De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias: tratarla o no hacerlo?

206 ARTÍCULOS DE REVISIÓN De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias: tratarla o no hacerlo? ADOLFO ENRIQUE DÍAZ 1 Resumen La bacteriuria asintomática es un hallazgo común y, la mayoría de las ocasiones, benigno. Un dilema en el quehacer clínico es si tratar a los pacientes que presentan bacterias en la orina o no hacerlo. Hay pocos casos en los cuales el cubrimiento antibiótico de la bacteriuria asintomática ha demostrado mejoría en los desenlaces de dichos pacientes. La tamización y el tratamiento de la bacteriuria asintomática solamente se recomiendan para mujeres embarazadas o para pacientes antes de procedimientos invasivos genitourinarios. Las mujeres jóvenes con tal hallazgo en la tamización de la población experimentan episodios más frecuentes de infección sintomática, pero el tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria no disminuye dichos episodios. El tratamiento de la bacteriuria asintomática en casos de diabetes, ancianos, pacientes con sondas urinarias o sin ellas o con daños de la médula espinal, no ha demostrado mejoría en los desenlaces. Si se presenta bacteriuria sintomática debemos hablar de infección de las vías urinarias, la mayoría de las veces no complicada y en mujeres sexualmente activas; sin embargo, es importante conocer si se está manejando una pielonefritis aguda no obstructiva, una infección complicada de las vías urinarias, una recaída o una reinfección, para garantizar el tratamiento apropiado. Palabras clave: bacteriuria asintomática, infección de vías urinarias, urocultivo, tira de inmersión, Escherichia coli. 1 Médico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana; médico de urgencias, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C. Recibido:10-08-2007 Revisado: 02-12-2007 Aceptado: 28-02-2008

207 Title: From the Asymptomatic Bacteriuria to the Urinary tract Infection: manage it or not? Abstract Asymptomatic bacteriuria is a quite common finding, and most of the times benign. A dilemma in clinical medicine is whether to treat asymptomatic patients who present with bacteria in their urine. There are few scenarios in which antibiotic treatment of asymptomatic bacteriuria has been shown to improve patient outcomes. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria is only recommended for pregnant women or for patients prior to selected invasive genitourinary procedures. Healthy women identified with such finding on population screening subsequently experience more frequent episodes of symptomatic infection, but antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria does not decrease the occurrence of these episodes. Treating asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes, older persons, patients with or without indwelling catheters, or patients with spinal cord injuries has not been found to improve outcomes. If there is a symptomatic bacteriuria we must talk about a urinary tract infection, most of the times uncomplicated and occurring in women who are sexually active, nevertheless, it is important to know if you are treating an acute nonobstructive pyelonephritis, a complicated urinary tract infection, a relapse or a reinfection in order to warrant the appropriate treatment. Key words: asymptomatic bacteriuria, urinary tract infection, urine culture, dipstick, Escherichia coli. Generalidades La bacteriuria asintomática en diferentes etapas de la vida y la infección manifiesta de las vías urinarias son extremadamente comunes y el número de pacientes que presentan estas condiciones en la práctica clínica representa una considerable morbilidad y carga de trabajo. Cuando se enfrenta la bacteriuria asintomática en los pacientes que se atienden a diario, debe decidirse el momento justo y el tipo de terapia apropiada para su manejo, en caso de requerirse, así como cuando dicha bacteriuria se torna sintomática por disuria y frecuencia urinaria o, en el peor de los casos, se acompaña de signos inflamatorios sistémicos y el tratamiento debe garantizarse de forma hospitalaria o ambulatoria, de acuerdo con las enfermedades concomitantes. A continuación se detallan una por una las definiciones que abarcan una gran parte del espectro en cuanto a patología urinaria infecciosa y las cuales se pretenden revisar en este artículo. Bacteriuria asintomática: es el aislamiento cuantitativo de bacterias de una muestra de orina apropiadamente recolectada, obtenida de una persona sin signos ni síntomas atribuibles a una infección de las vías urinarias[1]. Infección de vías urinarias no complicada: es el episodio de síntomas urinarios caracterizado por urgencia vesical, disuria, polaquiuria o dolor abdominal suprapúbico, que ocurre en mujeres no embarazadas sin anormalidades en el tracto genitourinario, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

208 mujeres posmenopáusicas y hombres jóvenes sanos[2]. Pielonefritis aguda no obstructiva: es la infección renal caracterizada por dolor costo-vertebral y puñopercusión positiva, acompañada usualmente de signos de respuesta inflamatoria aguda, y que ocurre en la misma población en la que se espera pueda ocurrir una infección no complicada de las vías urinarias[3]. Infección complicada de las vías urinarias: es una infección sintomática que compromete la vejiga o los riñones de individuos con anormalidades funcionales o estructurales del aparato genitourinario y que, por lo general, tiene relación con enfermedades de base, como diabetes mellitus, vejiga neurogénica o urolitiasis, las cuales aumentan el riesgo de complicaciones serias y fallas en el manejo[3]. Recaída: es una infección de las vías urinarias recurrente después del manejo adecuado y que se confirma por urocultivo por persistencia del mismo microorganismo causal[4]. Reinfección: es una infección de las vías urinarias recurrente causada por un organismo distinto que se origina en otro sitio diferente al sistema urinario. Una excepción a la regla ocurre cuando el mismo organismo que ha causado la infección urinaria inicial persiste en la flora vaginal o intestinal, a pesar de haberse limpiado del aparato urinario, lo que se considera una reinfección y no una recaída[4]. Piuria: es la elevación del número de leucocitos en la orina y es evidencia de una respuesta inflamatoria del sistema urinario. Incidencia La bacteriuria asintomática es común, con variaciones en la prevalencia dadas por la edad, el sexo, la actividad sexual y la presencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas genitourinarias. En mujeres jóvenes, la prevalencia de bacteriuria se incrementa con la edad, desde 1% en niñas de 5 a 14 años de edad, aproximadamente, hasta más de 20% en mujeres de 80 años que viven en comunidad. En hombres jóvenes sanos es rara la bacteriuria asintomática, pero su prevalencia aumenta de manera importante después de los 60 años de edad, presumiblemente por uropatía obstructiva asociada con hipertrofia prostática. En los grupos de pacientes con enfermedades crónicas o asociadas, como diabetes mellitus la prevalencia llega hasta el 11% en hombres y 27% en mujeres, por su parte en los pacientes con imposibilidad para el vacia-

209 miento vesical, o con catéteres urinarios tienen una alta prevalencia de bacteriuria asintomática desde el 9 al 23% en pacientes con sondas por corto tiempo hasta el 100% para pacientes con sondas vesicales a permanencia por periodos prolongados[5]. Asimismo, la infección de las vías urinarias es la infección bacteriana más comúnmente encontrada por los proveedores de servicios de salud. Se ha estimado que cada año, las infecciones de vías urinarias suman más de 7 millones de consultas ambulatorias, 1 millón de consultas a los servicios de urgencias y contribuyen a más de 100.000 hospitalizaciones en la comunidad estadounidense. Es importante anotar que estas cifras estimadas reflejan una incidencia muy por debajo de la que se cree, dado que la infección de vías urinarias no es una enfermedad de notificación obligatoria[6]. Durante el primer año de vida, los hombres y las mujeres están casi en el mismo riesgo de desarrollar una infección de las vías urinarias pero luego, y específicamente en las edades entre 16 y 35 años, las mujeres tienen un riesgo de desarrollarla 40 veces mayor que los hombres de la misma edad. Paralelamente, la mitad de las mujeres experimentan al menos una infección de las vías urinarias durante su vida y una de cada tres tiene al menos un episodio sintomático de infección de las vías urinarias que requiere cubrimiento antibiótico para la edad de 24 años. Un tercio de las que se diagnostican con infección de las vías urinarias cursan con recurrencia, llámese recaída o reinfección, dentro de los 6 meses siguientes al primer diagnóstico[6]. Microbiología No parece haber grandes diferencias epidemiológicas entre los microorganismos encontrados en pacientes con bacteriuria asintomática o infección de las vías urinarias. Escherichia coli es el microorganismo más frecuentemente aislado en 80% de los casos, aproximadamente[7]; sin embargo, las cepas de E. coli aisladas de mujeres con bacteriuria asintomática poseen, a su vez, menor virulencia que aquéllas que se aíslan de mujeres con infección sintomática. Puntualmente, las cepas de E. coli uropatogénica exhiben factores de virulencia, entre los que se incluyen las adhesinas, los sistemas de captación de hierro, la síntesis de citotoxinas y los serotipos específicos O:K:H. Algunos investigadores se han enfocado en la susceptibilidad del huésped que tiene infecciones recurrentes de las vías urinarias, indicando que dichos pacientes poseen genes para el desarrollo mucho más fácil de la enfermedad, como son los grupos ABH, el receptor para interleucina 8, el locus del antígeno leucocitario humano (HLA) Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

210 y el factor de necrosis tumoral (FNT), entre otros[8]. Es importante resaltar que las adhesinas son las encargadas de mediar la adherencia bacteriana al urotelio en el inicio de la enfermedad dentro de las cuales las tipo 1 y tipo P son las mejor estudiadas y caracterizadas en las infecciones de las vías urinarias y en la pielonefritis. En cuanto a las toxinas, la α-hemolisina y el factor citotóxico necrosante son dos toxinas muy bien conocidas que han probado ser causa directa de citotoxicidad en los tejidos del huésped, ya sea por su capacidad de matar células uroteliales mediante mecanismos de apoptosis o bien por mediar una regulación hacia abajo en el proceso de fagocitosis. Por su parte, existe un mecanismo de captación de hierro que se ha visto que contribuye en la resistencia antisuero, así como en la supervivencia y crecimiento bacteriano dentro del huésped[8]. Staphylococcus saprophyticus es el segundo agente en frecuencia, que alcanza fácilmente el 15% de los casos aislados; algunos miembros de la familia de las enterobacterias, como Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp. y Pseudomonas sp., también están implicados en la etiología de las infecciones de las vías urinarias, pero con menor frecuencia. Pseudomonas y, en segundo lugar, Cándida sp. son responsables en la mayoría de casos de las infecciones complicadas de las vías urinarias que ocurren en huéspedes immunocomprometidos, así como en infecciones hospitalarias[7]. Diagnóstico En muchos casos debe haber un conjunto de síntomas y signos que conformen lo que conocemos como probabilidad antes de la prueba y hagan necesario solicitar algún examen paraclínico confirmatorio que, según las circunstancias, nos ofrezca cierta sensibilidad y especificidad para tomar una decisión sobre el manejo; sin embargo, si hablamos de bacteriuria asintomática, sólo contamos con el urocultivo para hacer dicho diagnóstico, ya que la presencia de síntomas urinarios nos pondría en el campo de la infección de vías urinarias. Ha sido de gran valor tener absolutamente claro que el diagnóstico de bacteriuria asintomática debe basarse en los resultados del cultivo de una muestra de orina obtenida de tal manera que se minimice la posibilidad de contaminación, así: Para mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define como la presen-

211 cia de una misma bacteria en cantidad mayor de 100.000 UFC en dos muestras de orina, diferentes y consecutivas, obtenidas por micción espontánea (B-II)[5]. Para hombres asintomáticos, la bacteriuria se define como la presencia de una misma bacteria en cantidad mayor de 100.000 UFC en una única muestra de orina obtenida por micción espontánea (B- III)[5]. Para hombres y mujeres asintomáticos, en los que se recolecta la muestra de orina con sonda vesical, el hallazgo de más de 1.000 UFC en muestra única hace el diagnóstico de bacteriuria (A-II)[5]. En pacientes, particularmente mujeres, que presenten síntomas como disuria, frecuencia urinaria o hematuria macroscópica, la probabilidad de que sea una cistitis es de 50%. Si, además, presentan irritación vaginal o leucorrea, la probabilidad de cistitis disminuye al 20%, pero si cursan con disuria y aumento de la frecuencia urinaria, sin leucorrea ni irritación vaginal, la probabilidad aumenta al 90%. En aquellas mujeres en quienes previamente se ha diagnosticado cistitis y regresan con síntomas urinarios de irritación sugestivos de una recurrencia, la probabilidad de reinfección se encuentra entre 84 y 92%[9, 10]. Los factores de riesgo más importantes para presentar una infección de las vías urinarias son el hecho de haber presentado previamente un episodio de infección de las vías urinarias y la frecuente o reciente actividad sexual[11]. El uso de espermicidas aumenta igualmente la probabilidad de infección por E. coli o por S. saprophyticus, independientemente de su uso con preservativo o diafragma. Otro factor que contribuye en la susceptibilidad del huésped para presentar infección de las vías urinarias es el uso reciente de antibióticos. Smith y colaboradores publicaron un estudio prospectivo en el que se correlacionó el antecedente del uso de antibióticos hasta 4 semanas antes del inicio del evento, en este caso, la infección de vías urinarias, y encontraron un aumento del riesgo relativo para dicha condición de 2,57 a 5,83. En estudios posteriores se ha encontrado que, en particular, los beta-lactámicos, por su capacidad de modificar la flora vaginal normal, son los más implicados[12]. Por otro lado, se ha encontrado que en mujeres sanas y añosas, la actividad sexual es un factor de riesgo más débil que si se presenta en mujeres jóvenes[10]. Si ellas tienen diabetes que requiera terapia médica, el riesgo de cistitis se duplica[13] y en las mu- Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

212 jeres que viven en hogares geriátricos se presentan factores de riesgo que aumentan en proporción con su edad y debilidad, especialmente en condiciones que alteren la evaluación o las condiciones de higiene perineal, como las enfermedades neurológicas o la demencia. La deficiencia de estrógenos también aumenta el riesgo así como las infecciones de las vías urinarias en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas que cursan con cistoceles, incontinencia urinaria o que han sido sometidas a procedimientos quirúrgicos con modificación del piso pélvico[10]. Hasta el momento se encuentran bastantes pruebas diagnósticas para la bacteriuria o infección de las vías urinarias, pero un urocultivo cuantitativo es el único método que suministra documentación detallada de una infección bacteriana urinaria. Sin embargo, la realización de un urocultivo es costosa y toma, por lo menos, 24 horas. Una prueba idónea requiere que sea rápida y barata, que posea una adecuada agudeza por cuanto sea fácilmente reproducible y que su realización no requiera gran experiencia; un ejemplo de ello es la tira de inmersión (dipstick), en la cual solamente los nitritos y la estearasa leucocitaria no las proteínas ni la sangre muestran una buena agudeza comparada con un urocultivo cuantitativo[14]. La sensibilidad y especificidad de la prueba, llámese urocultivo, tira de inmersión, o evaluación microscópica, dependen de la calidad de la obtención de la muestra, la cual puede recolectarse bajo cateterismo directo o por micción espontánea con la adecuada técnica de asepsia y antisepsia. Un investigador propuso que la técnica adecuada supone que la mujer lave correctamente sus manos y a continuación lave la vulva del frente hacia atrás cuatro veces con cuatro diferentes gasas empapadas en jabón antiséptico para, posteriormente, retirar dicho jabón con dos gasas empapadas en agua destilada; para la recolección propone desechar la primera porción de la orina de la micción y conservar la segunda, procesar inmediatamente y refrigerar a 4ºC si es necesario cultivar. El paciente hombre debe retraer el prepucio y seguir una técnica similar[4]. La utilidad clínica de la tira de inmersión y del examen microscópico depende de la probabilidad antes de la prueba de presentar una infección de las vías urinarias. En general, una prueba negativa en un paciente con baja probabilidad antes de la prueba basada en la presentación clínica descarta la enfermedad, lo que no ocurre en un paciente con una elevada probabilidad antes de la prueba. Por el

213 contrario, una prueba positiva puede confirmar adecuadamente una enfermedad en un paciente con síntomas clásicos de infección de las vías urinarias y alta probabilidad antes de la prueba, pero no se puede descartar dicha enfermedad con una clínica no muy florida y una probabilidad antes de la prueba no muy alta. En la tira de inmersión, la estearasa leucocitaria significa la presencia de piuria y posee una sensibilidad entre 75 y 96% y una especificad entre 94 y 98%. Aparecen falsos negativos con bacteriuria y escasa piuria, y los falsos positivos son el resultado de contaminación de la muestra. Los nitritos positivos, generalmente, significan presencia de bacterias gramnegativas capaces de convertir nitratos en nitritos urinarios y la especificad está por encima de 90%, pero la sensibilidad está entre 35 y 85%. Se esperan falsos negativos con bacterias grampositivas como S. saprophyticus y aquéllas no productoras de nitritos, e igualmente, ocurren como resultado de la contaminación de la muestra recolectada[15]. Cuando la muestra de orina adecuadamente recolectada se va a usar para análisis microscópico, se debe centrifugar a 2.000 rpm por 5 minutos, retirar el sobrenadante y utilizar una gota del sedimento. Bajo dichas condiciones, esta prueba posee una sensibilidad de 95% para la presencia de piuria y una relativa baja especificidad de 71%. La presencia de bacterias en el examen microscópico es menos sensible pero más específica, 40 a 70% y 85 a 95%, respectivamente, según el número de bacterias observadas[16]. El urocultivo posee una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90%, y no debe realizarse en quienes se sospecha una infección no complicada de vías urinarias; en cambio, debe reservarse para aquellos pacientes en quienes el diagnóstico no es claro. En quienes se sospeche que cursen con pielonefritis, se deben tener un urocultivo antes de iniciar el tratamiento, para poder orientar o modificar la terapia antibiótica[4]. Después del tratamiento de la infección no complicada de vías urinarias, complicada o pielonefritis, no deben hacerse urocultivos rutinariamente en las mujeres asintomáticas, por el alto costo asociado a la detección de bacteriuria asintomática. Tampoco deben tamizarse para bacteriuria asintomática los diferentes grupos de población que incluyen[5]: Mujeres premenopáusicas no embarazadas (A-I). Mujeres diabéticas (A-I). Personas ancianas que conviven en comunidad (A-II). Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

214 Ancianos que conviven en instituciones geriátricas (A-I). Pacientes con daño de la médula espinal (A-II). Pacientes con catéteres urinarios a permanencia (A-I). Los beneficios de detectar bacteriuria asintomática solamente se han evidenciado en mujeres embarazadas (A-I) y en pacientes en el periodo previo a la instrumentación urológica o cirugía (A-I)[5]. La evaluación radiológica está indicada en la infección de vías urinarias recurrente o complicada, así como en quienes se sospecha pielonefritis, para descartar la presencia de anomalías estructurales anatómicas y encontrar fuentes de infección. Manejo Bacteriuria asintomática Se han descrito poblaciones en las que hay una clara recomendación de tratamiento y otras en las que no es costo-beneficioso tratarlas; dichos grupos se describen de la siguiente manera. para la tamización y el tratamiento de la bacteriuria asintomática identificada en el embarazo temprano, ya que disminuye el riesgo de pielonefritis en el embarazo tardío de 20 a 35% a 1 a 4%[17], además de disminuir los resultados adversos contemplados como parto prematuro y bajo peso fetal al nacer (A-I)[18]. Los pacientes en el periodo previo a una resección transuretral de próstata: hay evidencia suficiente que sustenta el tratamiento de estos pacientes en quienes se confirma la bacteriuria asintomática la noche anterior al procedimiento o justo antes de iniciar el acto quirúrgico, el cual disminuye la urosepsis y la bacteriemia posterior al procedimiento (A-I)[5]. Los pacientes con bacteriuria asintomática confirmada que van a ser llevados a procedimientos quirúrgicos urológicos en los que se anticipa sangrado mucoso: hay evidencia que sustenta el manejo de dicha bacteriuria en periodos iguales a los de pacientes llevados a resección transuretral de próstata (A-III)[5]. Deben ser tratados: Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática: hay evidencia que soporta una recomendación No deben ser tratados: Las mujeres premenopáusicas no embarazadas: se ha demostrado que estas mujeres en la mayoría de los

215 casos no desarrollan complicaciones adversas y resuelven su bacteriuria espontáneamente, además de no tener efectos adversos a largo plazo, como hipertensión, enfermedad renal crónica, cáncer genitourinario o disminución en los años de supervivencia. El tratamiento en este grupo de pacientes no disminuye la frecuencia de infección sintomática ni previene la aparición de una nueva bacteriuria asintomática posterior al tratamiento. La asociación de bacteriuria asintomática con una infección sintomática es más atribuible a los factores directamente relacionados con la susceptibilidad del huésped que a la bacteriuria en sí (A-I)[5]. Las mujeres diabéticas: los estudios de estas pacientes no muestran diferencias entre una mujer con bacteriuria asintomática y aquélla sin bacteriuria en la incidencia de la infección de las vías urinarias, mortalidad o progresión de las complicaciones derivadas de la diabetes a 18 meses ó 14 años (A-I)[5]. Los pacientes ancianos que viven en comunidad: se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano no disminuye la infección sintomática ni aumenta la supervivencia; sin embargo, sí hay un aumento en los efectos adversos derivados del uso del antibiótico y en la reinfección con bacterias resistentes (A-II)[5]. Los pacientes con daño de la médula espinal: aunque estos pacientes presentan una alta incidencia de bacteriuria asintomática y también de infección de vías urinarias[19], el tratamiento de la primera no muestra disminución en la recurrencia temprana de dicha bacteriuria; por el contrario, se ha visto aumento en la incidencia de resistencia antimicrobiana posterior al tratamiento (A-I)[5]. Los pacientes con catéteres urinarios permanentes: la gran mayoría de estos pacientes presentan uniformemente bacteriuria y su tratamiento no disminuye la incidencia de reinfección o fiebre, y aumenta el índice de resistencia posterior al tratamiento (A-I)[5]. Consideraciones especiales Debe considerarse el tratamiento antibiótico de mujeres con bacteriuria asintomática que se adquiere por catéteres urinarios y que persiste después de 48 horas de retirar dicho catéter (B-I)[5]. Hasta la fecha no hay recomendaciones para la tamización o el tratamiento de la bacteriuria asintomática en pacientes con trasplante renal o de otros órganos sólidos (C- III)[5]. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

216 Tabla 1 Manejo de la bacteriuria asintomático en diferentes grupos etáreos Deben tamizarse y tratarse 1. Mujeres embarazadas 2. Pacientes que van a ser llevados a resección transuretral de próstata 3. Pacientes que van a ser llevados a cualquier procedimiento urológico que implique sangrado de la mucosa No deben tamizarse ni tratarse 1. Mujeres premenopáusicas no embarazadas 2. Mujeres diabéticas 3. Ancianos que conviven en comunidad 4. Ancianos que conviven en hogares geriátricos 5. Pacientes con daños de médula espinal 6. Pacientes con catéteres urinarios Infección de las vías urinarias En los pacientes que experimenten infecciones sintomáticas urinarias, debe garantizarse un manejo adecuado en el cual se deben tener en cuenta los siguientes factores en el momento de seleccionar la terapia adecuada: El espectro de cobertura del antibiótico elegido. Agentes que requieran menos dosis diarias lo cual aumenta el cumplimiento del tratamiento. La prevalencia local de resistencia del uropatógeno por cubrir. La adecuada duración de las concentraciones urinarias del agente, incluida la penetración renal si se trata de pielonefritis. El efecto antibiótico en la flora vaginal y fecal. Los potenciales efectos secundarios. El costo y Las preocupaciones en torno a la promoción de la resistencia. Por años, el trimetoprim-sulfametoxasol fue recomendado como de primera línea en el tratamiento de la infección de vías urinarias, pero recien-

217 Tabla 2 Manejo para la infección de vías urinarias no complicada Tipo de Agente Dosis Frecuencia Duración infección antibiótico (horas) (días) urinaria Aguda no complicada Trimetoprim 1 tableta 12 3 sulfametoxasol, 160-800 mg Ciprofloxacina, 250 mg 1 tableta 12 3 Ciprofloxacina, 500 XR 1 tableta 24 3 Norfloxacina, 400 mg 1 tableta 12 3 Levofloxacina, 250 mg 1 tableta 24 3 Gatifloxacina, 400 mg 1 tableta 24 3 Nitrofurantoína, 50 o 100 mg 1 tableta 6 7 Recurrencias Cefalexina, 500 mg 1 tableta 6 7 Trimetoprim, ½ tableta 24 180 sulfametoxasol, 80-400 mg Nitrofurantoína, 1 tableta 24 180 50 ó 100 mg temente se ha limitado su uso por el incremento de la resistencia bacteriana. Según la variabilidad geográfica, los datos epidemiológicos norteamericanos aproximan al trimetoprim-sulfametoxasol al 20% de resistencia; además, las bacterias que presentan resistencia al trimetoprim-sulfametoxasol tienen también propiedades de multirresistencia. Dado que se ha comprobado la creciente preocupación por la aparición de la resistencia antimicrobiana, en áreas en donde la resistencia a trimetoprim-sulfametoxasol se encuentra entre 10 y 20%, las fluoroquinolonas se recomiendan como de primera línea de tratamiento[20]. Entre otros agentes potencialmente útiles, se encuentran la nitrofurantoína y las cefalosporinas, incluso las de primera generación como la cefalexina, de segunda generación, como el cefuroxime, o el cefixime de tercera, pero el aumento en la resistencia ha limitado su efectividad[10]. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

218 Pielonefritis aguda no complicada El manejo de esta entidad ha evolucionado en los últimos años, desde el tratamiento tradicional de hospitalización y antibióticos parenterales, hasta el tratamiento y seguimiento ambulatorios con agentes orales. Las condiciones que se deben dar para optar para manejarlo de forma ambulatoria son que el paciente no tenga factores de riesgo asociados con una complicación ni tampoco toxicidad sistémica, además de poseer tolerancia a la vía oral y ser fácilmente seguidos con un buen soporte sociocultural. En estos casos, independientemente del manejo hospitalario o ambulatorio, la cobertura antibiótica debe extenderse a 14 días[21]. Infecciones recurrentes La profilaxis continua, el autotratamiento intermitente y la profilaxis después del coito deben ofrecerse a pacientes que cursan con recurrencias de los síntomas urinarios irritativos, siempre y cuando se haya confirmado la erradicación de una infección activa mediante un urocultivo negativo 1 a 2 semanas después de que el tratamiento fuera suspendido. Dicha profilaxis puede ofrecerse de manera que el agente seleccionado sea tomado a la hora de acostarse, en mujeres que han experimentado, al menos, dos infecciones de vías urinarias en un periodo de 6 meses o 3 episodios en un año[22]. Igualmente, debe educarse a los pacientes que inicien profilaxis sobre la necesidad de buscar atención médica si los síntomas no se resuelven 48 a 72 horas después de haber completado el tratamiento[21]. Conclusiones Los únicos casos de bacteriuria asintomática que merecen tamización y tratamiento oportuno son aquéllos que se presentan en pacientes embarazadas o que vayan a ser llevados a procedimientos urológicos invasivos. E. coli sigue siendo, por mucho, el microorganismo más frecuentemente encontrado como factor etiológico en las infecciones complicadas y no complicadas de las vías urinarias. El manejo antibiótico de la infección de las vías urinarias con trimetoprim-sulfametoxasol ha sido profundamente reevaluado como de primera línea y se opta por quinolonas, como la ciprofloxacina, en sitios en los que la tasa de resistencia al trimetoprim-sulfametoxasol alcance o esté cercana al 20%.

219 El abordaje en cuanto al manejo hospitalario de la pielonefritis aguda ha evolucionado hacia el seguimiento y tratamiento ambulatorios, dadas las características del paciente y su soporte sociocultural. Bibliografía 1. Rubin SH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis. 1992;15(Suppl.1):S216-27. 2. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551-82. 3. Nicolle LE. A practical approach to the management of complicated urinary tract infection. Drugs Aging. 2001; 18:243-54. 4. Sobel JD, Kaye D. Urinary Tract Infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell: Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, Inc.; 2000. p. 773-805. 5. Nicolle LE, Bradley S, et al. IDSA guidelines for asymptomatic bacteriuria. Clinical Infec Dis. 2005;40:643-54. 6. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. Am J Med. 2002;113:5S-11S. 7. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: tradition and emerging pathogens. Am J Med. 2002;113:14S- 8S. 8. Yamamoto S. Molecular epidemiology of uropathogenic Escherichia coli. J Infect Chemother. 2007;13:68-73. 9. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002;287:2701-10. 10. Llendorrozos HJ. Urinary tract infections: Management rationale for uncomplicated cystitis. Infectious Diseases. 2004;6(1):157-73. 11. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000;182:1177-82 12. McLaughilin SP, Carson CC. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am. 2004;88:417-29. 13. Boyko EJ, Fihn SD, Scholes D, et al. Diabetes and the risk of acute urinary tract infection among postmenopausal women. Diabetes Care. 2002;25:1778-83. 14. Devillé W, Yzermans JC, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urology. 2004; 4:1-14. 15. Pels RJ, Bor DH, Woolhandler S, et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. II. Bacteriuria. JAMA. 1989; 262:1221. 16. Hurlburt TA III, Littenberg B. The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection. Am J Clin Pathol. 1991;96:582-8. 17. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2:cd000490. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 206-220, abril-junio de 2008

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