Capítulo 20 PATOLOGÍA GINECOLÓGICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Rodríguez MJ, Hernández I, Parera N. Introducción Durante la infancia la patología ginecológica es infrecuente, pero la inspección de los genitales externos y la palpación de las mamas siempre deben formar parte de la exploración física sistemática realizada por el Pediatra. Es necesaria también la detección de cualquier anormalidad en la configuración externa de los genitales y del himen pues muchos errores diagnósticos se originan por la omisión de la exploración. En la pubertad vamos a encontrarnos con motivos de consulta concretos: retraso en la aparición de la menstruación, alteraciones del ciclo, metrorragias,... y con otro problema nuevo. Éste es que actualmente, debido a una actitud social más tolerante, a la influencia de los medios de comunicación, etc., es frecuente el inicio de las relaciones sexuales, que se van a asociar a unas determinadas pautas de conducta que favorecen las ITS y el embarazo. El papel del médico, sobre todo en la adolescencia, no debe limitarse a la valoración, diagnóstico y tratamiento del problema por el que consulta la adolescente, sino que debe ir más allá, hacia una acción preventiva y educativa. La falta de sensibilidad hacia las preocupaciones y necesidades de la joven pueden convertir un acontecimiento potencialmente instructivo en una experiencia física y emocionalmente traumática que condicionará actitudes ante los médicos, especialmente ante el ginecólogo, que persistirán el resto de su vida. Consulta ginecológica en niñas y adolescentes ANAMNESIS En la infancia el interrogatorio generalmente se dirige a los padres, pero es importante buscar la colaboración de la paciente. Nunca debe existir prisa: la toma de confianza por parte de la niña es lo que va a facilitar posteriormente la exploración física. En ocasiones, ésta debe incluso posponerse a una segunda visita si la niña muestra temor. La presencia de un acompañante, generalmente la madre, es imprescindible en el caso de las niñas más pequeñas, no solo para aportar la información que ella no puede darnos, también como elemento tranquilizador y para ayudarnos al realizar la exploración. En el caso de las niñas mayores y adolescentes, la presencia de la madre puede ser tanto de ayuda como coercitiva. Por ello, antes de iniciar la anamnesis, tenemos que establecer la presencia o no de la madre, invitándola a ausentarse si es el deseo de la joven y luego, al terminar nuestra actuación, volver a pasar para ser informada. EXPLORACIÓN CLÍNICA La exploración ginecológica se explica con detalle por anticipado a los padres y a la paciente. Es importante insistir en que tanto las maniobras como el material utilizado van a ser los adecuados a la edad de la niña y de ninguna manera la van a lesionar. El único instrumento especial que se utiliza en estas pacientes es el vaginoscopio (fig. 1), pequeño espéculo dotado de una fuente de luz que permite la visualización de vagina y cervix. Si no disponemos de él, su función la pueden desempeñar un otoscopio o un colposcopio. La posición adecuada para la exploración puede ser tanto la de litotomía (en niñas mayores) como la de rana : en decúbito supino con las piernas abducidas y flexionadas y las plantas de los pies juntas. En las niñas más pequeñas, sentaremos a la madre en la mesa de exploración y será ella la que sostenga sobre sus muslos a la niña manteniendo la postura descrita o bien hiperflexionando los muslos de la niña sobre el abdomen. También permite buena visualización la posición genupectoral. [ 265 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) pueda plantear temas que le preocupen sobre el tamaño, forma, asimetría, presencia de vello... Una parte importante del examen físico es la inspección de los genitales que permite detectar anomalías congénitas que hayan pasado desapercibidas en la infancia o signos de vulvovaginitis. Figura 1: vaginoscopio. Se debe valorar la existencia o no de vello púbico, observar el tamaño del clítoris, la configuración del himen, la presencia de signos de estrogenización y la higiene perineal. El himen se abre cuando se pide a la niña que tosa o respire profundamente, permitiendo ver el 1/3 inferior de la vagina; si esto no sucede, lo provocamos traccionando de los labios mayores en sentido inferior y lateral. De esta forma se explora la vagina en busca de secreción, hemorragia, etc. (fig. 2). En general la valoración ginecológica de una niña sólo comprende la inspección de los genitales sin necesidad de instrumentación. La exploración física general de la adolescente comprende la determinación del desarrollo puberal según los estadios de Tanner, la inspección de las mamas y de los genitales externos y el examen pélvico. Durante la exploración de las mamas puede instruírsele acerca del autoexamen mamario. El cáncer de mama no es una enfermedad de adolescentes, así que este autoexamen sólo se lleva a cabo para contribuir al conocimiento y a la aceptación del cuerpo, que la adolescente se sienta más cómoda con la exploración física y que El examen vagino-abdominal con la paciente en posición de litotomía se realiza en cualquier adolescente con molestias ginecológicas o dolor abdominal o pélvico inespecífico. En la adolescente con secreción vaginal pero sin actividad sexual se pueden tomar muestras de la secreción con un hisopo y realizar el diagnóstico sin necesidad de efectuar una exploración con espéculo. En la paciente con amenorrea primaria se puede determinar la longitud de la vagina con un hisopo y luego realizar un tacto unidigital para comprobar su permeabilidad y la existencia de cervix y útero. Hay que llevar a cabo el examen menos cruento que nos aporte la máxima información sobre el motivo de consulta. Por otro lado tampoco se debe omitir una exploración necesaria por la edad de la paciente. Con algunas, el examen debe ser de tipo recto-abdominal o incluso únicamente la observación de los genitales externos y practicar una ecografía pélvica. La flexibilidad constituye la clave de una relación apropiada. Las pacientes con relaciones sexuales se someten a una exploración con colocación de espéculo y triple toma citológica. Son indicación absoluta de realización de la exploración completa: 1. Hemorragias vaginales en periodo de reposo hormonal (antes de la pubertad) 2. Flujo vaginal recidivante o sanguinolento 3. Sospecha de cuerpo extraño vaginal 4. Sospecha de tumor ginecológico Ecografía pélvica en infancia y adolescencia La ecografía es un método no invasivo e indoloro utilizable en casi todos los cuadros clínicos que se presentan en el marco de la ginecología pediátrica y de la adolescencia. La inocuidad del método, su fácil utilización sin preparaciones excesivas, así como la relativamente escasa molestia que produce a la paciente permite la repetición múltiple de la exploración. INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA Figura 2: exploración de la niña. 1. Para complementar la exploración ginecológica de la niña o adolescente; incluso en el caso en que esta no haya sido satisfactoria o la paciente presente resistencia, puede obviarse. [ 266 ]
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 2. En cualquier caso de dolor abdominal de origen desconocido para descartar el origen ginecológico del mismo (Fig.3). SINEQUIAS VULVARES Es la fusión de los labios menores que ocluye la vagina, dejando sólo libre el orificio uretral. La causa de la sinequia vulvar son modificaciones inflamatorias que provocan adherencias secundarias. Esta inflamación nunca está presente al nacimiento, sino que aparece entre el 1º y 6º año. La inflamación puede ser por el cambio poco frecuente de pañales o cuidado excesivo con cremas que contienen óxido de zinc. Figura 3: ecografía abdominal. El tratamiento consiste en la aplicación local de crema de estriol mediante masajes superficiales en el rafe, es decir en la zona de fusión. Mediante suave tracción de los labios con ambos pulgares, el rafe se despega fácilmente. Para evitar nuevas adherencias es necesario un tratamiento posterior con crema de estrógenos. Aunque parezcan firmes o bien su separación se realice tardíamente, no suele ser necesaria la apertura quirúrgica. 3. En los trastornos funcionales y del desarrollo: en la amenorrea primaria, con la misión inicial de aclarar si existe un aparato genital interno potencialmente funcional (por ejemplo, en las disgenesias gonadales no veremos ovarios; en el síndrome de Rockitanski no se verá útero en la línea media...) En la pubertad precoz, tanto para evaluar la intensidad de la misma (eco medio endometrial engrosado si existe estrogenización, ovario con más de 6 folículos y tamaño >3cc) como en la monitorización del tratamiento de la misma (reversión de los cambios descritos) 4. En los procesos expansivos de la pelvis menor. Principales problemas ginecológicos en la infancia y adolescencia Los principales motivos de consultas durante la infancia van a ser: sinequias vulvares vulvovaginitis abuso sexual infantil Durante la adolescencia van a ser los derivados de la aparición de la menstruación: alteraciones menstruales por defecto: amenorreas alteraciones menstruales por exceso: metrorragias dismenorrea patología mamaria consulta sobre métodos anticonceptivos VULVOVAGINITIS Clínicamente aparece un enrojecimiento bien delimitado de la vulva y una leucorrea o acúmulo de secreción en el vestíbulo. La mayoría de las veces es una vulvovaginitis inespecífica, de causa bacteriana, frecuente en el periodo de reposo estrogénico, cuando la vagina no cuenta con su mecanismo natural de limpieza que son los cambios en el moco cervical. Los gérmenes causantes con más frecuencia son enterococos, E.Coli,staphilococo epidermidis, proteus, hemophilus... es decir, flora intestinal y normal de vagina. Clínicamente suele aparecer un enrojecimiento de la zona con indicios de rascado y frecuentemente esmegma entre los pliegues labiales. La madre suele consultar preocupada por el manchado de las braguitas amarillento o incluso verdoso. Estas secreciones, aunque alarmantes no tienen significado patológico, pero si nos encontramos ante una leucorrea purulenta o muy abundante siempre hay que descartar un cuerpo extraño en vagina. El tratamiento aconsejado es la limpieza correcta de la zona después de la micción y la defecación. El lavado con un antiinflamatorio (bencidamina o tetridamina) seguido de un secado cuidadoso puede bastar. Si sospechamos infección micótica se puede proponer una crema imidazólica. A veces cuando son muy recidivantes es necesario un tratamiento con estrógenos tópicos. También es importante preguntar a la madre el hábito intestinal y la existencia de parásitos en heces. Aunque hagamos cultivo y en éste crezca flora, sólo es necesario el tratamiento antibiótico general si el cultivo es puro. [ 267 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) ABUSO SEXUAL INFANTIL (ASI) Se define como la imposición a un niño o adolescente inmaduro por parte de un adulto o algún mayor, de actividades sexuales que no comprenden en su totalidad, a las que no pueden dar su consentimiento informado o que violan los tabúes de las relaciones sociales y familiares. Las víctimas son chicos y chicas de todos los grupos étnicos, religiosos y clase socioeconómica. Es más frecuente en niñas (80%) pero están aumentando los abusos en niños. En España, la única investigación que existe y que data de 1995, encontró que un 19% de la población adulta tenía antecedentes de haber sufrido ASI en su infancia (15% varones y 22% mujeres), siendo las niñas entre 11y 12 años la población de más riesgo. El diagnóstico ante una sospecha de ASI es difícil. En la mayoría de las ocasiones son más llamativos los síntomas psíquicos (tristeza, angustia, desconfianza en otras personas y comportamientos regresivos) que los físicos, que a veces son inespecíficos: síntomas urinarios, molestias genitales, dolores abdominales,...algunos síntomas pueden considerarse cardinales en el diagnóstico de ASI: hematomas en los genitales externos, cicatrices después de descartar otra causa, desgarros del himen... La exploración física incluyendo los genitales debe realizarse siempre sin presión. Si la exploración física se realiza dentro de las 72 hs. posteriores a la comisión del abuso, el objetivo de la misma va a ser descubrir lesiones agudas y obtener todas las muestras posibles de semen, fluidos corporales, vello del agresor, etc. para lo cual es necesario el asesoramiento por un forense. Pasadas 72 hs o si se trata de un abuso crónico la posibilidad de recoger pruebas de fluidos es mínima por lo que la niña puede ser examinada sin la precipitación de los casos de abuso agudo. El diagnóstico de una lesión aguda de desfloración en una niña es fácil e indudable, aunque en fase de reposo hormonal no se acompañe siempre de hemorragia. Las lesiones crónicas del himen suelen presentarse como hendiduras completas en la posición entre las 3 y 9 horarias. En esta zona las lesiones de ASI cicatrizan rápidamente de manera que muchas veces no dejan secuelas. Sí son diagnósticos seguros el hallazgo de una ETS en una niña prepúber que consulte por vulvitis crónica o síntomas recidivantes de flujo o infecciones urinarias, y el embarazo en una adolescente que no reconozca una pareja. ALTERACIONES MENSTRUALES DE LA ADOLESCENCIA La edad media de la primera menstruación o menarquia en la población española es de 12,6 años, por lo que suele ser el Pediatra al que se va a consultar, más que al ginecólogo, por alteraciones del ciclo, tanto por exceso como por defecto. La incidencia real de dichas alteraciones es desconocida pero alta, pues se relaciona con la existencia de ciclos anovulatorios que constituyen del 55 al 82% de todos los ciclos en los primeros dos años tras la menarquia. La HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIO- NAL (HUD) DE LA ADOLESCENTE se debe a ciclos anovulatorios en los que el estímulo de los estrógenos sobre el endometrio sin la oposición de la Progesterona, hace que éste prolifere desordenadamente. La clínica típica son fases de amenorrea de 2-4 meses seguidas de sangrado abundante durante 3 o 4 semanas. Otras veces, la irregularidad del sangrado es completa. Son hemorragias indoloras. La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso (hemorragia uterina disfuncional HUD) es que el sangrado, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión. En las alteraciones por defecto (amenorreas) lo importante es diferenciar si se trata de una amenorrea primaria relacionada con patología orgánica o un retraso constitucional o secundaria a enfermedades sistémicas o endocrinas. Se habla de AMENORREA PRIMARIA ante la ausencia de menarquia a los 14 años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o a los 16 años, si éstos se han desarrollado adecuadamente. La A. SECUNDARIA es la ausencia de menstruación durante 6 o más meses en una joven que ya la tenía, habiendo descartado gestación. Evaluación diagnóstica Las metrorragias en la adolescente son diagnosticadas como funcionales (HUD) cuando se excluye otra patología causante. Para ello nos basamos en la anamnesis, la exploración física y la ginecológica. En cuanto a la anamnesis, además de edad de la menarquia, tipo y duración del ciclo y tiempo de evolución de las alteraciones, es interesante preguntar por antecedentes de epistaxis, gingivorragias o antecedentes familiares de enfermedades sistémicas (lupus, diabetes) o de la coagulación. En la exploración física valoraremos el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el estado nutricional y la palidez. La exploración ginecológica mediante tacto vaginal es preceptiva si la joven ha tenido relaciones sexuales, pero en niñas más pequeñas puede sustituirse por la inspec- [ 268 ]
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA ción de vulva y vagina, descartando tumoraciones a ese nivel, y una ecografía pélvica para valorar útero y anejos. Es aconsejable realizar una analítica completa que nos informe de la repercusión hemodinámica del sangrado y del estado de la coagulación. No es necesario realizar estudios hormonales Con todos estos datos podremos diagnosticar si la causa es disfuncional (74%), una alteración de la coagulación (19%) u otra (7%) como traumatismos, tumores, enfermedades sistémicas, coito La causa de una Amenorrea puede ser orgánica, por malformaciones de tracto excretor o del útero (siempre provocan amenorrea primaria), por alteración del funcionamiento del ovario o bien de origen central, por alteraciones en hipófisis o hipotálamo. En la Amenorrea primaria la anamnesis debe recoger datos sobre el desarrollo puberal de otros miembros de la familia. Valoraremos los caracteres sexuales secundarios, el peso y talla, la existencia de galactorrea, el tamaño del tiroides y los signos de hirsutismo. Exploraremos los genitales externos, comprobando la permeabilidad del himen y que no existan tabiques vaginales; la longitud de la vagina mediante tacto unidigital y practicaremos una ecografía para comprobar la existencia de útero y ovarios. Si se detecta una malformación, es imprescindible el estudio del cariotipo La Amenorrea Secundaria, descartando patología tiroidea o hiperprolactinemia, va a ser de origen central (lo más frecuente) o por anovulación. Mediante la anamnesis y la exploración descartaremos en primer lugar un embarazo, valoraremos el estado nutricional de la paciente mediante determinación del IMC y buscaremos signos de androgenización como acné, alopecia y presencia de vello en pezón, surco intermamario o línea alba. Las pruebas analíticas deben incluir la determinación de hormonas tiroideas (para descartar hipo o hipertiroidismo como causa de amenorrea), prolactina (una hiperprolactinemia funcional o debida a tumor hipofisario causa amenorrea con o sin galactorrea), estrógenos, progesterona y andrógenos (para valorar producción ovárica) y LH y FSH (que en el caso de estar elevadas hablarían un fallo ovárico y de ser bajas, de una amenorrea de causa central). En las amenorreas secundarias es muy útil el test de provocación con gestágenos: administramos un gestágeno (acetato de medroxiprogesterona 10 mgrs) durante 5 días; si tiene lugar una hemorragia por deprivación, la causa es una anovulación (por incremento o pérdida de peso, por exceso de andrógenos en el síndrome de ovario poliquístico). Si no se produce tal sangrado es porque la producción de estrógenos no es suficiente y, descartado un fallo ovárico secundario en el que las gonadotropinas estarían muy elevadas, la causa es central, a nivel de hipotálamo o hipófisis: son las amenorreas de stress, de los TCA, del ejercicio físico intenso (fig. 4 y 5). Tratamiento Las metrorragias de la adolescente no siempre necesitan tratamiento médico y, al ser debidas en su mayoría a una inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, suelen mejorar espontáneamente. Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigilar la evolución del cuadro. En el caso de metrorragias o ciclos irregulares que no tengan repercusión hemodinámica, tranquilizar a la paciente, aconsejar medidas higiénico dietéticas como reposo los días de mayor sangrado o alimentos ricos en hierro, y controlar cada 3 meses la evolución de las reglas. ANAMNESIS Y ESTUDIO HEMATOLÓGICO Patológico: crasias sanguíneas, ENF sistémcas Normal Valorar repercusión hemodinámica Tratamiento específico Leve. No anemia Anemia leve-moderada Tranquilizar. Expectante Tto. Hierro. Anovulatorios Anemia severa Tto. Hormonal hemostático. Anovulatorios Figura 4: algoritmo diagnóstico de hemorragia juvenil. [ 269 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) ANAMNESIS. EXPLORACIÓN. TSH, T4, PRL, FSH, LH. TEST GESTAGENOS Exploración ginecológica anómala Pruebas tiroideas alteradas Hiperprolactinemia Analítica normal Test gestagenos + Test gestagenos - DX y tratamiento específico Tto del Hiper/Hipo Tiroidismo RNM. Tto específico Anovulación FSH y LH normales FSH y LH elevadas Figura 5: algoritmo diagnóstico de amenorreas. Estudio hiperandrog tto. con gestagenos o anovulatorios Amenorrea central Tto. sustitutivo Fallo ovárico Cariotipo Tto. sustitutivo Si las metrorragias causan anemia, además de un suplemento con hierro las pacientes pueden beneficiarse de tratamiento hormonal bien con gestágenos en la segunda mitad del ciclo (Progesterona micronizada 200 mgrs/d, Acetato de medroxiprogesterona 5 mgrs/d, los días 15 al 25 del ciclo), estrógenos y gestágenos combinados (Valerato de estradiol + gestágeno durante 21 días) o anticonceptivos si creemos que tiene relaciones sexuales o si queremos que el sangrado sea mínimo (etinilestradiol + gestágeno 1/dia por 21días) El tratamiento se mantendrá de 3 a 6 meses y valoraremos la evolución de los ciclos tras suspensión del mismo. En el caso de sangrado activo profuso, lo primero es el cese del mismo, para lo que se empleará un compuesto anticonceptivo que contenga 50 mgrs de etinilestradiol a altas dosis (3 comprimidos/dia hasta el cese del sangrado; 2 comprimidos/día durante 3 o 4 días; 1 comprimido al día durante 10 días). Al cesar el tratamiento, se producirá un nuevo sangrado por deprivación y comenzaremos con un anticonceptivo a dosis habitual durante 3 a 6 meses. Si tras suspenderlo, las menstruaciones son normales mantendremos actitud expectante. Si retornan las hemorragias, pautar anticonceptivos otros 3 a 6 meses. En el caso de una amenorrea primaria debida a una malformación del aparato genital el tratamiento será el específico de cada caso: quirúrgico en el himen imperforado o el septo vaginal; creación de neovagina en el Síndrome de Rockitansky; hormonal sustitutivo con Estradiol parches o Estrógenos equinos 0,625 mgr/día en el Síndrome de feminización testicular. En los casos de insuficiencia ovárica, es imprescindible una sustitución cíclica secuencial utilizando estrógenos naturales y gestágenos a fin de inducir y activar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. También son necesarios para alcanzar el pico de masa ósea pues las jóvenes con déficit estrogénico presentan osteoporosis e incluso fracturas patológicas. Los objetivos del tratamiento son: Inducir el desarrollo mamario normal. Provocar menstruación. Alcanzar el pico de masa ósea. Aumentar la velocidad del crecimiento. Para inducir el desarrollo mamario se utilizan dosis bajas de estrógenos equinos (Premarin 0.3) o parches de estradiol de 25mcg durante 6-12 meses. No se aconsejan inicialmente anticonceptivos porque contienen gestágenos y en esta fase no los necesitamos aún, como en la pubertad normal. Para acelerar aún más el desarrollo e inducir la menstruación en un segundo tiempo se incrementa la dosis de 0.3 a 0.625 mgrs, dependiendo de la talla final pronosticada, la edad ósea y el deseo de la paciente de acelerar el desarrollo mamario. A los dos o tres meses de haber aumentado la dosis, se añade un gestágeno en un esquema corto: p.ej. E. equinos 0.6 todos los días + Progesterona 200mgr o Progevera 10 mgr los 5 primeros días del mes. O bien, E. equinos días 1-21+ Progesterona 21-25, descansando 1 semana. Esta dosis de gestágeno se administra sólo hasta concluir el desarrollo mamario en los siguientes 6 meses y posteriormente se incrementa a 10 días por mes hasta concluir 14 días por mes para protección endometrial. Si la causa es un trastorno de la función tiroidea, el tratamiento será el adecuado según se trate de hiper o hipotiroidismo. Si se detecta una hiperprolactinemia, tras descartar la existencia de un prolactinoma, se instaurará tratamiento con Cabergolina 1 o 2 comp/semana [ 270 ]
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Si es una amenorrea por anovulación, además de medidas higiénico-dietéticas como la pérdida de peso o evitar el stress, se iniciará un tratamiento con gestágenos durante la segunda mitad del ciclo (Progesterona micronizada 200 mg/d; Acetato de medroxiprogesterona 10 mgrs/dia, ambos durante 10-15 días/mes) En el caso de una adolescente que tenga relaciones sexuales o si existen claros signos de androgenización, preferimos el tratamiento con un anticonceptivo que contenga Etinilestradiol y Acetato de Ciproterona, que se puede mantener desde 6 meses hasta 2 años, en función de la mejoría de los síntomas. Tanto en las amenorreas por fallo ovárico (en las que las gonadotropinas estarán elevadas) como en las de causa hipotálamo-hipofisaria o central (en las que estarán bajas) el tratamiento será sustitutivo, en el primer caso para siempre y en el segundo hasta que cese la causa de la amenorrea (anorexia nerviosa, stress por deporte ) Se pueden utilizar compuestos combinados no anovulatorios (Valerato de estradiol + gestágeno) o anticonceptivos que contengan 30 o 35 mgrs de Etinilestradiol Los tratamientos hormonales suelen ser bien tolerados y no presentan complicaciones ni efectos secundarios. DISMENORREA Uno de los motivos más frecuentes de consulta es el dolor menstrual. El problema diagnóstico básico estriba en discernir si existe o no un proceso o anomalía pélvica responsable, es decir si nos encontramos ante una dismenorrea primaria o secundaria. Dado que la dismenorrea primaria sólo se presenta en los ciclos ovulatorios, la historia clínica suele iniciarse 6-12 meses tras la menarquia, cuando la ovulación empieza a regularizarse. La prevalencia a los 12 años es de 39%. Su frecuencia aumenta entre los 14 y 16 años y su máxima incidencia es entre los 17-18 (72%). En cambio, la dismenorrea que empieza a los 18-20 años suele ser secundaria. El dolor en la dismenorrea primaria en general es de tipo espasmódico, más intenso en hipogastrio y que puede irradiarse hacia atrás y los muslos. Se inicia unas horas antes de la menstruación y alcanza su acmé en el 1º día de la regla. El cuadro puede durar desde unas horas hasta 2-3 días y en más de la mitad de los casos se acompaña de nauseas o vómitos (89%), astenia (85%), diarrea (60%), mareo, cefalea (60%) El dolor en la dismenorrea secundaria es más continuo, persistente y sordo, y va en aumento durante el periodo menstrual. Las principales causas de dismenorrea secundaria son: endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, adenomiosis, tumores uterinos, tumores ováricos, congestión pélvica y malformaciones genitales. Excepto esta última causa, las demás son infrecuentes en la adolescencia. Sobre la base de una exploración clínica negativa, la historia del tipo y evolución del dolor y la ayuda de pruebas complementarias (ecografía) podemos llegar al diagnóstico de dismenorrea primaria o esencial. Actualmente, se acepta que la dismenorrea se produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido a un aumento en la producción uterina de Prostaglandinas concomitante con la caída de los niveles de esteroides ováricos en el momento de la menstruación. Tratamiento de la dismenorrea - INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PG (prostasglandinas): constituyen el primer peldaño del tratamiento. La administración se realiza durante los 2 o 3 primeros días de la regla, no habiéndose comprobado la utilidad de su toma en días previos. Para valorar su eficacia es necesario mantener los tratamientos 5-6 meses e incluso cambiar de uno a otro compuesto hasta conseguir el más eficaz para cada paciente. - ANOVULATORIOS: si la dismenorrea no mejora con terapia anterior, si se asocian hemorragias cuantiosas o si la joven desea un método anticonceptivo, estos fármacos constituyen la segunda arma terapéutica, con los cuales conseguimos la eliminación del dolor en el 90% de los casos. - Cuando las medidas terapéuticas anteriores no resuelven el cuadro de dolor hay que recurrir a la laparoscopia para descartar patología orgánica responsable. Patología mamaria en la infancia y adolescencia Es conveniente realizar una exploración mamaria a las pacientes pediátricas y adolescentes independientemente de que existan síntomas específicos o no. En el periodo de postparto, en los primeros días de vida, en 2/3 de los lactantes nacidos a término se detecta inflamación de las glándulas mamarias, en parte con secreción ( leche de brujas ) El máximo de esta inflamación se encuentra alrededor de 10º día de vida y se debe sobre todo a la influencia de las hormonas maternas. La duración de esta inflamación es variable, incluso hasta el 10º mes de vida sin que dicha persistencia tenga una repercusión patológica. A dicha fase sigue un periodo de reposo hasta el comienzo de la telarquia. En la niña pequeña, la glándula mamaria está involucionada y una palpación cuidadosa puede revelar un botón mamario de 1 cm. La telarquia por término medio comienza a la edad de 11.2 años, es decir 1.3 años antes que la menarquia. Sin [ 271 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) embargo debe considerarse un margen temporal entre los 9-13 años y, por tanto, aunque la joven se preocupe no están indicadas las exploraciones adicionales hormonales ni cromosómicas antes de cumplir los 13 años. Si se inicia el desarrollo mamario, éste cursa regularmente según los distintos estadios en un periodo de escasamente 4 años. Lo más tarde a los 17 años el desarrollo de la mama femenina puede considerarse finalizado. Puesto que la patología tumoral en la mama juvenil es excepcional, la exploración va encaminada a vigilar el desarrollo mamario y las posibles anomalías morfológicas. Para la evaluación del desarrollo normal de las mamas es preciso conocer los 5 estadios de Tanner: Tanner B1: o de reposo, en el que se puede palpar una glándula menor de 1 cm. (Fig. 6). Tanner B2: o de gemación o mama areolar; se caracteriza por un aumento de la areola: la glándula se abomba en la areola del pezón mediante procesos proliferativos. Tanner B3: la glándula sigue creciendo y ocupa más espacio que el complejo areola-pezón. La areola se va pigmentando más oscura (Fig. 7). Tanner B4: es muy variable en su manifestación: en 10% de las muchachas puede faltar; en un 25% puede verse únicamente insinuado. En los 2/3 restantes cursará muy marcado y en casos aislados puede incluso persistir. La porción glandular en la zona areolar se eleva sobre el resto adquiriendo un doble contorno. En general se produce un claro aumento del tejido del cuerpo mamario y de la grasa (Fig. 8). Tanner B5: se borra la areola y se incluye de manera plana en el contorno restante de la mama. En el estadio de la mama madura, también llamada mama papilar sólo sobresale el pezón. La ASIMETRÍA MAMARIA es una queja frecuente en especial en las niñas que se encuentran en los primeros estadios de desarrollo. En ocasiones, el botón mamario aparece antes en un lado de forma de un nódulo Figura 6: estadio de Tanner B1. Figura 7: estadio de Tanner B3. Figura 8: estadio de Tanner B4. doloroso, por lo que muchos padres se preocupan por la posibilidad de un tumor (siempre es necesario explorar con cuidado para descartar tumor o mastitis) Es completamente fisiológico que el desarrollo comience de forma unilateral y casi siempre en el lado izquierdo. Esta diferencia lateral se normaliza casi siempre en el curso posterior hasta la maduración definitiva en que son normales diferencias hasta de 50 grs. Y sólo llama la atención en una inspección minuciosa (Fig. 9). La patogenia de esta asimetría es a nivel de receptores estrogénicos, por una mayor sensibilidad en uno de los lados. Es importante transmitir a la joven que su problema no es infrecuente y que si ella no se ha percatado del grado de asimetría en otras jóvenes es tal vez porque las ve vestidas. Se aconsejará el uso de relleno en el sujetador y se le anima a que a la hora de usar traje de baño se pruebe diferentes modelos hasta encontrar el que más le favorezca. Debe insistirse en la frecuencia del caso y en la importancia de no intentar un tratamiento quirúrgico estético hasta que no esté terminado el desarrollo (a partir de los 18 años) [ 272 ]
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Anticoncepción hormonal en la adolescencia Este tipo de contracepción es la más adecuada en esta época, ya que facilita la continuidad de uso, regula el ciclo y disminuye la cantidad de sangrado menstrual, con lo que se corrigen los trastornos propios de la adolescencia. Otra característica es su eficacia: cuando no hay fallos en la administración se acerca al 100%. Figura 9: asimetría mamaria. Anticoncepción en la adolescencia Según una encuesta publicada en el año 2000 la media de edad a la que los jóvenes españoles tienen su primera relación sexual es a los 16.5 años, Las relaciones sexuales en este grupo de población tienen unas características específicas que incrementan el riesgo de ITS y de embarazo y que hemos de tener en consideración a la hora de aportar un consejo preventivo y también al decidir qué método anticonceptivo puede ser el más adecuado. La anticoncepción en la adolescencia debe reunir una serie de requisitos por las circunstancias y características especiales de esta edad: Debe tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento estatural. Debe ser reversible, salvo que casos excepcionales como enfermedades o deficiencias psíquicas aconsejen lo contrario Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia y la existencia de compañero no monógamo o cambios frecuentes de pareja Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes. Establecidos estos requisitos, la FIGO establece cuatro categorías para los métodos anticonceptivos en la adolescencia: Recomendables: incluyen preservativos y anticonceptivos orales. Aceptables: incluyen diafragma, esponjas, espermicidas y anticonceptivos depot. Poco aceptables: incluyen DIU, métodos quirúrgicos y métodos naturales De emergencia: anticoncepción postcoital Los anticonceptivos hormonales para adolescentes son los mismos que para otras edades, es decir, compuestos combinados E+PG o PG solo, y las vías de administración oral, inyectables de depósito, intravaginal o subcutánea. Quizás lo más importante es que para el uso en pacientes adolescentes, con unas pequeñas particularidades: se pueden administrar sin interferir en el desarrollo estatural a partir del 2º año post-menarquia. en adolescentes son de elección los anticonceptivos de dosis media (35 o 30 mgrs de etinil-estradiol) pues es necesario un nivel de estrógenos para alcanzar la densidad ósea definitiva. los anticonceptivos con un gestágeno con efecto antiandrogénico solucionarán además el problema del acné, frecuente en esta etapa. valorar el uso de anillo vaginal o de los parches anticonceptivos en aquellas pacientes con dificultad para la cumplimentación del tratamiento (olvidos, vómitos). Prescripción de anticonceptivos hormonales El Documento de Consenso de la SEC recomienda que en las adolescentes, dado que es un grupo de población con buena salud, no se deben exigir unos requisitos previos a la toma de anticonceptivos. El control previo iría dirigido a descartar contraindicaciones, valorar factores de riesgo o patologías previas que pudieran agravarse por su uso, conocer el perfil de la usuaria para indicar el método más apropiado. Es recomendable una exploración física previa: TA, peso, exploración genital y mamaria, citología cervicovaginal. En aquellos casos que el médico considere necesario se llevarán a cabo analítica o exploraciones complementarias. No obstante, esta fase puede posponerse en las jóvenes que no hayan tenido relaciones sexuales. Los controles deberán establecerse cada 3-6 meses al principio, y luego anualmente. En estas visitas se aclararán dudas, se controla el tratamiento, la TA, peso y a criterio médico, se repetirá analítica y citología. [ 273 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Lecturas recomendadas - Castellano Barca G., Hidalgo Vicario M.I.,Redondo Romero A.M.: Medicina de la Adolescencia. Atención integral. Ed. Ergón. 2004. - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. Ed Williams and Wilkins. Philadelphia. 1999. - Parera N. Ginecología en la adolescencia. Bol. S Vasco-Nav Pediatr. 33:12-17. 1999. - Sociedad Española de Contracepción. Manual de salud reproductiva del adolescente. Aspectos básicos y clínicos. 2001. [ 274 ]