RETINOPATIA DIABETICA Y NIVELES ELEVADOS DE PRESION INTRAOCULAR EN PACIENTES DIABETICOS TIPO II Andrea Sanjurjo Méd. Bárbara L. Ventura, Méd. Valeria A. Mambrin Lafuente Instituto Oftalmológico A.C. Resistencia - Chaco RESUMEN: Introducción: La retinopatía diabética se encuentra entre las primeras causas de ceguera bilateral en el mundo. Los diabéticos muestran una mayor prevalencia de glaucoma. Objetivos: Establecer la frecuencia de retinopatía diabética de nuestra muestra en el Instituto Oftalmológico A.C. de la ciudad de Resistencia; observar en estos pacientes cuales fueron los motivos de consulta más frecuentes, el tiempo de evolución de su diabetes y si presentaron presión intraocular elevada al momento de la consulta. Materiales y método: Estudio descriptivo y retrospectivo de 100 pacientes con diagnóstico de Diabetes, recaudando información de las historias clínicas. Resultados: De 100 pacientes, 43 presentaban retinopatía diabética en la consulta, los cuales el 41,9% eran hombres y el 58,1% eran mujeres. Los motivos de consulta más frecuentes fueron para control oftalmológico el 48,9% y por disminución de la agudeza visual el 27,9%. De 43 pacientes con retinopatía, el 90,7% se los clasificó en retinopatía diabética no proliferativa y el 9,3% en retinopatía diabética proliferativa. El 25,6% de estos pacientes con retinopatía presentó niveles altos de presión intraocular. La frecuencia de retinopatía fue mayor en pacientes con más años de diagnóstico de diabetes. Conclusión: En el Instituto Oftalmológico A.C. la frecuencia de retinopatía diabética fue del 43%. Los motivos de consulta médica de la mayoría de los pacientes fueron para control oftalmológico y por disminución de la agudeza visual. Encontramos que la mayoría de nuestros pacientes presentaban 15 años o más desde el diagnóstico de su diabetes. Se detectó en el 25,6% de los pacientes con retinopatía diabética, niveles de presión intraocular elevados. Palabras clave: Diabetes mellitus; retinopatía diabética; presión intraocular. ABSTRACT: Introduction: Diabetic retinopathy is among the leading causes of bilateral blindness in the world. Diabetics show higher prevalence of glaucoma. Objectives: To determine the frequency of diabetic retinopathy in our sample in AC Eye Institute city of Resistencia; observed in these patients which were the most frequent reasons for consultation, the duration of diabetes and elevated intraocular pressure if presented at the time of consultation. Materials and Methods: A descriptive, retrospective study of 100 patients diagnosed with Diabetes, gathering information from the medical records. Results: Of 100 patients, 43 had diabetic retinopathy in the consultation, of which 41.9% were male and 58.1% were female. The most frequent reasons for consultation were for 48.9% ophthalmological control and visual acuity decreased 27.9%. Of 43 patients with retinopathy, 90.7% were classified in the non-proliferative diabetic retinopathy and 9.3% in proliferative diabetic retinopathy. 25.6% of patients with retinopathy showed high levels of intraocular pressure. The frequency of retinopathy was higher in patients with more years of diagnosis of diabetes. Conclusion: In the A.C. Eye Institute frequency of diabetic retinopathy was 43%. Reasons for medical consultation most patients were ophthalmological control and decreased visual acuity. We found that most of our patients had 15 years or more from diagnosis of diabetes. Was detected in 25.6% of patients with diabetic retinopathy, elevated intraocular pressure levels. Keywords: Diabetes mellitus, diabetic retinopathy, intraocular pressure. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es una patología frecuente. Es un problema de salud en Argentina y el mundo. La incidencia global de la enfermedad ha aumentado y se estima que continuará aumentando debido a varios factores como el aumento de la longevidad de la población, la mayor fecundidad de mujeres diabéticas, el aumento de la obesidad y el aumento del consumo de azúcares refinados entre otros. La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años en Estados Unidos 1 y se encuentra entre las primeras causas de ceguera bilateral en el mundo 2. Es una microangiopatía a nivel retiniano. Como consecuencia de las lesiones en la microcirculación, se produce una pérdida de competencia de la barrera hematorretiniana con exudación y hemorragias, una pérdida del tono vascular con aparición de dilataciones aneurismáticas, y una hipoxia retiniana que estimula la proliferación de nuevos vasos anómalos 3. Cuando aparecen lesiones en retina se trata de manifestaciones habituales pero de aparición tardía en la enfermedad 2, 3, 4. La importancia de este problema radica en que los diabéticos tienen 25 veces más 8
posibilidades de convertirse en sujetos legalmente ciegos, que los que no padecen diabetes. La ceguera es el resultado de la retinopatía diabética progresiva y/o el edema macular de importancia clínica 1. La prevalencia de todos los tipos de retinopatía diabética aumenta con la duración de la diabetes y con la edad. Se estima que el 21% de los pacientes diabéticos tipo II ya evidenciarán patología retinal diabética al momento del diagnóstico y el 60% manifestará retinopatía a los 20 años 3. La presencia de edema macular, alto valor de hemoglobina glicosilada y proteinuria grave son factores de alto riesgo para una severa disminución de la agudeza visual. Las glucemias normales pueden disminuir el daño ocular en un 76% de los casos. Se recomienda también un control adecuado de otros parámetros como la tensión arterial y lipidemias 3. El glaucoma es una neuropatía óptica insidiosa, crónica, evolutiva, multifactorial en donde el factor más importante es el aumento de la presión intraocular 5. En esta patología se lesionan en primer lugar los axones que penetran en las caras inferotemporal y superotemporal del disco óptico, lo que produce los característicos escotomas arqueados o de la capa de fibras nerviosas que se descubren en la perimetría 1, 5. La prevalencia del glaucoma en la población general es del 2 al 3%, siendo mas frecuente en mayores de 40 años y más aún luego de los 70. De todos los tipos de glaucomas, el más frecuente es el glaucoma primario de ángulo abierto, también llamado glaucoma crónico simple. Casi el 50% de las personas que padecen esta enfermedad no saben que lo tienen, sobretodo porque esta enfermedad no tiene síntomas, muy pocas veces se presentan molestias indefinidas o cefaleas sin signos patognómicos que identifiquen la enfermedad 5. Los diabéticos muestran una mayor prevalencia de glaucoma crónico de ángulo abierto que se deberá manejar con los tratamientos tópicos habituales. También pueden ocurrir glaucomas secundarios que pueden ser secundarios al tratamiento quirúrgico o al proceso de neovascularización 3. Éste último se denomina glaucoma neovascular y se produce como consecuencia de la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris (rubeosis iridis). Estos nuevos vasos acaban por provocar una obstrucción en la circulación del humor acuoso a nivel del trabeculado, lo cual desencadena una hipertensión ocular. Se produce como consecuencia de una falta de oxígeno crónica y mantenida de la retina. En respuesta a la hipoxia, el organismo produce una serie de sustancias que estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos, fenómeno al que se llama neovascularización. La diabetes es una enfermedad crónica que después de años de evolución acaba por dañar los vasos de la retina, quedando ésta con una deficiencia de oxígeno mantenida 3, 6. Los objetivos del trabajo son: establecer la frecuencia de retinopatía diabética de nuestra muestra en el Instituto Oftalmológico A.C. de la ciudad de Resistencia; observar en estos pacientes cuales fueron los motivos de consulta más frecuentes, el tiempo de evolución de su diabetes y si presentaron presión intraocular elevada al momento de la consulta. MATERIALES Y METODO Para el presente trabajo se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en un Instituto Oftalmológico Privado de la ciudad de Resistencia, donde se incluyeron 100 pacientes, que consultaron durante los años 2010 y 2011, elegidos de manera aleatoria, de ambos sexos, entre 50 y 85 años de edad, los cuales previamente a la consulta oftalmológica, ya presentaban diagnóstico de Diabetes según Criterios de la American Diabetes Association (ADA) 1. Los criterios de exclusión fueron pacientes embarazadas, enfermos menores de 50 años y diabéticos tipo I. Se recaudó información a partir de las historias clínicas de los pacientes sobre: los años desde el diagnóstico de diabetes, referidos por el paciente; el motivo de consulta de los pacientes; el valor de presión intraocular con tonómetro de aplanación de Goldman, considerando como nivel elevado de presión a un valor mayor o igual a 21 mmhg.; la descripción del fondo de ojo por evaluación con oftalmoscopía indirecta y directa, donde se observó la presencia de Retinopatía Diabética, la cual a su vez fue clasificada en no proliferativa y proliferativa según el Consejo Argentino de Oftalmología 3. Se confeccionó una base de datos 7, 8, 9 y se analizó estadísticamente, utilizando la planilla de cálculo del programa Microsoft Excel. RESULTADOS Se estudiaron 100 pacientes. La edad promedio de los pacientes es de 69,5 años, con un desvío estándar de 11,8 años. De los 100 pacientes (38 hombres y 62 mujeres), 43 (43%) presentaban retinopatía diabética en la consulta oftalmológica, de los cuales el 41,9% (18 pacientes) eran hombres y 58,1% (25 pacientes) eran mujeres. (Figura 1) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 212 Agosto de 2012 9
El grupo etáreo con mayor frecuencia de retinopatía diabética era de 70 años a 80 años (58,1%). Figura 1 Figura 3 Retinopatía diabética proliferativa; 9,3% CLASIFICACION DE RETINOPATIA FRECUENCIA DE RETINOPATIA DIABETICA SEGUN SEXO 6 5 4 3 2 1 Hombres Mujeres Retinopatía diabética no proliferativa; 90,7% En cuanto al motivo de consulta de estos pacientes, el 48,9% (21 pacientes) lo hizo para control oftalmológico, el 27,9% (12 pacientes) por disminución de la agudeza visual, el 7% (3 pacientes) por dolor ocular, el 7% (3 pacientes) por lagrimeo, el 4,7% (2 pacientes) por cefaleas, el 2,3% (1 paciente) por diplopía y el 2,3% (1 paciente) por hemorragia subconjuntival (Figura 2). De 43 pacientes que presentaban retinopatía diabética al momento de la consulta, el 90,7% (39 pacientes) se los clasificó en retinopatía diabética de tipo no proliferativa y el 9,3% (4 pacientes) en retinopatía diabética proliferativa (Figura 3). De los 43 pacientes con retinopatía diabética, el 25,6% (11 pacientes) presentó además niveles elevados de presión intraocular al momento de la consulta. Estos 11 pacientes formaban parte del grupo de retinopatía diabética no proliferativa (Figura 4). Figura 4 74,42% NIVELES DE PRESION INTRAOCULAR Niveles elevados de PIO 25,58% Niveles normales de PIO Figura 2 MOTIVOS DE CONSULTA 5 45,0% 4 35,0% 3 25,0% 2 15,0% 1 5,0% 10
La frecuencia de retinopatía diabética fue mayor en pacientes con más años de diagnóstico de diabetes, el 11,5% de la pacientes con menos de 5 años de diabetes presentaban retinopatía diabética, el 30,5% en pacientes de 6 a 14 años desde el diagnóstico y el 58% en 15 años o mas desde el diagnóstico. (Figura 5) Figura 5 RELACION ENTRE AÑOS DE DIAGNOSTICO DE DIABETES Y PRESENCIA DE RETINOPATIA DIABETICA 6 5 4 3 2 1 Menos de 5 añosentre 6 a 14 años Mas de 15 años DISCUSION Nuestros estudios apoyan la impresión de que los pacientes con diagnóstico de diabetes al momento de la consulta oftalmológica, en un porcentaje considerable, ya presentan retinopatía diabética. También observamos que la frecuencia de retinopatía se asocia a mayor tiempo de evolución de la enfermedad. Sugerimos que el control oftalmológico exhaustivo es importante porque la retinopatía diabética pronto puede llegar a tener un rol líder entre las causas de ceguera. También hay que controlar las comorbilidades a fin de disminuir las complicaciones producidas por esta enfermedad crónica. El 25,6% de nuestros pacientes presentó, además de retinopatía diabética, altos niveles de presión intraocular. Pero debemos aclarar que la inclusión en la muestra de pacientes se hizo con edades entre 50 a 85 años y el riesgo de desarrollar el glaucoma comienza desde los 40 años. Encontramos bibliografía que demuestra que la presión intraocular aumenta con la edad 3, 5. Sin embargo, otros trabajos de investigación 12, 14 no encontraron alguna correlación significativa entre el aumento de presión intraocular y la edad. Tanto el glaucoma y la retinopatía diabética son las principales causas de ceguera irreversible pero prevenibles en el mundo 1, 6, 10. Se sabe que la diabetes mellitus causa una microangiopatía y puede afectar los vasos sanguíneos de la retina y el nervio óptico. La diabetes puede asociarse con valores de presión intraocular elevada y por ello puede ser considera como un posible factor de riesgo para el glaucoma, sobre todo el glaucoma de ángulo abierto y el neovascular 11, 12. Sin embargo, existen estudios que están a favor y otros en contra de esta postura. Existen varios trabajos que afirman que la presión intraocular es mayor en pacientes diabéticos que en no diabéticos 12, 13, 14, 15. Otro trabajo reconocía a la diabetes y la hipertensión arterial como factores de riesgo importantes para el aumento de la presión intraocular 12. Un estudio informó que la prevalencia de glaucoma es similar en personas con diabetes que en personas sanas. Además, éste trabajo concluye que, a pesar de que la diabetes y otras patologías metabólicas pueden asociarse a un leve aumento de presión intraocular, no son consideradas factores de riesgo para adquirir una neuropatía glaucomatosa 14. Sin embargo, numerosos estudios transversales han documentado una correlación significativa entre los niveles de glucosa en sangre o los niveles de hemoglobina glicosilada y la presión intraocular elevada en pacientes diabéticos 13, 14, 15. También se encontró que la presión intraocular se correlacionó significativamente con los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes con retinopatía diabética, aunque la etapa de la retinopatía diabética no se asoció con la presión intraocular. Niveles de glucemia elevados o algunos aspectos del metabolismo de la glucosa puede afectar la presión intraocular. Pero la manera en que se produce esto, no esta claramente definido aún. CONCLUSIÓN En el Instituto Oftalmológico A.C. de la ciudad de Resistencia la frecuencia de retinopatía diabética en nuestra muestra fue del 43%. Observamos que los motivos que llevaron a la consulta médica de la mayoría de nuestros pacientes fueron para control oftalmológico y por disminución de la agudeza visual. Encontramos que la mayoría de nuestros pacientes presentaban 15 años o más desde el diagnóstico de su diabetes. Además se detectó en el 25,6% de los pacientes con retinopatía diabética, niveles de presión intraocular elevados. Cuando no se diagnostican una retinopatía diabética o glaucoma a tiempo ambas pueden provocar una ceguera irreversible, por lo que es un reto también del médico no especializado, realizar un diagnóstico precoz. Los ojos que desarrollarán retinopatía diabética tienen al menos un riesgo del 50% Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 212 Agosto de 2012 11
de quedarse ciegos a los 5 años sin tratamiento. Sin embargo con el tratamiento adecuado, especialmente la implementación de la fotocoagulación con láser a tiempo y correctamente realizada, este riesgo disminuye a menos del 5%. Estos valores pueden disminuir aún más con el control estricto de la glucemia 3. Ante todo lo observado, sugerimos que la mejor manera de prevenir las complicaciones de la retinopatía diabética y el glaucoma es informando a los pacientes, educando acerca de su enfermedad, promoviendo una consulta periódica y señalando la importancia de la toma de medicación si está prescripto. BIBLIOGRAFIA 1. Powers A. Diabetes Mellitus. En: Branwald E, Fauci S, Kasper D, Hauser LS, L Longo D, et al. Harrison. Principios de medicina interna. 17ª Edición. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009: Vol 2. 2275-2304. 2. Croxatto J. Patología ocular. En: Croxatto J, Contreras Campos F, Nazar L. Ciencias Básicas en Oftalmología. 4ª Edición. Buenos Aires: Consejo Argentino de Oftalmología; 2008. 242-262. 3. Zeolite C, Zeolite I, Kotlik A. Diabetes Mellitus. En: Grayeb E, Montagna P, Dodds E, Zeolite C, Nazar L. Ojo y enfermedades generales. Buenos Aires: Consejo Argentino de Oftalmología; 2004. 185-149. 4. Moses R. Presión intraocular. En: Kaufman P, Alm A. Adler, Fisiología del ojo. Aplicación clínica. 10ª Edición. Madrid: Elsevier; 2004. 173-201. 5. Casiraghi JF, Sampaolesi JR, Argento C. Glaucoma. En: Argento C. Oftalmología General. Introducción para el especialista. Rosario: Corpus; 2007. 221-255. 6. Castañeda-Díez R. Prevalencia de glaucoma neovascular en pacientes diabéticos con indicación para vitrectomía. Medigraphic [En línea]. 82(2):98-100. Marzo-Abril 2008. Fecha de acceso: mayo 2012. URL http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexoft/rmo- 2008/rmo082g.pdf 7. Fernández Pérez S, Lorente J, Peña Sisto L, García Espinosa S, Leal M. Causas más frecuentes de consulta oftalmológica. Medisan [En línea]. 13(3). Mayo-Junio 2009. Fecha de acceso: junio 2012. URL http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_3_09/san10308.pd f 8. Cataldi A, Matriain R. Elaboración de un trabajo científico in: Lynch J, López Mato O, Nazar L. Algunos aspectos de ejercicio de la oftalmología. 4ª Edición. Buenos Aires: Consejo Argentino de Oftalmología, 2008. 739-749. 9. Piantoni G, Odriozola S, Catalini G. Examen del paciente en consultorio in: Nazar L, Piantoni G, Martinez Cartier M. Examen del paciente y exámenes complementarios. 4ª Edición. Buenos Aires: Consejo Argentino de Oftalmología; 2008. 17-97. 10. Manaviat M, Rashidi M, Afkhami-Ardekani M, Shoja M. Prevalence of dry eye syndrome and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients. BMC Ophthalmology. [En línea]; 8(10):1471-2415. 02 de junio de 2008. Fecha de acceso: Mayo 2012. URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc243551 8/ 11. Gardner T, Abcouwer S, Barber A, Jackson G. An Integrated Approach to Diabetic Retinopathy Research. Archives of Ophthalmology. [En línea]; 129(2):230-235. Febrero 2011. Fecha de acceso: Junio 2012. URL http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid =426993 12. Xu L, Wang Y, Jonas J, Wang Y, Wang S. Ocular hypertension and diabetes mellitus in the Beijing Eye Study. Journal of glaucoma. [En línea]; 18(1):21-5. Enero 2009. Fecha de acceso: junio 2012. URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142130 13. Matsuoka M, Ogata N, Matsuyama K, Yoshikawa T. Intraocular pressure in Japanese diabetic patients. Clinical Ophtahalmology. [En línea]; 6: 1005-1009. Julio 2012. Fecha de acceso: agosto 2012. URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc339938 9/ 14. Chopra V, Varma R, Francis B, Wu J, Torres M, et al. Type 2 diabetes mellitus and the risk of open-angle glaucoma the Los Angeles Latino Eye Study. American Academy of Ophthalmology. [En línea]; 115(2):227-232.e.1. Epub 22 agosto 2007. Fecha de acceso: junio 2012. URL http://www.v2020la.org/pub/publications_by_to PICS/Glaucoma/Type%202%20Diabetes%20Mellitus %20and%20the%20Risk...pdf 15. Tan G, Wong T, Fong C, Aung T. Diabetes, metabolic abnormalities and glaucoma. Archives of Ophthalmology. [En línea]; 127(10):1354-61. Octubre 2009. Fecha de acceso: junio 2012. URL http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid =424251 12