MITO 2: NO EXISTEN SIGNOS NI SÍNTOMAS DEL CÁNCER La detección temprana del cáncer puede enfocarse de varias maneras. Las estrategias integradas que sensibilizan sobre el cáncer y la importancia de buscar atención médica cuando aparecen síntomas, junto con las intervenciones prácticas y probadas para un diagnóstico precoz, ofrecen más posibilidades de mejorar las consecuencias del cáncer. Salvo algunas excepciones, las primeras etapas del cáncer son menos letales y responden mejor a los tratamientos que las últimas etapas. A pesar de la evidencia que promueve la detección precoz, un amplio sector de la población, especialmente en los entornos de bajos recursos e incluso entre los profesionales sanitarios, no entiende el valor de la detección precoz y la importancia de buscar atención médica cuando aparecen los primeros signos y síntomas. Es cierto que se desconocen los primeros signos y síntomas de muchos tipos de cáncer pero, para muchos de ellos, incluido el cáncer de mama, cervical, de próstata, de piel, oral y colorrectal y algunos infantiles, las ventajas de aplicar enfoques sistemáticos a la detección precoz y a la atención médica son indiscutibles. OBJETIVO 6 DE LA DECLARACIÓN MUNDIAL SOBRE EL CÁNCER Se diagnosticará una mayor proporción de casos de cáncer mediante la prestación de programas de diagnóstico precoz y cribado basados en la población, y se fomentará un alto nivel de sensibilización pública y profesional sobre la importancia de los signos de advertencia y los síntomas del cáncer. OBJETIVO 9 DE LA DECLARACIÓN MUNDIAL SOBRE EL CÁNCER Mejorarán notablemente las oportunidades de formación innovadoras para los trabajadores sanitarios en distintos aspectos del control del cáncer, en particular, en países de ingresos bajos y medios. LOGRAR LA IGUALDAD EN LA DETECCIÓN PRECOZ DATOS La falta de inversión en servicios relacionados con el cáncer, en especial, en el nivel de atención primaria de la salud, limita el acceso de los individuos en entornos de bajos recursos a programas de detección precoz comprobados y rentables, lo que conlleva a que muchos casos de cáncer se diagnostiquen en etapas más avanzadas cuando las opciones de tratamiento son limitadas. El fomento de la detección y el diagnóstico precoz en entornos sanitarios en países de ingresos bajos y medios debe ser una prioridad para lograr la igualdad de acceso a un tratamiento para el cáncer a tiempo y a una atención sanitaria. Esto debe incluir medidas para sensibilizar sobre el valor de un diagnóstico precoz y contrarrestar la desinformación acerca del cáncer.
UNA SOLUCIÓN GLOBAL Sensibilizar La falta de información y conciencia sobre el cáncer son un obstáculo primordial para el control y el cuidado efectivo del cáncer en los países en desarrollo, especialmente, para la detección del cáncer en etapas iniciales y más tratables. Los programas integrales de detección precoz deberán incluir estrategias para mejorar el conocimiento sobre el cáncer entre las comunidades, los profesionales sanitarios y los responsables políticos, y aumentar la sensibilización en torno a las opciones de detección precoz de algunos casos de cáncer, independientemente del tipo de recursos. Conocer y responder a las creencias y las prácticas culturales es primordial, en particular, en entornos donde las ideas equivocadas sobre el diagnóstico y el tratamiento, el estigma asociado al cáncer y las desigualdades sociales y de género pueden conducir a la búsqueda de cuidados alternativos en lugar de un tratamiento estándar, o incluso a ignorar cualquier atención médica. Reconocer los signos y los síntomas El desarrollo de estrategias para fomentar conductas de búsqueda de ayuda es igualmente importante, incluida la sensibilización y la formación para ayudar a reconocer los signos y los síntomas de algunos tipos de cáncer, y el entendimiento de que una evaluación de los síntomas realizada a tiempo aumentará las posibilidades de cura y mejorará la calidad de vida de las personas que viven con el cáncer. El reconocimiento precoz de los primeros signos de advertencia de algunos tipos de cáncer reviste un especial interés en el contexto de la atención médica primaria en entornos de bajos recursos; es económicamente eficaz y, en algunos casos, no requiere el uso de ningún tipo de tecnología de diagnóstico especializada, como es el caso del examen de detección del cáncer oral y el examen clínico de la mama (ECM) para la detección del cáncer de mama (1, 2). El ECM realizado por los trabajadores de atención sanitaria primaria en países con ingresos bajos y medios tiene el potencial de detectar casos de cáncer más temprano, en particular, en aquellas áreas en las que se diagnostica la mayoría de los casos de cáncer de mama en etapas ya avanzadas (3). Para el cáncer cervical, en la actualidad se recomienda implementar un enfoque de diagnóstico precoz y cribado, que combina la inspección visual con ácido acético (IVAA) o la prueba del VPH en el ADN con la crioterapia para la detección precoz en mujeres entre 35 y 42 años, como parte del paquete de intervenciones esenciales para las Enfermedades no Transmisibles (ENT) de la OMS para la atención sanitaria primaria en entornos de bajos recursos (4). Para el cáncer infantil, es primordial que se equipe a los trabajadores de atención sanitaria primaria con los conocimientos y las herramientas adecuadas para reconocer los signos de advertencia y los síntomas del cáncer pediátrico y, de este modo, reducir la posibilidad de diagnósticos erróneos y garantizar la referencia rápida para recibir atención médica especializada en una etapa inicial de la enfermedad (5). Servicios de cribado personalizados Para algunos tipos de cáncer, incluido el cáncer de mama, el cervical y el colorrectal, existen pruebas lo suficientemente convincentes para apoyar la introducción de programas de cribado organizados a través de intervenciones prácticas que pueden personalizarse según el entorno de recursos y las necesidades de base poblacional. Para el cáncer cervical, los estudios han puesto de manifiesto que incluso un solo examen entre los 30 y 40 años puede reducir el riesgo de por vida de una mujer de desarrollar cáncer
cervical de un 25% a un 36% (6). La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC por sus siglas en inglés)concluye que existen pruebas suficientes de que el examen de detección del cáncer puede reducir el índice de mortalidad causado por el cáncer cervical un 80% o más entre las mujeres examinadas (7). Los progresos más recientes en tecnologías adaptadas a los entornos de bajos recursos hacen que los exámenes y el tratamiento de las lesiones precancerosas en el cuello uterino sean viables y económicamente muy eficaces para todos los países. Entre estas tecnologías se incluyen alternativas novedosas a las pruebas citológicas (Pap), como las estrategias de exámenes visuales y la prueba del VPH en el ADN, junto con la crioterapia para el tratamiento precanceroso (8). En entornos de bajos recursos, los métodos de examen visual, en especial, la inspección visual con ácido acético (IVAA), ofrecen medios más fiables y eficaces de reducir la carga del cáncer cervical (7-9). La evidencia actual, procedente de pruebas de cribado aleatorios realizados en entornos de bajos y altos recursos, respalda el uso de la prueba del VPH en el ADN únicamente como prueba de examen primario en mujeres de 30 años de edad o mayores, además del hecho de que aquellas mujeres con un alto riesgo de VPH negativo están expuestas a un riesgo extremadamente bajo de desarrollar cáncer cervical en un periodo de 5 a 10 años desde que se sometieron al examen (8). La prueba del VPH en el ADN tiene la ventaja adicional de la rentabilidad, obtenida al prolongar el intervalo de examen de mujeres con VPH negativo. En países de altos ingresos, se está introduciendo gradualmente la prueba del VPH en el ADN; Estados Unidos ha sido el primer país en establecer esta prueba como un protocolo de examen primario junto con la prueba Pap (9). La incorporación de la prueba del VPH en el ADN en entornos de bajos recursos presenta más dificultades a causa de los costos asociados actualmente a la realización de dicha prueba y a la infraestructura empleada. Para afrontar estas cuestiones, se ha adoptado la prueba carehpv, que consiste en una plataforma innovadora de la prueba del VPH en el ADN adaptada para su utilización en áreas con infraestructuras de laboratorio mínimas (CCA). Los estudios de campo actuales que analizan la incorporación de la prueba carehpv están enfocados en la investigación de la eficacia del automuestreo combinado con la prueba del VPH en el ADN (9). Para el cáncer de mama, existe una relación directa entre la mediana del tamaño del tumor invasivo y el acceso a programas de detección precoz e iniciativas de formación/sensibilización (10). Los países en los que la mediana del tamaño del tumor invasivo es grande (5 cm) tienen más probabilidad de tener un índice más alto de mortalidad por casos de cáncer de mama. Asimismo, es probable que carezcan de concienciación pública con relación a la importancia de la detección precoz y/o las instalaciones donde se llevan a cabo procedimientos para el diagnóstico del cáncer de mama. Los métodos efectivos y eficaces de detección precoz del cáncer de mama, incluida la prueba de mamografía y el examen clínico de la mama (ECM), pueden individualizarse según el entorno de recursos y la necesidad de base demográfica. Del mismo modo, para el cáncer colorrectal, hay una variedad amplia y creciente de opciones de exámenes (incluidos el examen de sangre oculta en las heces, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia) que pueden personalizarse según los recursos del país y la carga de la enfermedad (11). Las cuestiones fundamentales que afectan a todos los programas de cribado son la selección del examen más adecuado para el contexto con el fin de lograr una alta cobertura del
examen, la realización de pruebas de alta calidad y un seguimiento fiable. En última instancia, el éxito de los programas de detección precoz del cáncer puede medirse por la reducción de la mortalidad. Desafortunadamente, algunos tipos de cáncer con los índices de supervivencia más bajos, como el cáncer de ovario y el pancreático, no suelen mostrar signos de advertencia iniciales. Los investigadores del cáncer en todo el mundo buscan maneras innovadoras de mejorar la detección precoz y desarrollar exámenes novedosos para el diagnóstico precoz de estos tipos de cáncer. COMPROMISOS DE LOS ESTADOS MIEMBROS: La Declaración política de la ONU en 2011 sobre las enfermedades no transmisibles reconoce la necesidad de desarrollar, consolidar e implementar políticas públicas multisectoriales y planes de acción para promover la educación y la información sanitarias. Esto puede incluir estrategias y programas de educación e información basados en evidencia, tanto dentro como y fuera de colegios, y a través de campañas de concienciación pública. La Declaración política también fomenta la ampliación del acceso a programas rentables de cribado de detección del cáncer. Posteriormente, el WHO Global Monitoring Framework for NCDs (Marco mundial de seguimiento de la OMS para las enfermedades no transmisibles) ha recomendado el uso de la "proporción de mujeres entre 30 y 49 años de edad examinadas para detectar el cáncer cervical una vez o con mayor frecuencia, y los grupos de edad inferiores o superiores, de conformidad con los programas o políticas nacionales" como indicador de una respuesta efectiva de los sistemas sanitarios al cáncer cervical. Otras intervenciones rentables que los Estados Miembros recomiendan tener en cuenta en el Plan de Acción Mundial para las Enfermedades No Transmisibles 2013-2020 de la OMS son: La prevención del cáncer cervical mediante el cribado ( como la inspección visual con ácido acético (IVAA) o la prueba Pap (citología cervical), de ser muy rentables) ligados al tratamiento oportuno de lesiones precancerosas Los exámenes de detección del cáncer cervical de base poblacional ligados al tratamiento oportuno Los exámenes de detección del cáncer de mama y mamografías de base poblacional (de 50 a 70 años) ligados al tratamiento oportuno Los exámenes de detección del cáncer colorrectal, mediante el examen de sangre oculta en las heces (cuando sea apropiado) desde los 50 años en adelante ligados al tratamiento oportuno Los exámenes de detección del cáncer oral en grupos de alto riesgo (por ejemplo, fumadores o consumidores de nueces de betel) ligados al tratamiento oportuno MENSAJES DE PROMOCIÓN MUNDIAL: La concienciación es el primer paso hacia la detección precoz y la mejora de los resultados del cáncer. Salvo algunas excepciones, las primeras etapas del cáncer son menos letales y responden mejor a los tratamientos que las últimas etapas.
El enfoque y el alcance de los programas de detección precoz deberán personalizarse según los recursos, además de las creencias y prácticas culturales, con la flexibilidad necesaria para que los gobiernos inicien y amplíen los servicios a medida que los niveles de recursos aumentan. En última instancia, el éxito de los programas de detección precoz puede medirse por una reducción de los casos en la etapa de diagnóstico del cáncer, ya que los diagnósticos precoces están asociados a una reducción del riesgo de mortalidad a causa del cáncer. CAPACITACIÓN DE LOS TRABAJADORES SANITARIOS DATOS Para muchos países en desarrollo, la oferta de mano de obra calificada especializada en el cáncer para diagnosticar y controlar la enfermedad sigue siendo un reto, ya que la mayoría se enfrenta a una escasez pronunciada de oncólogos y de otros especialistas, incluidos patólogos. Aun cuando el acceso a una atención especializada es fundamental, esto puede complementarse de muchas formas con el fin de fomentar la capacidad de una mano de obra calificada a nivel de atención primaria que ayude a facilitar un mayor acceso a las iniciativas de control y cuidado del cáncer, incluidos los programas de detección precoz. UNA SOLUCIÓN GLOBAL Se ha propuesto el concepto de distribución óptima de las tareas para el cuidado del cáncer a través del cual se comparten las tareas entre los trabajadores sanitarios con niveles distintos de formación con la rotación de algunas tareas propias de los proveedores de asistencia sanitaria especializados con otros grupos de trabajadores sanitarios, como los proveedores sanitarios de nivel intermedio y no profesional (12). Con esto se ha demostrado una manera efectiva de involucrar a pacientes expertos, trabajadores sanitarios de la comunidad, asistentes sanitarios clínicos, enfermeras y médicos que trabajan en instalaciones de atención sanitaria primaria con el fin de proporcionar más y mejor acceso a los servicios de control y cuidado del cáncer en cada etapa del continuo de control y cuidado de esta enfermedad. Tomando el cáncer de mama como ejemplo: para apoyar la detección precoz los trabajadores sanitarios a nivel de atención sanitaria primaria, incluidas las enfermeras, deberán recibir formación para identificar los factores de riesgo relacionados con el historial familiar, educar a las mujeres en la salud de la mama y ayudarles a reconocer los signos de advertencia y a buscar un diagnóstico. Los trabajadores de atención sanitaria primaria también pueden recibir formación para llevar a cabo exámenes clínicos efectivos de la mama, en especial, cuando el objetivo consiste en reducir el número de casos tardíos que pueden detectarse fácilmente mediante un examen clínico. Esto no requiere del uso de tecnologías sofisticadas como la mamografía. Asimismo, para el cáncer colorrectal, los estudios demuestran que las enfermeras y los endoscopistas no médicos pueden realizar pruebas de diagnóstico de manera satisfactoria (13, 14).
Es fundamental la inversión en la capacitación profesional permanente 1 para equipar a los trabajadores sanitarios con las herramientas y los conocimientos apropiados para reconocer los signos y los síntomas precoces de algunos tipos de cáncer, además de las medidas correctas de detección precoz. Los estudios realizados en países en desarrollo muestran que el entendimiento de los signos y los síntomas del cáncer pueden ser muy bajos entre las enfermeras. Por ejemplo, un estudio reciente en Nigeria revelaba que solo un 20% de las enfermeras identificaba correctamente que un bulto no doloroso en el pecho podría tratarse de un signo de advertencia precoz del cáncer de mama (15). Más allá de los métodos de enseñanza convencionales, existe potencial para aumentar el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para hacer frente a las lagunas de formación de los trabajadores sociales y equiparles con las aptitudes y los conocimientos que les permitirán participar en los programas de detección precoz. Al nivel primario, las iniciativas que integran los enfoques multimedia (por ejemplo, vídeos, animaciones, audios) pueden mejorar el aprendizaje organizativo y el desarrollo de aptitudes de los trabajadores sanitarios (16). Para los trabajadores sanitarios de la comunidad, la combinación del aprendizaje presencial con materiales impresos y contenido multimedia en el aula y de manera remota puede ofrecer contenido que resulte comprensible y fácil de memorizar (16). A nivel organizativo, el uso de contenido digital puede generar oportunidades de colaboración y el intercambio de contenido con otras instituciones, además de ayudar en la estandarización de los protocolos de tratamiento y las directrices clínicas. Para obtener una formación más especializada, los programas online de educación a distancia pueden facilitar la mentoría, la creación de redes de contacto y la colaboración (12). Por ejemplo, Cure4Kids, un centro de colaboración online, y el sitio web del Hospital de St. Jude dedicado a la formación médica internacional, ofrece contenido de alta calidad para la formación continua y herramientas de comunicación web para fomentar la colaboración entre oncólogos pediatras y profesionales sanitarios en 187 países (https://www.cure4kids.org/ums/home/). Aun cuando el formato educativo empleado deberá ser el método más efectivo y eficiente para cumplir los objetivos de aprendizaje, la capacidad de basarse en programas ya existentes es un factor importante a tener en cuenta. Por ejemplo, el proyecto VUCCnet Africa se basa en materiales existentes, en redes de formación en África y en infraestructuras africanas para garantizar que los programas de educación y formación sobre el cáncer de VUCCnet Africa se integren en las instituciones educativas y formativas establecidas (17). COMPROMISOS DE LOS ESTADOS MIEMBROS: El Plan de Acción Mundial de la OMS incluye las siguientes opciones de políticas con el fin de que los Estados Miembros refuercen los recursos humanos para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles: 1 La capacitación profesional permanente consiste en un proceso sistemático y continuado de educación, formación en el servicio, aprendizaje y actividades de apoyo que se basan en la educación y la formación iniciales con el fin de asegurar la competencia continua y ampliar los conocimientos y las aptitudes, de manera que permitan abarcar responsabilidades nuevas o cambios de puesto y aumentar la eficacia personal y profesional.
Identificar las competencias necesarias e invertir en la mejora de los conocimientos, las habilidades y la motivación de la mano de obra sanitaria actual para tratar las enfermedades no transmisibles. Incorporar la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles en la formación de todo el personal sanitario, incluidos los trabajadores sanitarios comunitarios, los trabajadores sociales y el equipo profesional y no profesional (técnico o vocacional), con un énfasis especial en la atención sanitaria primaria. Optimizar el alcance de la práctica de las enfermeras y los profesionales sanitarios para contribuir a la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, y hacer frente a los obstáculos de dicha contribución. MENSAJES DE PROMOCIÓN MUNDIAL: La prestación de una mano de obra calificada y respaldada especializada en el cáncer es fundamental para lograr el éxito de los programas de detección precoz del cáncer. BIBLIOGRAFÍA: 1. PETERSEN, P.E. (2009). Oral cancer prevention and control The approach of the World Health Organization. Oral Oncology, n.º 45, p. 454-460 2. YIP, C.H., SMITH, R.A., ANDERSON, B.O. et al. (2008). Guideline Implementation for Breast Healthcare in Low- and Middle-Income Countries Early Detection Resource Allocation. Cancer, n.º 113. p. 2244-56 3. EL SAGHIR, N.S., ADEBAMOWO, C.A., ANDERSON, B.O. et al. (2011). Breast cancer management in low-resource countries: consensus statement from the Breast Health Global Initiative. The Breast, n.º 20, p. S3-S11 4. OMS. (2010). Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Ginebra: OMS. 5. WORKMAN, G.M, RIBEIRO, R.C., RAI, S.N. et al. (2007). Pediatric cancer knowledge: assessment of knowledge of warning signs and symptoms for pediatric cancer among Brazilian community health workers. J Cancer Educ, n.º 22, p. 181-5 6. GOLDIE, S.J., GAFFIKIN, L, GOLDHABER-FIEBERT, J.D. et al. (2005). Costeffectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries. N Engl J Med, n.º 353, p. 2158-68 7. OMS (2013). A comprehensive global monitoring framework, including indicators, and a set of voluntary global targets for the prevention and control of noncommunicable diseases. Ginebra: OMS. 8. FRANCESCHI, S., DENNY, L., IRWIN, K.L. et al. (2011). Eurogin 2010 roadmap on cervical cancer prevention. Internat J Cancer, n.º 128, p. 2765-74 9. Cervical Cancer Action. (2012) Progress in cervical cancer prevention: The CCA Report Card. Disponible en Internet: www.cervicalcanceraction.org 10. ANDERSON, B. O., YIP, C.H., SMITH, R. A., et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries, Overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer, n.º 113, p. 2221-43 11. WINAWER, S.J., KRABSHUIS, J., LAMBERT, R. et al. (2011). World Gastroenterology Organization Guidelines Committee. Cascade colorectal cancer screening guidelines: a global conceptual model. J Clin Gastroenterol, n.º 45, p. 297-300
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