CÓMO EVITAR LA LESIÓN DEL SUELO PÉLVICO DURANTE EL PARTO?

CÓMO EVITAR LA LESIÓN DEL SUELO PÉLVICO DURANTE EL PARTO? Miguel Ángel Díaz López, Manuel Barranco Armenteros, Concepción Ceballos Morillas El 30% de las mujeres están predispuestas a padecer a lo largo de la vida una alteración anatómico-funcional del suelo pélvico 1. El embarazo, por si mismo, aumenta la presión abdominal debido al propio volumen fetal, reduce la presión uretral en relación a un nuevo ambiente hormonal y una mayor laxitud de las fascias y ligamentos pélvicos, incrementando la elasticidad de los mecanismos de soporte 2. El parto se nos definía como un proceso mecánico en el cual se precisaba un buen balance entre las fuerzas y resistencias, con tres partes fundamentales: el feto que debe de ser expulsado, las fuerzas que lo van a expulsar (contracciones y pujos), y las resistencias al paso fetal (canal óseo y blando). Las lesiones del suelo pélvico en el embarazo y parto tienen que ver con los siguientes factores: 1.- Denervación perineal y neuropatía de los pudendos 3. 2.- Periné completo y desgarros ocultos. La prevalencia de perinés completos tras los partos vaginales es del 1% 4. 3.- Defectos del soporte uretral 5. 4.- Insuficiencia esfinteriana 6. 5.- Daños en el elevador. El hiato de los elevadores es de entre 6-36 cm2 en nulíparas y de 70-100 cm2 tras un parto 7. 6.- Anomalías tisulares. 8. La prevalencia de la IUE crece con el embarazo hasta el 30-50%. Si a los 3 meses del parto padecen algún grado de IUE, el 92% continuarán a los 5 años 9. La Incontinencia Fecal (IF) la padecen un 5-10% de las gestantes. La dispareunia tiene una prevalencia en el postparto inmediato del 20-50%, pero a los 6 meses la función sexual es igual 10. INFLUENCIA DEL EMBARAZO

El área del hiato urogenital se midió en nulíparas con un valor medio de 14.05 cm2 y en las mujeres que fueron sometidas a cesárea de 19.28 cm2 a los 4 meses del parto. Esto sugiere que el embarazo en sí mismo deteriora el suelo pélvico 11. La edad materna, el índice de masa corporal (IMC) y la historia familiar de incontinencia de orina son los aspectos que más se relacionan con la incontinencia de orina durante el embarazo. En el caso de la incontinencia fecal las situaciones más relacionadas son la edad materna y la ganancia ponderal durante el embarazo. Sin embargo la incontinencia durante el embarazo y el parto vaginal son los mejores predictores de incontinencia en el postparto 12. INFLUENCIA DEL PARTO VAGINAL Tras el primer parto la pelvis femenina se inclina y hace que el porcentaje de mujeres que empujan fisiológicamente hacia el pubis disminuya. El 75% de las fuerzas ejercidas al empujar se dirigen entonces hacia el suelo pélvico 13. El reflejo de contracción que se produce en los músculos del suelo pélvico con la tos está presente en todas las mujeres nulíparas y se reduce significativamente tras el parto vaginal de 4.8 mm a 2.0 mm 14. Si se mide la fuerza y resistencia de los músculos del suelo pélvico en reposo y a las 12 semanas del parto, el valor hacia la mitad del embarazo es de 40-45 hpa (hectopascales) y se puede observar como disminuye 20.1 hpa tras el parto vaginal normal, 31.4 en el parto operatorio y 5.2 en la cesárea 15. Tanto con ecografía 3-4 D, como con RNM se han observado un gran número de avulsiones de los elevadores tras el primer parto vaginal 36% vs 10% 16. El parto vaginal, por sí solo, incrementa el futuro desarrollo de prolapso genital en 2.7 veces y de incontinencia de orina en 11 veces 17. Parece que la evaluación y prevención de los partos vaginales difíciles sería una maniobra importante 18. Por ejemplo si la duración de la segunda fase es de 90 minutos el RR es de 2.05 y si es de 120 minutos aumentaría hasta 3.55. En el caso de la circunferencia cefálica mayor a 35 cms el RR sería de 2.08 y si fuera de 35.5 cms hablaríamos de un RR de 3.431 1.

El tener 1 hijo multiplica por 4 y 2 hijos por 8 la probabilidad de tener un prolapso genital. Cabe destacar que el 46% de las primíparas en la semana de gestación 36 ya tienen un prolapso de hasta II grado 19. El parto vaginal es el factor más importante para la producción de la IUE, y este será de 1.9 para primíparas y 2.3 para el 2º parto 20. La incontinencia anal tiene una incidencia del 6-25% tras el parto y una prevalencia similar con independencia del modo de parto, ya sea espontaneo, operatorio o cesárea 21. INFLUENCIA DEL PARTO OPERATORIO Si observamos la función de los músculos del suelo pélvico durante la gestación y tras 6 meses del parto los únicos factores de riesgo independientes que deterioraban esta función era la realización de un parto instrumental, la circunferencia cefálica y la mayor edad materna 22. Si se coloca el punto de corte del posible daño del elevador como un aumento del área hiatal del 20%, a los 4 meses del parto podemos ver que un 28.5% de los partos vaginales habían sufrido microtraumas elevador del ano.. Para valorar la posible acción del modo de parto sobre el músculo elevador del ano se realiza una ecografía 4D de introito a los 4 meses del parto. El componente puborectal del elevador del ano se ve prolapsado (avulsión) en el 61.7% de los partos a los que se les practicó un forceps, en el 13.3% de los vaginales espontaneos y 0% si fue con cesárea, e incluso se produjo de manera bilateral en el 20% de los casos de forceps 23. A los 12 meses del parto con forceps se observa un aumento de los ángulos puboviscerales con pérdida de su fijación central al pubis. Además el cuello vesical también se modifica y en general todo el compartimento anterior 24. Por cada 8 forceps realizados se producirá 1 prolapso de vísceras pélvicas entre los 5 y 10 años del parto Error! Marcador no definido.. Hay autores que obtienen en sus estudios un mayor número de prolapsos secundarios al parto con fórceps, doble que si se realizara un vacuo y 20 veces mayor que si el parto fuera mediante cesárea 25. Al realizar una RNM, tras realizar un fórceps por riesgo de pérdida y con una segunda fase de parto corta, este se altera en el 63% de los casos y una

OR de 25.9, y si es un fórceps realizado por estancamiento se produciría en el 42% con una OR de 11.0 26. El realizar una episiotomía cuando se realiza un fórceps no disminuye la posibilidad de desgarro perineal. Se debe de retirar las ramas del fórceps en el momento de la coronación, evaluar entonces la capacidad elástica del periné y realizar entonces una episiotomía selectiva si fuera preciso 27. La IF tras un parto vaginal se asocia fundamentalmente a primiparidad con una OR de 7.21 y a la realización de un fórceps con OR de 5.54 28. La mayor parte de los forceps se realizan por algún grado de distocia de tejidos blando o por una prolongación de la 2ª fase. El fórceps, al ser un aparato tractor ejerce una fuerza muy grande y los tejidos deben de acomodarse muy rápidamente al incremento de diámetro que produce la cabeza fetal. La mayoría de los fórceps se realizan por necesidad y probablemente antes de su realización ya se haya dañado el músculo elevador 29. En general los estudios que hablan del daño del fórceps y vacuo en el suelo pélvico se deben más a la mala indicación de esta maniobra obstétrica que a su mismo uso 30. INFLUENCIA DE LA CESAREA Se precisan, 6.8 cesáreas por cada parto operatorio y 8.9 cesáreas por cada parto espontáneo para producir un prolapso vaginal 31. La cesárea se asoció a una reducción del riesgo de IU de urgencia 0.4. IUE 0.5 pero no de IF 1.2 32. Se estima que se necesitan realizar 167 cesáreas para prevenir un solo caso de incontinencia fecal, por lo que se puede concluir que no se debe de realizar una cesárea electiva con el objeto de solo prevenir una incontinencia fecal 33. Está claro que realizar un cambio de la vía de parto vaginal a una cesárea cuando la dilatación está completada y la cabeza ya está impactada produce un gran número de complicaciones a la madre 34. Una cesárea electiva, potencialmente podría causar daños en muchas mujeres que tras un parto vaginal no tendrían disfunción del suelo. Solo se podrán beneficiar 1 de cada 10 mujeres al realizar una y el resto tendrían que asumir riesgos potenciales innecesarios 18. INFLUENCIA DE LA EPISIOTOMÍA

Un gran número de episiotomías medio laterales (EML) se realizan porque pensamos que el periné está muy tenso y se puede romper. Hay autores que han valorado que el desgarro que se produciría en estos casos no aumentaría los problemas de incontinencia ni sexuales, por lo que se puede ser restrictivo si llega este momento 35. El periné permanece intacto más comúnmente en el grupo de episiotomía restrictiva pero a cambio presentaban un mayor número de desgarros anteriores, RR 1.79. Sin embargo no existen diferencias en relación a los desgarros posteriores, RR 0.88 ni en el riesgo de trauma vaginal o perineal severo 1.11, dispareunia 1.02 o incontinencia de orina 0.98 36 Hay estudios en los que al valorar la calidad de vida a los 12 meses del parto vaginal, esta es mejor en las mujeres en las que se les realizó una episiotomía. Esta mejor calidad de vida no es apreciable hasta el 6º mes tras el parto 37. La mayoría de los autores creen que la realización de una EML va a proteger del daño esfinteriano tanto en el vacuo (OR: 0.11), como en el forceps (OR: 0.08) 38. Sin embargo otros investigadores piensan que en un parto instrumental se debe de ser más restrictivo en la ejecución de episiotomías, ya que su realización junto a la maniobra operatoria no mejora ni el número de desgarros ni la morbilidad fetal 39. La EML influye aumentando las dificultades emocionales, dispareunia y lubrificación, pero no en el orgasmo y la satisfacción sexual. La dispareunia postparto parece que no se asociaba con la EML o con los partos instrumentales 40. La EML realizada de rutina no mejora: el dolor, la incontinencia fecal o urinaria, la función sexual. Por lo tanto no existe ningún beneficio para la madre realizando la EMLD de manera rutinaria 41. Se observaba un aumento de un 10% en el riesgo de desgarro por cada grado que nos separábamos del ángulo real que debería de tener una episiotomía medio lateral, que era de 45º 42. Otros autores refieren que el 2% de los obstetras y 23% de las matronas pintaron la línea donde realizarían la EML con un ángulo de 30 o menos 43. Las incisiones pintadas y realizadas en un ángulo de 40º, tras el parto y su sutura

acababan con un ángulo de 22.5º y por tanto muy cercanas al esfínter anal y no previenen el desgarro esfinteriano 44. Si queremos que el ángulo de la EML se ajuste a los 45º debe de ser de 60º. Si el ángulo es inferior a 45º se tiene un gran riesgo de incidir en fibras del esfínter anal, además de facilitar la posible ampliación y desgarro esfinteriano 45. Se puede concluir con respecto a las EML lo siguiente: abandonar el uso liberal de la episiotomía en los partos de bajo riesgo (A). La práctica liberal de la episiotomía no previene los desgarros de 3-4 grado ni la IUE (A), pero si reduce los desgarros perineales anteriores 46 (A). Aumenta la dispareunia en las primeras semanas del parto pero no a largo plazo (A). Las mujeres con episiotomía se quejan más de dolor perineal que las en las que existe un desgarro pequeño o el periné está intacto (A). No recomendar la episiotomía medial ya que aumenta el número de desgarros graves (A). La EML liberal no parece servir para la prevención de alteraciones de la estática pélvica y la incontinencia 47 y que quizás la única indicación real para realizar una episiotomía sea cuando existe un periné de riesgo, un periné corto menor a 3 centímetros desde la horquilla hasta el centro del ano, aunque no existe un test simple para juzgar un periné potencialmente frágil 48 (B). INFLUENCIA DEL DESGARRO ESFINTERIANO El porcentaje de desgarros perineales tras partos espontáneos es del 0.2% y tras partos operatorios del 2.5% 49. Se ha visto asociación fundamentalmente de 5 variables a desgarros de III-IV grado: raza asiática OR 8.9, primiparidad OR 2.4, presentaciones cefálicas posteriores persistentes OR 2.3, utilización del vacuo OR 2.7 50. Sin embargo en el análisis univariante la primiparidad OR 2.8 y el vacuo con una OR 10.1 son los que tienen mayor significación 51. Existe un 25% de desgarros del esfínter anal no reconocidos en partos vaginales en primíparas 52. El 87% de los desgarros de III-IV grado no son diagnosticados en partos realizados por matronas y el 24% en los realizados por médicos 53. Se debe de tener en cuenta el entrenamiento continuo por parte de las matronas y obstetras, en el conocimiento anatómico de la zona para un mejor reconocimiento del daño esfinteriano y su correcta reparación 54.

Está claro que la posición occípito posterior (OP) mantenida incrementa el riesgo de desgarros esfinterianos y posteriores incontinencia de orina y disfunciones sexuales. El obstetra tras reconocer una posición OP persistente y no poder rotarla manualmente quizás debería de proponer la realización de una cesárea 55. En el estudio CAPS (Childbirth and pelvic Symptoms) se identifican 6 factores de riesgo para la producción de desgarro del esfínter anal y estos son: la utilización del fórceps, cabeza fetal en OP, vacuo, segunda fase de parto larga, episiotomía y uso de anestesia epidural y se obtiene que es la combinación de factores de riesgo lo que hace que este desgarro sea más frecuente, llegando a un riesgo infinito si se unieran todos ellos. Parece que modificando fundamentalmente el número de episiotomías y de partos instrumentales se puede prevenir el desgarro del esfínter anal. También se refrenda en este estudio que la realización de un mayor número de episiotomías medio laterales, el masaje perineal o la cesárea electiva no reducen la frecuencia de incontinencia fecal 56. Para algunos autores los factores de riesgo más relacionados con el desgarro perineal grave de III-IV grado son la posición posterior permanente y la primiparidad, y fueron protectores de este tipo de desgarros la inducción del parto, la administración de oxitocina durante la segunda etapa del parto, la analgesia epidural 57, la práctica de una episiotomía medio lateral y a la asistencia con ayuda instrumental en el parto con una posición cefálica en posterior 58. Quizás la detección precoz de factores de riesgo como serían el feto grande, el fórceps mal indicado, la episiotomía podrían reducir el número de desgarros esfinterianos graves 59. Qué medidas podemos realizar para disminuir el número de episiotomías y desgarros graves? 1ª.- Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP): No hay pruebas suficientes para determinar el EMSP puede prevenir la incontinencia en las mujeres durante el embarazo o después del parto, pero las pruebas son alentadoras para las mujeres en riesgo elevado después del parto si se realiza un ejercicio intenso 60 y se debe de animar a que sigan un programa de EMSP en el embarazo y postparto (A).

2ª Segunda fase del parto: Procurar que no se prolongue la 2ª fase del parto. Hasta 3 horas con epidural y 2 horas sin ella. 3ª.- Posición en el parto: Las pruebas actuales sobre la efectividad de las diversas posiciones durante el parto no son concluyentes, se sugiere estimular a las mujeres para que elijan la posición más idónea para su expulsivo 61. 4ª.- Enlentecer cabeza fetal y proteger periné: Con un control de los pujos y de expulsión de la cabeza fetal 62 y apoyando el periné con la maniobra de Ritgen entre contracciones 63. La aplicación de fórceps solo en casos alteración en la frecuencia fetal o con la realización de una episiotomía de rutina, quizás un control más estricto de la segunda fase de parto y detectar precozmente aquel feto que presente una circunferencia cefálica mayor de 35 cms. Parece muy razonable redoblar esfuerzos en los partos de primíparas, ya que estos dejarán hipotecados el suelo pélvico para el futuro 1. Medidas muy básicas a realizar durante el periodo de dilatación o en el mismo paritorio serían la evaluación y prevención de los partos vaginales difíciles 18. Ya sabemos que la posición occípito-posterior permanente es una situación de riesgo, por lo tanto se debe de exigir que el obstetra reconozca precozmente esta situación y si no puede realizar una rotación manualmente quizás se debería de modificar la vía del parto. En el caso de partos operatorios se debe de retirar las ramas del fórceps en el momento de la coronación, evaluar entonces la capacidad elástica del periné y realizar entonces una episiotomía selectiva si fuera preciso. Debe de proveerse un entrenamiento continuo a las matronas y obstetras, en la anatomía de la zona para un mejor reconocimiento del daño esfinteriano y su correcta reparación y que no ocurra como en este estudio realizado entre obstetras griegos, donde se observa que una gran mayoría tienen un mal conocimiento de la anatomía del suelo pélvico y que no saben en general como reparar un desgarro cuando este es de III-IV grado 64. Bibliografía.

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