CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Centers Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) Resumen de Beneficios 2016 We CARE... about your CARE H3018_16700_CY2016_FIDA_SB_SP
Servicios de interpretación en varios idiomas Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-466-2745. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-466-2745. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino Mandarín: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-800-466-2745 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chino Cantonés: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-800-466-2745 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-466-2745. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-466-2745. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chýõng sức khỏe và chýõng trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-466-2745 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Ðây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-466-2745. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-800-466-2745번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 1
Ruso: Centers Plan for FIDA Care Complete Resumen de Beneficios Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-466-2745. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Árabe: ىلع لوصحلل.انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس.1-800-466-2745 ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل يروف مجرتم.ةيناجم ةمدخ Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-800-466-2745 पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-466-2745. Un nostro incaricato che parla Italiano vi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800- 466-2745. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-466-2745. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-466-2745. Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがあり ますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-800-466-2745にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 2
! Este es un resumen de los servicios cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) para el 2016. Esto es solo un resumen. Por favor, lea el Manual del Participante en el que aparece la lista completa de los beneficios. Center Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de gestión de cuidados que establece un contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la Demostración de Ventaja Doble Completamente Integrada (FIDA). Está dirigido a las personas que cuenten con Medicare y Medicaid, y que cuenten con los requisitos de elegibilidad para la Demostración de FIDA. Los requisitos de elegibilidad para la Demostración de FIDA incluyen, pero no se limitan, a lo siguiente: Los participantes de FIDA deben residir en las áreas de servicio de Centers Plan for FIDA Care Complete (los condados de Bronx, Kings, Nueva York, Queens y Richmond, Nueva York) y tener 21 años o más al momento de inscribirse. Para obtener la lista completa de los requisitos de elegibilidad de FIDA, por favor llame a Servicios al Participante al 1-800-466-2745, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TTD por favor llamen al 1-800-421-1220. Conforme al Centers Plan for FIDA Care Complete, usted puede obtener sus servicios Medicare y Medicaid gestionados en un solo plan de cuidado llamado Plan FIDA. Recibirá ayuda de un gerente de cuidados del Centers Plan for FIDA Care Complete para gestionar sus necesidades de cuidados. Esta no es una lista completa. La información del beneficio está resumida y no es una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del Participante. Puede haber limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al número de Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete o lea el Manual del Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores puede cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio que le pueda afectar. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos como letra grande, braille o audio. Llame al 1-800-466-2745, y los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-421-1220, durante nuestras horarios de atención: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-800-466-2745, and TTY/TDD users call 1-800-421-1220, during our hours of operation: 8 am to 8pm, seven days a week. The call is free. 您 可 以 免 費 獲 得 我 們 用 其 他 語 言 提 供 的 該 資 訊 請 在 我 們 的 工 作 時 間 內 致 電 1-800-466-2745,TTY/ TDD 使 用 者 可 致 電 1-800-421-1220, 我 們 的 工 作 時 間 是 : 每 週 7 天 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 致 電 是 免 費 的 La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 3
Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-466-2745, e itilizatè TTY/TDD yo ka rele 1-800-421-1220, pandan lè fonksyonman: 8 am a 8pm, sèt jou pa semèn. Apèl la gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare x il numero 1-800- 466-2745 e 1-800-421-1220 per gli utenti TTY/TDD negli orari di lavoro: dalle 08:00 alle 20:00, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. 이 정보를 다른 언어로 무료로 받아 보실 수 있습니다. 1-800-466-2745번으로 전화주시고, TTY/ TDD 사용자들은 1-800-421-1220번으로 영업 시간 동안 전화주십시오: 오전 8시 ~ 오후 8시, 매주 7일간 본 전화료는 무료입니다 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-800-466-2745, пользователи телетайпа/текстового телефона по номеру 1-800-421-1220, во время наших часов работы: 08:00 20:00, семь дней в неделю. Звонок является бесплатным. Puede obtener esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-800-466-2745, y los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-421-1220, durante nuestras horas de operación: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita El Estado de Nueva York ha creado un programa de ombudsman del participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para proporcionar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por Centers Plan for FIDA Care Complete. Puede comunicarse con el ICAN llamando gratis al 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 4
El siguiente cuadro muestra la lista de las preguntas más frecuentes. Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es el Plan de Ventaja Doble Completamente Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) Qué es un Gerente de Cuidado y Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) de Centers Plan for FIDA Care Complete Respuestas Un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrada (FIDA) es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo, y otros proveedores. También tiene Gerentes de Cuidado y Equipos Interdisciplinarios que le ayudarán a gestionar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan conjuntamente para proporcionarle los cuidados que usted necesita. Centers Plan for FIDA Care Complete es un plan FIDA que otorga beneficios Medicaid y Medicare a los participantes en la Demostración de FIDA. Un Gerente de Cuidado de Centers Plan for FIDA Care Complete es una de las personas principales a quien usted puede contactar. Esta persona le ayuda a gestionar todos sus proveedores y servicios para asegurarse de que reciba todo lo que necesita. También forma parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT) que incluye: A usted y a sus designados; A su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o un designado de la oficina de su PCP (o consultorio) que tenga la experiencia clínica y el conocimiento de sus necesidades; A su Profesional en la Salud Conductual (Behavioral Health, BH), si tiene uno, o una persona designada de la oficina de su profesional en BH (o consulta) que tenga la experiencia clínica y el conocimiento de sus necesidades; A su asistente de atención domiciliaria o una persona designada con la experiencia clínica de la agencia de cuidado en el hogar que tenga conocimiento de sus necesidades, si usted está recibiendo atención en el hogar y aprueba la participación del asistente de atención domiciliaria/designado en el IDT; A un representante de su centro de enfermería si recibe cuidados especiales de enfermería; y A personas adicionales como: Otros proveedores que usted o su designado hayan solicitado o que los miembros del IDT hayan recomendado como necesarios para el plan de cuidado adecuado y usted o su designado hayan aprobado; o La enfermera registrada (registered nurse, RN) que llevó a cabo su evaluación, si usted o su designado lo aprobaron. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 5
Preguntas frecuentes (FAQ) Qué son los servicios y apoyos a largo plazo Puedo dirigir mi propio cuidado o contratar mis propias ayudas Recibirá los mismos beneficios de Medicaid y Medicare que recibe ahora en Centers Plan for FIDA Care Complete Respuestas Los servicios y apoyos a largo plazo son ayudas para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas diarias, como bañarse, vestirse, cocinar y tomar sus medicamentos. La mayoría de estos servicios se prestan en el hogar o en la comunidad, pero podrían llevarse a cabo en un centro de enfermería especializada o en un hospital. Usted tiene el derecho de elegir dirigir sus propios cuidados al seleccionar los Servicios de Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS). A través del CDPAS, puede contratar sus propias ayudas y decidir acerca de qué manera quiere recibir los servicios. Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicaid y Medicare directamente de Centers Plan for FIDA Care Complete. Trabajará con un equipo de proveedores que le ayudarán a determinar los servicios que se ajustan mejor a sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que reciba ahora podrían cambiar. Recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicaid y Medicare directamente de Centers Plan for FIDA Care Complete, pero obtendrá cuatro beneficios de la misma manera que los recibe ahora, fuera del plan. Estos beneficios comprenden: Servicios de Hospedaje, Servicios de Planificación Familiar fuera de la Red, el Programa de Tratamiento y Mantenimiento con Metadona y Terapia de Observación Directa para la tuberculosis. Cuando usted se inscribe en Centers Plan for FIDA Care Complete, usted y su Equipo Interdisciplinario (IDT) trabajarán juntos para desarrollar un Plan de Servicios Centrados en la Persona (Person- Centered Service Plan, PCSP) para abordar y apoyar sus necesidades de salud. Cuando se inscribe por primera vez en Centers Plan for FIDA Care Complete, puede seguir viendo a sus médicos y recibir sus servicios actuales por 90 días o hasta que su PCSP se haya completado, lo que suceda posteriormente. Cuando se une a nuestro plan, si está tomando medicamentos prescritos en la Parte D de Medicare que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubre usualmente, podría recibir un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Centers Plan for FIDA Care Complete lo cubra, si es médicamente necesario. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 6
Preguntas frecuentes (FAQ) Puede consultar los mismos médicos con quienes se ve actualmente Se puede quedar en el mismo centro de enfermería especializada en el que está ahora Qué sucede si necesita un servicio, pero nadie de la red de Centers Plan for FIDA Care Complete puede proporcionarlo Dónde está disponible Centers Plan for FIDA Care Complete Respuestas A menudo este es el caso. Si sus proveedores (médicos, terapistas y farmacias) trabajan con Centers Plan for FIDA Care Complete y tienen un contrato con nosotros, usted puede seguir viéndose con ellos. Los proveedores que trabajan con nosotros están dentro de la red. Debe usar los proveedores en la red de Centers Plan for FIDA Care Complete, a menos que Centers Plan for FIDA Care Complete o su IDT hayan autorizado que vea a un proveedor fuera de la red. Si necesita algún cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, puede usar proveedores que estén fuera del plan de Centers Plan for FIDA Care Complete. Para saber si sus médicos están en la red del plan, llame a Servicios al Participante o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Centers Plan for FIDA Care Complete. Si Centers Plan for FIDA Care Complete es nuevo para usted, puede continuar viendo a los médicos que visita en la actualidad por 90 días o hasta que se haya completado su Plan de Servicios Centrados en la Persona, lo que suceda posteriormente. Si actualmente recibe servicios de salud conductual, su Equipo Interdisciplinario (IDT) revisará su episodio de cuidado actual para decidir si puede continuar con los servicios con el mismo proveedor con el que se ve actualmente. Si deciden que puede ver al mismo proveedor que ve actualmente, usted podrá seguir tratándose con ese proveedor durante 24 meses a partir de su inscripción en Centers Plan for FIDA Care Complete. Sí. Si usted vive en un centro de enfermería al momento de inscribirse en Centers Plan for FIDA Care Complete, puede permanecer en ese centro de salud durante todo el tiempo que esté en un Plan FIDA como Centers Plan for FIDA Care Complete, incluso si dicho centro no pertenece a la red y no participa en Centers Plan for FIDA Care Complete. La mayoría de los servicios serán proporcionados por nuestra red de proveedores. Si necesita un servicio que no puede ser proporcionado por nuestra red, Centers Plan for FIDA Care Complete pagará por el costo de un proveedor fuera de la red. El área de servicio para este plan comprende: Los condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Nueva York (Manhattan), Queens y Richmond (Staten Island) en Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para poder disfrutar del plan. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 7
Preguntas frecuentes (FAQ) Se paga una cantidad mensual (llamada también prima) por Centers Plan for FIDA Care Complete Qué es la autorización previa Qué es una remisión Respuestas No pagará ninguna prima mensual para su cobertura con Centers Plan for FIDA Care Complete. Tampoco tendrá ningún copago u otros costos cuando reciba atenciones de los proveedores de nuestra red. Autorización previa significa que usted debe obtener una aprobación de Centers Plan for FIDA Care Complete o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener ciertos servicios, artículos o medicamentos o antes de consultar con un proveedor fuera de la red. Centers Plan for FIDA Care Complete podría no cubrir el servicio, artículo o medicamento si no tiene la aprobación de Centers Plan for FIDA Care Complete o de su IDT. Muy pocos servicios requieren la autorización previa de un especialista en vez de la de Centers Plan for FIDA Care Complete o de su IDT. Para más información, por favor revise el Capítulo 4 de su Manual del Participante. Centers Plan for FIDA Care Complete puede proporcionarle también una lista de servicios o procedimientos que requieren la autorización previa de un proveedor distinto de su IDT. Algunos servicios no requieren de autorización previa, como las emergencias o la necesidad de cuidados inmediatos, los servicios de diálisis fuera del área, las consultas de atención primaria y los servicios especializados para la salud de la mujer. Para obtener la lista completa de los servicios que no necesitan autorización previa, consulte el Capítulo 4 del Manual del Participante o llame a Centers Plan for FIDA Care Complete. Una remisión significa que su Proveedor de Atención Primaria le aprueba consultas con otra persona que no sea su Proveedor de Atención Primaria. Las remisiones no son obligatorias en Centers Plan for FIDA Care Complete y, por lo tanto, no son requeridas. Sin embrago, se deben seguir las normas de autorización previa. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 8
Preguntas frecuentes (FAQ) A quién debe contactar si tiene preguntas o si necesita ayuda A quién debe contactar si tiene preguntas o si necesita ayuda (continuación) Respuestas Si tiene preguntas generales o acerca de nuestro plan, servicios, área de servicio, facturas o tarjetas del participante, por favor llame a Centers Plan for FIDA Care Complete: LLAME AL 1-800-466-2745 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los Servicios al Participante también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para personas que no hablen inglés. TTY 1-800-421-1220 Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Si tiene preguntas sobre su salud, por favor llame a la línea para asesoramiento en enfermería: LLAME AL 1-800-466-2745 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. TTY 1-800-421-1220 Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Si necesita contar de forma inmediata con los servicios de salud conductual, llame a la línea de crisis de salud conductual. LLAME AL 1-844-265-7588 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días de la semana. TTY 1-866-727-9441 Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 9
El siguiente cuadro es una guía de los servicios que podría necesitar, sus costos y el reglamento de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Si quiere consultar a un médico Necesita exámenes médicos Visitas para tratar una herida o enfermedad Consultas para el bienestar, como el chequeo médico Trasporte al consultorio de un médico $0 No requiere autorización previa. Cuidado especializado Cuidados para evitar que se enferme, como las vacunas antigripales $0 No requiere autorización previa. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (solo una vez) Exámenes de laboratorio, como examen de sangre Rayos X u otras imágenes, como TAC (Tomografía Axial Computarizada) Pruebas de detección, como aquellas para detectar cáncer $0 No requiere autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 10
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Medicamentos genéricos (sin marca) Medicamentos de marca $0 por 30 días de suministro $0 por 90 días de suministro. $0 por 30 días de suministro $0 por 90 días de suministro. Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Centers Plan for FIDA Care Complete. Los suministros prolongados están disponibles en las farmacias minoristas. Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Centers Plan for FIDA Care Complete. Los suministros prolongados están disponibles en las farmacias minoristas. Medicamentos de venta libre $0 Centers Plan for FIDA Care Complete cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son recetados por su proveedor. Para obtener más información, consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Centers Plan for FIDA Care Complete. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 11
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación) Necesita terapia luego de haber sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente Necesita atención de emergencia Medicamentos recetados de la parte B de Medicare Terapia ocupacional, física o del habla Servicios de salas de emergencia $0 Los medicamentos de la parte B incluyen aquellos proporcionados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y otros utilizados con ciertos equipos médicos. Para obtener más información sobre estos medicamentos lea el Manual del Participante. Se pueden aplicar reglas de $0 Con un límite de 20 consultas al año por terapia. Se pueden aplicar reglas de $0 Puede recibir servicios de emergencia fuera de la red y sin autorización previa en cualquier parte de los Estados Unidos. No cubre fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Servicios de ambulancia autorización, excepto en caso de una emergencia. Atención inmediata $0 Puede recibir servicios de atención inmediata fuera de la red y sin autorización previa en cualquier parte de los Estados Unidos. No cubre fuera de Estados Unidos, salvo bajo circunstancias limitadas. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 12
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita cuidado hospitalario Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud Necesita cuidado oftalmológico Servicios de hospitalización No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan por cada hospitalización. Atención quirúrgica o médica. Servicios de rehabilitación $0 Con un límite de 20 visitas al año por terapia ambulatoria (terapia ocupacional, física, del habla y del lenguaje). Se pueden aplicar reglas de Equipamiento médico para atención domiciliaria Cuidados en un Centro de Enfermería Especializada Comuníquese con Servicios al Participante para obtener más detalles. Exámenes oftalmológicos $0 Examen rutinario de la vista, hasta 1 visita cada dos años. Lentes o lentes de contacto $0 Hasta un par de cristales (lentes y monturas) y un par de lentes de contacto cada dos años. Hasta un par de lentes de contacto cada dos años. Se pueden aplicar reglas de La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 13
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita cuidado dental Necesita servicios auditivos Tiene una enfermedad crónica, como diabetes o una enfermedad del corazón Tiene un trastorno de salud mental Tiene problemas con el abuso de sustancias Necesita servicios de salud mental a largo plazo Servicios odontológicos $0 La cobertura preventiva incluye: Beneficios odontológicos cubiertos por Medicare; Hasta 1 examen oral cada seis meses; Hasta 1 limpieza cada seis meses; Hasta 1 radiografía dental cada seis meses Se pueden aplicar reglas de Evaluaciones auditivas Audífonos Servicios para ayudarlo a sobrellevar su enfermedad Insumos y servicios para la diabetes Servicios de salud mental o conductual Servicios relacionados al abuso de sustancias Atención para pacientes hospitalizados que necesitan cuidados de salud mental $0 Algunos ejemplos de estos servicios son la capacitación de autocontrol de la diabetes y los servicios de educación sobre enfermedades renales crónicas. Se pueden aplicar reglas de Comuníquese con el plan para obtener más detalles. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 14
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita equipamiento médico duradero (durable medical equipment, DME) Sillas de rueda Bastones Muletas Andaderas Oxígeno La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 15
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita ayuda en el hogar Comidas a domicilio No se requiere que las comidas sean entregadas todos los días del año, pero la cantidad total de comidas que necesitan ser entregadas, donde se autorice, puede ser igual a 3 comidas al día que cubran los 365 días del año. Servicios para el hogar, como limpieza y tareas domésticas Cambios en el hogar, como rampas y accesos para sillas de rueda Servicios de cuidado personal (Puede contratar su propia asistencia. Llame a Servicios al Participante para obtener más información) Capacitación para ayudarlo a obtener trabajos remunerados o no remunerados Servicios de atención médica a domicilio Servicios para ayudarlo a vivir de manera independiente Servicios diurnos para adultos y otros servicios de apoyo La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 16
Necesidad o problema de salud Servicios que pueda necesitar Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones y beneficios (normas acerca de los beneficios) Necesita un lugar para vivir junto a personas con disponibilidad para ayudarlo Su cuidador necesita tiempo libre Servicios de vida asistida y otros servicios para el hogar Cuidados en un Centro de Enfermería Especializada Cuidado de relevo Otros servicios que cubre el Centers Plan for FIDA Care Complete Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante o consulte el Manual del Participante para conocer más sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete Tarjeta para medicamentos sin prescripción (Over-The-Counter, OTC) con $25 de subsidio mensual para la compra de ciertos artículos de salud fuera del formulario (no cubiertos por Medicare o Medicaid). Por favor, hable con su gerente de cuidados o con Servicios al Participante para obtener más información. Su costo por proveedores dentro de la red $0 La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 17
Beneficios cubiertos fuera de Centers Plan for FIDA Care Complete Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante para conocer más sobre otros servicios no cubiertos por FIDA Care Complete, pero que están disponibles para Medicare y Medicaid. Otros servicios cubiertos por Medicare o Medicaid Su costo Servicios en un centro de cuidados paliativos $0 Servicios de planificación familiar fuera de la red Programas de tratamiento con mantenimiento de Metadona (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) Terapia directamente observada para la tuberculosis (TB) Servicios que Centers Plan for FIDA Care Complete, Medicare y Medicaid no cubren Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante para conocer más sobre otros servicios no incluidos. Servicios no cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete, Medicare o Medicaid Servicios considerados como médicamente no necesarios según los estándares de Medicare y Medicaid. Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando es considerado médicamente necesario y está cubierto por Medicare. Procedimientos o servicios de mejora voluntarios o electivos (incluso los tratamientos de pérdida de peso, contra la caída del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios. Acupuntura Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para una visión deficiente. Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos sin receta. Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos naturales o alternativos). Honorarios cobrados por sus parientes inmediatos o miembros de su hogar. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 18
Sus derechos como participante del plan Como participante de Centers Plan for FIDA Care Complete, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado. Incluso puede hacer uso de estos derechos sin perder sus servicios de Centers Plan for FIDA Care Complete. Le hablaremos sobre sus derechos al menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual del participante. Esta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, pero no se limitan a los siguientes: Tiene derecho a ser tratado con respeto, de manera justa y digna. Esto incluye: El derecho a recibir la cobertura de los servicios sin importar la raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad, si tiene alguna discapacidad mental o física, su preferencia sexual, su información genética, si tiene dificultades para pagar o para hablar inglés El derecho a pedir información en otros formatos (ejemplo, audio CD-ROM, letras grandes, casete o Braille) El derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión El derecho a no ser facturado por proveedores de la red El derecho a que sus preguntas e inquietudes sean satisfechas de manera cortés y educada El derecho a ejercer libremente sus derechos sin tener consecuencias negativas en el trato que recibe de Centers Plan for FIDA Care Complete y de los proveedores Tiene derecho a recibir información relacionada con sus cuidados de la salud. Esto incluye información sobre tratamientos y sus opciones de tratamiento. Esta información debe ir presentada en un formato que usted pueda entender. También tiene derecho a recibir información sobre: La descripción de los servicios que cubrimos Cómo recibir los servicios El costo de los servicios Los nombres de los proveedores y de los encargados del cuidado Tiene derecho a tomar decisiones acerca de su atención médica, lo que incluye no aceptar el tratamiento. Esto incluye el derecho a: Elegir y cambiar de Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP) en cualquier momento Participar en reuniones de equipos interdisciplinarios sobre su cuidado Recibir la cobertura de sus servicios y medicamentos de forma inmediata Saber acerca de todas las opciones de tratamientos, sin importar el costo o si están cubiertos o no Rechazar el tratamiento, incluso si su médico le recomienda que no lo haga Dejar de tomar el medicamento Pedir una segunda opinión. Centers Plan for FIDA Care Complete pagará por el costo de su consulta para una segunda opinión Crear y aplicar instrucciones anticipadas, como un testamento vital o un poder para la atención médica La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 19
Usted tiene el derecho a un acceso oportuno a la atención que no tenga ninguna barrera de comunicación o acceso físico. Esto incluye el derecho a: Obtener atención médica oportuna Entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto significa tener acceso sin barreras para las personas con discapacidad, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades Tener intérpretes que lo ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de salud Tiene derecho a buscar atención de emergencia e inmediata cuando lo necesite. Esto quiere decir que: Tiene derecho a recibir los servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia Tiene derecho a consultar a un proveedor de cuidado inmediato y de emergencia fuera de la red, si lo necesita Tiene derecho a la confidencialidad y a la privacidad. Esto incluye: El derecho de solicitar y obtener una copia de sus registros médicos en un formato que entienda y pedir que sus registros sean modificados o corregidos El derecho a que su información personal de salud se mantenga privada El derecho a dirigir su propio cuidado o contratar sus propias ayudas a través de los Servicios de Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor Tiene derecho a realizar quejas acerca de sus servicios o cuidados cubiertos. Esto incluye el derecho a: Presentar una queja o reclamo en contra de nosotros o de nuestros proveedores Obtener una razón detallada de por qué se le negaron los servicios Para obtener más información acerca de sus derechos, puede leer el Manual del Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. Si tiene preguntas, también puede llamar a Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 20
Si tiene una queja o piensa que deberíamos cubrir algo que denegamos Si tiene una queja o piensa que Centers Plan for FIDA Care Complete debería cubrir algo que denegamos, llame a Centers Plan for FIDA Care Complete al 1-800-466-2745. Usted tiene la potestad de apelar nuestra decisión. Para preguntas sobre reclamos (quejas) y apelaciones, lea el Capítulo 9 del Manual del Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. También puede llamar a Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. Adicionalmente, puede obtener ayuda de la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN). ICAN puede brindarle asistencia gratuita y confidencial en cualquiera de los servicios ofrecidos por Centers Plan for FIDA Care Complete, incluyendo cualquier problema para conseguir una atención de calidad. Puede llamar a ICAN al 1-844-614-8800 o puede contactarlos en línea en icannys.org. Existen varias maneras de contactar a Centers Plan for FIDA Care Complete por motivos de reclamos (quejas) y apelaciones: Enviando una carta a: Centers Plan for FIDA Care Complete 75 Vanderbilt Avenue, 6th Floor Staten Island, NY 10304 Dirigida a: Departamento de Reclamos y Apelaciones Por correo electrónico: GandA@centersplan.com Por fax: 1-347-505-7089 Por teléfono: 1-800-466-2745 (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-421-1220), los 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Si sospecha de fraude La mayoría de los profesionales de la salud y organizaciones que prestan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber alguno que sea deshonesto. Si cree que algún médico, hospital o farmacia está haciendo algo indebido, por favor contáctenos. Llámenos a Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete Los números telefónicos están impresos en la portada de este resumen. O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. O llamar a la línea directa contra el fraude de la Oficina del Inspector General (OIG) al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477). La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida/participants. 21
CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete Teléfono: 1-800-466-2745 (llamada gratuita) TTY: 1-800-421-1220 CENTERS PLAN Días y horario ADVANTAGE de atención: CARE Los (HMO) siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Correo electrónico: CustomerCareGroup@centersplan.com Página web: www.centersplan.com/fida/participants CENTERS PLAN