Enfermedad por virus del Ébola Introducción El presente documento no tiene carácter de descripción académica, sino el propósito de promover un consenso sanitario entre las Facultades de Ciencias Médicas que integran AFaCiMeRA, con el fin de adoptar criterios comunes para la gestión de riesgos y la prevención de eventuales casos clínicos sospechosos, dado que el fenómeno amenaza con extenderse como una pandemia de graves consecuencias globales. Las entidades que suscriban este documento, deberán comprometerse a difundirlo entre su personal docente y sus alumnos, con el fin de apoyar las medidas educativas en la población de riesgo. Asimismo establecerán acuerdos con las autoridades de los centros donde se realizan prácticas asistenciales, a fin de lograr el compromiso de su parte respecto a estas medidas de prevención. Descripción básica La enfermedad por virus del Ébola (EVE) es una patología infecciosa viral aguda que produce fiebre hemorrágica en humanos y primates (monos, gorilas y chimpancé), así como mamíferos menores (murciélagos y roedores) y medianos (gacelas y antílopes). Es causada por el virus del Ébola, descripto por primera vez en 1976, al presentarse varios casos de fiebre hemorrágica en Zaire y Sudán. El nombre del virus se debe al río Ébola, geográficamente ubicado en Zaire. El virus del Ébola es uno de los dos miembros de una familia de virus de ARN llamado Filoviridae. Existen 5 serotipos del virus: Ébola-Zaire, Ébola-Sudán, Ébola-Costa de Marfil y Ébola-Bundibugyo. El 5º serotipo, el Ébola-Reston, ha causado enfermedad en los primates, pero no en humanos. La infección se caracteriza por una alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 50% y el 95% de los afectados. La prevalencia es difícil de determinar, porque suele presentarse en forma de brotes o epidemias. Sin embargo, en países como Estados Unidos esta infección no es endémica, aunque existen registros de personas que trabajan en contacto directo con primates y que han adquirido la infección por el tipo Ébola-Reston. Otras personas en riesgo potencial son los trabajadores de laboratorios, que trabajan con animales infectados o con cultivos del virus en tejidos. Actualmente, no se han registrado casos autóctonos en otros países, sino de personas que han migrado desde países del África subsahariana occidental, las personas que cuidan a los pacientes infectados, así como los trabajadores que se encuentran en contacto con primates infectados de origen africano.
Cronología del brote actual en África Aunque desde 1976 se han producido diversos brotes en la zona originaria, nunca han alcanzado la magnitud y extensión de la presente epidemia. En marzo de 2014 se ha registrado el último brote, en Guinea Conakry, donde el número de afectados supera ya los 1.000 y se ha extendido por Liberia, Sierra Leona y Mali, y en menor medida Nigeria. A partir de fines de agosto de 2014, la OMS ya había reconocido que el virus estaba fuera de control, debido sobre todo a la facilidad y rapidez que tiene para propagarse, por lo que hicieron todo lo posible a nivel regional e internacional, para intentar prevenir su expansión a otras fronteras. Asimismo, se está desaconsejando viajar salvo casos de extrema necesidad a las zonas de África occidental más afectadas por este brote. Los afectados superan ya los 7.500 y los muertos alcanzan los 3.500, la gran mayoría en Liberia. Transmisión del virus del Ébola Está considerado como sumamente agresivo, debido a su alta tasa de mortalidad, la rapidez con la que provoca la muerte y las zonas remotas donde se reproducen las infecciones. Se transmite a los humanos a través del contacto con un animal huésped infectado, vivo o muerto, y se disemina de persona a persona por el contacto con la sangre, tejidos, secreciones y fluidos corporales del sujeto infectado; asimismo por contacto con equipamiento médico contaminado, como agujas. Las infecciones son agudas y no se ha detectado hasta ahora el estado de portador sano. La transmisión nosocomial se refiere a la propagación de la enfermedad dentro de un centro asistencial, que ocurre con frecuencia durante los brotes de la enfermedad. En la mayoría de los centros de salud de África los pacientes son atendidos sin barbijos, batas o guantes. Además, cuando las agujas o jeringas que se utilizan no son descartables, muchas personas pueden ser infectadas. Si se produce la muerte del afectado por el virus, el protocolo indica que no se le debe realizar la autopsia debido al alto riesgo de contagio con los fluidos de la víctima, por lo que deberá ser incinerado. Síntomas de la enfermedad por virus del Ébola El período de incubación de la enfermedad oscila entre 2 y 21 días, hasta que ocurre el inicio de los síntomas de la EVE, aunque lo más habitual es que aparezcan entre el 8º y el 10º día: fiebre alta y repentina; dolor de cabeza; molestias en las articulaciones y fuertes dolores musculares; dolor de garganta y debilidad generalizada; diarrea, vómitos y dolor de estómago; aparición de una erupción rojiza en la piel; congestión conjuntival; alteración de la función renal y hepática; en algunos afectados pueden observarse hemorragias internas y externas.
La razón por la que algunas personas son capaces de recuperarse mientras que otros no sigue sin determinarse. Sin embargo, se sabe que los pacientes que fallecen, por lo general no han desarrollado una respuesta inmunológica significativa para el virus en el momento de la muerte. Diagnóstico de la enfermedad por virus del Ébola Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar paludismo, fiebre tifoidea, shigelosis, cólera, leptospirosis, rickettsiosis, meningitis, hepatitis y otras fiebres hemorrágicas, como el dengue y el virus Junín (Argentina). Los síntomas del paciente, así como un interrogatorio que incluya preguntas sobre viajes recientes a zonas endémicas de EVE, malaria o influenza, son de vital importancia para el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de la EVE es mediante pruebas de laboratorio: prueba de inmunoadsorción enzimática de anticuerpos IgM e IgG (ELISA); prueba de detección de antígenos; prueba de seroneutralización; reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR); aislamiento del virus mediante cultivo celular. Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica. Otras pruebas de laboratorio como el hemograma pueden aportar datos sugestivos de la infección, como leucopenia. Asímismo puede observarse elevación de la cifra de hematocrito, como medida indirecta de la deshidratación del paciente, y plaquetopenia o trobocitopenia, ya que más de la mitad de los pacientes afectados desarrollan algún tipo de hemorragias. Tratamiento de la enfermedad por virus del Ébola En la actualidad no existe ningún medicamento dirigido a combatir el virus del Ébola, por lo tanto sólo se puede realizar tratamiento sintomático o medidas de apoyo. Las de elección son: para la fiebre, administrar Acetaminofén nunca Aspirina por el riesgo de manifestaciones hemorrágicas. También se debe ingerir abundantes líquidos para evitar la deshidratación y guardar reposo en cama. Si el paciente tiene manifestaciones hemorrágicas requerirá la administración por vía endovenosa de líquidos, así como concentrado de plaquetas, factores de coagulación o transfusiones de sangre, si existen pérdidas importantes. Igualmente, dentro del tratamiento de EVE, es necesario llevar un control estricto de los signos vitales como la frecuencia cardiaca, el pulso y la presión arterial, con el fin de poder determinar cualquier signo indicativo de shock. Actualmente, debido al virulento brote de Ébola-Zaire que está teniendo lugar en África subsahariana occidental, se está procediendo a tratar a algunos pacientes con un suero experimental conocido como ZMapp. Otras compañías farmacéuticas trabajan aceleradamente para dar con una vacuna efectiva para luchar frente este virus. Mientras, a algunos enfermos se les está administrando, con resultados positivos en algunos casos, suero hiperinmune (plasma sanguíneo) obtenido de pacientes que han conseguido superar la enfermedad, por lo que su sangre ha generado anticuerpos para combatir la infección.
Pronóstico de la enfermedad por virus del Ébola El pronóstico de la fiebre hemorrágica por virus del Ébola es bastante malo, ya que se considera una patología potencialmente mortal. El período de tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta la muerte varía entre 2 y 21 días. Se estima que la tasa de mortalidad por fallo de múltiples órganos y posterior shock hipovolémico, va desde un 50 a un 90%, variando según el tipo de virus del Ébola que cause la infección. Prevención de la infección por virus del Ébola Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el control y prevención de laeve se basa en 3 pilares fundamentales: Controlar la infección en animales: actualmente no hay vacunas dirigidas a prevenir la infección por virus del Ébola-Reston en animales, es por ello que se deben aplicar métodos químicos de desinfección utilizando hipoclorito de sodio y otros detergentes de forma regular en las granjas de animales como monos y cerdos. Ante la sospecha de cualquier brote del virus, los animales deben ponerse en cuarentena o podrían incluso sacrificarse para evitar la transmisión a seres humanos. Disminuir el riesgo de la infección humana: al no existir una vacuna para seres humanos ni tampoco un tratamiento específico contra la EVE, la educación de la población en riesgo es un arma fundamental. Se deben implementar campañas de concienciación sobre los distintos factores de riesgo y las medidas de protección frente a ellos. Los mecanismos de información y difusión de mensajes para reducir los riesgos de transmisión deberán enfocarse en los siguientes aspectos: o evitar todo contacto con animales salvajes, que puedan estar infectados como primates, monos y murciélagos de la fruta; o empleo de guantes y prendas protectoras para manipular animales; o utilizar guantes, barbijos y batas especiales para evitar el riesgo de transmisión de persona a persona, en quienes tienen contacto con personas infectadas, en particular con sus líquidos corporales; o lavarse las manos frecuentemente, después de visitar a familiares enfermos en el hospital, o de haber cuidado a enfermos en el hogar; o difundir mensajes de información a la población sobre las características de la enfermedad y las medidas de control del brote, en particular la inhumación de cadáveres. Prevenir la EVE en los centros de salud: uso de medidas de aislamiento y utilización de equipos necesarios (guantes, barbijos, batas) para reducir el riesgo de transmisión desde los enfermos hacia el personal sanitario (médicos, enfermeras, mucamas) así como técnicos de laboratorio que manipulan sangre y otros líquidos corporales de los pacientes infectados.
Recursos disponibles La OMS aporta conocimientos especializados y documentación para apoyar la investigación y el control de la enfermedad. El documento Interim infection control recommendations for care of patients with suspected or confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) haemorrhagic fever, marzo de 2008, que está siendo actualizado, contiene recomendaciones acerca de cómo evitar la infección cuando se proporciona asistencia médica a pacientes con EVE presunta o confirmada. El Ministerio de Salud de la Nación ha informado que el Instituto Malbrán cuenta con todos los elementos para el diagnóstico virológico de la enfermedad, por lo que deberían derivarse a ese centro las muestras para el diagnóstico definitivo, con todas las precauciones mencionadas anteriormente. Asimismo el Hospital Muñiz de Buenos Aires ha informado que cuenta con salas de aislamiento para la atención de casos sospechosos. Sin embargo, los casos sospechosos que sean detectados en ciudades del interior del país, no deberían ser desplazados por el riesgo potencial de propagación de la enfermedad. En consecuencia, lo recomendable es implementar una habitación de aislamiento en el lugar donde se haya detectado el caso, con todas las medidas de prevención del personal y de los familiares mencionadas anteriormente. Esta recomendación implica de la intervención directa de la máxima autoridad nosocomial, con el fin de establecer dichas condiciones de aislamiento en forma inmediata. Buenos Aires, octubre de 2014