CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE RADIOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS Trabajo Especial de Grado Presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Radiología Tutor: Autor: Dra. Monica Márquez M.C. Ana Maria Oldenburg Soto C.I.: 7.626.833 C.I.: 15.786.185 Profesora Titular de LUZ Especialista en Radiología Maracaibo, Febrero de 2012

4 DEDICATORIA A Dios todopoderoso por cada día lleno de retos. A Mis padres por su apoyo en todos mis proyectos. A mis abuelos que desde donde están celebran conmigo cada logro de mi vida.

5 AGRADECIMIENTO A mi tutora Dra. Mónica Márquez quien con su manera muy particular de enseñar ha sido mi inspiración y modelo a seguir desde el primer año de postgrado, a ella mi más sincero agradecimiento por su orientación, sus consejos y conocimientos. Al Dr. Carlos Fonseca quien con su dedicación y vocación de enseñanza, fue parte fundamental para la realización de este trabajo de investigación. A mis amigos, en especial a la Dra. Zorly Villalobos, quienes con su buen humor y optimismo siempre tuvieron una palabra de aliento para continuar hacia delante..

Oldenburg Soto, Ana María. CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS. Trabajo Especial de Grado presentado a la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, estado Zulia, Venezuela, para optar al título de Especialista en Radiología. 2011. 63 p. 6 RESUMEN Objetivo: Determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en relación con oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de mayo 2010 a mayo 2011. Material y Métodos: Se realizó una investigación descriptiva, con un diseño prospectivo, transversal. La muestra fue de 30 gestantes con oligoamnios (Grupo A) y 30 gestantes sin oligoamnios (Grupo B) con embarazos simples de más de 28 semanas. Se midieron los índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas, umbilical, cerebral media fetal y renal fetal. Los datos fueron expresados en número y porcentajes, medias y desviación estándar. Para el análisis se utilizó mediante el método estadístico "t" de Student para encontrar si hubo o no diferencias significativas entre las variables de estudio. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad materna, edad gestacional por FUR y por ecografía en los dos grupos evaluados. Las pacientes del grupo A presentaron valores significativamente más altos del índice de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas y la umbilical, con valores más bajos para ambas mediciones de la arteria cerebral media fetal que las gestantes del grupo B (p<0,05). Las embarazadas con oligoamnios presentaron valores del índice de pulsatilidad y resistencia de la arteria renal fetal significativamente más altos comparados con las pacientes del grupo B (p<0,05). Se encontró una correlación positiva entre el índice de pulsatilidad de la arteria renal con el índice de pulsatilidad de la arteria uterina (p<0,05) y de la arteria cerebral media. Asimismo, se presentó una correlación con el índice de resitencia de los tres vasos (p<0,05). Conclusiones: Las gestantes con oligoamnios tienen alteraciones del flujo sanguíneo de las arterias renales fetales al compararlos con las gestantes sin oligoamnios. Palabras claves: Hemodinamia arteria renal fetal oligoamnios. e-mail: amosoldenburg@hotmail.com

Oldenburg Soto, Ana María. FETAL RENAL ARTERY CHANGES IN CONECTION WITH OLIGOHYDRAMNIOS. Trabajo Especial de Grado presentado a la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, estado Zulia, Venezuela, para optar al título de Especialista en Radiología. 2011. 63 p. 7 ABSTRACT Objective: To determine the hemodynamic changes in fetal renal artery in connection with oligohydramnios in the University Hospital of Maracaibo in the period May 2010 to May 2011. Material and Methods: A descriptive study with a prospective design, cross. The sample included 30 pregnant women with oligohydramnios (Group A) and 30 pregnant women without oligohydramnios (Group B) with singleton pregnancies over 28 weeks. We measured the pulsatility and resistance indices of the uterine arteries, umbilical, fetal middle cerebral and fetal kidney. Data were expressed as numbers and percentages, means and standard deviation. For the analysis, the statistical method used by "t" Student to find whether there are significant differences between the study variables. Results: No statistically significant differences regarding maternal age, gestational age by LMP and ultrasound in both groups evaluated. Patients in group A showed significantly higher values of the pulsatility index and resistance of the uterine arteries and umbilical, with lower values for both measurements of fetal middle cerebral artery that pregnant women in group B (p <0.05). Pregnant women with oligohydramnios had values of pulsatility index and resistance of the fetal renal artery significantly higher compared with patients in group B (p <0.05). We found a positive correlation between the pulsatility index of renal artery pulsatility index of uterine artery (p <0.05) and middle cerebral artery. Also showed a correlation with the index of the three vessels resitencia (p <0.05). Conclusions: Women with oligohydramnios have impaired blood flow to the fetal renal arteries when compared with women without oligohydramnios. Keywords: Hemodynamics - fetal renal artery - oligohydramnios. e-mail: amosoldenburg@hotmail.com

ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... RESUMEN...... ABSTRACT....... INDICE GENERAL..... ÍNDICE DE FIGURAS... ÍNDICE DE TABLAS.. INTRODUCCIÓN... 8 Página 4 5 6 7 8 10 11 12 CAPITULO I Planteamiento del problema Objetivos de la investigación..... Justificación e importancia de la investigación... Delimitación de la investigación. Factibilidad y viabilidad de la investigación. 15 17 18 19 19 CAPITULO II Marco teórico conceptual Bases teóricas.. Antecedentes de la investigación.. Marco teórico operacional.. Sistema de variables... Operacionalización de las variables. 21 21 36 39 39 40 CAPITULO III Tipo de Investigación... Diseño de la Investigación.. Técnica de Recolección de Datos... Materiales y Método..... Técnica de Análisis de datos... 42 42 43 43 44

CAPITULO IV Resultados... Discusión... 46 52 9 CAPÍTULO V Conclusiones Recomendaciones... 57 57 LITERATURA CITADA... 58 ANEXOS... 61

ÍNDICE DE TABLAS 10 Tabla Página 1 Características generales de la población evaluada 48

ÍNDICE DE FIGURAS 11 Figura Página 1 Distribución de la muestra según tipo de oligoamnios. 49 2 Índice de pulsatilidad de cada arteria en las gestantes evaluadas... 50 3 Índice de resistencia de cada arteria en las gestantes evaluadas... 51

INTRODUCCIÓN 12 El estudio doppler se introdujo en la práctica obstétrica con el fin de evaluar de manera no invasiva el flujo sanguíneo materno y fetal, constituyéndose así en una herramienta importante para la evaluación de la unidad fetoplacentaria, ya que su alteración se correlaciona con deterioro de la función placentaria y con un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal. El líquido amniótico (LA) corresponde al medio en el cual crece y se desarrolla el feto, ofreciéndole así un ambiente óptimo. Lo protege contra el trauma físico, permite el crecimiento fetal libre de restricción, aporta un medio térmicamente estable y facilita el normal desarrollo del aparato gastrointestinal, respiratorio y músculo-esquelético. Su formación, en conjunto con la cavidad amniótica, se inicia cerca de las 8-9 semanas de gestación, y tanto el volumen como la composición química se modifican en el curso del embarazo. La disminución del volumen del LA se denomina oligohidroamnios (OHA) y su incidencia oscila entre 0,4 y 5,5% de los embarazos 1,2. Clásicamente ha sido considerado como un indicador de resultado perinatal adverso. Ecográficamente los criterios más utilizados para el diagnóstico de OHA son el descrito por Chamberlain y cols 3, quienes lo definieron como la presencia de un bolsillo único menor a 20 mm de profundidad, y el descrito posteriormente por Phelan y cols 4, quienes introdujeron el concepto de índice de LA (ILA), en el cual el diagnóstico se realiza con un ILA <50 mm, al medirlo en cuatro cuadrantes. Desde el punto de vista fisiopatológicos, la mayoría de las revisiones distinguen dos tipos de oligohidroamnios durante la gestación. El primer grupo está constituido por los embarazos con patología agregada, y el segundo grupo que corresponde a los embarazos de término sin otro hallazgo asociado. La velocidad de flujo sanguíneo de las ramas de la aorta abdominal, incluidas las arterias renales fetales, proporciona un método de predicción más específico de la oxigenación fetal que la evaluación del flujo de la aorta. La evaluación de múltiples vasos fetales mejora la validez de los parámetros de flujo sanguíneo. El índice de resistencia de la arteria renal fetal disminuye en forma moderada durante el tercer

13 trimestre del embarazo normal, posiblemente relacionado con el incremento del flujo sanguíneo de la circulación renal. Además, este incremento de la resistencia vascular en las extremidades inferiores está asociado con una disminución de la resistencia vascular de la arteria umbilical. Aunque las mediciones de los índices Doppler de la arteria renal han sido investigadas en fetos normales y con restricción del crecimiento intrauterino, existen pocos datos con respecto a su relación con otros vasos fetales en oligoamnios. Sobre la base de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación con la finalidad de determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en relación con oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de mayo 2010 a mayo 2011. En ese contexto, la investigación se organizó de la siguiente forma: Capítulo I, El Problema, contempla el planteamiento y formulación del problema de la investigación, los objetivos que se persiguen, la justificación y delimitación del estudio. Capítulo II, Marco Teórico, incluye los antecedentes de la investigación, las bases teóricas que la sustentan, y el sistema de variables e indicadores. Capítulo III, Marco Metodológico, congrega el tipo y diseño de la investigación, la población y muestra del estudio, las técnicas e instrumentos de recolección de datos, las técnicas de procesamiento y análisis de los datos y la descripción del procedimiento utilizado para concretar los objetivos de la investigación. Capítulo IV, Resultados y Discusión, congrega los resultados obtenidos del instrumento de recolección de datos, con la posterior discusión de los mismos. Capítulo V, Conclusiones y Recomendaciones, una vez finalizado con los resultados se laboran las conclusiones obtenidas con las recomendaciones sugeridas por el autor.

14 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del problema

15 En los últimos 20 años la evaluación hemodinámica mediante doppler se ha incrementado, sin embargo aún un gran numero de médicos desconoce sus aplicaciones reales 1. La velocimetría Doppler en el campo de la obstetricia fue iniciada por Fitzgerald y Drum, en Dinamarca y Mc Callum, en Estados Unidos de Norteamérica 2,3. Posteriormente, otros investigadores en el ámbito mundial, han contribuido con sus trabajos al estudio y comprensión de la hemodinamia fetal explorando no sólo la arteria y vena umbilical, sino también la aorta fetal, la circulación útero placentaria, la vena cava inferior (VCI), el corazón fetal, la arteria cerebral y el ductus venoso (DV) 1,4. En Venezuela, se le atribuye a Ronald Ortega, cardiólogo infantil, ser el pionero en el estudio de la velocimetría doppler no sólo aplicada al corazón fetal, sino a toda la circulación materno fetal, introduciendo la técnica como prueba de bienestar antenatal y coloca tratamiento intrauterino ante resistencias vasculares elevadas con vasodilatadores 5. Consecutivamente Sosa Olavarría, perinatólogo, muestra en sus publicaciones una visión obstétrica, simplificada, de la aplicación clínica del efecto doppler en el estudio del feto como paciente 6,7. En ese contexto, el conocimiento de la hemodinamia fetal proporciona valiosa información sobre el estado del funcionalismo cardíaco fetal en un instante determinado 8. La flujometría Doppler es la herramienta que permite acceder a dicha información de manera no invasiva y a través de su utilización han sido realizados importantes hallazgos en este campo, que van desde la evaluación de la onda de velocidad de flujo Doppler de la arteria umbilical como parámetro de bienestar fetal 1, hasta la determinación de patrones e índices de velocidad de flujo en diferentes territorios vasculares fetales especialmente, de tipo arterial que corresponden a patologías específicas con el objeto de lograr la identificación temprana de fetos en riesgo elevado de morbilidad y mortalidad perinatal 2,3. El diagnostico intrauterino de las anomalías del aparato urinario ha cambiado, en los últimos años, el pronóstico fetal de forma radical al permitir visualizar y medir el crecimiento renal y la producción urinaria desde etapas, muy tempranas de la gestación, lo que permite detectar malformaciones renales, algunas de las cuales son

16 incompatibles con la vida. Actualmente, el diagnóstico de la función renal fetal se puede realizar en forma indirecta durante las primeras evaluaciones ultrasonográficas al objetivar el volumen de líquido amniótico, lo que unido a la posterior visualización de los riñones fetales permite evaluar la estructura renal, su perfusión y determinar sus anomalías. Recientemente, se ha aplicado el estudio Doppler útero placentario en los casos de oligoamnios, detectados en el segundo trimestre 9. Cuándo solo tiene lugar éste y es de origen fetal, el 1% de los estudios son patológicos y si además el feto tiene una infección congénita, dismorfia o cromosopatías el porcentaje se eleva al 75%, y si adicionalmente tiene un retardo del crecimiento intrauterino, el estudio Doppler va hacer siempre patológico. Asimismo, si el oligoamnios esta producido por una rotura prematura de membranas, el estudio se considera patológico en el 11% de los casos 7. Se deduce que en el caso de oligoamnios con estudio Doppler normal debe excluirse fundamentalmente la rotura prematura de membranas y en segundo lugar, la agenesia renal 10. El oligoamnios secundario a la mala perfusión renal es un signo cardinal del retardo de crecimiento intrauterino. La valoración Doppler de las arterias renales es técnicamente posible con el uso de nuevos equipos de ultrasonido de mayor resolución, a pesar de ser arterias de baja resistencia se cree que pueden registrarse variaciones en sus espectros e índices de impedancia que podrían reflejar el estado de bienestar fetal, actualmente no esta claro si el aumento de la sensibilidad de los equipos ecográficos están en capacidad de detectar las modificaciones hemodinámicas que se producen en las arterias de baja resistencia como estas. Además el Doppler color de los vasos sanguíneos renales permite valorar otras alteraciones renales congénitas 1. Por incrementarse la morbi mortalidad fetal cuando existe oligoamnios, es peligroso prolongar la gestación y es casi unánime el acuerdo de interrumpirla cuando se detecta un indice de líquido amniótico menor o igual a 5 cm sobre todo si es un embarazo a termino 12. En Venezuela, específicamente en el estado Zulia, no es conocida ninguna investigación al respecto, por lo cuál se plantea la siguiente investigación con el fin de determinar cambios hemodinámicos a nivel de la arterias renales fetales en gestantes

17 con diagnóstico de oligoamnios que acuden al Servicio de Ecografía del Hospital Universitario de Maracaibo, con la finalidad de establecer la sensibilidad y especificidad de esta prueba. 1.2. Formulación del problema Con relación al planteamiento realizado, se considera formular el problema mediante la siguiente interrogante: Hay alguna relación entre los cambios hemodinámicos de la arteria renal y el oligoamnios? 1.3. Objetivos de la investigación 1.3.1. Objetivo General: Determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en relación con oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de Mayo 2010 a Mayo 2011. 1.3.2. Objetivos específicos: Señalar las características generales de las pacientes estudiadas. Establecer el diagnóstico clínico radiológico de Oligoamnios en las gestantes que acudan al Servicio de Ecografía del Hospital Universitario de Maracaibo. Evaluar los cambios hemodinámicos en los índices de resistencia, índice de pulsatilidad de las arterias cerebral media, umbilical, renal fetal y uterinas en las pacientes con oligoamnios después de las 28 semanas de gestación. Identificar la sensibilidad y especificidad de las arterias cerebral media, umbilical, uterina y renal fetal en la población de estudio. 1.4. Justificación

18 Los avances que se están presentando en las últimas décadas ha impulsado nuevos conceptos sobre el control de la gestación y han permitido incorporar el acceso directo al feto y la evaluación de su capacidad de reacción si la necesidad de estudiarlo de forma indirecta a partir del estado materno 12. En ese sentido, la evaluación hemodinámica del feto mediante el estudio doppler (en sus diversas formas), pueden ayudar a valorar y realizar el seguimiento de las variaciones del perfil hemodinámico feto placentario en gestación con oligoamnios, pero aún resulta difícil y arriesgado intentar describir, con ayuda de la misma, la secuencia exacta de acontecimientos que acontecen desde el inicio de esta patología hasta la muerte fetal 2. Por otra parte, en una sociedad tan compleja y dinámica como la actual, el médico radiólogo necesita mantenerse actualizado y atento a los cambios que constantemente surgen en el medio de la salud, con la finalidad de obtener y desarrollar ideas novedosas que le permitan actuar y desarrollar con mayor eficacia para el bienestar de la población. En este sentido, la presente investigación tiene valor teórico, tanto en determinar los cambios hemodinámicos en la arteria renal fetal en relación con oligoamnio, la cual contribuye a ampliar la información disponible sobre esta temática debido a que existen pocos estudios formales que valoren los cambios hemodinámicos en la arteria renal fetal en gestantes con más de 28 semana de gestación con oligoamnios, contribuyendo al desarrollo de teorías relacionadas con el área. Considerando el valor científico de esta investigación, debe resaltarse que la misma generó un cúmulo de conocimientos obtenidos a través del método científico de una manera sistemática, objetiva y controlada, lo cual sirve de referencia para el desarrollo y ampliación de líneas de investigación, así como de apoyo para otros investigadores interesados en este estudio. Desde una perspectiva práctica, los resultados a obtener a través de la evaluación del calibre, trayecto, índices de resistencia, velocidades Index de aceleración en arterias renales fetales con oligoamnios después de las 28 semanas de gestación, facilitarán al médico radiólogo un método efectivo para demostrar los cambios hemodinámicos en la población de estudio. Del mismo modo, los hallazgos que puedan derivarse del estudio, facilitará al gremio médico radiológico a asumir decisiones para orientar los proyectos interdisciplinarios e

19 interorganizacionales, realizar estudios prospectivos sobre esta temática. En cuanto a la justificación metodológica del estudio, en esta investigación se construirá un instrumento de medición, la cual formará parte de las herramientas disponibles para la investigación de esta variable en instituciones similares. 1.5. Delimitación de la investigación Esta investigación se realizó durante el período comprendido entre el mes de mayo 2010 a mayo 2011, en fetos de pacientes gestantes con más de 28 semanas de gestación con diagnóstico de Oligoamnios, que asistieron al Servicio de Ecografía de la Maternidad Armando Castillo Plaza, Sede del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Maracaibo, estado Zulia 1.6. Viabilidad y factibilidad La presente investigación fue viable, ya que la Maternidad Armando Castillo Plaza donde funciona el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Maracaibo, constituyó un centro de atención de pacientes gestantes con más de 28 semanas de gestación con diagnóstico de oligoamnios, las cuales fueron referidas al Servicio de Ecografía para ser evaluadas a través de imágenes. Asimismo, se conto con el personal médico entrenado, equipos y suministros necesarios para el procesamiento del estudio, a través de la colaboración del personal del Servicio de Ecografía. De la misma forma, fue factible porque el autor elaboró un cronograma adecuado para su realización, con autorización de las autoridades docentes y asistenciales del hospital referido.

20 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. Marco teórico conceptual

21 En este capítulo se insertaron las condiciones teóricas y los antecedentes que avalaron la presente investigación, pretendiendo con ello dar un aporte significativo a los cambios hemodinámicas de la arteria renal fetal en oligoamnios. 2.1.1. Bases teóricas El efecto doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento 7. Este principio aplicado al ultrasonido (20 KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado. El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con una frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo y expresa en la siguiente fórmula: V x cos alfa= velocidad sanguínea Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido c alfa= ángulo de insolación Por consiguiente: el ángulo de insonación debe ser el mínimo posible en orden a obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su característica. El Doppler a color es el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para el que se aleja 20. Hemodinámia Doppler 1. Perfiles de flujo: La forma en que se distribuyen las velocidades en el registro espectral o modo en que se agrupan los glóbulos rojos según su velocidad de desplazamiento dentro de un vaso determina tres perfiles de flujo que dependen del calibre y trayecto del vaso, del patrón de flujo en el vaso que la origina y de las características del lecho distal 7,8,19.

22 - Plug: Espectro delgado con amplia ventana sistólica; es característico de vasos largos, rectos y de buen calibre. La mayoría de los glóbulos rojos circulan a una velocidad similar, inscribiendo un trazado de escaso espesor (rango de velocidades estrecho). - Laminar: Es la estructura del flujo parabólico; los glóbulos rojos progresan con mayor velocidad en el eje central, con disminución de la misma hacia las paredes vasculares. Espectro ancho, con amplio rango de velocidades y poca ventana sistólica. Es característico de arterias de pequeño calibre, como las analizadas en Doppler obstétrico (uterina, umbilical). - Mixto: Combina rasgos de los patrones antes descriptos, con ascenso sistólico muy delgado y descenso sistólico y fase diastólica de espectro ancho. 2. Velocimetría: Técnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco móvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, dirección, velocidad y patrón del flujo sanguíneo 21. 3. Registro espectral (ondas de velocidad de flujo): Representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los cambios de frecuencia convertidos a velocidades, y en el eje horizontal se ubica el tiempo. Debido a que los glóbulos rojos no circulan con velocidad uniforme, el equipo recibe una gama de frecuencias en la unidad de tiempo. El procesamiento habitual de la información que llega al transductor es el análisis espectral; el espectro de frecuencias Doppler obtenido es procesado por el equipo y convertido a las velocidades equivalentes 7,22. La línea de base (LB) representa la ausencia de señal Doppler (velocidad cero); los registros arteriales suelen aparecer por encima de la línea y los venosos por debajo. El segmento inicial de la onda de velocidad de flujo es la fase ascendente de la sístole y culmina en el punto que representa la máxima velocidad alcanzada (pico sistólico). En relación con los índices, recibe la denominación de A.

23 A partir del pico sistólico las velocidades caen conformando la fase descendente de la sístole. El componente sistólico de la onda está regido por la fuerza contráctil del corazón. A partir del cierre valvular aórtico (cva), se grafican las velocidades correspondientes a la diástole, la cual depende de la elasticidad del vaso. El valor diastólico que se toma en cuanta en velocimetría doppler es el máximo valor alcanzado al final del período o velocidad tele diastólica (B). Entre ambas fases sistólicas y la línea de base se delimita un espacio denominado ventana sistólica (VS), la cual es pequeña en el flujo laminar debido a su ancho espectro 23. Durante la diástole existe mayor diferencia entre las velocidades de los glóbulos rojos centrales y periféricos por lo que el espectro se ensancha; en cambio, durante la sístole los glóbulos rojos se desplazan a una velocidad más uniforme con lo cual el ancho del espectro disminuye. Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que la emitida, ese gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro se inscribe como señal positiva (por encima de la línea de base), si la frecuencia que retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficará por debajo de la línea (señal negativa) 2. 4. Análisis vascular: Las arterias evaluadas en doppler obstétrico tienen escaso calibre y algunas son de trayecto flexuoso. Esto es sumado al movimiento potencial fetal y del cordón umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ángulo de ataque ni realizar una corrección angular confiable. Por lo tanto, no se evalúan las cifras de velocidad absoluta sino que se recurre al análisis de las relaciones entre ellas, que son independientes del ángulo. Para acceder a las ondas de velocidad de flujo del segmento vascular a estudiar, se debe obtener un volumen de muestra; habitualmente se presenta como un rectángulo o 2 líneas paralelas sobre la línea direccional e indica el lugar a analizar 7. 5. Índices de resistencia: En el doppler obstétrico se evalúa la morfología de la onda de velocidad de flujo y se calculan ciertos índices velocimétricos estableciendo relaciones entre pico sistólico y velocidad tele diastólica sin medir sus velocidades absolutas. Dichos índices aportan información respecto del lecho distal (destino final del

24 vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot. Existen tres índices que suministran información respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguíneo, fundamentalmente en los lechos vasculares terminales 3. - Índice de resistencia, se denomina a: IR = A (pico sistólico) B (velocidad tele diastólica) /A. - El Índice sístole/diástole (S/D), se define como S/D = A / B. - El índice de pulsatilidad (IP), se define como: IP = A B/M (velocidad media calculada automáticamente). Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor será la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas. Muchos factores fisiológicos pueden incidir en la configuración de la onda: debido a la respiración fetal, la longitud del ciclo cardíaco puede ser irregular lo cual incide en el tiempo de caída del flujo diastólico en el nivel basal 9. Si existe bradicardia, los ciclos cardíacos más prolongados determinan que la caída de la velocidad de flujo diastólico hasta el nivel basal lleve más tiempo, con lo cual aumenta la relación de velocidad de flujo entre sístole y diástole. Un ángulo de incidencia subóptimo ó una mala regulación de las ganancias también pueden influir en la configuración de la onda de flujo. La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia entre sístole y diástole o cuando existe ausencia o inversión del flujo diastólico, independientemente de la variante morfológica que adopte 24,25. Estudio Hemodinámico Fetal

25 El estudio de la salud fetal ha sido el norte de muchos obstetras y perinatólogos deseosos de disminuir las tasas de morbimortalidad fetal a corto y largo plazo. La premisa central de las pruebas de bienestar fetal anteparto como el control antenatal no estresante (CANE) y estresante, el perfil biofísico (PBF) y la velocimetría Doppler de la circulación materno fetal, es la de identificar oportunamente aquellos fetos hipóxicos y acidóticos, con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada, evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal, especialmente el daño neurológico a mediano o largo plazo uno de los resultados adversos más temidos 3. El sistema cardiovascular está constituido por una bomba con función de expulsión y succión y que actúa con el objetivo de movilizar la sangre (fluido viscoso) a través de una red elástica con una vía eferente (arterial) que se caracteriza por una reducción progresiva de sus diámetros y que se continúa con la vía aferente (venosa) cuyos diámetros se incrementan progresivamente. En el feto el sistema cardiovascular está conectado además con una circulación extracorpórea que es la placenta 9,11. Para interpretar las ondas de velocidad de flujo que se originan en cada uno de los sectores vasculares, resulta indispensable entender como se produce el fenómeno del flujo, es decir como se mueve la sangre impulsada por la bomba cardiaca, entonces se debe en primer lugar recordar que existe una ciencia que trata de los fluidos en movimiento conocida como mecánica de fluidos o Hidrodinámica,siendo su objetivo el estudio del movimiento de los líquidos analizando las magnitudes involucradas (dimensión, tiempo, vectores, gasto), las fuerzas actuantes (presión, gravedad, tensión), la temperatura y las propiedades del fluido (densidad, peso específico, viscosidad, tensión superficial) 13. La sangre es un fluido elástico, es decir que bajo el efecto de un esfuerzo o cizalla sufre modificación en su forma mas no es compresible, posee además otras propiedades tales como densidad, peso específico, viscosidad y tensión superficial, que permiten definirla como un fluido viscoso, que se desplaza dentro de un campo de flujo tridimensional, laminar o turbulento, con una distribución espacial que puede ser parabólica, plana o tapón y bidireccional, con distribución temporal de tipo pulsátil (arterial) o constante (venoso) 23.

26 Su comportamiento desde el punto de vista cinemática es sumamente complejo, difícilmente responde a las ecuaciones conocidas (Navier-Stokes, Euler, etc.) ya que son múltiples las variables intervinientes en su movimiento, así se mencionan las intrínsecas (densidad, viscosidad, presión, velocidad, temperatura) y las extrínsecas (diámetro, paredes de la luz vascular rugosas, influencia de las ondas de presión, de velocidad, regulación bioquímica local y a distancia, etc.). En general, se puede decir, que la velocidad con que se desplaza el fluido hemático responde a ciertas reglas tales como: mientras menos viscosidad mayor velocidad, a menor diámetro mayor velocidad, a mayor presión mayor velocidad, a mayor velocidad mayor probabilidad de turbulencia, y a mayor complianza vascular mayor será el flujo 3. El conjunto de sangre y de vasos sanguíneos se agrupan en una red visco-elástica donde el flujo es permanente, de manera pulsátil o continua según el sector que se considere y que se rige por leyes y principios hemodinámicos sujetos a variables de autorregulación e imponderables que dificultan la exacta evaluación y análisis de su comportamiento 13. Existe un gran número de procedimientos destinados al estudio del flujo sanguíneo, la mayoría de ellos son invasivos o suponen un riesgo muy elevado para ser empleado en el estudio del feto humano y hasta la aparición del análisis flujométrico mediante el efecto Doppler, todos los conocimientos acerca de la hemodinámica feto-placentaria provenían de experimentos realizados en animales, especialmente en ovejas, pero la tecnología Doppler ha permitido realizar estos estudios de manera incruenta significando un importante avance en el conocimiento de los cambios hemodinámicos de la gestación 7. Mediante el doppler pulsado, complementado por la ultrasonografía bidimensional, el Doppler color o el angio Doppler es posible identificar un vaso, colocar en la luz de este una ventana (volumen de muestra), dirigir hacia el un haz de ultrasonido de elevada frecuencia (3,5-5,0 MHz) y recoger las señales que rebotan desde los cúmulos de glóbulos rojos que en láminas se desplazan a diferentes velocidades en la luz del vaso,

señales que son acumuladas y representadas a manera de ondas de velocidades de flujo (OVF) 24. 27 Para evaluar con precisión el débito instantáneo de un vaso es necesario conocer con exactitud la velocidad media de flujo (Vm) y esto se logra si el ángulo de insonación del vaso es lo mas cercano posible a 0 o, se necesita calcular el área (A) del vaso en cm 2 y finalmente calcular la frecuencia cardiaca (FC); con estos tres elementos y aplicando la fórmula: Vm x A x FC se obtiene el gasto cardíaco (GC) expresado en ml/seg. Hasta el momento es imposible realizar mediciones confiables de volumen de flujo en fetos humanos, ya que los errores en las medidas de los diámetros de los vasos, dada la elasticidad de estos y la característica de pulsatilidad del flujo que circula en los mismos, y la toma de muestra, excluyendo una coordenada de un fluido con campo de flujo tridimensional, limitan el uso del Doppler; es por ello que el análisis de las OVF mediante índices independientes del ángulo de insonación y que reflejen las alteraciones de la ondas y la proporcionalidad de sus componentes han resultado mas confiables, hasta el momento, para evidenciar cambios circulatorios 9. Las investigaciones acerca de la hemodinámica maternofetal han descrito 4 etapas sucesivas en la adaptación fetal ante esta situación patológica, que conducen a un deterioro circulatorio progresivo que finaliza con la muerte 21,24. - La primera etapa se denomina silente, porque no hay ninguna alteración en el estudio Doppler de la circulación fetal. - En la segunda etapa, se ha producido una lesión en la microcirculación vellositaria que supera el 50% y se manifiesta en la Velocimetría Doppler como un aumento en la resistencia de la arteria umbilical. En esta etapa, las variables biofísicas fetales examinadas se encuentran normales. - La tercera etapa de la centralización avanzada donde el doppler muestra una onda espectral con fase diastólica borrado o en reserva en arteria umbilical y aorta, descenso

28 máximo de las resistencias en la arteria cerebral media (ACM) y coronarias fetales, DV con ondas A reserva y pulsatilidad en la vena umbilical, que son signos de falla cardiaca fetal y vaticinan la muerte fetal en útero. Por ultimo, esta la fase de descentralización, donde flejan los mecanismos compensatorios y los cambios hemodinámicas se hacen irreversibles. A nivel cerebral aparece edema, aumenta la presión intracraneal, aumentan las resistencias de la ACM y la muerte sobreviene en horas 3. Oligoamnios El líquido amniótico (LA) desempeña un papel protector en el embarazo: permite el crecimiento fetal normal, el desarrollo de los órganos y su función al término de la gestación, protege al feto de las compresiones durante los movimientos fetales o las contracciones uterinas. 1-3 A los 12 días post-fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lámina embrionaria, que crece rápidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el tallo corporal y luego con el corion, formándose el saco amniótico, lleno de líquido incoloro 13,14. A las 9 semanas, la cavidad amniótica está totalmente formada, y el LA rodea al feto. El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y fetal. Hasta las 20 semanas, la participación materna es fundamental en la formación del LA, con algunas secesiones fetales, digestivas y respiratorias, y escasa participación de la membrana amniótica 15. Asimismo, existe a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede considerarse una diálisis materna. A partir de las 20 semanas, comienza la participación fetal en la formación del LA, cada vez más relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones 3,16. El funcionamiento renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante. Dentro de la participación de LA se encuentran: a. Participación del riñón fetal: puesta de manifiesto por el incremento progresivo, en el LA, de la urea, creatinina, ácido úrico, y disminución de la osmolaridad. El aporte renal al LA a las 18 semanas de gestación, es de unos 7 ml /día; a las 25 semanas, de

29 unos 60 ml /día; al término, de unos 600 ml /día. Además, aporta sustancias osmóticamente activas. Al término, la orina fetal es isotónica respecto al plasma materno. El riñón fetal es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos como: cambios en el volumen circulatorio, stress fetal, actividades hormonales (vasopresina, aldosterona) 5,17. b. Participación respiratoria fetal: se la puede inferir porque el polihidramnios se relaciona con atresia traqueoesofágica, y la concentración del surfactante pulmonar aumenta al término del embarazo. La contribución respiratoria al LA, no se equipara a otros órganos. c. Participación digestiva fetal: esta es evidenciada por la relación del polihidramnios con las atresias del tubo digestivo (esófago, duodeno, yeyuno). Habría un mecanismo regulador del intestino, en la depuración del LA y en la reabsorción del Na + y del agua. La depuración aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml /día a las 16 semanas, y de unos 500 ml /día al término. No se conocen los mecanismos reguladores de la deglución fetal. d. Participación de la placenta y membranas ovulares: la transferencia de sustancias a través de las membranas ovulares, se realiza por dos mecanismos: (1) flujo no difusional: por los canales intercelulares y (2) flujo difusional: mecanismo regulado por gradientes osmóticos e hidrostáticos. La difusión de una sustancia, depende de su peso molecular y su solubilidad en los lípidos de membrana. A las 20 semanas de gestación, las fuerzas osmóticas e hidrostáticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimento materno hacia el LA. Luego este gradiente se invierte. Al término del embarazo, las diferencias de fuerzas osmóticas entre la amniótica y la materna, permiten el paso de 4 veces más agua hacia el compartimiento materno, que a las 20 semanas. e. Participación de la vascularización materna: es diferente, según se trate de: (1) Corion Calvo: tiene escasa vascularización, con mínimos intercambios de membranas y (2) Placenta: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la

circulación materna, con importantes intercambios de membranas. Este mecanismo estaría regulado por la prolactina decidual. 30 f. Otros sitios de intercambios: se han descrito que pueden ser: (1) La piel fetal, es permeable al agua y electrolitos, al comienzo del embarazo, impermeabilizándose a partir de las 20 semanas gestacionales, por queratinización y (2) El cordón umbilical: controvertido como sitio de intercambios. El oligoamnios suele estar asociado con una alteración ovular, bien sea por el desplazamiento del tracto urinario fetal o por una insuficiencia placentaria. En el primer caso se trata de un defecto del feto que no elimina suficiente cantidad de orina en el interior de la cavidad del amnios, produciendo un desequilibrio en el balance del proceso de secreción-resorción del líquido amniótico. La disminución excesiva del líquido amniótico durante las primeras semanas del embarazo puede ocasionar malformaciones fetales congénitas 18,19. La incidencia de oligoamnios es del 2 al 3%, definiendo como tal la condición que origina en las ecografías un índice de líquido amniótico inferior a 50 mm. En las mujeres con oligoamnios, el parto suele adelantarse, se observa una mayor frecuencia de inducción del parto, menor frecuencia de líquido amniótico meconial y aumento de la frecuencia de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal 20. Para determinar el índice de líquido amniótico se ha utilizado el método descrito por Phelan y otros. Corresponde al total de la suma en centímetros de las máximas columnas verticales obtenidas en cada cuadrante (que consiste en dividir el útero en cuatro cuadrantes) con el traductor colocado en sentido longitudinal y perpendicular. Valores entre 5 y 25 centímetros se considera normal, menor a 5 es oligoamnios y mayor de 25 centímetros se considera polihidramnios. 8 El volumen de líquido amniótico es un parámetro medido en el perfil biofísico. En ausencia de rotura prematura de membranas y patología renal fetal, la disminución del líquido amniótico se ha asociado a sufrimiento fetal crónico 3,21,22. Arteria renal fetal

31 Las arterias renales nacen de la cara lateral de la aorta, casi en ángulo recto, a la altura de la primera vértebra lumbar y se dirigen hacia fuera y dorsalmente en busca del hilio renal. Son fáciles de identificar tanto en corte transverso como coronal, una vez realizada su ubicación se utiliza el volumen muestra en zona cercana a la emergencia en aorta y con ángulo cercano al 0 de manera optima. La valoración requiere obtener al menos de 3 a 5 ciclos consecutivos idénticos, para lo que son necesarias ciertas condiciones de registro: período de reposo fetal (ausencia de movimientos corporales y respiratorios) y que la madre contenga la respiración 3,7. La onda de velocidad de flujo muestra un patrón de alta resistencia con ausencia de flujo diastólico hasta la semana 30 a 32, pero a medida que avanza en edad la gestación aparece flujo tele diastólico y pueden valorarse Índice de pulsatilidad (IP) e Índice de Resistencia. Con la disminución de la resistencia vascular derivado de estos cambios, aumenta la perfusión renal. Se considera que en oligoamnios IP e IR elevado se asocia a peor resultado perinatal 3. Se han realizado estudios doppler en arterias umbilicales en gestaciones complicadas con un oligoamnios en el segundo trimestre del embarazo, en este, el oligoamnios esta producido por una rotura prematura de membranas, una malformación del tracto urinario fetal o a otro nivel por un retraso del crecimiento intrauterino, y se asocia en todos los casos a un mal pronóstico perinatal, publicándose porcentajes de sobrevivencia del 18%. En aquellos casos de oligoamnios producido por una agenesia renal bilateral o por una displasia renal, el estudio velocimérico suele ser normal en el 90%, mientras que si está asociado a un síndrome dismórfico o a una cromosomopatía el examen doppler suele ser patológico (75%) ya que suele tratarse de anomalías que afectan tanto al feto como el desarrollo placentario 6,23,24. De la misma manera cuando se trata de una rotura prematura de membrana, el examen doppler suele ser normal (89%), mientras que en los casos de retardo del crecimiento intrauterino siempre es patológico, consecuencia de una grave perfusión sanguínea a ese nivel, la cual es responsable también del oligoamnios ya que se produce una redistribución sanguínea en estos fetos con retardo del crecimiento intrauterino que produce una oliguria que a su vez provoca la disminución de la cantidad

32 de líquido amniótico. Por tanto, en los casos de oligoamnios en el segundo trimestre con estudio doppler normal debe sospecharse una anomalía renal o rotura prematura de membranas 3. No obstante, debe tenerse en cuenta que para que el examen de doppler sea aplicable al control y vigilancia de las gestaciones complicadas con un oligoamnios, esta variable ha de ser objetivadle y medida para evitar las variaciones entre los diferentes observadores, de manera que exista un consenso entre éstos, para definir ecográficamente dicho oligoamnios. Existe una tendencia generalizada a utilizar el criterio Patterson utilizando los tres diámetros de la bolsa mayor de líquido amniótico en vez de utilizar su diámetro vertical máximo 7. El oligoamnios aislado, es probablemente de origen multifactorial. Entre los factores que intervienen en su aparición, destaca la insuficiencia útero placentaria con hipoxia fetal crónica que produce una redistribución del flujo sanguíneo, llevando a territorios vitales y privando a determinados órganos como los riñones, lo cual se traduce en una oliguria y reducción del líquido amniótico, así como también al pulmón que también participa en la formación del líquido. Por otro lado, el oligoamnios se acompaña de retardo del crecimiento intrauterino en un 40-80% de los casos, aumentando ostensiblemente la morbi mortalidad perinatal 3. Sin embargo, no siempre ocurre esto. Por ello, es importante conocer en qué casos esta aumentando de manera significativa el riesgo fetal, lo cual se puede conseguir, al menos en parte, con el estudio doppler, de manera que, los casos que sean normal representarían variaciones fisiológicas en el volumen de líquido amniótico con escasa importancia clínica. Se suele observar que en los casos de oligoamnios que tienen un estudio velocimétrico patológico, suele coexistir también un retardo del crecimiento intrauterino, lo cuál rubrica aún más el mecanismo fisiopatológico anteriormente expuesto 12,15. A medida, que el oligoamnios se agudiza, se puede producir la compresión del cordón umbilical, incrementando la mortalidad de estos fetos. Diversos autores, publican unos porcentajes de sensibilidad del 90% y especificidad del 100%, valor

33 predictivo positivo del 100% y negativo del 92,3%, para detectar un mal pronóstico perinatal con el estudio velocimétrico patológico en las gestantes complicadas con oligoamnios 9,13. Al mismo tiempo, se ha comprobado que en aquellas gestaciones que tienen lugar a una rotura prematura de membranas y en la que además se desarrolla una corioamnionitis, causa por otra parte morbi mortalidad materna y neonatal, antes de que se desarrolle una acidosis fetal, se hace patológico el perfil biofísico, como consecuencia de los cambios hemidinámicos que acompañan a la elevada producción de prostangladinas producidas por la fosfolipasa A2 procedentes de las bacterias. Además, estas prostangladinas aumentan la resistencia vascular placentaria, lo cual es detectable en el examen doppler 3. Arteria Umbilical El cordón umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto vitelino, pudiéndose observar por ecografía transvaginal desde las 7 semanas de gestación, adyacente a la pared anterior del abdomen embrionario. Una de las 2 venas se oblitera y queda formado por dos arterias y una vena. Uno de sus extremos se implanta en la placenta y el otro en la cara anterior y media del abdomen fetal. A partir de allí, las arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen hacia las arterias ilíacas con las que se anastomosan. La vena umbilical trae sangre oxigenada de la placenta al feto; ingresa dirigiéndose hacia el hígado y el seno portal desde donde se comunica con la circulación general a través de la vena porta y del ductus venoso 3,15,17. El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta. Es un vaso muy accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura mejores condiciones técnicas. A las 7 semanas de gestación, la resistencia periférica es muy alta por lo que la onda muestra únicamente el componente sistólico, con ausencia de velocidad diastólica, debido a la pobre vascularización placentaria. Entre las 12 y 14 semanas comienza a visualizarse el flujo diastólico, con un progresivo y permanente aumento hasta el término del embarazo. Todos los fetos deben presentar flujo telediastólico hacia la semana 20;

hacia las 28-30 semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en la arteria umbilical 7,9. 34 La forma de la onda es simple, sin muesca sistólica ni diastólica y con gran velocidad de flujo diastólico. El análisis de las curvas muestra una constante disminución de la resistencia placentaria a lo largo de la gestación normal. A pesar de que la resistencia al flujo en el espacio intervelloso no se modifica durante el tercer trimestre, en la arteria umbilical sigue disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal del árbol vascular placentario. Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del cordón umbilical es buen lugar, excepto en sus extremos (implantación placentaria y pared abdominal fetal) ya que éstos pueden presentar flujo turbulento que altere la forma de la onda 5,20. Los valores normales de Doppler de la arteria umbilical (30 semanas) son: Índice Sístole/Diástole (S/D) 2.96; Índice de Resistencia (IR) 0.65, y Índice de Pulsatilidad (IP) 1.03 Arteria Uterina La arteria uterina se origina en la arteria ilíaca interna, se desplaza a lo largo de la pared pelviana y su trayecto es intraligamentario hasta llegar al orificio cervical interno, donde da sus ramas. Durante su transcurso lateral al útero, la arteria uterina principal origina las arterias arcuatas que llegan hata el miometrio; dan origen a las arterias radiadas que van hacia el endometrio donde dan las arterias basales y las arterias espiraladas. Estas últimas se introducen en el endomentrio y lo nutren, así como al espacio intervelloso de la placenta durante la gestación 11,17. Durante el embarazo normal, las arterias espiraladas son invadidas por células trofoblásticas que reemplazan la capa muscular por un tejido fibrinoso; este proceso se produce en dos etapas: una en el primer trimestre que toma las ramas deciduales, y otra que se completa hacia la mitad de la gestación avanzando hacia las arterias radiales intramiometrales. Se crea así un sistema de flujo de baja resistencia, baja presión y alto flujo sanguíneo diastólico, que asegura un flujo preferencial al espacio