Ponencias simultáneas Autismo en Atención Primaria Trastornos del espectro autista y el pediatra de Atención Primaria L. Sánchez Santos, P. Blanco-Ons Fernández 1 Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud de Arzúa (A Coruña). 1 Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud de Melide (A Coruña) 60 La función distintiva y fundamental de la Atención Primaria es la prevención en sus diferentes niveles. En el niño es una función que se revela no sólo como fundamental, sino como estructural e integradora del mismo en la sociedad como un adulto competente o en su defecto, con sus capacidades optimizadas al máximo. El nuevo modelo de Atención Primaria desarrollado a partir del Real Decreto 137/84 (1) es un reflejo de este concepto y a nivel pediátrico se ha traducido en la práctica en el Programa del niño sano, piedra angular de la prestación de servicios sanitarios en la población infantil a este nivel asistencial. Este programa fue diseñado en un primer momento para detectar y/o prevenir la patología pediátrica prevalente pero conforme se ha ido desarrollando y aplicando, se ha apreciado una implementación del mismo derivada del propio uso, lo que inequívocamente es un reflejo de su bondad. Ello ha permitido que los grupos de profesionales encargados de su diseño en sus diferentes actualizaciones, den un paso adelante y amplíen la cobertura de dicho programa no sólo a la patología prevalente prevenible, sino también a aquella de frecuencia menor pero de una gran importancia derivada de su gravedad, y sobre todo del impacto positivo que puede tener sobre el paciente su detección y tratamiento precoces. Los trastornos del espectro autista (TEA) son el paradigma de lo expuesto anteriormente; trastornos cuya prevalencia no es alta pero que afectan muy profundamente al niño y en los que la evidencia acumulada durante los últimos 10 años establece que una intervención temprana específica, personalizada para el niño y su familia, conduce a una mejoría notable en el pronóstico de la mayoría de los pacientes (2). La pertinencia de realizar screening con herramientas de detección específicas de los TEA a nivel de Atención Primaria ha sido objeto de revisión recientemente por el grupo español dedicado a las actividades preventivas en la infancia y en la adolescencia (PREVINFAD) que ha concluido que no debe realizarse (3). Sin embargo, dicho grupo recomienda siguiendo lo establecido por la evidencia científica disponible, poner en marcha una serie de actuaciones que nos permitan identificar los niños de riesgo y aplicar dichas herramientas sobre ellos. Algunos programas del niño sano se han intentado aproximar a este problema con mayor o menor fortuna (4). A pesar de ser muy deseable y necesaria la detección temprana, en la práctica resulta sumamente difícil, y muy pocos niños con sospecha de TEA son evaluados por servicios especializados antes de los 3 años de edad. Las guías de buena práctica clínica elaboradas por el Grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud Carlos III al referirse a detección precoz, han establecido que la edad media de sospecha se sitúa en torno a los 22 meses de edad y se realiza la primera consulta casi cuatro meses después (26 meses) obteniendo un primer diagnóstico específico a los casi 52 meses de edad (5,6). Igualmente, dicho grupo apunta que las dificultades para realizar detección precoz de los TEA se encuentran en los canales de detección: Ámbito familiar: los padres tienen dificultades para detectar los síntomas de las alteraciones comunicativas y sociales en una fase temprana del desarrollo, tanto si se trata de padres primerizos como de padres expertos. Ámbito sanitario: los pediatras y demás profesionales de la Atención Primaria a menudo carecen de la información y la formación TABLA I. Clasificación de los trastornos generalizados del desarrollo-espectro autista Diagnóstico en el DSM-IV* (APA, 1994) Trastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno de Rett TGD-NE Autismo atípico (No se corresponde con ningún diagnóstico de la DSM-IV) Diagnóstico en la ICD-10 OMS** Autismo Infantil Síndrome de Asperger Otros trastornos desintegrativos de la infancia Síndrome de Rett Otros TGD; TGD no especificado Autismo atípico Trastorno hiperactivo con retraso mental con movimientos estereotipados *DSM IV: Clasificación enfermedades mentales de la Academia Americana de Psiquiatría (4ª edición). ** ICD-10: Clasificación Internacional de Enfermedades Organización Mundial de la Salud (10ª edición). necesaria, por lo que no reconocen las conductas alteradas. Además, con frecuencia tienden a pensar que se trata de problemas leves o transitorios en el desarrollo, o a recomendar la espera cuando detectan problemas de lenguaje. Ámbito educativo: en aquellas comunidades autónomas donde se han desarrollado las escuelas infantiles y los equipos de Atención Temprana, la sensibilidad y la experiencia en desarrollo evolutivo de los educadores asegura una detección mayor y más temprana de los TEA. Ámbito de los servicios sociales: lo mismo ocurre en este ámbito porque el desarrollo de los equipos de valoración y orientación (EVO) de los centros base de bienestar social, y de las unidades de Atención Temprana es muy desigual (6). Al hablar de detección, hemos de referirnos necesariamente a trastornos del espectro autista y fenotipo amplio, ya que los estudios de familiares y de gemelos con autismo han demostrado que el autismo infantil, el síndrome de Asperger, el autismo atípico y los trastornos generalizados del desarrollo no especificados existen en familiares de niños con autismo. Además, en estas familias aparecen trastornos del lenguaje, y en los padres de los pacientes, alteraciones menores de la sociabilidad, comunicación o intereses (padres que por otra parte tienen una adaptación funcional más o menos normal). Este conjunto de alteraciones es lo que denominamos fenotipo amplio y también se incluyen dentro del fenotipo del autismo. Los diferentes trastornos que en la actualidad conforman el espectro autista según la DSM IV (APA, 1994) y la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición (ICD-10, Organización Mundial de la Salud-OMS) se muestran en la tabla I y los criterios diagnósticos según la DSM IV (APA, 1994) para el trastorno autista se muestran en la tabla II (7). Hemos mencionado anteriormente que los TEA debido a su gravedad y diferente pronóstico en función de la precocidad del diagnóstico y de la intervención temprana (3), son un ejemplo de proceso donde el pediatra de Atención Primaria puede jugar un papel relevante.
TABLA II. Criterios diagnósticos DSM IV para el trastorno autista A. Un total de seis (o más) ítems de los apartados (1), (2) y (3), con al menos dos ítems de (1) y al menos uno de (2) y de (3) 1. Deterioro cualitativo en la interacción social, manifestado por al menos dos de los siguientes: a. Marcado deterioro en el uso de múltiples conductas no verbales que regulan la interacción social, tales como el contacto ocular, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos, que regulan las interacciones sociales b. Fallo en el desarrollo de relaciones entre pares, adecuadas a su nivel evolutivo c. Ausencia de intentos espontáneos de compartir diversiones, intereses, o aproximaciones a otras personas (p.ej.: no mostrar, acercar o señalar objetos de interés) d. Ausencia de reciprocidad social o emocional 2. Deterioro cualitativo en la comunicación, puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes: a. Retraso evolutivo, o ausencia total de lenguaje hablado (no acompañado de intentos compensatorios a través de modalidades alternativas de comunicación, como gestos o mímica) b. En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una conversación con otros c. Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, o lenguaje idiosincrásico d. Ausencia de juego variado, espontáneo, creativo o social, apropiado a su nivel de desarrollo 3. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes: a. Preocupación que abarca a uno o más patrones de interés estereotipados y restringidos, que es anormal o en intensidad o en el foco de interés en sí b. Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej.: aleteos de manos o dedos, o movimientos complejos que implican a todo el cuerpo) d. Preocupación persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en al menos uno de las siguientes áreas, con inicio antes de los 3 años: 1. Interacción social 2. Uso social y comunicativo del lenguaje 3. Juego simbólico o imaginativo C. El trastorno no se puede encuadrar mejor como síndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la infancia TABLA III. Recomendaciones para la detección precoz de los trastornos del espectro autista según la evidencia científica El seguimiento del desarrollo debe ser evaluado en todas las visitas del niño sano desde la infancia hasta la edad escolar (fuerza recomendación B) Cuando un niño no cumple alguno de los siguientes ítems requiere ser evaluado nuevamente (fuerza recomendación B) Ausencia de balbuceo (12 meses de vida) Ausencia de actividad gestual (12 meses de vida) Ausencia de palabras aisladas (16 meses) No dice dos palabras (2 años de vida) Pérdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad El cribado debe tener en cuenta además de los síntomas asociados al autismo, cualquier retraso del lenguaje, dificultad de aprendizaje, y síntomas de ansiedad o depresión (fuerza recomendación B) El cribado específico de autismo usando el cuestionario M-CHAT se realizará en los niños detectados según los criterios expresados en los dos puntos anteriores (fuerza recomendación B) Además aunque la evidencia muestre que una gran mayoría de casos tienen un origen genético, el diagnóstico es clínico y su detección accesible desde Atención Primaria de Salud. Otro factor que hace posible la detección es que los TEA se manifiestan de forma gradual muchas veces sin una evidencia clara de deterioro, por lo que el seguimiento longitudinal del niño utilizando herramientas como el programa del niño sano con sus revisiones sistemáticas, es fundamental. Estos niños normalmente se sientan, gatean y andan a la edad esperada. Muchos incluso emiten algunas palabras en su momento evolutivo apropiado, aunque tales palabras rara vez evolucionan hacia un lenguaje temprano útil. Los síntomas que se pueden presentar durante la lactancia (una expresión seria, irritabilidad aumentada, dificultades con el sueño y con las comidas, y expresión de placidez) son conductas que también se pueden observar en otros niños con un desarrollo evolutivo normal. Estudios retrospectivos de niños con autismo utilizando videos previos al diagnóstico señalan que frecuentemente el comportamiento social es normal a los 4-6 meses y que entre los 9-12 meses es frecuente la pérdida de competencias sociales como la mirada ocular, las vocalizaciones, etc. A los 12 meses los signos de alerta son: disminución del contacto ocultar, no reconocer su nombre, no señalar para pedir y no mostrar objetos a los adultos. Diversos estudios de detección precoz de síntomas han confirmado estos datos y sugieren que el autismo puede ser detectado en torno a los 12 meses de edad (8). El autismo puede ser diagnosticado con fiabilidad en menores de 3 años de edad; estudios recientes han demostrado que los síntomas del autismo son constatables desde los 18 meses y estables hasta la edad preescolar. Además se han identificado las principales características que diferencian el autismo de otros trastornos evolutivos en el período comprendido entre los 20 y los 36 meses de edad, características que las herramientas de detección temprana han de tener en cuenta. Están implicados síntomas negativos o alteraciones conductuales en las siguientes áreas: contacto ocular, orientación hacia su propio nombre, juegos de atención compartida (señalar, mostrar), juego simbólico, imitación, comunicación no verbal y desarrollo del lenguaje (9). La detección del autismo puede no identificar niños con variantes menos severas del trastorno, niños con capacidad intelectual dentro de la normalidad o bien con desarrollo del lenguaje expresivo dentro de la normalidad; estos niños permanecen sin diagnóstico durante años, causándoles crecientes dificultades en sus intentos de responder a las demandas de la educación elemental sin los apoyos que les son necesarios. Nuestra propuesta de aproximación basada en la evidencia científica (Tabla III) (10-12) para la detección precoz de los TEA desde Atención Primaria de Salud consiste en: 61
Estudios nivel 1 (seguimiento del desarrollo y cribado del autismo) Indicaciones para evaluación inmediata: ausencia de balbuceo (12 meses de vida), ausencia de actividad gestual (12 meses de vida), ausencia de palabras aisladas (16 meses), no dice dos palabras (2 años de vida), pérdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad No superados Superados Estudios laboratorio: potenciales evocados, plumbinemia si síndrome Pica Cribado específico autismo: M-CHAT Seguimiento en próximo control No superados Superados Derivar a atención temprana Proceder a estudios de nivel 2 Seguimiento en próximo control Estudios nivel 2 (diagnóstico y evaluación del autismo) Valoración por equipo multidisciplinario: Salud mental infanto-juvenil Neuropediatría FIGURA 1. Algoritmo práctico para la intervención en el autismo 62 Primero: vigilancia evolutiva de rutina y detección precoz del autismo (Fig. 1) (12) : a. Programa del niño sano: los profesionales de Atención Primaria deben orientar su atención hacia el niño sano llevando a cabo detección precoz de los trastornos del desarrollo. Se ha demostrado que casi el 25% de los niños presentan alteraciones evolutivas en algún momento. Por lo tanto, la detección evolutiva se debe convertir en una rutina esencial en toda visita del niño sano durante la lactancia y edad preescolar, e incluso durante los primeros años de escolaridad si las sospechas aumentan. El programa del niño sano entendido como un proceso flexible y continuo que es más amplio que la detección, debe incluir: obtener y valorar preocupaciones de los padres, pruebas específicas sobre habilidades apropiadas a cada nivel de desarrollo y observación de habilidades. b. El uso adicional de tablas de desarrollo validadas en la población diana (fundamentalmente haizea-llevant y denver ddst II) incrementará la sensibilidad y especificidad del proceso de detección del autismo. c. Utilización de las preocupaciones de los padres o signos de alarma sobre el desarrollo (13-14) : los padres normalmente están en lo cierto en lo referente a sus sospechas sobre el desarrollo de su hijo, aún cuando no sean muy precisos. Cualquier sospecha de complicación importante debe ser valorada y conducir a posteriores investigaciones. Hay al menos tres sospechas con las que los padres de niños pequeños se presentan en la visita del niño sano: retraso en el habla y/o el lenguaje; problemas con el desarrollo social con o sin similares sospechas sobre el habla o el lenguaje; y en aquellos que tienen un niño autista, la evolución del hermano más pequeño. Asimismo, la sospecha de regresión debe ser tenida en cuenta como un signo de alarma importante. d. El uso de herramientas específicas de detección se realizará en los niños de riesgo identificados según los criterios expresados en los tres puntos previos. El cuestionario para el autismo en niños pequeños (CHAT, Anexo 1) fue diseñado para detectar el autismo a los 18 meses de edad y está inspirado en la Atención Temprana (15). Tiene dos secciones, una para los padres (9 preguntas) y otra para el explorador (5 preguntas). Los puntos fuertes del CHAT incluyen su facilidad de administración y su especificidad para los síntomas de autismo en niños de 18 meses de edad. El CHAT explora 3 conductas claves ausentes en los niños con autismo: Gestos protodeclarativos: son los gestos de señalar objetos que emplean normalmente los niños de 9 a 14 meses con la intención de mostrarlos a los otros para que los miren también, como para compartir un interés. Otro gesto de señalar que puede encontrarse afectado, aunque no se considera específicamente relacionado con el autismo, es el gesto denominado protoimperativo a través del cual los niños señalan objetos que no están a su alcance para conseguirlos. Seguimiento de la mirada (SM): se entiende así la conducta de los niños, normalmente entre 9 y 14 meses, que miran en la misma dirección del adulto, dando lugar a que puedan compartir un mismo objeto o acontecimiento. El SM facilita o permite que estén o no presentes las llamadas conductas de atención conjunta ausentes en los niños autistas. Juego de ficción: tipo de juego en el que los niños sustituyen unos objetos por otros y/o se atribuyen propiedades ausentes a objetos o situaciones. Suele aparecer normalmente hacia los 14 meses, no mostrándose como tal en niños del espectro autista. Su déficit se considera específico del autismo; y no siempre así el juego funcional por el que se utilizan los objetos y juguetes con arreglo a sus usos convencionales, aunque también puede estar alterado (rodar coches, volar aviones, pintar con el lápiz, etc.). Las limitaciones del CHAT son su menor sensibilidad a los síntomas menos severos de autismo, puestos en evidencia en niños que
TABLA IV. Indicadores de alerta de autismo en las diferentes edades 1. En el período de 18 a 36 meses a. No se interesa por otros niños b. No hace uso del juego SIMULADO, por ejemplo, hacer como si sirviera una taza de café usando una cafetera y una taza de juguete c. Presenta juego poco imaginativo, repetitivo o rituales de ordenar en fila, de interesarse sólo por un juguete concreto, etc. d. No utiliza el dedo índice para señalar, para indicar INTERÉS por algo e. No te trae objetos con la intención de MOSTRÁRTELOS f. Da la sensación de no querer compartir actividades g. Tiende a no mirar a los ojos, y cuando te mira, su mirada tiende a ser corta y de reojo h. En ocasiones parece sordo, aunque otras puede parecer especialmente sensible a ciertos sonidos i. Presenta movimientos raros, como balanceos, poner los dedos en posiciones extrañas, etc. 2. De 3 a 5 años a. Baja respuesta a las llamadas (requerimientos verbales) de los padres o adultos, o a otros reclamos, aunque hay evidencias de que no hay sordera b. Dificultades para establecer o mantener relaciones en las que se exija atención o acción conjunta c. Escasa atención a lo que hacen otras personas, en general d. Retraso en la aparición del lenguaje que no es sustituido por otro modo alternativo de comunicación e. Dificultades para entender mensajes a través del habla f. Inquietud más o menos acusada que se traduce en correteos o deambulaciones sin sentido que dificultan centrar la atención g. Pocos elementos de distracción y los que existen pueden llegar a ser altamente repetitivos y obsesivos h. Dificultades para soportar cambios dentro de la vida cotidiana, por ejemplo, en los horarios o en los lugares en los que se hacen determinadas actividades, etc. i. Alteraciones sensoriales reflejadas en la escasa tolerancia a determinados sonidos, olores, sabores, etc., y que afectan a hábitos de la vida como la alimentación, el vestido, etc. j. Escaso desarrollo del juego simbólico o del uso funcional de objetos k. Alteraciones cognitivas (percepción, memoria, simbolización) que afectan a la resolución de problemas propios de estas edades l. Problemas de comportamiento que pueden ir desde los correteos o conductas estereotipadas del tipo balanceos o aleteos, hasta rabietas de intensidad variable 3. A partir de los 5 años Comprobar si los síntomas anteriormente descritos están presentes o lo han estado. Para aquellos casos del espectro autista más leves habría que comprobar a partir de esta edad lo siguiente: a. Dificultades para compartir intereses o juegos con otros niños y niñas b. Tendencia a la soledad, en recreos o situaciones similares o a abandonar rápidamente los juegos de otros niños y niñas por falta de habilidad para la comprensión de su papel dentro del juego c. Juegos o actividades que aun siendo propias de su edad, llaman la atención, por ser muy persistentes, incluso obsesivas pasaron con normalidad el CHAT a los 18 meses y que más tarde fueron diagnosticados de trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD-NE) o Asperger (16). Es decir, aunque el CHAT tiene un buen valor predictivo cuando detecta TEA (especificidad del 0,99), aquellos casos de capacidad intelectual dentro de la normalidad, los que tienen un desarrollo normal del lenguaje expresivo y aquellos con síntomas menos severos no los detecta (sensibilidad del 0,38). Por éste motivo se ha desarrollado un CHAT modificado (M-CHAT, Anexo 2) aplicable a los 24 meses y que se ha estudiado en una población de 2.500 niños, incrementando la sensibilidad al 0,87. En el MCHAT se han incrementado las preguntas a los padres a 23, 5 de las cuales son críticas. Si el niño puntúa positivo en 2 de los 5 items críticos o en 3 de los 25 ítems, se considera de riesgo para realizar seguimiento (17). Así pues, este MCHAT puede utilizarse como una herramienta diagnóstica a los 24 meses en niños con signos de sospecha y que han ofrecido resultados negativos en el CHAT a los 18 meses de edad. En edades posteriores el seguimiento longitudinal debe continuar permaneciendo alerta a cualquier signo o síntoma de pérdida de habilidades a cualquier edad y los signos de alerta de TEA propios de edades más avanzadas (Tabla IV). BIBLIOGRAFÍA 1. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud. Referencia 84/02574. Ministerio de Sanidad y Consumo. BOE n.º 27 (1 de febrero de 1984). p. 2627. 2. Ozonoff S y Cathcart K. Effectiveness of a home program intervention for young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 1998; 28: 25-32. 3. http://www.aepap.org/previnfad/psicomotor.htm 4. Trastornos del comportamiento. Autismo. Sánchez Santos L. En Neno San. Actividades preventivas en Pediatría ( SERGAS Consellería de Sanidade Xunta Galicia). 2004 Págs. 233-242 5. TEA (página web en Internet). Instituto de Salud Carlos III, Instituto de Investigación de Enfermedades Raras. Proyecto Obra Social de Caja Madrid. Informe sobre la valoración de las familias del proceso diagnóstico (2002-2003). URL: http://iier.isciii.es/autismo/pdf/ aut_getea.pdf. 6. Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, España. Guía de buena práctica para la detección temprana de los trastornos del espectro autista Rev Neurol 2005; 41 (4): 237-45. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994 17. Lord C, Rutter M, Le Couteur. 8. Baranek GT,. Autism during infancy: a retrospective video analysis of sensory motor and social behaviours at 9-12 months of age. J Autism Dev Disord 1999; 29: 3. 9. Baron-Cohen S, Cox A, Baird G, et al. Psychological markers in the detection of autism in infancy in a large population. Br J Psychiatry 1996; 168: 158-63. 10. British Comumbia Ministry of Health Planning. Standards and Guidelines for the Assessment and Diagnosis of young Children with Autism Spectrum Disorders in British Columbia 2003. 63
11. Committee on Children With Disabilities. Technical report: the pediatrician's role in the diagnosis and management of autistic spectrum disorder in children. Pediatrics 2001; 107 (5): E85. 12. Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EH Jr, Dawson G, Gordon B, et al. The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. J Autism Dev Disord 1999; 29: 437-82. 13. American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities. Screening infants and young children for developmental disabilities. Pediatrics 1994; 93: 863-5. 14. Majnemer A, Rosenblatt B. Reliability of parental recall of developmental milestones. Pediatr Neurol 1994; 10: 304-8. 15. Baron-Cohen S, Wheelwright S, Cox A, et al. Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). J R Soc Med 2000; 93: 521-5. 16. Baird G. A screening instrument for autism at 18 months of age: a 6-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 694-702. 17. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 2001; 31: 131-44. ANEXO 1. Cuestionario CHAT SECCIÓN A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE A1. Disfruta su hijo al ser mecido, botar en sus rodillas, etc.? SÍ/NO A2. Se interesa su hijo por otrosniños? (*) SÍ/NO A3. Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? SÍ/NO A4. Disfruta su hijo jugando al cucú-tras/escondite? SÍ/NO A5. SIMULA alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de té usando una tetera y una taza de juguete, SÍ/NO o simula otras cosas? (*) A6. Utiliza alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para PEDIR algo? SÍ/NO A7. Usa alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para indicar INTERÉS por algo? (*) SÍ/NO A8. Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños (p.ej.: coches o bloques), y no sólo llevárselos a la boca, SÍ/NO manosearlos o tirarlos? A10. Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para MOSTRARLE algo?* SÍ/NO SECCIÓN B: OBSERVACIÓN DEL EXPLORADOR B1. Ha establecido el niño contacto ocular con Vd. durante la observación? SÍ/NO B2. Consiga la atención del niño, entonces señale un objeto interesante en la habitación y diga: OH, mira! SÍ(1)/NO Hay un (nombre del juguete)! Observe la cara del niño. Mira el niño lo que Vd. está señalando? B3. Consiga la atención del niño, entonces dele una tetera y una taza de juguete y diga puedes servir una taza de té? * SÍ(2)/NO B4. Diga al niño dónde está la luz?. Señala el niño con su dedo índice a la luz?* SÍ(3)/NO B5. Sabe el niño construir una torre de bloques? Si es así, cúantos? (número de bloques: ) SÍ/NO En negrita (A5, A7; B2-4) ítems cuya respuesta negativa implican un riesgo elevado de autismo y en negrita y cursiva (A7;B4) aquellos que impliquen un riesgo medio. ANEXO 2. Cuestionario M-CHAT 1. Disfruta su niño cuando lo balancea o hacen saltar sobre sus rodillas? SÍ/NO 2. Se interesa su niño por otros niños? SÍ/NO 3. Le gusta a su niño subirse a las cosas, por ejemplo, subir escaleras? SÍ/NO 4. Disfruta su niño jugando al cucú y al escondite? SÍ/NO 5. Le gusta a su niño simular que habla por teléfono, que cuida de sus muñecos o simular cualquier otra cosa? SÍ/NO 6. Utiliza su niño su dedo índice para señalar algo o para preguntar algo? SÍ/NO 7. Usa su niño su dedo índice para señalar algo o indicar intereses en algo? SÍ/NO 8. Puede su niño jugar bien con juguetes pequeños (como coches o cubos) sin llevárselos a la boca, manipularlos o dejarlos caer? SÍ/NO 9. Le trae su niño a usted (padre o madre) objetos o cosas con el propósito de mostrarle algo alguna vez? SÍ/NO 10. Lo mira su niño directamente a los ojos por más de uno o dos segundos? SÍ/NO 11. Parece su niño demasiado sensitivo al ruido (p.ej.: se tapa los oídos)? SÍ/NO 12. Sonríe su niño en respuesta a su cara o a su sonrisa? SÍ/NO 13. Lo imita su niño? Por ejemplo, si usted le hace una mueca, su niño trata de imitarlo? SÍ/NO 14. Responde su niño a su nombre cuando lo llama? SÍ/NO 15. Si usted señala un juguete que está al otro lado de la habitación, su niño lo mira? SÍ/NO 16. Camina su niño? SÍ/NO 17. Presta su niño atención a las cosas que usted está mirando? SÍ/NO 18. Hace su niño movimientos raros con los dedos cerca de su cara? SÍ/NO 19. Trata su niño de llamar su atención sobre las actividades que está realizando? SÍ/NO 20. Se ha preguntado alguna vez si su niño es sordo? SÍ/NO 21. Comprende lo que otros dicen? SÍ/NO 22. Fija su niño su mirada en nada o camina sin sentido algunas veces? SÍ/NO 23. Su niño le mira a su cara para comprobar su reacción cuando está en una situación diferente? SÍ/NO 64 Anormal si puntúa dos de las preguntas en negrita (ítems críticos) o tres en toda la lista (incluyendo los críticos).