USO DEL PSA COMO PRUEBA DE CRIBADO: BENEFICIOS Y RIESGOS. Marina de la Infanta Pérez Segovia, 2 de Noviembre, 2010

USO DEL PSA COMO PRUEBA DE CRIBADO: BENEFICIOS Y RIESGOS Marina de la Infanta Pérez Segovia, 2 de Noviembre, 2010

CÁNCER DE PRÓSTATA

Es la forma más frecuente de cáncer en los hombres de la UE La incidencia ha aumentado en los últimos años por la extensión del uso de procedimientos de detección precoz Es una de las primeras causas de muerte con poco impacto sobre los años de vida perdidos

Tasas de incidencia de cáncer en los países de la Unión Europea estimadas para el año 2006, tasas por 100000 habitantes ajustadas a la población estándar europea. HOMBRES MUJERES Estómago CCR Pulmón Próstata Vejiga Todos Estómago CCR Pulmón Vejiga Mama Cuello de úteroovario Todos UE27 18,8 58,2 72,1 102,3 29,2 457,7 8,4 35,2 21,3 5,5 107,6 43,8 13,5 322,7 Alemania 17,6 70,2 61,2 113 23,3 451,4 8,5 45,1 20,8 6,1 121,2 13,3 13,1 33,7 Austria 14,3 57,6 54 134,6 30,7 444,6 8,8 30,9 22,3 9,1 91,5 12,4 14,9 294,6 Bélgica 10,3 53,3 93 160,8 52,9 543,3 3,8 34,3 22,9 7,3 137,8 13 16,1 343,1 Bulgaria 25,5 49,6 67,3 36 24,9 336,6 13,6 31,3 11,5 4,2 74 22,5 18,5 269 Chipre 16,2 41,2 66,1 74,6 26,2 373,7 8,7 29 9,5 4,6 88,4 13,7 12 269,6 Dinamarca 9,1 61 65 80,3 45,7 442 4,5 48 48,7 12,3 422,6 16,8 18,7 413,6 Eslovaquia 25,2 87,1 71,7 51,2 19,7 434,4 10,3 42,6 11,6 5,4 69,7 21,2 15,7 288,4 Eslovenia 27,5 69 75,6 70,2 23,8 438,5 11 36,3 22,9 5,5 87,5 20,7 14,8 319 España 15,9 54,4 68,3 77,2 42,5 416,9 8,4 25,4 13,8 4 93,6 10,3 8,9 263,4 Estonia 33,4 50 80,3 65,3 27,6 411,1 17,5 33,9 13,2 5,2 71,1 21,7 17,3 298,5 Finlandia 11,8 39,2 45,8 149,7 18,4 406 6,8 29,4 14,7 4 119,8 5,5 14,5 314 Francia 12 59,8 75,5 133,5 27,3 527,5 4,5 36,8 15 3,2 127,4 13,2 12 329 Grecia 18,9 31 88,7 81 36 423,9 8,9 21,3 12,7 5,4 81,8 8,5 10,6 259,5 Holanda 13,4 61,2 63,4 98,4 40,3 435 6,3 43,9 32,5 10 128 8,9 9,4 355,4 Hungría 26,6 106 119,3 85,6 43,2 598,8 10,9 50,6 42,4 9,7 118 19 15,7 408,7 Irlanda 14,7 65,2 60,2 182 22,2 513,6 7,6 36,9 34,1 9,1 131,4 8,9 16,6 382,2 Italia 22,1 52 84,7 108,4 39,6 499,7 11,1 30,3 15,6 6,1 105,3 10,1 11,2 323,6 Letonia 28,6 47 82,5 85,7 23,3 419,4 14,6 28,7 10,2 4,1 64,8 12,3 19,4 265,2 Lituania 36,8 53,1 91,9 109,7 33,3 500,1 17,9 32,5 9,9 4,8 68,7 21,5 23 320,5 Luxemburgo 14,8 61,9 69,8 93,6 22,5 440 5,4 36,1 16,3 4,6 116,9 14,5 12 279,5 Malta 13,7 51,5 43,9 68,8 16,4 322,8 7,1 36,2 6,5 4,3 94,5 6,8 13,7 279,5 Polonia 34,8 43,1 103 51 25,3 443,2 8,8 27,7 28,6 3,7 74,1 20,3 16,3 311,9 Portugal 28,9 58,9 44,5 101,2 24,1 427,8 15,4 30,9 11,7 3,9 103,5 18,8 6,8 289,4 Rep. Checa 17,7 94,4 78,9 76,1 30,9 484 8,2 46 22,9 8,5 84,8 21,9 19,4 346 Reino Unido 14,3 54,9 57,1 107,3 16 410,5 5,7 34,8 34,6 4,8 122,2 11 17,9 348,9 Rumanía 30,6 40,7 81 32,2 18 371,8 13 25,1 15,4 3,1 61,2 25,5 12,4 279,1 Suecia 9,2 49,2 28,6 157,2 27,8 418,2 4,9 37,4 23,8 7,9 125,8 11,1 14 361,3 Fuente: Estrategia Cáncer: Cáncer incidence in five continents En aquellos países con registros nacionales de cáncer los datos proceden del registro; sin embargo, en otro países, como es el caso de España, sólo se dispone de estimaciones basadas en datos de registros regionales. CCR: Cáncer colorectal

Tasas de incidencia de cáncer ajustadas a la población europea en los diferentes registros poblacionales españoles, hombres (casos / 100.000 hombres) 1997-2000 TUMOR Albacete Asturias Canarias Cuenca Girona Granada Murcia Navarra Tarragona Zaragoza País Vasco (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) (1998-2002) C. bucal y faringe 26,35 26,7 34,95 23,1 23,2 29,2 28,5 23,3 23,9 13,3 32,15 Esófago 5,47 9,94 11,37 4,79 9,38 5,03 5,61 6,78 8,03 6,39 12,34 Estómago 18,8 23,81 15,54 19,03 18,47 16,17 17,82 23,69 18,56 18,4 28,82 Intestino delgado 0,41 1,03 0,88 0,48 1,59 0,98 1,33 1,16 0,88 0,65 1,11 Colon 22,1 35,71 28,77 25,81 43,26 27,09 34,91 33,97 39,39 26,75 41,03 Recto 17,18 19,48 16,62 15,56 21,79 16,47 22,94 24,32 21,22 16,88 25,94 Hígado 7,47 14,16 12,48 6,96 13,32 11,7 9,99 11,65 12,1 7,45 15,84 Pancreas 7,81 8,36 12,01 8,14 9,75 7,03 8,89 12,27 8,72 6,36 11,05 Fosas nasales 0,27 2,37 1,11 0,47 0,57 0,76 0,46 1,05 0,76 1,28 1,22 Laringe 13,92 20,55 15,12 14,68 13,75 15,7 20,02 18,45 16,7 21,36 22,54 Pulmón 56,39 82,46 72,25 56,15 79,9 63,15 73,79 75,22 72,17 70,57 79,85 Otros Tórax 0,76 0,54 0,76 0,36 0,81 0,54 0,91 0,95 1,19 0,68 1,07 Huesos 1,2 1,47 0,94 0,45 1,92 1,09 0,98 1,18 0,83 1,47 1,41 Melanoma C 6,76 4,62 5,43 4,45 7,05 5,55 8,66 9,18 8,04 5,21 6,53 Tejido conjuntivo 1,67 2,21 2,64 2,37 3,67 3,24 2,67 2,27 2,6 2,34 3,03 Mama 0,45 0,8 0,87 0,64 0,5 0,75 0,85 0,91 0,78 0,68 1,02 Otros Genitales masculinos 0 0,29 0,25 0 0,12 0,11 0,2 0,23 0,16 0,12 0,35 Próstata 63,6 71,79 85,2 47,81 88,52 44,54 61,29 86,98 67,68 62,9 84,28 Testículo 3,37 2,27 2,2 3,17 3,92 2,3 2,7 2,62 3,72 2,5 3,2 Rinón 6,91 13,4 6,3 6,95 10,42 6,25 7,14 13,16 8,69 8,01 16,19 Vejiga 41,34 44,01 32,98 33,62 53,08 45,06 56,29 54,09 56,37 45,26 47,59 Ojo 1,24 0,56 0,7 0,36 0,64 0,75 0,44 0,68 0,51 0,63 0,67 SNC 8,1 7,2 7,28 7,89 8,29 6,27 6,81 9,28 8,03 6,2 8,59 Tiroides 1,37 1,8 2,32 1,44 2,86 1,27 2,42 3,25 1,94 1,71 2,01 Otros endocrino 0,43 0,24 0,04 0 0,15 0,3 0,26 0,06 0,23 0,13 0,06 Mal definidos 13,07 25,52 18,86 7,84 17,91 15,58 14,61 13,21 15,25 7 19,77 Hodgkin 2,16 2,44 2,06 1,6 3,1 2,24 2,77 2,81 3,04 2,82 4,02 Linfoma no hodgkidiano 8,04 13,77 17,82 7,43 16,4 11,44 13 14,47 15,76 12,09 14,19 Mieloma 4,78 4,71 5,21 6,42 4,78 4,16 5,07 3,02 4,46 4,36 4,61 Leucemia linfoide 6,09 5,46 5,43 3,51 3,99 4,88 5,43 4,19 4,51 5,34 5,13 Leucemia mieloide 3,7 4,34 5,24 2,33 5,02 4,56 5,94 4,17 5,51 3,15 3,42 Total malignos (no piel) 363,53 467,43 434,34 323,96 486,46 365,36 433,9 471,91 446,38 372,79 511,44 TOTAL 365,94 467,43 512,71 435,36 324,58 583,8 482,88 510,06 603,05 555,8 445,79 Fuente: Estrategia cáncer. Concer oncidence in five continents SNC : Sistema Nervioso Central

Alta prevalencia que va aumentando con la edad: < 50 años es raro > 65 el 90% de los casos Muerte se produce en > de 75 años. La mortalidad ha disminuido, probablemente, por las mejoras en el tratamiento

Defunciones Registradas por cáncer en España, año 2006 hombres TUM OR Defuncione s E dad prom edio Tasa cruda Ta sa ajustada poblacion europea Tasa ajustada poblacion mundial Tasa truncada C. b ucal y faringe 179 0 63,1 8,54 7,91 5,63 11,84 Lab io 44 70,91 0,2 0,15 0,09 0,1 Nas ofaringe 137 60,93 0,64 0,58 0,42 0,87 E sófago 149 4 66,33 6,94 6,06 4,17 7,28 E stóma go 353 3 69,93 16,42 12,94 8,36 10,64 Inte stino delgad o 97 69,82 0,45 0,36 0,23 0,3 Colon 563 3 71,36 26,18 20,04 12,6 2 13,23 Rec to 195 2 70,6 9,07 7,12 4,58 5,42 Hígado 292 2 69,35 13,58 10,9 7,16 8,89 V esícula 469 72,84 2,18 1,62 0,99 0,79 P áncreas 253 5 68,29 11,78 9,77 6,52 9,46 P erito neo 91 66,24 0,42 0,35 0,25 0,35 Fos as nasales 54 64,91 0,25 0,22 0,15 0,25 Laringe 147 9 67,12 6,87 5,92 4,02 6,66 P ulmón 16859 68,32 78,35 65,3 43,7 6 64,93 P leura 169 70,7 0,79 0,61 0,39 0,51 Hue sos 177 50,32 0,82 0,76 0,67 0,59 Con ju ntivo 254 60,71 1,18 1,02 0,77 1,12 M elanoma 405 64,93 1,88 1,54 1,06 1,63 P iel 269 72,41 1,25 0,93 0,56 0,5 M ama 64 69,84 0,3 0,23 0,15 0,16 P róstata 540 9 75,21 25,14 17,33 9,85 3,41 Testíc ulo 39 46,35 0,18 0,15 0,14 0,17 V ejiga 373 2 72,53 17,34 12,96 7,99 6,88 Riñón 126 2 69,27 5,87 4,71 3,09 4,14 E ncéfalo 138 7 61,58 6,45 5,7 4,2 7,09 Otros SNC 48 60,83 22 0,19 0,14 0,17 Tiroides 100 69,1 0,46 0,38 0,25 0,33 M al definidos 427 4 69,87 19,86 15,67 10,1 4 12,35 Linfom a no hodgkidiano 121 0 67,04 5,62 4,55 3,1 3,92 Hod gkin 114 61,84 0,53 0,44 0,32 0,44 M ie lom a 764 71,75 3,55 2,71 1,71 1,66 Leu cem ias 178 2 66,88 8,28 6,61 4,65 4,31 Todas las causas 1766 78 73,71 79 5,37 404,32 246,37 182,76 Tasa por 100.000 Fuente: W W W.ieseiii.es /h tdoc s/pdf/m ort2006.pdf

No se conoce bien la historia natural de la enfermedad, pero no todos los Ca de próstata amenazan la vida: El 50% de los mayores de 75 años tendrán Ca de próstata que se manifestará con síntomas en el 30-40% y morirán por esta causa menos del 4% La mayoría vivirá con el Ca pero no morirá de él

Se desconoce la etiología y los factores que promueven la progresión hacia la clínica

-El diagnóstico es siempre anatomo-patológico -Histológicamente el más frecuente es el adenocarcinoma de células bien diferenciadas -Se desarrolla predominantemente a partir de grupos glandulares periféricos de la porción caudal

Evoluciona: -Localmente: Obstrucción local infiltrando vesículas seminales, vejiga, recto y peritoneo y/o -Metástasis a distancia en hueso (sobre todo raquis y pelvis), pulmón, hígado

Clínicamente se manifiesta sobre todo por un sind. prostático: síntomas obstructivos y/o irritativos que evolucionan rápidamente con hematuria y dolor lumbar

FACTORES DE RIESGO Edad: -90% > 65 años -< 1% < 50 años. Raza negra, st americanos. Antecedentes familiares: -Familiares de 1º grado -Aparición antes de los 60 años -Tres generaciones. Obesidad

El método más efectivo para la detección precoz es la asociación del PSA y el tacto rectal

PSA

-Es una glicoproteína que se encuentra casi exclusivamente en las células acinosas y epitelio ductal del tj prostático normal y neoplásico -Actúa en la licuefacción del coágulo seminal favoreciendo la movilidad espermática -Específico de la próstata pero inespecífico de patología tumoral

ELEVAN EL PSA Cáncer ITU HBP Prostatitis RAO Masaje prostático vigoroso Biopsia Sondaje uretral

NO ELEVAN EL PSA Tacto rectal Eco transrectal Actividad sexual DISMINUYE. Inhibidores de la 5α-reductasa

RANGO NORMAL DE PSA Y EDAD (OESTERLING JAMA 1993) Edad Rango normal de PSA 40-49 0-2,5 ng/ml 50-59 0-3,5 ng/ml 60-69 0-4,5 ng/ml 70-79 0-6,5 ng/ml Mayor sensibilidad en jóvenes y mayor especificidad en mayores

No hay consenso sobre el nivel de corte pero el más usado es: < 4 ng/ml: Normal 4-10 ng/ml: Dudoso > 10 ng/ml: Patológico

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LAS POSIBLES COMBINACIONES DE PSA Y TACTO RECTAL PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Valor predictivo Sensibilidad (%) Especificidad (%) positivo (%) PSA > 4 67 97 43 Tacto rectal alterado 50 94 24 PSA o TR alterados 84 92 28 PSA y TR alterados 34 99,5 49

Para aumentar su sensibilidad y especificidad como marcador tumoral se han buscado fórmulas de cuantificación sérica del PSA

1- PORCENTAJE DE PSA LIBRE: Es la forma inactiva del PSA Hay menor cantidad en tejido neoplásico Cuando el porcentaje de PSA libre es <20% es más probable el Ca de próstata

ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LOS VALORES DE PSA PSA < 4 ng/ml 4-10 ng/ml > 10 ng/ml % PSA libre > 0,20 % PSA libre < 0,20 Normal Biopsia

2- VELOCIDAD DE PSA: Mide el incremento del PSA en el tiempo Es la analítica de referencia en el seguimiento anual o períodos inferiores Aumentos anuales superiores al 0,75 ng/ml para PSA <4 o 0,5 ng/ml para PSA <2,5 aumentan la probabilidad de Ca Útil para indicar biopsia en PSA <4 ng/ml

ASPECTOS POSITIVOS Aumento del diagnóstico del Ca de próstata La detección precoz y su tto. ofrecen mayores posibilidades teóricas de curar el Ca localizado Se obtiene con una simple analítica de sangre y es muy accesible Tranquilidad de estar en bajo riesgo

ASPECTOS NEGATIVOS Los ensayos clínicos randomizados no han demostrado una clara disminución de la mortalidad Falsa tranquilidad: falsos negativos Biopsias prostáticas innecesarias con efectos 2º y complicaciones asociados (dolor, hematospermia, hematuria, infección ) Ansiedad: falsos positivos Sobrediagnóstico de Ca que nunca se habrían desarrollado

Complicaciones y efectos 2º del tratamiento (dolor, incontinencia urinaria, disfunción eréctil ) Costes elevados, tanto del cribado como del seguimiento y del tratamiento

CUANDO PEDIR EL PSA? Pacientes sintomáticos Varones con antecedentes familiares de 1ºgrado a partir de los 40-45 años Varones afroamericanos misma edad Seguimiento post-tto Varones asintomáticos que lo soliciten, previo consentimiento informado verbal, excepto >75 años o esperanza de vida < a 10 años

EL CRIBADO CON PSA SE ASOCIA A UN DIAGNOSTICO TEMPRANO DEL CA DE PRÓSTATA, PERO CON UNA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD PEQUEÑA Y CON IMPORTANTES EFECTOS 2º DERIVADOS DEL SOBREDIAGNOSTICO Y EL SOBRETRATAMIENTO

Muchas gracias