Dra. Paloma Cornejo Navarro Dermatólogo Instituto Médico Láser
Calidad de vida Alto impacto: Vergüenza, pérdida de autoestima, rechazo social o laboral, depresión/ansiedad Deja cicatrices físicas y psicológicas Seis veces mayor riesgo de depresión mayor 1 Doble índice de paro laboral 1 Hasbún T, Navarrete A, Herrada L, Valenzuela A, Bustamante F, Orlandi C, et al. Tanstorno depresivo mayor en pacientes con acné. Piel 2008; 23 (2): 52-4 2
Epidemiología 60 50 59,9 42,5 40 35,2 26,3 30 20 20,1 12 15,3 7,3 Mujeres Varones 10 0 20-29 años 30-39 años 40-49 años >50 años Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, et al.the prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatoll 2008; 58: 56-59 3
Por qué se produce? (I) Etiopatogenia multifactorial Enfermedad de la unidad pilosebácea Cuatro factores claves asociados con la progresión del acné: Excesiva producción de sebo Hiperqueratinización Proliferación de P. acnes Inflamación 4
Por qué se produce? 1. Excesiva producción de sebo: Adrenarquia (8-10 años) aumenta la producción de sebo y el tamaño de la glándula Las glándulas sebáceas más grandes en la cara y la parte alta del tronco Mayor sensibilidad a los andrógenos circulantes (enzima 5 alfareductasa) 5
Por qué se produce? (III) 2. Hiperqueratinización: Aumento de la proliferación de queratinocitos + descenso de descamación = obstrucción de los folículos pilosos Tapón hiperqueratósico (sebo + queratina) = microcomedón en el canal folicular 6
Por qué se produce? (IV) 3. Proliferación de Propionibacterium acnes: Bacteria anaerobia que forma parte de la flora residente cutánea Crecimiento favorecido: Condiciones anaerobias o microaerófilas Gran producción de sebo Concentración de P. acnes cuatro veces mayor en pacientes con acné 7
Por qué se produce? (V) 4. Inflamación: La proliferación de P. acnes ocasiona: Actividad irritativa y proinflamatoria que condiciona el infiltrado folicular y perifolicular Enzimas lisosomiales que causan ruptura del epitelio folicular con salida de queratina y sebo a dermis: formación de pápulas y nódulos 8
Por qué se produce? (VI) 5. Otros factores: Dieta: Relación débil entre lacteos y acné Relación débil entre exceso de alimentos de alto índice glucémico y acné Estrés: Aumenta la secreción de esteroides suprarrenales Puede empeorar el acné Ciclo menstrual: 70% de exacerbación premenstrual 9
Otras formas de acné: acné medicamentoso Hormonas y esteroides (andrógenos, gonadotropinas, esteroides) Estrógenos progestágenos (norgestrel, noretisterona) Halógenos (bromuros, yoduros) Antiepilépticos (difenilhidantoina, fenobarbital) Antituberculosos (isoniacida, rifampicina) Inhibidores del receptor de crecimiento epidérmico (cetuximab, erlotinib y gefitinib) Otros: vitaminas B2, 6, 12; litio; tiouracilo, tiourea 10
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Clasificación (I) Clasificación según el tipo de lesión predominante Grado 0 o preacné: Seborrea e hiperqueratosis folicular Grado I (acné comedoniano): Comedones y pápulas Grado II (acné papulopustuloso): Pápulas y pústulas superficiales Grado III (acné pustulonodular): Pústulas profundas y nódulos Grado IV (acné nódulo-quístico): Nódulos, quistes y cicatrices 21
Historia clínica Examen físico: Localizaciones Presencia de comedones Excluir otras enfermedades Esfera psicosocial: impacto del acné Pruebas complementarias Endocrinopatía subyacente Aparición de acné antes de los 10 años o después de los 25 Alteración del ciclo menstrual Antecedentes familiares de SOP u obesidad Hirsutismo, alopecia androgenética, seborrea acusada Esterilidad 22
LH FSH descartar SOP DHEAS--- descartar patologia suprarrenal Androstendiona descartar patologia suprarrenal 17-OH-progesterona
Tratamiento (I) Educación del paciente Causas Mitos Constancia Cuidado de la piel Limpieza e hidratación Productos oil free No manipular Tratamiento médico En función de la gravedad y tipo de lesiones 24
Tratamiento (II) Actividad específica vs. los cuatro factores patogénicos TÓPICOS Retinoides tópicos Normalizan la hiperqueratosis folicular Reducen la respuesta inflamatoria Antibióticos tópicos Disminuyen la proliferación bacteriana Reducen la respuesta inflamatoria Peróxido de benzoílo (PBO) Disminuye la proliferación bacteriana Normaliza la hiperqueratosis folicular Reduce la respuesta inflamatoria SISTÉMICOS Antibióticos orales Disminuyen la proliferación bacteriana Reducen la respuesta inflamatoria Tratamiento hormonal Reducen la producción de sebo Normalizan la descamación folicular Isotretinoína oral Reduce la producción de sebo Normaliza la descamación folicular Indirectamente reduce el P. acnes Reduce la respuesta inflamatoria Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (Suppl. 1): S1-S37 Thiboutot D. J Invest Dermatol 2004; 123: 1-12 Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al. J Am Acad Dermatol 2007; 25 56 (4): 651-63
Retinoides tópicos (I) Indicación: Acné leve comedoniano o inflamatorio Acné moderado severo + tratamiento sistémico Terapia de mantenimiento Tipos: Tretinoína Isotretinoína Adapaleno y tazaroteno 26
Retinoides tópicos (II) Adapaleno de elección: Mejor tolerancia Estable a la luz No fotosensibilizante Permite combinarse con peróxido de benzoílo Presentaciones: gel o crema al 0,1% Aplicación diaria (noche) 27
Combinado con tratamiento antibiótico tópico/oral evita el desarrollo de resistencias microbianas Presentaciones: Loción y gel al 2,5%; 5% o 10% Crema al 4% Posología: 1-2 veces/día según tolerancia 28
Peróxido de benzoilo Cómo actúa? Antimicrobiano de primera elección. Peróxido de benzoilo (POB) - Es bactericida generando radicales libres de oxígeno; es antiinflamatorio. - Eficacia de alta especificidad Frente al P.acnes. - Con acción comedolítica. Eficacia: Acción bactericida comparable a los antibióticos tópicos de referencia. Seguridad: Libre de resistencias bacterianas a antibióticos. Reconocido como seguro y efectivo en el acné
Antibióticos tópicos Primera elección: Eritromicina al 2 ó 4% Clindamicina al 1% No utilizarlos en monoterapia. Creciente número de resistencias microbianas Mejor combinados con retinoides tópicos o peróxido de benzoílo Segunda elección: Nadifloxacino crema al 1% 30
Antibióticos orales (I) Indicación: Acné inflamatorio moderado-severo Creciente número de resistencias microbianas: Duración máxima 12-18 semanas Si se reintroduce, prescribir el mismo No simultanear antibiótico oral y tópico distintos El uso concomitante con peróxido de benzoílo disminuye resistencias El uso con retinoide tópico mejora la eficacia y disminuye su duración Si la respuesta es escasa o no existe suspender 31
Antibióticos orales (II) Primera elección: Ciclinas: doxiciclina y minociclina Dosis: 100-200 mg/día Contraindicadas en caso de embarazo y menores de 12 años Segunda elección: Macrólidos Eritromicina: Niños, embarazo o intolerancia Dosis: 500 mg/12 h <capacidad antiinflamatoria, frecuentes resistencias Azitromicina: 500 mg, 3 veces por semana, 12 semanas 32
Tratamiento hormonal La duración mínima del tratamiento debe ser 1 año, siendo frecuente que deba mantenerse durante varios años. Indicaciones: Acné moderado severo que no responde a otros tratamientos Si hiperandrogenismo o alteraciones menstruales Si precisan anticoncepción hormonal Acné de la edad adulta Eficaces: Acetato de ciproterona + etinilestradiol Drosperinona + etinilestradiol No eficaces: Parches transdérmicos o anillos vaginales 33
Indicaciones: Acné severo nódulo quístico Acné moderado que no responde a otros tratamientos Acné cicatrizante Afectación psicológica Consigue remisión prolongada en el 89% de los pacientes pero hasta la mitad de los pacientes requieren un segundo ciclo Dosis total acumulada: 125 a 150 mg Absorción: gastrointestinal, aumenta con las comidas. Distribución: mediante proteínas, especialmente albúmina, para su acción en los tejidos diana. Eliminación: orina 83%, heces 65%.Vida media 19 horas. Metabolismo: hepático. Desaparece de suero y piel a 20 días de suspensión de tratamiento. 34
Isotretinoína oral (II) Efectos secundarios: Teratogenia Sequedad de piel y mucosas Mialgias Alteraciones analíticas (triglicéridos, colesterol, transaminasas) Nuevas pautas en acné del adulto moderado: Dosis bajas mantenidas Dosis intermitentes: 0,5 mg/kg/día, una semana al mes, durante seis meses 35
Tratamiento (III) LEVE MODERADO GRAVE 1.ª 2.ª Comedoniano Papular/pustular Papular/pustular Nodular 1 Nodular 2 Retinoides tópicos BPO Ácido azeilaico/ ácido salicílico/ Retinoides tópicos + BPO Retinoides tópicos + antibióticos tópicos +/- BPO Antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO Alt. antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO Antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO Isotretionína oral o alt. antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO/AB tópico Isotretinoína oral Dosis altas de antibióticos orales + retinoides tópicos + BPO Terapia de mantenimiento: retinoide tópico +/- BPO 1 Acné papulopustular con algunas lesiones modulares; 2 Acné conglobata; * Antiandrógenos; ** Antiandrógenos; t Tras el fracaso de las opciones anteriores; Utilizar terapias físicas según se necesite Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-S37 36
ACNÉ LEVE Comedoniano Papular/pustular 1.º Retinoides tópicos Retinoides tópicos + BPO 2.º BPO Ácido azeilaico/ ácido salicílico/ Retinoides tópicos + antibióticos tópicos +/- BPO 37
ISDIN: Innovación Una combinación táctica clave en el acné
El comedolítico y antimicrobiano clave en el Acné Eficacia sobre la lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Resultados a partir de la 1ª semana Buen perfil de tolerabilidad y seguridad Estabilidad, fácil manejo y uso todo el año - En monoterapia desde el inicio - En combinación con antibiótico oral - Terapia de mantenimiento Se aplica UNA VEZ AL DÍA, por la noche.
1.668 pacientes 239 (14,3%) abandonaron por efectos secundarios (ES) 1.429 (85,7%) pacientes finalizaron el estudio 415 adapaleno + peróxido de benzoílo 414 peróxido de benzoílo 420 adapaleno 418 vehículo Desaparecieron 61,2% de lesiones inflamatorias. 2,7% abandonos por ES Desaparecieron el 55,6% de lesiones inflamatorias. 2,2% abandonos por ES Desaparecieron el 50% de lesiones inflamatorias. 1% abandonos por ES Desaparecieron el 34,3% de lesiones inflamatorias. 0,5% abandonos por ES Stein Gold L, Tan J, Santana A-C, Papp K, Pulin Y,Schelessinger J, et al. A north american study of adapalene.benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis 2009; 84: 110-116 40
MODERADO GRAVE Papular/pustular Nodular Nodular 1.º Antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO Antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO Isotretinoína oral Isotretionína oral 2.º Alt. antibióticos orales + retinoides tópicos +/- BPO o Alt. antibióticos orales + Retinoides tópicos Dosis altas de antibióticos orales + retinoides tópicos + BPO +/- BPO/AB tópico Terapia hormonal + tratamiento tópico 41
Terapia de mantenimiento Los retinoides tópicos solos o asociados a peróxido de benzoílo Herramienta muy útil en el tratamiento de mantenimiento del acné 42
Reportes desde hace 10 años, estudios pequeños sin controles, ciego, no randomizados. La FDA no es exigente en cuanto a la eficacia a diferencia de cuando se trata de medicamentos Luz de banda estrecha IPL PDT DYE-LASER KTP LASERES INFRARROJOS
Pocos estudios Luz azul (415-420) diana p.acnes via coproporfirina III Perfectamente tolerado Mejor en lesiones inflamatorias combinar con peelings para comedones Disminucion 60% tras 8 sesiones
La TFD ha sido estudiad para el acné. Sin embargo, no ha sido optimizada ( dosis, tiempo exposición..) Mal.. lipofilica A iguales condiciones MAL y Ala similares efectos Para la activación de las porfirinas la luz continua roja e alta intensidad es más penetrante y más eficaz a la hora de destruir la glándula sebácea que la luz azul y laseres pulsados. La preparación es importante Dolor, eritema, edema, exfoliacion, reacciones acneiformes y oscurecimiento transitorio Mejoría en la calidad cutánea, largas remisiones No eficaz en el acne comedoniano
S.R. Wiegell and H.C. Wulf MAL-PDT for acne vulgaris, ACNÉ
Hay trabajos con diferentes sistemas infrarrojos pulsados Diodo 1450 nm Nd-YAG 1320 nm Erbio-glass 1540 nm La diana es la glándula sebacea Alto coste
Peor 0% Sin cambios (0-25%) Mejoría (25-50%) Bastante mejoría (50-75%) Mucha mejoría (75-100%) Cicatrices de acné 0 4 (20%) 5 (25%) 8 (40%) 3 (15%) Poros 0 5 (25%) 5 (25%) 6 (30%) 4 (20%) Lesiones de acne Secreccion sebácea 0 3(15%) 3(15%) 9 (45%) 5 (25%) 0 4 (20%) 4 (20%) 3 (15%) 7 (35%)
Cuáles serían las dianas potenciales para la luz en los pacientes con acné? P.acnés---produce porfirinas pero la multiplicación de la bacteria requeriría exposición cada 2-3 días. No parece que la mejoría se deba a la disminución de colonias Casos con mejor resultado con ALA exógeno pero sin disminución del número de bacterias. Al igual, la mejoría con luz azul es previa a la disminución de P.acnés
2.Inhibición de la producción del sebo Sería ideal un sistema que disminuyera la producción de sebo ya q parece ser imprescindible para tener acné ya q P.acnés no puede vivir es el sebo imprescindible? El sebo protector de infecciones fúngicas y otras bacterias Los niños no secretan sebo La profundidad de la glándula es de 3mm Tratamientos con ALA. Efectos adversos severos que incluye rebrote de acné Tratamiento 810 nm con verde de indocianina más selectivo (fija a glándula) sin tantos efectos adversos Laseres infrarrojos penetran,calientan y disminuyen secrección.
3. Modulación de la queratinización Podría la luz alterar la comedogénesis? Parece ser el mecanismo de acción menos probable El acné comedoniano es el que menos mejora
4.Modulación de la respuesta inmunes La fototerapia es capaz de disminuir la inflamación al disminuir algunas citoquinas.
El uso de algunos jabones o productos de higiene agresivos puede aumentar la irritación y/o descamación producida por el tratamiento farmacológico. Es importante usar limpiadores reguladores de la inflamación, sin jabón, Sin perfumes ni conservantes con propiedades hidratantes Reducir la sensibilidad y reactividad cutánea Proteger e higienizar suavemente la piel
Error no hidratar las pieles grasas Los tratamientos las castigan Una Hidratante adecuada reduce los efectos adversos cutáneos del tratamiento (sequedad, irritación, descamación y retienen agua de forma intensa y prolongada. - Protege y alivia la piel - Acelera los resultados del tratamiento farmacológico - Ayuda a cumplir con éxito el tratamiento - Formula Oil free, Sin perfumes ni conservantes.
Niacinamida - Reduce la cantidad de sebo en superficie de la piel - Aumenta la exfoliación. Útil en pieles sensibles - Uso en hidratantes reductores de grasa Acido salicílico - Exfoliante liposoluble que puede penetrar en la zona del poro rica en sebo. Antiinflamatorio. - Astringente para eliminar restos grasos de la superficie de la piel y de los poros foliculares. Comedolítico. Acido glicólico - Exfoliación de la superficie de la piel - Comedolítico. Útil en fotodaño
Azufre: - Se incorpora a cremas y lociones; a veces a limpiadores - Leve acción antiinflamatoria - Efectos antibacterianos y antifúngicos y contra levadura (Pityrosporum) Acido lactobiónico - Exfoliación de la superficie de la piel con efectos humectantes y antioxidantes - Propiedades hidratantes y comedolíticas - Poca posibilidad de irritación Zinc - Antiinflamatorio, antibacteriano - Oral o tópico como Tx del acné
Usar las recomendadas para piel grasa Emulsiones aceite en agua Pueden contener sustancias absorbentes de grasa como kaolin, talco o polvos micronizados de poliamidas A veces son poco cubrientes Existen algunas oil free con 25% mas de pigmento Cremas antiacné con color: pueden contener azufre y/o resorcina y bentonita Pueden usarse encima polvos faciales en una película delgada Baran R et al. Texbook of cosmetic dermatology;2005
Aceite de oliva Aceite de ajonjolí Aceite de maíz Manteca de cacao Metil oleato Isopropil miristato Miristil miristato Vaselina Lanolina Aceite linaza Aceite de maní Aceite de cártamo Butil estearato Lauril alcohol Isopropil isoesteararto Acido esteárico Acido mineral Tintes rojos
Conclusiones El acné está presente en muchos de los pacientes que acuden a una consulta de MEDICINA ESTÉTICA Es importante identificar el tipo de lesión elemental predominante y el grado de acné para que el tratamiento sea eficaz El tratamiento de mantenimiento evitará recidivas Hay que cuidar la cosmética y la fotoprotección que prescribimos porque pueden ser nuestros mejores amigos y nuestros peores enemigos 61