pacientes sanos 6. En un análisis de regresión logística que valora las variables relacionadas con el RGE 9, la presencia de HH es el elemento que mejor predice la presencia de episodios de RGE, y la intensidad del reflujo está directamente relacionada con el tamaño de la HH. La coincidencia de HH con ERGE puede hacer que la segunda entidad empeore sus síntomas por varios motivos: la HH puede atrapar el RGE, actuando como un reservorio, y aumentar por tanto el tiempo de contacto entre ácido y mucosa esofágica 4 ; también en presencia de HH, los episodios de relajación transitoria del EEI son más frecuentes, y la longitud de la zona esofágica de presión alta ( esfínter funcional ) es menor 2. La HH no es un fenómeno de todo o nada, sino una alteración progresiva de la competencia de la unión gastroesofágica (UGE) para prevenir RGE. Su incidencia estimada en población general es del 5 10,11, aunque es difícil averiguar la verdadera incidencia teniendo en cuenta que las HH no dan síntomas. La prevalencia en el mundo occidental es elevada, hasta 50-100 veces mayor que en los continentes asiático o africano, probablemente en relación con una dieta pobre en fibra y rica en grasas 12 ; la prevalencia exacta es desconocida, lo que puede deberse a la falta de estándares en la definición de HH 10. La edad de presentación está entre las décadas 4.ª y 6.ª, y el riesgo de aparición aumenta claramente con la edad (se pasa del 10% en menores de 40 años hasta el 70% en mayores de 70 años) 2. No parece haber diferencia en cuanto al sexo, según algunas fuentes 10, aunque en otras se describe una mayor frecuencia en mujeres; sea como fuere, las HH paraesofágicas son claramente más frecuentes en mujeres 2,13. Anatomía El diafragma es el músculo estriado con forma de cúpula que separa la cavidad torácica de la abdominal. Participa de forma activa en la inspiración y ayuda a contener las vísceras abdominales al separar el abdomen (cavidad con presión positiva que aumenta en inspiración) del tórax (con presiones negativas). Al fallar esa contención, por soluciones de continuidad (hernias) o por debilidades estructurales (eventración diafragmática), el gradiente de presión entre ambas cavidades explica la tendencia de las vísceras abdominales a desplazarse al tórax 8. La unión del esófago (tubular) con la cámara gástrica tiene forma ampular, es la ampolla frénica 14, que se ancla al hiato esofágico de forma compleja. La contención fisiológica del contenido gástrico, evitando su reflujo, lo proporciona el EEI, que actúa de forma sincrónica con los movimientos de deglución y de forma inversa con los aumentos de presión intraabdominal. Para esta contención, es importante que exista un segmento de esófago distal en posición intraabdominal, de ahí la importancia de mantener la integridad del ángulo de His (unión del esófago distal con la incisura del cardias gástrico) en varias técnicas quirúrgicas de reparación de estas hernias 14. El anclaje del esófago distal al diafragma a través de la membrana frenoesofágica es importante; cada deglución inicia el peristaltismo esofágico, lo que tiende a herniar el cardias a través del hiato; el retroceso elástico de la membrana frenoesofágica permite devolver la unión escamocolumnar a su posición normal tras cada deglución 14. Etiología Su causa es desconocida. Se habla de ensanchamiento del hiato esofágico o debilitamiento de la musculatura hiatal y de los mecanismos de sujeción del área esofagogástrica, por traumatismos (incluida cirugía), cifoescoliosis, fenómenos degenerativos (envejecimiento que supone debilitamiento muscular y pérdida de elasticidad, con ausencia del retroceso normal del cardias a su posición infradiafragmática tras la deglución y mayor apertura del hiato esofágico), alteraciones en el desarrollo (congénitos, con la posibilidad de tener un miembro de la familia afecto de HH) o acortamiento del esófago por inflamación y cicatrices. La asociación de estos factores con el estrés, el tabaquismo, y con causas de elevación de la presión intraabdominal como embarazo, obesidad, hiperemesis gravídica, vómitos reiterados de otra causa, ascitis, grandes tumores intraabdominales, estreñimiento, el uso de ropa ajustada, enfisema pulmonar, tos crónica, agacharse y levantar objetos pesados con frecuencia 10,13 favorecen la aparición de HH 8,15. La osteoporosis también puede estar relacionada con la aparición de HH y RGE en mujeres posmenopáusicas 16. Tipos Se describen dos tipos principales de HH (fig. 1): 1) En la HH deslizante o tipo I, la UGE (figs. 2-6) se desplaza hasta el interior del tórax, con lo que el esófago distal, el cardias y una porción más o menos extensa del estómago pasan al tórax (en concreto, al mediastino posterior). Supone el 75-90% (y en algunas fuentes, hasta el 99% 17 ) de las HH, pueden ser de gran tamaño y suelen producir RGE. Puede ser congénita, por insuficiencia de los mecanismos de contención, pero la mayoría se consideran adquiridas. 2) En la HH paraesofágica o tipo II (figs. 7-10), la UGE no se desliza a través del hiato, sino que permanece a nivel intraabdominal, y una parte más o menos voluminosa del fundus gástrico pasa al tórax a través del hiato al lado del esófago (se cree que por un defecto localizado de la membrana 212 FMC. 2012;19(4):211-20
H. HIATAL PARAESOFÁGICA H. HIATAL POR DESPLAZAMIENTO H. HIATAL MIXTA Figura 1. Tipos de hernia de hiato. Serie de imágenes de pruebas diagnósticas (endoscopia digestiva, radiografía, tomografía computarizada y tránsito digestivo) de los principales tipos de hernia de hiato. Reproducción con permiso del autor. Figura 2. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. Es una imagen en visión directa, con el endoscopio localizado a la altura de línea Z; la parte más periférica de la imagen a la derecha corresponde al saco herniario con los pliegues gástricos y la zona concéntrica es la impronta del diafragma. la UGE se encuentran en el tórax (figs. 11-14). Son más comunes en pacientes mayores. b) La HH paraesofágica compleja o tipo IV, presente sólo en algunas clasificaciones 4,14, supone la herniación intratorácica de estómago y, al menos, de una pequeña porción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos intraabdominales como epiplon, intestino grueso, hígado, páncreas y bazo). Clínica Figura 3. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. Es una imagen en retrovisión, con el tubo del endoscopio girado sobre sí mismo, que muestra al endoscopio aproximadamente a las 12, alrededor está el cardias, y concéntricamente está la impronta del diafragma. La porción de estómago que está entre la parte visible del endoscopio y la impronta diafragmática corresponde a la hernia. frenoesofágica). La UGE queda por debajo del esófago y es competente. Suelen ser asintomáticas, aunque pueden dar síntomas de RGE y complicaciones mecánicas. A veces, se presentan como complicación de intervenciones quirúrgicas sobre la zona del hiato (procedimientos antirreflujo, gastrectomías, esofagomiotomía) 14. Se describen dos tipos adicionales que, en realidad, son subtipos de HH paraesofágicas: a) La HH mixta o tipo III es una combinación de HH por deslizamiento y paraesofágica. Representa aproximadamente el 0,8% de las HH, y en ellas, tanto el fundus gástrico como Pese a la relación ya descrita entre la intensidad de RGE y el tamaño de la hernia, no hay una clara relación entre el tamaño de la HH y la gravedad de los síntomas 2. La HH por deslizamiento, en la mayoría de los casos, es asintomática; y cuando se manifiesta, presenta síntomas de RGE (ardor-pirosis-dolor torácico/epigástrico, posprandrial, siendo además más frecuente cuando el enfermo está tumbado) o simplemente dispepsia; estos hallazgos son más indicativos de HH con RGE que de la presencia de HH por sí sola. Las complicaciones de los pacientes con HH son las derivadas del RGE, con disfagia por esofagitis-estenosis esofágica péptica; cambios celulares que predisponen al cáncer (metaplasia columnar del esófago distal o esófago de Barrett, presente en un 10% de pacientes atendidos por RGE); broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa o síntomas de asma; sangrado crónico esofágico con anemia (presente en hasta un tercio de los enfermos con HH tipo I sintomática), por esofagitis y erosiones (úlceras de Cameron), el sangrado masivo es raro 10 ; flatulencia y distensión epigástrica y, ocasionalmente, giro sobre sí mismo del estómago prolapsado (vólvulo gástrico organoaxial). La presencia de síntomas de RGE durante más de FMC. 2012;19(4):211-20 213
10 años sugiere la presencia de complicaciones: esofagitis masiva, ulceración, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma 7. En la HH paraesofágica o mixta, el perfil de síntomas es distinto, con pesadez o plenitud posprandial, náuseas, disfagia intermitente, dolor opresivo en región retroesternal baja (durante o justo tras la ingesta), dificultad respiratoria tras las comidas (presente en hernias grandes, por disminución de la reserva respiratoria), saciedad temprana, anemia hipocrómica por hemorragia oculta, hemorragias visibles, gastritis agudas, etc. Puede dar lugar a complicaciones graves. La más importante es el vólvulo gástrico, con enrollamiento progresivo del estómago hacia el tórax y rotación gástrica alrededor de su eje longitudinal; se presenta como dolor epigástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de distensión abdominal (a veces, los síntomas simulan un infarto de miocardio 12 ), que puede seguirse de incarceración (hernia prolapsada imposible de reducir), estrangulación (compromiso de la irrigación vascular), necrosis y perforación (la perforación gástrica intratorácica puede presentarse como neumopericardio o hidroneumotórax 18 ). En las hernias tipo III y IV se observa un crecimiento progresivo de la hernia, con desplazamiento de la UGE por encima del hiato, lo que supone añadir un elemento deslizante a una hernia paraesofágica. En el tipo IV se observan grandes defectos de la membrana frenoesofágica. Diagnóstico La HH suele ser un hallazgo casual al realizar estudios abdominales radiológicos o de otro tipo 15,17. La presencia de síntomas sugestivos típicos suele orientar al RGE con bastante exactitud. A los pacientes con síntomas poco claros, con pobre respuesta a un tratamiento adecuado de supresión ácida o que precisan tratamiento quirúrgico, se les debe someter a un estudio diagnóstico completo para descartar patologías vasculares, neoplásicas, etc 7. Se pueden realizar varias pruebas complementarias. Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateral La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo. Se puede apreciar una imagen redondeada de partes blandas superpuesta a la silueta cardíaca en la protección anteroposterior, con o sin un nivel hidroaéreo en la zona superior (su presencia es más frecuente en hernias grandes) 17 (fig. 4); en la proyección lateral se observa un aumento de densidad retrocardíaco y anterior a la columna vertebral 12. La presencia de ese nivel hidroaéreo es más típica y apoya más el diagnóstico de presunción de HH. Si vemos aire en la HH, la burbuja gástrica infradiafragmática suele estar ausente 2. Habitualmente, Figura 4. Hernia de hiato tipo I. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra la imagen redondeada proyectada sobre mediastino con densidad aérea interior a la altura del hiato esofágico. la HH está a la izquierda de la columna vertebral, aunque las HH mayores pueden extenderse más allá de la silueta cardíaca normal, simular una cardiomegalia 17 y tener un nivel airelíquido y contenido gástrico. Con estos hallazgos nos podemos plantear como opciones diagnósticas, además de la HH 3, un quiste broncogénico, un absceso mediastínico, un tumor necrótico, una hernia de Bochdalek (defecto congénito en la región posterolateral o vertebrolumbar del lado izquierdo del diafragma) y una interposición cólica retroesternal quirúrgica. La HH debe confirmarse con la realización de un estudio baritado 16. Es interesante recordar que el nivel aire-líquido puede no verse en una radiografía de tórax en decúbito supino, y la ausencia de gas dentro de la hernia puede hacer difícil, a veces, el diagnóstico diferencial con otras masas retrocardíacas 17. Tránsito esofagogastroduodenal con papilla de bario Es la primera prueba de elección 4, y muchas veces definitiva, en la valoración inicial de las HH cuando no se han descubierto de forma ocasional por otros test. Es poco compleja, bastante aceptada por el paciente y da una información adecuada anatómica y funcional de la UGE (localización y tamaño de la hernia, presencia de esófago corto, valoración del peristaltismo esofágico y gástrico, etc.) 6, valorando las HH (sobre todo, las de mayor tamaño) y sus complicaciones. Es un estudio dinámico; la parte final de la onda peristáltica esofágica delimita la UGE. La presencia del anillo B mucoso más de 2 cm por encima de la impresión diafragmática es diagnóstico de HH deslizante; también es diagnóstica la presencia de pliegues gástricos mucosos más de 2 cm por encima de la impresión diafragmática (fig. 6). Las HH tipo I, 214 FMC. 2012;19(4):211-20
pequeñas y reducibles espontáneamente o por efecto de la gravedad, con aspecto de ampolla frénica algo aumentado, no se diagnostican con el tránsito; también pueden sobredimensionarse HH si se realiza compresión abdominal. Si sobrepasamos ese margen de error (2 cm), se asegura el diagnóstico de HH. Es el estudio ideal para el diagnóstico de las HH paraesofágicas al comprobar la parte gástrica herniada anterior al esófago, el cardias en posición intraabdominal y la posición intraabdominal de la UGE 8 (figs. 9 y 10). Sus hallazgos son específicos, pero la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente para detectar HH pequeñas e intermitentes. Endoscopia Normalmente, la unión escamocolumnar (la transición del epitelio escamoso plano esofágico al columnar gástrico) o línea Z, que corresponde al anillo B del estudio baritado, se encuentra a menos de 2 cm por encima de la impronta del hiato diafragmático en la luz esofágica 19. El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH. La posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. También es diagnóstico el hallazgo de pliegues gástricos que ascienden hacia la HH a través de un hiato atónico 10. La utilidad de esta prueba está en la correcta localización del EEI (para realizar phmetría) y para servir de guía en la cirugía antirge 7. Las HH paraesofágicas se valoran mejor con el gastroscopio en retroflexión, observando la herniación del fondo gástrico a lo largo del esófago, con el mantenimiento de la unión esofagogástrica en posición normal. Esta técnica permite la observación directa de la mucosa, la toma de biopsias (presencia de Helicobacter pylori [H. pylori] y esófago de Barrett), valorar complicaciones (esofagitis, esófago de Barrett) y hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco herniario 8. La valoración de los datos endoscópicos de RGE asociado a la HH es variable en función de la información clínica de la que dispone el endoscopista 19 (figs. 2 y 3). Tomografía computarizada abdominal No se usa de rutina en el diagnóstico de las HH, pero puede ser útil en ciertas indicaciones específicas: cuando se desee una localización anatómica transversal más precisa o con objetivo de estadiaje cuando se trate de un carcinoma que se complique con una HH. La HH aparece como una masa retrocardíaca, a nivel de hiato esofágico en cortes sucesivos, con o sin nivel hidroaéreo (fig. 5); también puede apreciarse la separación de las cruras diafragmáticas de más de 15 mm. Manometría Hace años, no parecía útil en el diagnóstico de HH 10 ; en la actualidad, aunque no es mandatoria para la valoración de la HH paraesofágica, se realiza para obtener información sobre el Figura 5. Hernia de hiato tipo I. La imagen de la tomografía computarizada en corte transversal muestra la presencia de la hernia con aparición de estómago a nivel intratorácico, por detrás de la silueta cardíaca. Figura 6. Hernia de hiato tipo I. La imagen del tránsito esofagogastroduodenal muestra la presencia de la unión gastroesofágica claramente intratorácica, por encima de la silueta diafragmática. peristaltismo y la funcionalidad del EEI 12, para determinar la localización, tamaño y presión del EEI y des cartar trastornos de motilidad esofágica previos al tratamiento quirúrgico. La manometría de alta resolución es la prueba de elección en el diagnóstico de HH pequeñas (< 2 cm) al localizar componentes de la UGE sin necesidad de deglución ni de distender el esófago con papilla 19. FMC. 2012;19(4):211-20 215
co; al contrario, en la HH no se suele encontrar la UGE. Es un método sensible para diagnosticar RGE, y es más útil en jóvenes al no ser invasivo ni utilizar radiaciones ionizantes. Algunos autores la consideran de elección en la valoración de niños para diferenciar causas duodenales de vómitos de causa esofágica. Otros estudios con menor relevancia son la phmetría (útil en el estudio de la ERGE asociada a HH), estudios de aclaramiento esofágico, cápsula endoscópica, etc. Tratamiento Figura 7. Hernia de hiato tipo II. La radiografía de tórax muestra una imagen de doble contorno a nivel mediastínico que corresponde a la silueta gástrica que asciende al tórax a nivel periesófago. Como ya hemos dicho, la HH es un hallazgo anatómico, y sobre todo tiene importancia la presencia de manifestaciones asociadas. No hay un tratamiento médico como tal de la HH (la revisión de la literatura realizada a tal fin no obtiene resultados). Sí hay, en cambio, tratamiento quirúrgico de la HH y tratamiento médico de los problemas asociados, sobre todo, de la ERGE. Nos centraremos, pues, en el tratamiento médico de la ERGE y en el tratamiento quirúrgico de la HH en sí. Tratamiento médico El objetivo del tratamiento del ERGE es conseguir la remisión de los síntomas, curar la esofagitis y mejorar y prevenir las complicaciones si aparecen. Describimos los grados de recomendación 20,21 de las distintas opciones de tratamiento, según la reciente Guía clínica de tratamiento de la ERGE 22. Se propugnan cambios en el estilo de vida y medidas higienicodietéticas desde el inicio de la sintomatología. Estas medidas generales no tienen un grado de evidencia alto, pero se indican de forma general, ya que en algunos grupos de enfermos son eficaces 23 : Figura 8. Hernia de hiato tipo II. La tomografía computarizada muestra la presencia, a nivel mediastínico retrocardíaco, del estómago intratorácico justo tras cavidades cardíacas (anteriores) y por delante del esófago y del cuerpo vertebral. Resonancia magnética No está descrito su uso ordinario para valorar a estos pacientes, siendo el tránsito baritado una prueba superior. Sin embargo, a veces, ha ayudado a diagnosticar HH omentales paraesofágicas. Ecografía En individuos sanos sin HH, la UGE puede verse casi siempre con un diámetro de 10 mm a la altura del hiato esofági- Las personas con sobrepeso y/o fumadoras deben recibir consejo contra estos problemas (nivel de evidencia B). Deben averiguarse los fármacos tomados con asiduidad que potencialmente empeoran la ERGE, valorando su sustitución (B), y deben evitarse antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la salivación. Se deben evitar los alimentos copiosos y ricos en grasas (C) realizar comidas frecuentes, ligeras y poco especiadas, sobre todo, antes de irse a la cama, aumentar la ingesta de fibra, no usar prendas ajustadas, evitar irritantes gástricos (grasas, menta, alcohol, café, cítricos). Se debe practicar ejercicio físico regular no intenso 30 minutos o más al día (C). Higiene postural: algunos pacientes pueden beneficiarse de acostarse 1-2 h tras la comida, tumbarse acostado del lado izquierdo y con la cabecera de la cama elevada (C); deben evitar agacharse. 216 FMC. 2012;19(4):211-20
Figuras 9 y 10. Hernia de hiato tipo II. Las imágenes de tránsito baritado esofagogastroduodenal en proyección lateral (izquierda) y posteroanterior (derecha), confirman la presencia de estómago a nivel intratorácico (derecha) manteniendo el trayecto normal del esófago intratorácico (izquierda); la imagen lateral muestra la presencia de la burbuja gástrica (densidad aire) por encima del diafragma (a la izquierda de la imagen), y el contraste pasa al lado del estómago herniario, por una zona esofágica muy estenosada; en otras pruebas de este paciente se describe estenosis esofágica con dilatación secundaria por reflujo gastroesofágico crónico. TABLA 1. Grados de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine Nivel de evidencia Estudios de tratamiento 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad 1b Ensayos clínicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos 2a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con heterogeneidad 2b Estudios de cohortes individuales (incluye ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad) 2c Investigaciones de resultados y estudios ecológicos 3a Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de casos y controles 3b Estudios de casos y controles individuales 4 Series de casos o estudios de casos y controles y cohortes de mala calidad 5 Opinión de expertos o trabajos basados en datos de fisiología Grados de recomendación A Estudios consistentes de nivel 1 B Estudios consistentes de nivel 2-3 o extrapolación de estudios de nivel 1 C Estudios de nivel 4 o extrapolación de estudios de nivel 2 o 3 D Evidencia de nivel 5 o inconsistencia problemática de resultados o estudios sin concluir Tratamiento farmacológico En cuanto al tratamiento farmacológico de los síntomas por ERGE, su objetivo es facilitar el vaciado del ácido que llega al esófago distal (proquinéticos), disminuir la concentración de ácido en el estómago (inhibidores de la bomba de protones [IBP], antagonistas de los receptores H2 y antiácidos) y proteger la mucosa (sucralfato). En caso de presencia de H. pylori en la muestra de biopsia, existe un tratamiento de erradicación que funciona en hasta el 75% de los casos 10, aunque no está claro que mejore los síntomas. Las recomendaciones son 22 : FMC. 2012;19(4):211-20 217
Figura 11. Hernia de hiato tipo III. La radiografía de tórax muestra una gran hernia en posición central, con nivel hidroaéreo interno. en fase aguda (dosis estándar) como de mantenimiento (dosis estándar o mitad de dosis) (A); en enfermos con síndrome típico de ERGE y síntomas leves/infrecuentes, los antagonistas H2 pueden ser una opción en el tratamiento de mantenimiento (B). El tratamiento del dolor torácico por RGE, tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento, deberían ser con IBP (A). El enfermo con síntomas extraesofágicos establecidos debería tratarse con IBP a dosis doble y durante un tiempo prolongado (B). El tratamiento inicial de una ERGE sintomática pero sin síntomas de alarma es IBP a dosis estándar durante 4 semanas; si mejoran los síntomas, se pasaría a un tratamiento de mantenimiento; si éstos no mejoran o si, de entrada, tenemos síntomas de alarma, se puede plantear realizar una endoscopia digestiva, IBP a dosis doble durante 4-6 semanas si hay esofagitis y valorar phmetría si no hay respuesta al tratamiento 23. Tratamiento quirúrgico Se describen varias indicaciones quirúrgicas (algunas con grados de recomendación) (tabla 2). La mayoría de los autores 2,6,8,11,15 indican la necesidad de tratamiento quirúrgico para toda HH tipo II, incluso las asintomáticas, aunque lleven muchos años de evolución e independientemente de su tamaño, por su curso impredecible, para evitar complicaciones que se pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos y que obligarían a intervenciones de urgencia que conllevan TABLA 2. Indicaciones quirúrgicas de la hernia de hiato Figura 12. Hernia de hiato tipo III. La tomografía computarizada muestra una gran cámara gástrica intratorácica con compresión mediastínica anterior. Los antiácidos a demanda pueden usarse para tratar los episodios leves de pirosis (B). Pueden usarse antagonistas H2 (B) o IPB (A) en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE y la esofagitis por reflujo en fases aguda (dosis estándar) y de mantenimiento (dosis estándar y mitad de dosis); también pueden usarse ambos tipos de fármacos, a demanda o intermitentemente, en el tratamiento de síntomas crónicos de RGE (B); en la esofagitis grave, el tratamiento debe ser con IBP y continuado (A); En la disyuntiva en el tratamiento IBP versus antagonistas H2, los IBP son la primera opción en el tratamiento del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo, tanto Esofagitis erosiva grave Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas frecuentes (B) 22 o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr alivio sintomático, con alto riesgo de progresión de la enfermedad Otros síntomas de alarma : dolor torácico asociado a HH gigante (sospecha de vólvulo, e incluso isquemia gástrica), disfagia (por esofagitis o por trastorno mecánico del esófago), etc. Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, sobre todo en pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento (B) 22 Pacientes incumplidores del tratamiento y que prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación (B) 22 HH de gran tamaño de forma preventiva Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o ulceraciones Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia; vólvulo gástrico; complicaciones pulmonares) HH: hernia de hiato; IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofágico. 218 FMC. 2012;19(4):211-20
Figuras 13 y 14. Hernia de hiato tipo III. Las imágenes del tránsito baritado esofagogastroduodenal muestran el desplazamiento hacia arriba de la unión gastroesofágica (proyección lateral, imagen izquierda y posteroanterior, imagen derecha). En la proyección posteroanterior se aprecia un parte de la cámara gástrica intraabdominal (imagen de burbuja por debajo del diafragma). mayor mortalidad (20%) 12. La intervención programada es recomendable, sobre todo en personas de mayor edad, por su baja mortalidad (2%) 12. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la HH, cerrar el hiato esofágico, restablecer la función del EEI (aumentar su presión) y reposicionar el esófago intraabdominal 10. Dentro de las cirugías abiertas clásicas antirge están las funduplicaturas. La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago, a modo de manguito, y tiende a mantener el esófago distal en posición intraabdominal. Es el procedimiento antirreflujo más utilizado 7, con buenos resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las ocasiones, baja mortalidad (0,3%), baja morbilidad (10-14%, por esofagitis recurrente, disfagia, abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12% a 10 años 7. En un intento por disminuir los efectos secundarios de las funduplicaturas totales (atrapamiento de gas, estenosis luminal), se ha reducido la presión de la envoltura (Nissen floppy con menor tensión ) y se ha reducido la longitud de la circunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV, 270º; y otras Toupet, Dor y Thal ). Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturas muestran cierta superioridad de la técnica de Nissen, con menor mortalidad, presión del EEI más normalizada, a costa de mayor retención de gases, dificultad para vomitar y disfagia 7. La cirugía laparoscópica, con las mismas técnicas descritas que en la cirugía abierta, es la alternativa mayoritaria- mente aceptada en la actualidad para el tratamiento de los enfermos con HH y RGE, ERGE grave, la HH paraesofágica y la acalasia 24-26. Supone una menor duración de la intervención (1-3 h), menor dolor posquirúrgico, menor estancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad laboral, con una tasa baja de reintervención (3%), mínima mortalidad (< 0,5% 7 hasta el 2% 12 ) y una tasa de complicaciones posoperatorias similar 7 a la cirugía abierta. No hay consenso sobre la mejor técnica quirúrgica 25-27. Parece que los resultados de la cirugía abierta y laparoscópica son superponibles, sobre todo en manos de cirujanos expertos. La funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica más aceptada en pacientes con HH y ERGE sin complicaciones (grado de recomendación B). El tratamiento quirúrgico del vólvulo es urgente; se debe colocar una sonda nasogástrica, reducir el vólvulo y fijar el estómago (gastropexia), además de valorar la viabilidad del segmento volvulado. El día siguiente tras la intervención, el enfermo inicia una dieta líquida, seguida ese mismo día de una dieta blanda, y pasados 3-4 días, una dieta normal 10. Puede existir una sensación de atoramiento de los alimentos, que desaparecerá a las 3-4 semanas de la intervención. Puede comenzar con sus actividades habituales a partir de los 7-15 días tras la cirugía laparoscópica en función de su trabajo (pocos días en administrativos, y más en trabajos pesados), en relación con las 4-6 semanas de la cirugía abierta 28. El paciente debe ser capaz de deglutir, eructar y vomitar con normalidad. FMC. 2012;19(4):211-20 219
Pronóstico La mayoría de pacientes con HH deslizante pueden aliviar sus síntomas con cambios de hábitos de vida junto con fármacos antiácidos y antisecretores gástricos. La mayoría de pacientes intervenidos alivian sus síntomas; sin embargo, tras la cirugía, algunos síntomas de HH permanecen (pirosis, dolor torácico, sensación de comida pegada ), y en un pequeño número de pacientes esta condición puede recidivar. El pronóstico vital de los pacientes con HH tipo II que se operan de forma preventiva es mucho mejor que los pacientes que se operan por complicaciones (vólvulo, complicaciones respiratorias). Agradecimientos Los autores de este trabajo queremos agradecer a los doctores Sergio Torondell Calaforra y Javier Lizarraga Purroy, y en general, al personal del Servicio de Radiología y de la sección de Medicina Digestiva del Hospital de Sagunto, su ayuda en la elaboración de este trabajo. Bibliografía* 1. Tarranzo Suárez JA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Guías Clínicas 2001. 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