MINICASO # 33 UNIVERSIDAD ICESI ACTUALIZACIÓN 2: CIERRE DEL CASO Se trata de una paciente en la tercera década de su vida, hospitalizada para manejo de una leucemia promielocitica aguda, que en fase de inducción de quimioterapia presenta lesiones induradas, localizadas en piernas, algunas se ulceran con costra necrótica. Esta es la clínica. Cuáles serían sus sospechas diagnósticas? Cuáles los exámenes que realizaría?
ACTUALIZACIÓN 1: HISTOLOGÍAS
Algún diagnóstico claro? O mejor algún otro paraclínico... ACTUALIZACIÓN 2: CIERRE DEL CASO
DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN POR FUSARIUM EN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO El fusarium es un hongo filamentoso, septado, con ramificaciones en ángulo agudo, las infecciones por fusarium ocurren principalmente en pacientes inmunosuprimidos, siendo los pacientes neutropénicos los mas afectados. El cuadro clínico es el de un paciente con fiebre que no responde a antibióticos. Las lesiones de piel suelen anticipar la fungemia y se caracterizan por ser lesiones induradas, en ocasiones ulceradas, con escara necrótica. En la hematoxilina es indistinguible de un aspergilus y por esto es mandatorio el cultivo. El tratamiento es con anfotericina b o con voriconazol. COMENTARIOS AL MINICASO #1 Germán Alonso Montes Ramírez 25-07-2012 20:24 Idx: Ectima Gangrenoso Solicitaría un Hemocultivo en busca de Pseudomona. #2 JAIRO MESA COCK 26-07-2012 13:40 La mayoria de pacientes con leucemia, están inmunodeprimido s, de tal forma que pueden sufrir infecciones oportunistas como la que propone Germán... lo mismo puede suceder durante la quimioterpaia... también pueden ser leucemides... #3 JAIRO MESA COCK 29-07-2012 17:23 Además de la biopsia, le solicitaría un cultivo de su material, para hongos y bacterias... la leucemia mielocítica es una de las leucemias que provocan lesiones cutáneas con mayor frecuencia y se conocen como Leucemia cutis, Cloroma,Sarcoma mielocítico o granulocítico... #4 MARGARITA MARÍA VELÁSQUEZ LOPERA 30-07-2012 20:54 Considero un fusarium diseminado
#5 JAIRO MESA COCK 30-07-2012 21:47 Veo: en dermis, cuerpos ovalados, encapsulados... algunos con gemación simple... creo que corresponden a criptococo... como éste, se instala por inhalación en pulmón y de allí se disemina, es muy seguro que este paciente ya tiene criptococcemia... me parece mandatorio hacer punción lumbar y teñir el LCR con tinta china para tratar de demostrar la cápsula... si estoy en lo cierto, a éste paciente lo flocula el cripotococo, primero que la leucemia, #6 JAIRO MESA COCK 31-07-2012 17:18 Recuerdo que también hay una prueba antigénica para el criptococo que no sé si se hace en Colombia... #7 JAIRO MESA COCK 01-08-2012 08:36 El diagnóstico de la criptocosis, se realiza mediante el aislamiento del hongo en cultivo (sensibilidad de 90%), la histopatología o detección de antígenos capsulares (látex o inmunoensayo enzimático) en LCR* *GRAYBILL JR, SOBEL J, SAAG M, ET AL. Diag nosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycosis Study Group and AIDS Cooperative treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000; 30:47-54. Además el PCR para Criptococo, detecta Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii con alta especifidicidad y sensibilidad mayor que con el PCR universal para hongos. #8 Germán Alonso Montes Ramírez 01-08-2012 14:37 Creo que como bien dice la Dra. Margarita pueden ser lesiones de una Hialohifomicosi s (Fusarium), pues las producidas por Criptococo tendrían un aspecto moluscoide. #9 JAIRO MESA COCK 01-08-2012 15:30 Una tinción del tejido con mucicarmina, debe resaltar los polisacáridos de las capsulas que yo veo en la histología- Jairo #10 JAIRO MESA COCK 02-08-2012 17:46 Las lesiones moluscoides -y que yo sepa, nadie ha dicho el porqué- de la criptococosis son descritas siempre en los casos que aparecen en el SIDA, no en otras condiciones, donde se describen como pápulas, vesículas, bulas, úlceras, púrpura, masas subcutáneas similares a tumores y abscesos, pero la clínica, es engañosa... Jairo #11 JAIRO MESA COCK 02-08-2012 18:31 Siempre se ha dicho que el SIDA -por su condición inmunológica- altera la morfología "normal" de las lesiones usuales en cada enfermedad, #12 JAIRO MESA COCK 02-08-2012 21:56 Un ejemplo clásico, es el herpes simple sin SIDA y el Herpes Simple con SIDA... eso es por la profundizacion progresiva y rapida de la inmunodepresion especialmente antes de la
terapia HAART, #13 JAIRO MESA COCK 12-08-2012 19:44 No hay duda de que es Fusarium, por el cultivo... pero de nuevo... quisiera que los autores explicaran la histología, como parte de la Educacion Continuada... Fusarium, es un hongo filamentoso y al menos yo, no veo nada que lo sugiera en las histologías,y no veo una manera lógica en este caso, de atar cabos... #14 JAIRO MESA COCK 12-08-2012 20:17 Además... -me perdonan lo puntilloso- pero mostrando una colonia, no se identifica el germen... yo soy como San Agustin... el dedo en la llaga... jiro