ELECCION DEL METODO ANTICONCEPTIVO. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS. Concepción Ceballos La adopción de un método anticonceptivo es una opción individual, no existe un método de aplicación universal. Un método anticonceptivo debe ser seguro, eficaz y fácil de usar. Los profesionales ayudamos a la toma de esta decisión basándonos en nuestra experiencia profesional y en la evidencia científica disponible. Según la SEGO el consejo anticonceptivo es una práctica sanitaria, dirigida a personas sanas en la que se aporta información equilibrada y objetiva de cada método anticonceptivo para que en el contexto del individuo o la pareja se escoja el más idóneo, y así conseguir un óptimo estado de salud sexual y reproductivo. Al elegir un método anticonceptivo debemos contemplar: - Factores dependientes del método: Perfil del método - Factores dependientes de la mujer: Perfil de la usuaria. Perfil del método. Las características de un método anticonceptivo incluyen: -Eficacia -Seguridad -Reversibilidad -Posibles efectos beneficiosos añadidos no contraceptivos -Facilidad o complejidad de uso -Relación con el coito. -Precio ) Eficacia. Es la capacidad de un método anticonceptivo para impedir la gestación y se mide con: Indice de Pearl nº de embarazos que presentarían teóricamente 00 mujeres que usaran este método durante año. La eficacia hay que valorarla desde dos puntos de vista: Eficacia teórica la que se obtiene con el uso perfecto de cualquier método anticonceptivo. Efectividad o eficacia real la que se obtiene en condiciones normales de uso. 2) Seguridad. Es la capacidad de alterar positiva o negativamente la salud de la usuaria. Efectos secundarios, tanto beneficiosos como adversos. Si los riesgos superan a los beneficios esta desaconsejado su uso.
3) Reversibilidad. Es la capacidad de recuperar la actividad reproductiva al interrumpir un método. Todos son reversibles salvo la esterilización. 4) Facilidad o complejidad de uso. Si es muy complejo disminuye la efectividad. 5) Relación con el coito. 6) Precio. Perfil de la usuaria Para que la eficacia teórica del método se aproxime lo máximo posible a la eficacia de uso debemos tener en cuenta por parte de la usuaria: Frecuencia de relaciones, tipo y nº de parejas. Edad, motivación y capacidades personales. Objeto de la contracepción. Cumplimiento. Además existen factores personales que influyen en la elección del método adecuado: Edad de la usuaria Antecedentes patológicos, hábitos tóxicos, estado de salud actual. Percepción individual de riesgos ( conocer efectos secundarios y efectos beneficiosos y desmontando falsas creencias) Aceptación, que dependerá de experiencias previas, condicionantes culturales y religiosas y capacidades personales. Método Eficacia teórica Efectividad Píldora combinada 0,3 8,7 Píldora gestágenos 0,5 3,0 DIU Cu 380 T 0,6,0 DIU-LNG 0, 0, Implantes 0,05,0 Parche 0,3 8,0 Anillo vaginal 0,3 8,0 Esterilización femenina 0,5 0,7 Preservativo masculino 2,0 7,4 Inyectable 3º mes 0,3 0,3 º mes 0,05 3,0 REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE METODOS ANTICONCEPTIVOS. PRESCRIPCION DE AHC. En mujeres sanas (sin antecedentes patológicos ni factores de riesgo) no existen requisitos previos que contraindiquen la AHC; se debe realizar una historia clínica que incluya:
- Antecedentes personales (enfermedades, cirugías, antecedentes obstétricoginecológicos, alergias) y familiares. - Toma de medicamentos. - Debe prestarse especial atención a la presencia de migraña o factores de riesgo cardiovasculares (tabaco, hipertensión, obesidad, trombofilia, antecedentes de TVP e hiperlipidemia ). Es recomendable la toma de TA y realizar el IMC; no es obligatorio realizar exploraciones ginecológica ni mamaria; tampoco es necesaria la citología y otras pruebas complementarias. Los requisitos que deben evaluarse antes de poner AHC son: la edad, las características de la menstruación, la lactancia materna, el posparto, la cefalea ( incluida la migraña), antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiaca isquémica, trombosis venosa profunda, neoplasia de mama, enfermedad hepática o biliar, enfermedad autoinmune, trombofilias, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, enfermedad cardiaca congénita o valvulopatía. PRESCRIPCION DE MSG (Guía FSRH Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare 2009).. Historia clínica para identificar situaciones clínicas que se supongan riesgos para el uso de píldoras solo gestagenos. ( Criterios médicos de elegilibilidad para el uso de MSG).Proporcionar información sobre el método; ventajas e inconvenientes ( patrón de sangrado).la toma de TA y conocer el IMC son deseables pero no necesarios para iniciar el uso del método..en el caso de IMPLANTE poseer las habilidades necesarias para colocar y retirar el mismo. Los requisitos que se deben evaluar para prescribir un anticonceptivo solo gestagenos son la edad, el sangrado menstrual, la lactancia, antecedentes de hipertensión, diabetes, trombosis venosa profunda, cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular, hiperlipidemias, obesidad, neoplasia de mama, enfermedad de la vesicula biliar y colestasis, enfermedad hepática, enfermedades autoinmunes, infecciones de transmisión sexual. PRESCRIPCION DE DIUs.Se recomienda realizar una historia clínica ( incluyendo historia sexual ) para evaluar la conveniencia del método e identificar a las mujeres con alto riesgo de ITS ( aquellas < de 25 años, o > de 25 años con nueva pareja o mas de una pareja sexual en el último año o cuya pareja habitual tiene otras parejas).las exploraciones recomendadas antes de la inserción de DIU son: Exploración pélvica. Evaluar riesgo de ITS mediante la historia clínica y la exploración física. Test de laboratorio para cribado de ITS/HIV en caso necesario. Hemograma.
Recomendaciones para realizar exploraciones o pruebas complementarias previas a la prescripción de métodos anticonceptivos. (OMS 2004 ) Clase A Exploración o prueba complementaria esencial u obligatoria en todas las circunstancias para la seguridad y efectividad del método anticonceptivo. Imprescindible para el uso seguro del método anticonceptivo. Clase B Exploración o prueba que contribuye de forma sustancial en la seguridad y efectividad del método anticonceptivo pero cuya realización debe considerarse en el contexto de la institución o servicio de salud. Clase C Exploración o prueba complementaria que no contribuye de forma sustancial a la seguridad y efectividad del método anticonceptivo. Puede ser apropiado como medida preventiva para la salud pero no relacionada con la seguridad de uso del método anticonceptivo. A+ Para la mujer con riesgo de ITS el DIU no sería el método anticonceptivo ideal. + Deseable pero no se debe negar el uso de métodos anticonceptivos por no poder realizar la toma de TA. AHC PSG AMPD IMPLAT DIUs Exploración mamaria C C C C C Exploración pélvica C C C C A Citología C C C C C Analítica sanguínea C C C C C Determinación de Hb C C C C B Determinación riesgo ITS C C C C A+ Control TA + + + + C SEGUIMIENTO TRAS ELECCION DEL METODO ANTICONCEPTIVO. En mujeres sanas sin factores de riesgo, la OMS recomienda primera visita de control a los 3 meses en caso de AHC (píldora, anillo y parche) y en píldora solo gestágenos; y después de la º menstruación o a las 3-6 semanas en el caso de inserción de DIU-LNG. Después de esta
primera visita se recomiendan controles anuales en caso de AHC y siempre que sea necesario por algún efecto secundario o necesidad de cambio de método anticonceptivo. Estos controles refuerzan el cumplimiento del método anticonceptivo. No se requieren visitas rutinarias para el resto de métodos con solo gestágenos, pero se recomienda que la mujer acuda si presenta efecto adverso o se plantea cambio de método. CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS. Para ayudar a la elección del mejor método anticonceptivo la OMS establece periódicamente recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible, que servirán para establecer protocolos y guías (SEC-SEGO )que nos ayuden en la correcta indicación de métodos anticonceptivos. La última actualización es del 2009. La OMS establece cuatro categorías según le riesgo que conlleva utilizar cada método anticonceptivo en cada situación valorando además si es el inicio del tratamiento o la continuación del mismo. Categoría No hay restricción; se puede usar en cualquier circunstancia. Categoría 2 Las ventajas de usar el método generalmente superan a los riesgos; habitualmente se puede usar. Categoría 3 Los riesgos normalmente superan a las ventajas; no se recomienda su uso salvo si no hay disponibles otros métodos mejores, y por su puesto requiriendo un seguimiento mas cuidoso. Categoría 4 Su uso representa un riesgo inaceptable para la salud; no debe usarse bajo ningún concepto.
CRITERIOS DE ELECCION DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS ( AHC ). Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de AHC según la OMS: CATEGORIA 4 Lactancia materna en las primeras 6 semanas. Tabaquismo > 5 cigarrillos/día en > 35 años. Obesidad >40 IMC Múltiples factores de riesgo cardiovascular ( edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura > 88 cm). Hipertensión arterial no controlada: sistólica >60 mm Hg o diastólica > de 00 mm Hg. Antecedentes personales de trombosis venosa profunda (TEV) o embolismo pulmonar (TVP). TEV/TEP actual. Cirugía mayor con inmovilidad prolongada. Trombofilia familiar diagnosticada: situaciones en las que existen mutaciones de genes trombogénicos. Cardiopatía isquémica. Ictus isquémico. Valvulopatía complicada con hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, historia de endocarditis o prótesis metalicas. Diabetes Mellitus > 20 años de evolución o asociada a vasculopatía, neuropatía o nefropatía. Cefaleas migrañosas con aura. Migraña sin aura > 35 años. Historia actual de cáncer de mama. Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolípido positivos o no conocidos. Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Adenoma hepático o hepatocarcinoma.
CATEGORÍA 3 Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses. Postparto inmediato sin lactancia materna ( primeras 3 semanas) Tabaquismo < 5 cigarrillos/día en > 35 años. Edad > 35 años y sin fumar menos de año. Obesidad 35-39 IMC Hipertensión arterial no controlada con sistólica de 40-59 mm Hg o diastólica de 90-99 mm Hg. Inmovilidad no relacionada con cirugía. Sospecha de trombofilia por antecedente personal no filiado, antecedente familiar de º grado < 45 años o localización atípica. Ictus hemorrágico. Hiperlipemia con otros factores de riesgo. Migraña sin aura < 35 años ( continuación ) Migraña sin aura > 35 años ( inicio). Historia anterior de cáncer de mama > 5 años. Enfermedad de vesícula biliar activa actual y/o tratamiento médico. Historia de colestasis asociada a la toma AH previa. Cirrosis hepática compensada. Toma de fármacos inductores de enzimas hepáticos ( rifampicina, anticonvulsivantes).
CRITERIOS DE ELECCION DE MSG. Los criterios 3 y 4 de la OMS se recogen en la siguiente tabla. CATEGORIA I=INICIO C=CONTINUACION CONDICION PSG AMPD IMPLANTE DIU-LNG Lactancia < 6 semanas postparto 3 3 3 3 (4semanas) Múltiples factores de riesgo cardiovascular 2 3 2 2 HTA > 60/00 2 3 2 2 HTA con enfermedad vascular 2 3 2 2 TVP-TP 3 3 2 2 Cardiopatía isquémica 2(I)3(C) 3 2(I)3(C) 2(I)3(C) Accidente cerebrovascular 2(I)3(C) 3 2(I)3(C) 2 Migraña con aura a cualquier edad 2(I)3(C) 2(I)3(C) 2(I)3(C) 2(I)3(C) Sangrado vaginal de etiología desconocida son sospecha de una condición grave. Antes de la evaluación Cancer de mama pasado y sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años 2 3 3 4(I)2(C) 3 3 3 3 Cancer de mama actual 4 4 4 4 Diabetes con enfermedad vascular o mas de 20 años 2 3 2 2 Cirrosis grave (descompensada) 3 3 3 3 Hepatitis viral actual 3 3 3 3 Tumor hepático (maligno o benigno) 3 3 3 3 -No existe una relación causal entre el uso de PSG y enfermedad cardiovascular ( IAM, TEV o accidente cerebrovascular) o cáncer de mama ( grado B)
-Las mujeres que toman fármacos inductores de la actividad enzimática y usan la píldora de gestágenos o implantes deben considerar cambiar a otro método que no se afecte por la acción de estos fármacos. CRITERIOS DE ELECCION DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS. CONDICION CATEGORIA Embarazo 4 Edad Menarquía <20 años Menarquía >/= 20 años 2 Paridad Nulípara o más partos 2 Postparto (con lactancia o no, incluso tras cesárea) a) <0 min tras la expulsión placenta b) >0 min expulsión placenta hasta < 4 semanas c) >/= 4 semanas del parto Sepsis puerperal 2 4 Postaborto - Primer trimestre - Segundo trimestre - Aborto séptico 2 4 Historia de embarazo ectópico Patrones de sangrado vaginal a) Patrón irregular sin sangrado abundante b) Sangrado abundante o prolongado (patrón regular o irregular) c) Sangrado vaginal de etiología desconocida ( antes de evaluación) 2 4(I) 2(C) Endometriosis 2
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) a) Historia de EPI ( en ausencia de factores de riesgo de ETS) - Con embarazo posterior - Sin embarazo posterior b) EPI actual (I)(C) 4(I)2(C) Enfermedades de transmisión sexual (ETS) - Cervicitis purulenta o infección actual por clamidias o gonorrea - Otras ETS (menos VIH y hepatitis) - Vaginitis (incluidas tricomonas vaginalis y vaginosis bacteriana) - Mayor riesgo de ETS 4(I)2(C) 2/3(I)2(C) VIH/SIDA a) Alto riesgo de VIH b) Infección por VIH c) SIDA - Clinicamente bien con terapia antirretroviral 3(I)2(C) BIBLIOGRAFIA.World Health Organization. Medical eligilibility criteria for contraceptive use.4 th ed. Geneva : WHO; 2009. 2.Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción. Actualizacion en el manejo de la anticoncepción Hormonal, Intrauterina y de Urgencia. Madrid 20. Disponible en www.sec.es 3.Protocolos SEGO/SEC de anticoncepción 203. Disponible en www.sec.es 4. A clinical guide for Contraception. Fifth Edition. Leon Speroff, Philip D. Darney. Lippincott Williams and Wilkins 20.