NORMAS DE ATENCIÓN DEL PUERPERIO: Se define como puerperio al período fisiológico en el cual se produce la involución de las modificaciones gravídicas en el cuerpo de la madre Podemos dividirlo en: 1) Puerperio inmediato: Abarca las primeras 24 horas posteriores al nacimiento 2) Puerperio precoz: Desde el segundo al décimo día postparto 3) Puerperio alejado: Desde el día 11 al 42 después del parto 4) Puerperio tardío: Desde los 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento De acuerdo a la CIE 10, este período se extiende hasta los 364 días cumplidos La atención del puerperio requiere: 1) Determinar el período en que concurre la puérpera a exámen 2) Evaluar las transformaciones progresivas anatómicas y funcionales (involución de las modificaciones gravídicas ) 3) Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria y el inicio de la lactancia 4) Evaluar cuidadosamente la existencia de patologías que complican el puerperio 5) Evaluar y tratar consecuentemente la persistencia de otras patologías asociadas con el embarazo 6) Considerar secuelas del parto Ej desgarros, fístulas, dispareunia, prolapso, anemia, etc, no detectados oportunamente y ser origen de complicaciones puerperales Evaluación del puerperio inmediato(p I): 1) Vigilancia durante las primeras 2 horas Se deben controlar los siguientes parámetros: *Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas coloreadas *Temperatura *Pulso 1
*TA *Involución uterina (formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard) *Características de la pérdida sanguínea: En éste período se producen la mayoría de las hemorragias post parto causadas princi palmente por atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros cervicales Si el útero está retraído y persiste el sangrado revisar cuello uterino para descartar desgarros y suturarlos Se deben anotar en la primera columna del casillero del Módulo puerperio de la Historia Clínica perinatal, dejando las dos siguientes para la evaluación de la puérpera en los controles posteriores y en el momento del alta 2) Vigilancia durante el puerperio inmediato: * Controlar todos los días los signos vitales -Temperatura: Se recomienda su registro por parte del personal de enfermería c/8 hs salvo situaciones individuales que requieran mayor frecuencia en los controles Sus valores oscilan entre 36º y 37ºAlrededor de las 48-72 hs, puede registrarse un leve y transitorio aumento de la temperatura axilar que no supera los 38º y que coincide con la bajada de la leche -Pulso: La frecuencia normal oscila entre 60 y 70 latidos Registros cercanos a los 100 latidos por minuto obligan a descartar cuadros infecciosos, anemia u otras patologías -Tensión Arterial: Se aconseja su registro c/8 hs, salvo que existan situaciones que ameriten mayor frecuencia Los valores de TA durante el puerperio siguen los mismos estándares de normalidad establecidos para el embarazo Cualquier alteración debe evaluarse como probablemente patológica *Evaluar altura uterina por palpación El fondo uterino involuciona a razón de 2 cm por día Si el útero está aumentado de tamaño, de consistencia blanda, se debe: -Realizar la expresión uterina -Estimular la contractilidad uterina con masaje externo -Colocar bolsa de arena o con hielo en hipogastrio -Administrar ocitócicos *Examinar las características de los loquios (aspecto, cantidad y olor) 2
Durante el PI los loquios deben ser abundantes sanguíneos y sin fetidez Al 3º día se vuelven serosanguinolentos disminuyendo su cantidad progresivamente Alrededor del 10º día son serosos y suelen desaparecer a los 15-20 días Para el tratamiento del dolor se prescriben analgésicos y antiespasmódicos del grupo AINE (Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofeno) *Vigilar la diuresis espontánea y la normalidad de las deposiciones Estas se ven facilitadas con una adecuada hidratación, alimentación rica en fibras y deambulación *Evaluar molestias y dolores Durante el PI puede aparecer malestar, cefalea, sed, taquicardia, elevación térmica y escalofríos que desaparecen con la bajada de la leche, en 24 hs *Realizar higiene de genitales : Con agua hervida y jabón o antisépticos por lo menos dos veces al día y después de cada deposición No realizar lavados intravaginales La episiotomía debe mantenerse limpia y seca Después de la higiene colocar un apósito de algodón rodeado de gasa Nunca se debe utilizar algodón directamente Para la higiene personal se procederá al baño de ducha y se evitará el de inmersión *Indicar dieta completa si la paciente no presenta complicaciones *Promover la lactancia materna y realizar control de las mamas 3) Vigilancia del puerperio quirúrgico normal (cesárea) : El objetivo es el control semiológico del post operatorio de la cesárea normal a) Control de signos vitales: -Temperatura -Frecuencia del pulso -TA b) Control semiológico: -Semiología torácica -Semiología abdominal Observación: -Movimientos respiratorios de la pared abdominal 3
-Distensión abdominal mínima -Estado de la herida Palpación: -Superficial del abdomen en forma concéntrica, y de la herida -Profunda buscando reacción peritoneal -Palpación y seguimiento de la involución uterina Percusión: -Suave, ligeramente timpánica Auscultación: Para detectar ruidos intestinales propulsivos Buscarla en principio sobre FID a nivel de la válvula ileocecal c) Conducta Se aconseja internación durante 72 horas Se debe educar a la puérpera sobre el cuidado de la herida que deberá realizar en su casa antes de concurrir al primer control puerperal en el Centro de Salud d) Favorecer la lactancia materna: *Ayudar a adoptar las posiciones para amamantar *Colocar catéteres intravenosos en lugares que permiten la mayor libertad posible para la madre e) Levantamiento de la puérpera normal: Debe ser precoz, entre las 6 y las 12 horas, respetando los deseos de la madre y dependiendo: *Del tipo de parto *De la pérdida sanguínea El levantamiento precoz: *Favorece la función vesical e intestinal *Previene el peligro de las complicaciones venosas *Favorece la involución uterina y el derrame loquial 4
4) Externación de la puérpera, contrarreferencia y citación simultánea madre-hijo: a) Se debe indicar la externación pasadas las 48 horas del puerperio inmediato si la evolución del mismo es normal El alta precoz que resuelve el problema de exceso de internadas, se debe dar siempre que se encuentre con un sistema de seguridad confiable: *Rehospitalización y traslado asegurados *Facilidad de comunicación y acceso al hospital desde su domicilio Se debe prolongar la estadía de puérperas con diversos tipos de riesgo biopsicosocial: adolescentes, madres solas, primigestas, puérperas con recién nacidos prematuros que deban continuar internados La paciente de alta debe ser entrevistada por el equipo que conforma el Consultorio de Alta Conjunta (CAC) dónde se desarrollan acciones de educación, asesoramiento, prevención, etc b) En el momento de la externación se debe completar la libreta sanitaria, transfiriendo los datos del evento contenidos en la Historia Clínica Perinatal para realizar una contrarreferen cia adecuada al centro de Salud de origen, indicando control a los diez días del parto Esta ci tación deberá coincidir con la del recién nacido para la consulta pediátrica A) Evaluación del puerperio mediato o precoz: Abarca desde el tercer al décimo día, después del parto Durante la primera consulta puerperal ambulatoria se deberá efectuar: 1) Control de signos vitales y del estado clínico de la puérpera 2) Evaluación de los loquios 3) Control de la involución uterina 4) Evaluación de los genitales externos 5) Examen de la región anoperineovulvar 6) Control de la recuperación de las vías genitales bajas 7) Examen del abdomen (evaluar diastasis de los rectos) Evaluación de la herida y cura plana en caso de cesárea 5
8) Vigilar la diuresis 9) Evaluación de la catarsis 10) Evaluación de la instalación de la secreción láctea 11) Aconsejar sobre el reinicio de las relaciones sexuales 12) Consejería en salud sexual y procreación responsable 13) Citación a los 30 días para el segundo control del puerperio o derivación con adecuada contrarreferencia al Centro de Salud correspondiente B) Evaluación del puerperio alejado: Comprende desde el día 11 al 42 del puerperio Durante la segunda consulta a los 30 días se deberá efectuar: 1) Exámen clínico general; ginecológico, mamario, y de laboratorio para prevenir secuelas alejadas del parto 2) Resaltar la importancia de la adecuada alimentación 3) Indicar la concurrencia a consultorios de planificación familiar C) Evaluación del puerperio tardío: Comprende desde los 42 días hasta los 364 días del parto Se asocia en la mayoría de los casos con la mujer que amamanta El diagnóstico de la existencia de patologías, más allá de los 42 días del puerperio, no es reconocida en general por el sistema de Salud, siendo asistidas en servicios de acuerdo a su patología de base, fuera de los de obstetricia, y por ésta razón éstos no toman conocimiento de la magnitud del problema Se deben reforzar acciones de promoción de la salud: Prevención del cáncer génito-mamario Beneficios de la planificación familiar Continuidad de la lactancia materna 6
ATENCIÓN DEL PUERPERIO PATOLÓGICO: 1) DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES INFECCIOSOS DEL PUERPERIO: Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por la invasión de microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del aborto o del parto La IP más común se origina en el endometrio (endometritis) Si se extiende al miometrio se denomina endomiometritis La incidencia postparto vaginal es de 1 a 3% siendo de 10 a 20 veces mayor postcesárea El 25% de las endometritis se manifiestan en las primeras 48 hs postparto, el 50% entre los días 3 y 7, y el 25% restante más allá de los 7 días No es necesario el diagnóstico etiológico de la endometritis, para realizar el tratamiento adecuado INFECCIÓN PUERPERAL (IP) Factores de riesgo Relacionadas con Riesgos generales de infección Trabajo de parto Riesgos quirúrgicos u operatorios Anemia RAM o REM Prolongada Cesárea Malnutrición Corioamnionitis Anestesia general Malos controles prenatales Monitoreo Fetal Interno Cirugía de urgencia Baja escolaridad T de P prolongado Extracción manual de placenta Malos hábitos de higiene Hemorragia Obesidad Exámenes vaginales fre- Desgarros vaginales, cervi/ cuentes durante el trabajo cales y perineales de parto Estado socioeconómico bajo Trastornos inmunitarios Forceps Episiotomía Los agentes causales habituales son microorganismos provenientes de la flora endógena tanto cérvicovaginal, intestinal como de piel o bien ser de origen exógeno con menor frecuencia Por lo general son polimicrobianas 7
Las más comunes son *Staphylococcus aureus *Streptococcus B hemolítico tipo A (pyogenes) *Streptococcus B hemolítico tipo B (agalactie) *Enterobacterias *Clostridium *Mycoplasma hominis *Bacteroides Clínica: *Fiebre: es un signo común pero la ausencia de fiebre no descarta la presencia de infección *Dolor uterino y pelviano *Loquios fétidos en infecciones por anaerobios o gram negativos En infecciones por Streptococcus piógenes pueden ser claros y sin fetidez *Taquicardia *Compromiso del estado general de acuerdo a la localización de la infección *Taquipnea e hipotensión en casos severos *Signos de peritonitis en infecciones generalizadas a todo el abdomen Laboratorio: 1) Hemograma: la presencia de leucocitosis debe ser tomada con cautela ya que en el puerperio normal puede ascender hasta 15000 por ml Se debe considerar la asociación con otro signo o síntoma El hematocrito en descenso y la presencia de hemólisis indican infección grave 2) Velocidad de ES es un dato de utilidad en el seguimiento de la evolución y tratamiento de los abscesos pelvianos 3) Ionograma, hepatograma y gasometría arterial: están indicados en caso de severidad clínica 8
4) Estudios microbiológicos a partir de muestras provenientes de heridas, restos placentarios, abscesos, cavidad uterina 5) Hemocultivo antes de comenzar la antibioticoterapia 6) Urocultivo: su resultado permite descartar otros focos Imágenes: -Rx de abdomen: para confirmar o descartar íleo paralítico -Ecografía: cuando se sospecha presencia de restos placentarios o abscesos abdomino pelvianos -TAC abdominopelviana: útil en la localización de abscesos y trombos pelvianos TRATAMIENTO: Deberá basarse en tres pilares fundamentales: -Antibioticoterapia -Medidas de apoyo -Eliminación quirúrgica del foco No es necesario el tratamiento etiológico para realizar el tratamiento antibiótico adecuado En pacientes con fiebre y descartados otros focos se debe comenzar ATB y evaluar el resultado PROTOCOLO DE MANEJO DE ENDOMETRITIS POST CESÁREA: *Se realizará profilaxis con Cefazolina o Cefalotina 2 grs previo a la incisión de la piel en toda cesárea Esta medida reduce en forma significativa la incidencia de endometritis Diagnóstico de Endometritis : -Fiebre mayor de 38 grados C, más uno de los siguientes signos -Dolor uterino o en parametrios a la palpación -Taquicardia: mayor de 100 9
-Loquios fétidos -Recuento G B: mayor de 15000 TRATAMIENTO: Se sugiere utilizar en el tratamiento empírico, antibióticos con cobertura para bacilos Gram (-), estreptococos y anaerobios Las combinaciones mas recomendadas son *Clindamicina + Gentamicina: se pueden administrar en el mismo set de infusión Esta última en régimen monodosis *Ampicilina + Gentamicina +Metronidazol *Ceftriaxona + Metronidazol *Ampicilina/Sulbactam en esquemas con monoterapia Es fundamental el cumplimiento de medidas de bioseguridad tales como: *minimizar el Nº de tactos vaginales *adecuado lavado de manos *usar guantes estériles para el examen ginecológico RECORDAR *La mitad de las veces, la fiebre es el único síntoma presente en una endometritis postparto, y la respuesta al tratamiento ATB confirma el diagnóstico *Los tratamientos son parenterales y cortos Se sugiere no extender más allá de las 24 a 48 horas, luego de la respuesta clínica *El cultivo de loquios resultan muy trabajosos en su procesamiento y no aportan información útil clínicamente INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL GRIETAS Y FISURAS DE PEZÓN Las grietas son heridas superficiales mientras que las fisuras se profundizan hasta llegar a la dermis Generalmente ocupan una parte de la base del pezón, en semicírculo o circundándolo por completo La grieta se cubre con una costra que se forma cuando sangra por la succión del 10
niño, quien en la siguiente lactada puede desprenderla dejando la herida nuevamente al descubierto El síntoma más importante es el dolor El diagnóstico se hace al visualizar la lesión El pronóstico es benigno, pero constituye una indiscutible puerta de entrada para la infección En algunos casos, por el dolor, puede llevar a la hipogalactia o aún a la supresión total de la lactancia El tratamiento curativo consiste en tratar de evitar la infección y la aplicación de pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A Una vez producidas indicar: *Comenzar a amamantar por el pecho menos dolorido *Buscar la posición en que haya menos dolor *No disminuir el tiempo de las mamadas *Luego de cada mamada colocar unas gotas de leche sobre los pezones y permitir que se sequen al aire *Si se comprueba Muguet Oral (infección por Cándida Albicans), en la boca del bebé, los pezones de la madre y/o la zona del pañal se deberán tratar ambos con: -Solución de Nistatina vía oral c/6 hs al bebé durante 14 días, y en los pezones de la madre después de cada mamada -Pomada con Nistatina en la zona del pañal 3 veces por día MASTITIS Inflamación del tejido intersticial mamario que produce ardor, dolor, sensibilización localizada, escalofríos y fiebre, la que muchas veces precede la aparición de la flogosis en la mama Generalmente se manifiesta después de la 1º semana postparto No debería presentarse si se han instituido las medidas preventivas correspondientes: *técnica de succión correcta *relación postural adecuada *descanso materno La demora en la instalación de la ATB, y la discontinuidad de la lactancia favorecen la formación de abscesos Una vez instalada la mastitis indicar: 11
*No suspender la lactancia *Colocar paños tibios antes de comenzar la mamada para facilitar la salida de la leche *Variar frecuentemente las posiciones para amamantar *Reposo adecuado para la madre (licencia si trabaja en relación de dependencia) *Extracción manual de la leche que pudiera quedar en cada mamada *Paños fríos después de cada mamada *Antibióticos vía oral: Cefalosporinas de 1º generación durante 5 a 7 días o Amoxi- Clavulánico durante el mismo período de tiempo ABSCESOS Proceso infeccioso que compromete todo el tejido mamario Para comprobar si existe material purulento junto con la leche, colocar unas gotas de ésta sobre un algodón: si hay pus quedará en la superficie del algodón; la leche escurrirá fácilmente Suspender la lactancia hasta el cese de la eliminación de pus practicando la extracción manual para mantener buen flujo y no disminuir la producción Indicar ATB Pueden plantearse los mismos esquemas que para la mastitis En algunos casos se debe realizar drenaje quirúrgico ESTADOS ANÍMICOS POSTPARTO El puerperio constituye un momento delicado en la salud de una mujer fértil y es por eso que requiere una vigilancia intensa, a fin de que transcurra de la manera más fisiológica posible Debe prestarse especial atención a los episodios depresivos que duran más de dos semanas, que modifican notablemente la calidad de vida de la madre, que están acompañados de ideas de autoagresión o agresión al niño, o de intensa apatía El 10% de las puérperas refieren éste tipo de síntomas, siendo indispensable el tratamiento de manera interdisciplinaria con un equipo de salud mental 12
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