CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES EN EL

: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON CARDIOPATÍA. ESTELA MARÍA PEREA CRUZ

TEMA 1.- PACIENTE PEDIÁTRICO.- CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES EN EL 1. Introducción. 2. Cómo es un corazón normal? 3. Clasificación de las cardiopatías congénitas. 4. Cardiopatías congénitas acianóticas con cortocircuito izquierda-derecha o arterio-venoso. a) Ductus arterioso persistente. b) Comunicación interventricular (CIV). c) Comunicación interauricular (CIA). 5. Cardiopatías congénitas acianóticas sin cortocircuito. a) Coartación de aorta. b) Estenosis aórtica. c) Estenosis pulmonar. 6. Cardiopatías congénitas cianóticas con cortocircuito derecha-izquierda o veno-arterial. a) Transposición de grandes arterias. b) Tetralogía de Fallot. c) Drenaje venoso pulmonar anómalo total. d) Ventrículo izquierdo hipoplásico. 7. Conclusiones. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 2

TEMA 2.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO SOMETIDO A CIRUGÍA CARDIACA.- 1. Introducción. 2. Monitorización hemodinámica. A. Frecuencia Cardiaca. B. Frecuencia Respiratoria. C. Presión Arterial. D. Temperatura. E. Saturación de Oxígeno. F. Presión arterial invasiva. G. Presión venosa central. 3. Cuidados y manejo de las vías venosas y arteriales. 4. Cuidados y manejo de los equipos de infusión. 5. Cuidados del tubo endotraqueal. 6. Cuidados de los drenajes. 7. Cuidados de la herida quirúrgica. 8. Cuidados del marcapasos. 9. Cuidados de la sonda vesical y la diuresis. 10. Cuidados de la piel y los ojos. 11. Nutrición en el niño sometido a cirugía cardiaca. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 3

TEMA 1.- CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO.- 1. Introducción.- Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o varias de las cuatro cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan, o de las válvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la sangre del corazón), o bien, su predisposición a las mismas, presentes desde el nacimiento. Su frecuencia es de unos 8 de cada 1000 niños. En España nacen unos 5.000 niños cada año, de los cuales unos 2.000 son intervenidos quirúrgicamente con una supervivencia del 85 % y unas expectativas de vida dentro de la normalidad en la mayoría de los casos. Durante el desarrollo fetal, el corazón está formado, casi en su totalidad, en torno a las 8-10 semanas de gestación, momento en el cual se hacen ya reales algunas alteraciones o deficiencias cardiacas. Ésto no implica que todas las cardiopatías se hagan presentes en el nacimiento, siendo posible su manifestación días, semanas, meses o incluso años después, si bien su origen sigue siendo congénito pues al nacer existía una tendencia o predisposición a que se generara la cardiopatía. Por tanto, las cardiopatías congénitas son dinámicas, es decir, pueden presentarse o no al nacer y pueden modificarse desapareciendo unas o agravándose otras. No se conocen las causas de las cardiopatías congénitas, pero se sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un niño nazca con un defecto cardíaco. Entre ellos: La madre o el padre tiene una cardiopatía congénita. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 4

Padres de edad inferior a 18 años y superior a 35 años. Un hermano tiene una cardiopatía congénita. La madre es diabética. La madre padeció rubéola, toxoplasmosis o infección por VIH en el transcurso del embarazo. La madre consumió alcohol, drogas u otros medicamentos durante el embarazo. Aunque exista uno o más de estos factores, no significa que se nacerá con un defecto cardíaco y se puede nacer con defectos cardíacos aún en ausencia de dichos factores. Si bien, está comprobado que aparecen con frecuencia en niños con alteraciones cromosómicas (síndrome de Down 50%, síndrome de Di George 80%, Turner 45%). 2. Cómo es un corazón normal?- El corazón es la bomba que impulsa la sangre a los vasos sanguíneos para llevarla hacia los órganos, tejidos y células de todo el organismo. La sangre transporta el oxígeno y las sustancias necesarias para que las células hagan su función y recoge el dióxido de carbono y los productos de desecho producidos para que sean eliminados. Está situado en el centro del tórax, ligeramente a la izquierda, entre los dos pulmones. Presenta forma de cono invertido, pesa entre 200 y 425 gramos y es un poco más grande que una mano cerrada. A lo largo de una vida longeva, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces. Cada día, el corazón medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 7.500 litros de sangre. La presión que crea el corazón humano al latir, es suficiente para lanzar la sangre a 10 metros de altura. Se divide en cuatro cavidades, dos superiores denominadas aurículas o atrios, y dos inferiores llamadas ventrículos. Las aurículas ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 5

reciben la sangre del sistema venoso, pasa a los ventrículos y de ellos sale a la circulación arterial. Fuente: www.eccpn.aibarra.org La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman el denominado corazón derecho. Esta aurícula recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo a través de las venas cavas superior e inferior. Esta sangre, baja en oxígeno, llega al ventrículo derecho, desde donde es enviada a la circulación pulmonar a través de la arteria pulmonar. La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, a través de las cuatro venas pulmonares en la aurícula izquierda. Esta sangre que llega de los pulmones y está oxigenada pasa al ventrículo izquierdo que la envía a través de la arteria aorta a la circulación sistémica. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 6

La resistencia de la circulación pulmonar es menor que la sistémica motivo por el cual la contracción del ventrículo derecho es de menor fuerza que la del izquierdo ya que al primero le basta una pequeña contracción para impulsar la sangre al pulmón, mientras que el izquierdo tiene que impulsar la sangre a gran presión para que ésta llegue a todos los órganos incluido el sistema nervioso central. Se dice por ello que el corazón derecho es de baja presión y el izquierdo de alta presión dando lugar a un mayor tamaño anatómico del ventrículo izquierdo. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes anatómicamente no separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular, de forma que la sangre no oxigenada no se mezcla con la oxigenada. Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 7

en torno a los orificios atrioventriculares o aurículo-ventriculares y entre los ventrículos y las arterias de salida. Son cuatro: La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho. La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar. La válvula mitral, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta. En los fetos, la circulación normal se realiza mediante el denominado ductus arterioso, que es un pequeño vaso que comunica la arteria pulmonar con la aorta, favoreciendo un shunt, o derivación pulmonarsistémica, necesario por la ausencia de función pulmonar hasta el nacimiento. En la mayoría de los niños a término el ductus se cierra en los primeros 3 días de vida, dando lugar a cardiopatía si ello no se produce. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 8

3. Clasificación de las cardiopatías congénitas.- Hay más de 50 tipos diferentes de lesiones. En ocasiones se combinan varias lesiones en un mismo niño y ciertos nombres de cardiopatías engloban realmente varias anomalías, como es el caso de la Tetralogía de Fallot. No existe, sin embargo, necesariamente, una relación directa entre el número de lesiones asociadas y la gravedad del caso. Existen numerosas clasificaciones de las cardiopatías congénitas. Entre las más completas encontramos la propuesta por J. K. Perloff que presentamos a continuación: 1. Generales Malposición del corazón Bloqueo cardiaco congénito Transposición corregida de grandes arterias 2. Acianóticas a) Sin cortocircuito Estenosis aórtica: valvular, subvalvular, supravalvular. Coartación aórtica. Insuficiencia mitral congénita: defecto cojines endocárdicos, TGA congénita, fibroelastosis endocárdica primaria; origen anómalo de la coronaria izquierda. Otros: alteraciones congénitas de cuerdas, <<cleib>>, Marfan Fibroelastosis endocárdica primaria. Obstrucción congénita para el curso de la aurícula izquierda: cor triauricular, estenosis mitral, estenosis vena pulmonar, insuficiencia aórtica congénita. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 9

Estenosis pulmonar: valvular, infundibular, supravalvular (ramas), subvalvular. Dilatación idiopática de la arteria pulmonar. Insuficiencia congénita valvular pulmonar. Hipertensión pulmonar primaria. VD hipoplásico. Enfermedad de Ebstein. b) Con Cortocircuito (izquierdo-derecho) CIA: Ostium primum. Ostium secundum. Seno venoso. CIA con ligera estenosis pulmonar: Drenaje venoso anómalo con resistencia pulmonar baja. Drenaje venoso parcial con septo interauricular íntegro. CIA y estenosis mitral (síndrome Lutembacher). CIV: Supracristal. Infracristal. Muscular Defecto cojín endocárdico. CIV más estenosis pulmonar (tetralogía de Fallot acianótica). CIV con origen de ambas grandes arterias en VD. CIV con transposición de grandes arterias corregida. CIV con cortocircuito de VI a AD. CIV más insuficiencia aórtica. CIV con interrupción completa del arco aórtico. Fístula arteriovenosa coronaria. Aneurisma roto del seno de Valsalva. Ductus persistente. Defecto tabique aórtico pulmonar. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 10

Origen anómalo de la coronaria izquierda desde la arteria pulmonar. Tronco arterioso con arterias pulmonares, voluminosas y baja resistencia de vasos pulmonares. Defecto completo de cojín endocárdico (conducto auriculoventricular persistente). CIV con ductus permeable (CIV + CIA). 3. Cianóticas (con cortocircuito derecha-izquierda) a) Circulación pulmonar aumentada Trasposición completa de grandes arterias: Anomalía de Taussing-Bing. Tronco arterioso con arterias pulmonares voluminosas. Conexión venosa pulmonar total anómala. Ventrículo único con resistencia pulmonar baja sin estenosis pulmonar. Aurícula común. Tetralogía de Fallot con atresia pulmonar y aumento de la circulación bronquial arterial. Atresia tricúspide sin estenosis pulmonar, con CIV amplia. b) Con circulación normal o disminuida Ventrículo izquierdo dominante: Atresia tricúspide. Ebstein con circuito interauricular derecha-izquierda. Atresia pulmonar sin CIV y con VD disminuido. Comunicación vena cava-aurícula izquierda. Ventrículo único con estenosis pulmonar y falta de inversión del infundíbulo. Fístula arteriovenosa importante. Ventrículo derecho dominante: Presión pulmonar normal o baja. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 11

Estenosis pulmonar o atresia con CIV y cortocircuito derechaizquierda (tetralogía de Fallot cianótica). Estenosis pulmonar y CIA con cortocircuito derecha-izquierda. TGA completo con grave estenosis pulmonar y CIV amplia. Estenosis pulmonar e inversión del infundíbulo. Atresia pulmonar sin CIV y VD dilatado. Tronco arterioso con arteria pulmonar ausente o hipoplásicos. Ventrículos normales o casi normales: Fístula arteriovenosa pulmonar. Comunicación vena cava-aurícula izquierda. Presión pulmonar aumentada (hipertensión pulmonar). CIV con cortocircuito invertido (complejo de Eisenmerger). Ductus persistente o defecto tabique aórtico pulmonar con cortocircuito invertido. CIA con cortocircuito invertido. Origen de ambas grandes arterias en VD con resistencia pulmonar elevada. Corazón izquierdo hipoplásico (atresia aórtica, atresia mitral, interrupción de arco aórtico). Transposición de grandes arterias completa con resistencia vascular pulmonar elevada. Ventrículo único con resistencia vascular pulmonar elevada. Conexión venosa pulmonar anómala total con obstrucción venosa pulmonar. A continuación, presentamos una clasificación más simple con las cardiopatías congénitas más frecuentes en la práctica clínica diaria, de las que analizaremos las más importantes en pediatría en sucesivos apartados: Clasificación de las cardiopatías congénitas ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 12

Acianóticas con cortocircuito izquierdaderecha o arteriovenoso Ductus arterioso persistente Comunicación interventricular (CIV) Canal auriculoventricular común Comunicación interauricular (CIA) Fístula arterio-venosa Acianóticas sin cortocircuito a) Lesiones del corazón izquierdo: Coartación de aorta Estenosis aórtica Estenosis mitral b) Lesiones del corazón derecho: Estenosis pulmonar Estenosis tricúspide Anomalía de Ebstein Cianóticas con cortocircuito derechaizquierda o venoarterial Trasposición de grandes arterias Drenaje venoso pulmonar anómalo total Ventrículo derecho de doble salida (VDDS) Ventrículo izquierdo de doble salida (VIDS) Tetralogía de Fallot Ventrículo izquierdo hipoplásico (VIH) En función de su frecuencia aproximada tenemos: Comunicación interventricular (CIV) 25-30 % Comunicación interauricular (CIA) 10 % Ductus persistente 10 % Tetralogía de Fallot 6-7% Estenosis pulmonar 6-7% Coartación aórtica 6 % Transposición grandes arterias (TGA) 5 % Estenosis aórtica 5 % ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 13

Canal aurículo-ventricular 4-5% 4. Cardiopatías congénitas acianóticas con cortocircuito izquierda-derecha o arterio-venoso.- En este tipo de cardiopatías por el circuito pulmonar circula más sangre de lo normal lo que origina una dilatación del VD para albergar la sobrecarga de volúmenes. La parte derecha del corazón se hace más grande y se dilata la arteria pulmonar. Los pulmones también se adaptan al exceso de sangre que les llega modificando el calibre de sus vasos sanguíneos más pequeños para producir un intercambio gaseoso correcto. Cuando esta adaptación fisiológica no es suficiente aparecen los primeros síntomas de descompensación. Con el tiempo se dilata la parte izquierda del corazón debido a la sobrecarga sanguínea procedente del pulmón. Vamos a analizar las más frecuentes: a) Ductus arterioso persistente. El ductus arterioso es un vaso que conecta la arteria pulmonar a la aorta ya fuera del corazón. El feto dentro de la madre necesita tener el ductus abierto para sobrevivir, pues desvía la sangre de sus pulmones no funcionantes a la aorta y a la circulación placentaria para su oxigenación (cortocircuito derecha-izquierda). Al nacer y funcionar los pulmones del niño ya no hace falta y se suele cerrar espontáneamente. El cierre funcional suele ser en las primeras diez-quince horas y el anatómico de una a doce semanas tras el nacimiento. Pero algunos ductus no se cierran, y siguen permitiendo el paso de sangre oxigenada de la aorta (tiene más presión) a la arteria pulmonar (tiene ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 14

menos presión) y a los pulmones inútilmente pues ya está oxigenada, mezclándose con la sangre no oxigenada que proviene del ventrículo derecho (cortocircuito izquierda-derecha). Este flujo de sangre extra sobrecarga al pulmón y al corazón (aurícula y ventrículo izquierdos) aumentando el trabajo de este último y su deterioro. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net La clínica causa insuficiencia cardíaca y con el tiempo hipertensión pulmonar. El cierre del ductus se puede lograr con medicación en los recién nacidos, y en el resto de los niños a través de un cateterismo terapéutico implantando un aparato oclusor o bien mediante una sencilla intervención quirúrgica. b) Comunicación interventricular (CIV).- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 15

En el tabique interventricular existe una comunicación por la que pasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo, de mayor presión, al ventrículo derecho, con menor presión, mezclándose con la sangre no oxigenada que proviene de la aurícula derecha regresando al pulmón inútilmente a oxigenarse estando ya previamente oxigenada. Como consecuencia de ello el ventrículo derecho, la arteria pulmonar, los pulmones, las venas pulmonares, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo están sobrecargados inútilmente de flujo sanguíneo y trabajo hemodinámico, y se dilatan. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net Este hiperaflujo de sangre causa insuficiencia cardiaca congestiva (dificultad al respirar, fatiga, no ganancia de peso, etc.) y con el tiempo, hipertensión pulmonar que en algún momento podría llegar a ser irreversible, en cuyo caso no remitiría con la cirugía cardiaca. Cuando existe un aumento de la resistencias vasculares pulmonares la magnitud del shunt va decreciendo, dando lugar a una menor sobrecarga del ventrículo izquierdo con disminución de la cardiomegalia y mejoría de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, una elevación severa de las resistencias ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 16

vasculares invierte el shunt haciendolo derecha-izquierda (reacción de Eisenmenger) lo que origina una clínica de cianósis, hemoptisis, insuficiencia cardiaca y muerte. Muchos de estas comunicaciones se cierran espontáneamente en las primeras semanas o meses de vida por lo que se debe esperar un poco antes de decidir intervenir quirúrgicamente. Si no se cierra y/o si causa insuficiencia cardíaca y/o hipertensión pulmonar debe operarse lo antes posible. La intervención consiste en cerrar la comunicación con un parche. c) Comunicación interauricular (CIA).- Es una comunicación entre ambas aurículas, normal durante la vida fetal (se denomina foramen oval), pero que se debe cerrar al nacer. Aunque en la mayoría de las personas no se cierra totalmente no permite paso de sangre a no ser que se la fuerce; es como una puerta cerrada que se puede abrir si se la empuja. En una minoría de personas permite el paso de sangre oxigenada desde aurícula izquierda (tiene más presión) a la aurícula derecha (con menor presión). En la aurícula derecha se mezcla con la sangre sin oxígeno que proviene de las cavas dando lugar a un incremento del flujo pulmonar, dilatación de aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar. Puede causar alteraciones clínicas aunque más suaves y de aparición más tardía que las causadas con el ductus o la CIV, por ejemplo, no suele cursar con hipertensión pulmonar. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 17

El tratamiento habitual o de elección, es el cierre por cateterismo terapéutico en el que se implanta un dispositivo oclusor. En uno de cada 4-5 casos, no es posible este tipo de cierre, debiéndose emplear entonces la cirugía. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net 5. Cardiopatías congénitas acianóticas sin cortocircuito.- En este grupo de cardiopatías la sangre en su recorrido encuentra una zona de estenosis (estrechamiento mayor de lo normal). Si esta estenosis es total, la sangre debe buscar caminos alternativos. Dependiendo del lugar de la obstrucción se ponen en marcha diferentes fenómenos fisiopatológicos provocando una hipertrofia de la estructura anatómica inmediatamente anterior a dicha estenosis. Pero la hipertrofia tiene un límite que una vez superado no permite que el corazón bombee a ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 18

través de la obstrucción toda la sangre que le llega, provocando una dilatación de la estructura. Si la estenosis es izquierda la sangre sobrecarga el circuito pulmonar pudiendo provocar edema de pulmón, si la estenosis es derecha se dilatan las venas que llegan al corazón (cavas, yugulares) provocando edemas en hígado, piernas, etc.. Analizamos las de mayor importancia y frecuencia enpediatría: a) Coartación de aorta. La coartación de aorta es la quinta o sexta en frecuencia de todas las lesiones cardiacas congénitas (5-8 %). Se define como una estrechez en la arteria de mayor tamaño que tenemos y que sale del corazón llevando sangre oxigenada a todo el cuerpo. Esta estenosis está situada en la zona de la aorta cuando ya se ha dividido y ha dado origen a los vasos que llevan sangre oxigenada a la cabeza y brazos. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 19

Fisiológicamente la coartación de aorta provoca que el ventrículo izquierdo tenga que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y a más presión, provocando su hipertrofia y causando un cuadro de insuficiencia cardíaca severa en los neonatos e hipertensión arterial en la mitad superior del cuerpo. Por otro lado, se suele establecer una extensa red de circulación colateral para salvar la obstrucción a través de las ramas de las arterias subclavias, mamarias internas, intercostales, etc. provocando la dilatación de dichos vasos y el que se hagan más tortuosos. Por todo ello, los órganos abdominales y las extremidades inferiores apenas reciben sangre o lo hacen por dichas colaterales pudiendo ser causa de insuficiencia renal. La corrección de la coartación es quirúrgica y consiste en resecar la zona estrecha y anastomosar los dos cabos de la aorta ya sin estrechez. Otras técnicas consisten en ampliar la zona estrecha mediante un parche o un colgajo de la arteria subclavia (Waldhaussen). b) Estenosis aórtica. Se denomina estenosis aórtica congénita al término empleado para denominar todas las malformaciones que obstruyen el paso de sangre a través del ventrículo izquierdo. Se puede dar a nivel del tracto de salida del Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 20

ventrículo izquierdo (zona del ventrículo cercana a la aorta), anillo aórtico, válvula aórtica o aorta ascendente (porción de la aorta más próxima al corazón). En función del grado de estenosis se presentan distintos niveles de gravedad. En niños pequeños si la EAo es severa puede ocasionar un cuadro clínico muy grave. El ventrículo izquierdo tiene una sobrecarga de trabajo, pues debe impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y a más presión para salvar el obstáculo que se le plantea. Todo ello origina un aumento de la presión intracameral del ventrículo izquierdo siendo cuestión de tiempo que se deteriore y fracase en su función. La contracción auricular también se potencia para ayudar en su labor al ventrículo. El tratamiento en los niños pequeños consiste en dilatar la estenosis mediante un cateterismo terapéutico pero el tratamiento definitivo de la mayoría de las EAo es quirúrgico. c) Estenosis pulmonar. La estenosis pulmonar ocupa el cuarto lugar en frecuencia de los defectos cardiacos congénitos (8-10 %). Consiste en una estrechez del tracto de salida del ventrículo derecho, que se puede dar a nivel del infundíbulo del ventrículo (zona cercana a la arteria pulmonar), anillo, válvula pulmonar o tronco de la arteria pulmonar. En este caso, es el ventrículo derecho el que tiene la sobrecarga de trabajo, teniendo que impulsar la sangre hacia el pulmón con mayor fuerza y a más presión para salvar el obstáculo de la estenosis pulmonar. Todo ello origina una hipertrofia de dicho ventrículo para intentar mantener una función cardiaca normal. Es cuestión de tiempo que el ventrículo derecho se deteriore y fracase en su función, disminuyendo el flujo pulmonar que en reposo puede ser compensado a costa de una ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 21

mayor extracción de oxígeno por los tejidos, pero con el ejercicio esto se hace insuficiente provocando cianosis periférica. Si la presión intracameral del ventrículo derecho se hace excesiva y supera la del izquierdo origina un cortocircuito o shunt derecha-izquierda a través del foramen oval o una comunicación interauricular. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net Al igual que en la estenosis aórtica se establecen distintos niveles de gravedad en función del grado de estenosis. En niños pequeños si la EP es severa puede ocasionar un cuadro clínico muy grave y si es moderada la patología suele ser progresiva, pero no por un mayor cierre de la estenosis, sino porque, debido al crecimiento existe una mayor demanda de flujo sanguíneo. El tratamiento habitual o de elección, es la apertura percutánea de la válvula pulmonar mediante cateterismo terapéutico. Excepcionalmente, en casos en los que no esté indicada la valvuloplastia por cateterismo, o en casos ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 22

en los que existan anomalías asociadas que requieran cirugía, puede estar indicada la reparación quirúrgica de la estenosis pulmonar. 6. Cardiopatías congénitas cianóticas con cortocircuito derecha-izquierda o veno-arterial.- En estos casos la sangre que llega a los tejidos tiene una concentración de oxígeno menor a la habitual, lo que condiciona la aparición de cianosis en piel y mucosas del niño. Toda o parte de la sangre venosa procedente del cuerpo que llega al corazón derecho es bombeada nuevamente a los tejidos sin ser previamente oxigenada en el circuito pulmonar. En algunas de estas cardiopatías se logra la supervivencia del niño hasta el momento de la intervención quirúrgica manteniendo a toda costa abiertos el foramen oval y/o el ductus para permitir el paso de algo de sangre no oxigenada al circuito pulmonar para su oxigenación. Pero este mecanismo es limitado y el organismo pone en marcha otros sistemas de compensación como un aumento de glóbulos rojos en la sangre para facilitar el transporte de oxígeno o un desarrollo precoz de la llamada circulación colateral que busca caminos alternativos para la llegada de sangre al pulmón. Todas ellas son situaciones que precisan de corrección precoz, y a veces, dicha corrección solo podrá ser paliativa siendo la solución definitiva el trasplante cardiaco. a) Transposición de grandes arterias. Consiste en un error en la conexión entre los ventrículos y sus respectivas arterias de modo que la aorta emerge de un ventrículo morfológicamente derecho y la arteria pulmonar lo hace de un ventrículo morfológicamente izquierdo. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 23

La situación hemodinámica es crítica pues la sangre oxigenada del ventrículo izquierdo en vez de ir a todo el cuerpo a través de la aorta, va inútilmente al pulmón a reoxigenarse de nuevo; pero lo más grave es que la sangre no oxigenada del ventrículo derecho en vez de ir al pulmón a oxigenarse, va a través de la aorta a todo el cuerpo que se ve privado así de oxígeno. La circulación sistémica y la pulmonar funcionan independientemente lo que se denomina circulación en paralelo. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net Cuando la TGA no tiene asociadas anomalías cardiacas que permitan la mezcla entre las dos circulaciones es incompatible con la vida. Por ello, estos niños recién nacidos sobreviven gracias a la persistencia del ductus y de la CIA que de forma natural o mediante tratamiento médico/cateterismo invasivo se mantienen abiertos. A través de ellos se intercambia entre ambos circuitos un mínimo de sangre, el suficiente para sobrevivir el niño, de forma que sangre no oxigenada pasa a través de la CIA y ductus a los pulmones y sangre oxigenada pasa a través de la CIA a todo el cuerpo. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 24

Cuando la TGA se asocia a CIV el sentido del cortocircuito depende de la diferencia de presión de los ventrículos y el porcentaje de mezcla sanguínea del tamaño y localización del defecto. En estas ocasiones es el ventrículo derecho el de mayor presión (debido a que lleva la sangre a todo el cuerpo) pasando ésta al ventrículo izquierdo. Aquí, la sangre se mezcla con la oxigenada y se dirige al pulmón aumentando su flujo con inconvenientes (insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar como en el caso de la CIV simple) y ventajas (disminuye la cianosis pues aumenta la cantidad de sangre oxigenada). Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net El tratamiento es sólo quirúrgico y consiste en la operación de Jatene o Switch. En ocasiones se hacen técnicas quirúrgicas paliativas (Raskind, fistula sistémico pulmonar, etc. ) hasta que la edad y/o peso del niño permita la cirugía correctora de Jatene. En algunos casos más excepcionales se puede presentar lo que se conoce como transposición corregida de las grandes arterias o L-TGA o ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 25

doble discordancia que consiste en una normalidad de los vasos y flujos sanguíneos, pero en un intercambio de las estructuras anatómicas de los ventrículos. De esta forma, el ventrículo izquierdo tiene estructura muscular y válvula tricúspide que correspondería al derecho y viceversa. Todo ello, ocasiona que el ventrículo izquierdo vaya sobrado de trabajo (bombeo a la circulación pulmonar) mientras que el derecho no está anatómicamente preparado para la función que va a desempeñar (bombeo de sangre a la circulación sistémica cuya presión es 6 veces mayor que en la pulmonar), originando con el tiempo una insuficiencia cardiaca. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net b) Tetralogía de Fallot. Es la cardiopatía congénita cianótica más común (6-8 % de todas las cardiopatías congénitas) y ocupa el cuarto o quinto lugar de todas las cardiopatías. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 26

asociadas: La tetralogía de Fallot contiene 4 anormalidades anatómicas Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net Comunicación interventricular (CIV). Estenosis pulmonar (EP). La aorta nace a caballo entre ventrículo derecho e izquierdo. Hipertrofia de ventrículo derecho. En la práctica son dos las principales: la estenosis pulmonar (EP) y la comunicación interventricular (CIV) siendo las otras dos secundarias a éstas. La estenosis pulmonar es variable en grado y localización, siendo la anormalidad más importante y la que determina la evolución de estos enfermos. La CIV generalmente es grande, ocupando en ocasiones la totalidad del tabique interventricular. La hipertrofia ventricular derecha es secundaria a las presiones sistémicas que debe soportar dicha cavidad. La localización de la ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 27

aorta puede ser variable en relación al nacimiento de la raíz aórtica respecto al tabique interventricular. En ocasiones, la tetralogía de Fallot se puede asociar a una comunicación interauricular (CIA) hablándose de pentalogía de Fallot. Las alteraciones hemodinámicas dependen fisiopatológicamente del grado de estenosis pulmonar siendo la localización de ésta variable pudiendo aparecer en la zona ventricular cercana a la arteria pulmonar, en la válvula pulmonar o en las arterias pulmonares. La sangre no oxigenada del ventrículo derecho tiene dificultad para salir hacia los pulmones a oxigenarse debido a la estrechez. La aorta recibe la escasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo (la que procede del pulmón que es escasa debido a la EP) y la no oxigenada del ventrículo derecho que pasa por la CIV. Esta sangre se mezcla y da lugar a una sangre final con poca oxigenación que al distribuirse por todo el cuerpo ocasiona el color azulado de estos niños (cianosis). Si la EP es leve la presión intraventricular derecha es menor que la izquierda y el cortocircuito intracardiaco puede ser predominante izquierda-derecha, siendo la desaturación de oxígeno arterial muy ligera. Esta situación se conoce como tetralogía de Fallot rosa. Si la EP es muy severa puede ocasionar la muerte del niño por falta de oxigenación. Incluso aunque no sea muy severa puede tener crisis hipoxémicas desencadenadas por ciertas situaciones como el llanto. Si el niño tiene síntomas (cianosis marcada y/o crisis hipoxémicas) se debe operar sin más demora. En niños asintomáticos la intervención se puede posponer hasta los 2-6 meses de edad. La intervención consiste en cerrar la CIV con parche de forma que la aorta quede conectada con el ventrículo izquierdo, y en corregir la EP. Si ésta se debe a la propia valvular pulmonar puede llegar a ser sacrificada aunque en un futuro fuera necesario su sustitución por una prótesis mecánica. Si en la EP ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 28

la válvula pulmonar es normal, se hace una resección de la obstrucción preservando la válvula, técnica con muy buen pronóstico y resultado, y permanente de por vida. c) Drenaje venoso pulmonar anómalo total. Es una cardiopatía congénita rara (1,5 % del total). Se llama así a la cardiopatía congénita en la cual toda la sangre oxigenada, que en situaciones normales debiera llegar a través de las cuatro venas pulmonares a la aurícula izquierda, entra en la aurícula derecha directamente (DVPAT intracardiaco). Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net En situaciones más frecuentes las cuatro venas pulmonares se unen formando una vena pulmonar común o colector común para drenar, ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 29

a través de una vena vertical, en la vena cava superior (DVPAT supracardíaco) o en la vena cava inferior (DVPAT infradiafragmático). En la vena cava la sangre oxigenada que proviene del colector se mezcla con la sangre no oxigenada que proviene de la circulación sistémica, de forma que drena en la aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar dirigiéndose de nuevo al pulmón para oxigenarse estando ya parcialmente oxigenada. Como consecuencia de ello, hay una sobrecarga de circulación en el corazón derecho, arteria pulmonar, pulmón y venas pulmonares con su colector. Este hiperaflujo de sangre causa insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar. Es incompatible con la vida sin la presencia de una CIA y su evolución dependerá del tamaño de ésta y la presencia de obstrucción del drenaje del sistema venoso anómalo. Si no hay CIA o ésta se cierra precozmente al nacer o bien es pequeña puede sobrevenir la muerte inmediata del recién nacido por lo que es necesario realizar de urgencia una dilatación de la CIA con un cateterismo terapéutico (Raskind). Además puede ser causa de otra situación de urgencia en el neonato la obstrucción del drenaje a nivel del colector o la vena vertical. La sangre pasa con dificultad a la vena cava y se estanca en el colector y venas pulmonares provocando un edema agudo de pulmón. Éste se encharca literalmente de sangre pudiendo morir el neonato si no se opera a las pocas horas/días del nacimiento. La intervención consiste en ocluir la vena vertical, conectar el colector a la aurícula izquierda y en cerrar la CIA. En el caso del DVPAT intracardiaco consistiría en derivar la sangre proveniente de los pulmones a la aurícula izquierda. d) Ventrículo izquierdo hipoplásico. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 30

La HVI es una anomalía relativamente frecuente (2% de todas las cardiopatías) y es además la forma más frecuente de ventrículo único. Es la cardiopatía más severa y de peor pronóstico, causa principal de la muerte fetal intraútero (aborto) y de la mortalidad del neonato. Sin cirugía la mortalidad es del 100% en el primer mes de vida. Sin embargo con cirugía, la mayoría (más del 75-80%) alcanzan la edad de 3 años. Bajo este nombre incluimos un conjunto de malformaciones cardiacas que presentan un comportamiento fisiopatológico y tratamiento médico quirúrgico similar (variable grado de hipoplasia, o pequeñez, del ventrículo izquierdo y aorta). La función del VI es esencial para la vida, puesto que bombea toda la sangre oxigenada que el cuerpo necesita (gasto cardiaco). La presencia de una obstrucción severa a la entrada o salida del VI será la responsable de un bajo gasto sistémico y una congestión venosa pulmonar. Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 31

El corazón de estos niños funciona como si tuviera un solo ventrículo. El VD en estas situaciones asume todo o parte del trabajo de VI hipoplásico. Además de enviar la sangre no oxigenada a los pulmones, asume la función del VI para permitir la circulación sistémica. La sangre oxigenada que llega de las venas pulmonares a la aurícula izquierda pasa de forma esencial a la aurícula derecha a través de una CIA mezclándose con la sangre venosa procedente de las venas cavas, de aquí al VD y a la arteria pulmonar pudiendo tomar dos caminos alternativos: hacia los pulmones para su oxigenación o hacia la aorta para la circulación sistémica a través del ductus arterioso abierto. En ambos casos, la solución es poco eficiente pues la sangre de ambos caminos está mezclada llegando inútilmente una parte previamente oxigenada al pulmón y otra no oxigenada a todo el cuerpo. Para mantener la oxigenación de todos los tejidos, el corazón tiene que trabajar más pero el VD no está preparado anatomofisiológicamente para ello, ya que su estructura está preparada para un trabajo menos intenso, por lo que es fácil que sucumba al asumir dicha función. Este sistema es muy precario, y a duras penas pueden vivir los niños hasta que se pueda realizar la cirugía. Esta debe ser realizada lo antes posible. La reparación quirúrgica de esta cardiopatía ha sido y sigue siendo uno de los mayores retos para la Cirugía Cardiaca Infantil. Existen tres opciones: 1. Triple intervención quirúrgica, de características paliativas: Norwood es la primera y más complicada. Se hace en los primeros días de vida y consiste en usar la arteria pulmonar como aorta, eliminando el ductus. Glenn se hace aproximadamente a los 6 meses de edad y consiste en la realización de una anastomosis entre la vena cava superior y la arteria pulmonar. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 32

Fontan La tercera intervención se realiza a partir de los dos años de vida y consiste en la anastomosis de la vena cava inferior con la arteria pulmonar. 2. Corrección biventricular: Se ha desarrollado en los últimos años y en un grupo seleccionado de pacientes con ventrículo izquierdo hipoplásico, de carácter menos severo. El objetivo es conseguir un corazón biventricular. Alguno de estos procedimientos se conoce como cirugía de inducción del crecimiento ventricular. 3. Trasplante Cardiaco cuyos problemas fundamentales son la escasez de donantes, y posteriormente los derivados de la inmunosupresión y la alta incidencia de rechazo crónico en los pacientes pediátricos. 7. Conclusiones.- Un corazón cardiópata puede estar sometido a sobrecarga de volumen, de presión o ambas. Ante sobrecargas de volumen el corazón se adapta dilatándose, ante sobrecargas de presión se adapta hipertrofiándose. Cuando se sobrepasa su capacidad de adaptación cardiocirculatoria y respiratoria aparece la descompensación, lo que provoca una dificultad para bombear la sangre oxigenada a los distintos órganos y aparatos, y consecuentemente su mal funcionamiento. Otros casos son las cardiopatías con cianosis en las cuales la falta de oxígeno en los tejidos no está provocada por el mal funcionamiento del bombeo cardiaco, sino que la sangre contiene menos oxigeno por existir una obstrucción que le dificulta el paso por los pulmones, o bien, porque esta sangre oxigenada no es correctamente bombeada al resto del organismo (TGA). ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 33

Para una mejor preparación con vistas a la intervención quirúrgica podemos ayudar un poco al corazón con medidas farmacológicas, disminuyendo el volumen de sangre a bombear mediante fármacos diuréticos o la resistencia que encuentra el corazón mediante fármacos vasodilatadores. Una tercera opción sería aumentar la fuerza de contracción del músculo cardíaco mediante digitálicos. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 34

TEMA 2.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO SOMETIDO A CIRUGÍA CARDIACA.- 1. INTRODUCCION.- La enfermería tiene un papel fundamental en el cuidado del niño y de los padres que se enfrentan a una cirugía cardiaca. Durante el preoperatorio, la importancia de los cuidados de enfermería radica en que éstos pueden influir sobre las condiciones en las que el niño entra en quirófano y en cómo el niño va a soportar la intervención, así como en el postoperatorio tanto inmediato como tardío. En esta etapa toma especial importancia la información a los padres. Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería deben de estar principalmente dirigidos hacia la identificación y resolución de las complicaciones potenciales. La enfermería, en su condición de cuidadora a pié de cama, se convierte en este contexto en un profesional clave en la atención a estos niños. La información y soporte a los padres seguirá siendo pilar fundamental de los cuidados. Fuente: www.aibarra.org Los avances en el manejo quirúrgico de los niños con cardiopatías congénitas han hecho que los criterios de resultado y el manejo del periodo perioperatorio se hayan visto significativamente afectados. El conocimiento y comprensión de la anatomía y fisiología de los defectos congénitos así como de su técnica reparadora, de la fisiología neonatal y de los avances en relación a las técnicas y procesos en torno a la cirugía (hipotermia, cirugía ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 35

extracorpórea, manejo del paciente crítico ) son administrar unos cuidados adecuados. imprescindibles para El postoperatorio cardíaco es considerado como un estado crítico. Es una situación clínica en la cual se ve alterada de alguna forma, una o varias constantes vitales o es susceptible de que se puedan alterar por diversas causas clínicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida. El cuidado postoperatorio comienza con la preparación del box para la recepción del niño una vez que sale del quirófano. El conocimiento por parte de la enfermería de la evolución y de los incidentes que han ocurrido durante la cirugía, permite poder anticiparse a las necesidades especiales que el niño pueda presentar. Así mismo, el problema particular del niño y la técnica correctiva llevada a cabo sugerirán ciertas necesidades específicas que deben conocerse para ser capaces de cubrir. Durante la recepción del niño, la coordinación del equipo es fundamental para la estabilización en el menor tiempo posible y la detección precoz de complicaciones graves. Las enfermeras que forman parte del equipo receptor deben tener capacidad crítica para la valoración, así como un conocimiento exhaustivo del entorno y de los recursos para prestar unos cuidados de calidad. Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería adquieren una doble vertiente: la cobertura de necesidades básicas y la valoración y detección precoz de posibles complicaciones. La valoración constante o monitorización continua toma especial protagonismo en el cuidado de estos pacientes siendo imprescindible para la detección precoz de complicaciones y para la administración y evaluación de unos cuidados fundamentados y oportunos. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 36

La detección precoz de complicaciones irá dirigida a identificar posibles alteraciones: Cardíacas y hemodinámicas: bajo gasto cardíaco, insuficiencia cardiaca postoperatoria, arritmias postoperatorias, taponamiento cardíaco, parada cardiaca Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, neumotórax, quilotórax, crisis de broncoespasmo, hiperaflujo pulmonar, hipertensión pulmonar, parálisis diafragmática Renales: insuficiencia renal aguda. Neurológicas: hipoxia cerebral, embolia cerebral (por trombo o gaseosa), hemorragia intracraneal, convulsiones Metabólicas: alteraciones del equilibrio ácido-base, alteraciones hidroelectrolíticas Hematológicas: síndrome hemorrágico, anemia Infecciosas: infección de la herida quirúrgica, neumonía Digestivas: gastritis y/o sangrado por estrés, íleo paralítico 2. MONITORIZACION HEMODINAMICA.- La situación de gravedad e inestabilidad hemodinámica de los pacientes con patología cardíaca hace necesaria la monitorización hemodinámica, cuya magnitud e intensidad variará según la patología, antecedentes patológicos y factores de riesgo. La monitorización nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para valorar y manejar a cada uno de los pacientes. El examen físico y la observación repetida continúan como la clave de la monitorización hemodinámica. Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/ibi/ vol20_2_01/ibi08201.htm ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 37

El control clínico del niño sometido a cirugía cardíaca se basa primordialmente en la observación y evaluación directa y continua y exige una monitorización de los principales parámetros vitales para detectar precozmente alteraciones hemodinámicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el complemento de la enfermería en el correcto y completo seguimiento de la evolución del paciente, por tanto, es importante que el manejo del niño grave sea realizado por personal especializado con conocimiento de: las constantes vitales normales según edad. el tratamiento que se administra y sus efectos. saber disponer del material específico y los diferentes tipos de monitores. establecer unos límites de parámetro adecuados. identificar las alarmas de riesgo. La función de la enfermera es la evaluación continua y objetiva del paciente para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones. La monitorización hemodinámica es la medida de las constantes vitales, que son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente. Se realiza mediante el uso de diversos sensores y monitores que permiten controlar y medir las funciones vitales. Estos sistemas recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente indicando su estado cardiorrespiratorio. Puede ser de dos tipos: Básica o no invasiva: consiste en la medida sin invasión de los tejidos. Invasiva: consiste en la medida de diferentes presiones a través de catéteres intravasculares. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 38

La monitorización hemodinámica continua del paciente crítico tiene 4 propósitos básicos: Alertar: al informar con rapidez de cualquier cambio potencialmente serio que indique un empeoramiento. Diagnóstico continuo: permite conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables utilizadas. Pronóstico: evaluando las mediciones y tendencia de las mismas. Guía Terapéutica: facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas. Se consideran como principales parámetros fisiológicos de la monitorización básica: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presión arteria no invasiva por medio de manguito neumático (PNI), la temperatura periférica (Tª) y la saturación de oxígeno (SatO 2 ) mediante pulsioximetría. Los parámetros que más frecuentemente se monitorizan de forma invasiva son: presión arterial (PA), presión venosa central (PVC) y presiones intratorácicas, bien en aurícula derecha (PAD) o en aurícula izquierda (PAI). Tabla de valores normales de las constantes vitales VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRÍA EDAD FC FR TAS TAD TAM 4 M 85-175 20-40 55-115 30-70 38-85 4-8 M 85-175 25-35 60-120 35-75 43-90 8-12 M 75-155 20-30 65-125 40-80 48-95 12-18 M 75-155 20-30 70-125 40-90 50-101 18-2 A 70-150 20-30 70-125 40-90 50-101 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 39

2-4 A 70-145 20-30 75-120 40-85 51-96 4-6 A 70-135 18-28 80-120 45-80 56-93 6-9 A 65-130 15-25 90-120 45-70 60-86 9-14 A 60-120 13-23 95-135 50-75 65-95 > 14 A 55-110 10-20 100-140 50-75 66-96 Fuente: Noguerol Casado y Seco González A. FRECUENCIA CARDIACA (FC).- Es la velocidad del pulso, expresada en latidos por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG, el cual dará un dato numérico y una curva con las ondas P, complejo QRS y ondas T. Fuente: //es.123rf.com/photo_7398737_imagen-de-lafrecuencia-cardiaca.html La monitorización cardíaca es el registro electrocardiográfico continuo, que permite ver la FC y el ritmo. La frecuencia cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas R por minuto en el ECG, por tanto, se intentará obtener la derivación donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva, así se evitarán errores de ritmo. La derivación D1 ofrece buenas ondas P que refleja la actividad auricular y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos QRS indicativos de la actividad ventricular. Para poder realizar la monitorización se necesitarán electrodos adecuados al tamaño del niño. Los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarán en el tórax en forma de triángulo invertido, y sin que supongan un ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 40

obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención (masaje, radiografía, ecografía,...). La posición recomendada será: electrodo rojo hombro derecho, electrodo amarillo hombro izquierdo (debajo de las clavículas) electrodo negro debajo del apéndice xifoides o lado derecho o izquierdo del abdomen. Si se utilizan cables para 5 derivaciones la colocación será: electrodos rojo y amarillo Brazo Derecho y Brazo Izquierdo debajo del centro de las clavículas derecha e izquierda. electrodos negro y verde Lado derecho y Lado izquierdo en el borde inferior del tórax. el electrodo blanco del pecho (V) se colocará en diferente sitio según la derivación que se pretenda conseguir. Fuente: http://www.aibarra.org/neonatologia/capitulo13/default.htm Una vez conectados al cable, se establecerán las alarmas adecuadas a la edad, estado y patología del niño. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 41

DERIVACION COLOR UBICACION RA(BD) ROJO Bajo la clavícula en hombro derecho LA(PI) AMARILLO Bajo la clavícula en hombro izquierdo RL(PD) NEGRO Abdomen inferior izquierdo LL(PI) VERDE Abdomen inferior derecho V(precordial) BLANCO En el pecho según la derivación a la que se quiera optar a) Actividades de enfermería: Usar derivaciones adecuadas (colocación de los electrodos). Usar electrodos de buena calidad. Verificar la adherencia de los electrodos. Verificar la presencia de gel fresco en los electrodos. Reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva. Control de la piel para evitar lesiones o alergias. Utilizar pinzas y cables en buen estado. Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna extremidad. Procurar una calibración adecuada. Ajustar las alarmas con valores máximos y mínimos esperados. Educar al personal a pesquisar el motivo de falsas alarmas. Sensibilizar al personal sobre la necesidad de no desactivar las alarmas. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 42