Sección III 17 Estreñimiento idiopático simple S. Delgado-Aros y M.J. Soria de la Cruz DEFINICIÓN 187 El estreñimiento, desde el punto de vista médico, supone una alteración del hábito defecatorio que afecta significativamente a la salud o a la calidad de vida del paciente y concierne a cerca del 30% de la población. Aunque tradicionalmente se definía el estreñimiento como una disminución en la frecuencia de las deposiciones (< 3/semana), la evidencia muestra que el tipo o consistencia de las heces y/o la dificultad para su expulsión son las variables que mejor definen el hábito intestinal y que mejor orientan el abordaje terapéutico. La figura 17-1 muestra la clasificación del tipo de heces según la escala de Bristol. La presencia de heces del tipo 1 y 2 (heces de pequeño volumen y secas) suele asociarse a tiempos de tránsito colónico largos y dificultad expulsiva. Existe gran solapamiento con el síndrome del intestino irritable, diagnóstico que hay que considerar si el dolor abdominal es un síntoma predominante en el cuadro clínico del paciente. Los criterios diagnósticos para el estreñimiento crónico funcional consensuados por los expertos de la Rome Foundation se recogen en la tabla 17-1. Se requiere la presencia de 2 o más síntomas diagnósticos, durante al menos 3 meses, con inicio 6 meses antes del diagnóstico. Debe excluirse la enfermedad orgánica, las anomalías estructurales (cirugía abdominal previa), los trastornos metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) y el empleo de fármacos (opiáceos, antidepresivos, anticolinérgicos, antihipertensivos, antinflamatorios). Es más frecuente en mujeres que en varones en proporción 2,2:1 y en pacientes de edad avanzada. DIAGNÓSTICO A pesar de los avances en las pruebas diagnósticas, la entrevista clínica es esencial para caracterizar la presencia y la gravedad de los síntomas, establecer una buena relación con el paciente, seleccionar si procede algún procedimiento diagnóstico y orientar el tratamiento. Los síntomas son variados pero la experiencia y alguna evidencia sugieren que algunos, como la sensación de bloqueo anorrectal o la digitación anal, son más indicativos de trastorno defecatorio expulsivo. Otros síntomas como las heces duras e infrecuentes orientan más hacia un estreñimiento de tránsito lento. La valoración inicial incluye la historia médica, determinados aspectos de la dieta, empleo de fármacos y antecedentes quirúrgicos, así como un examen físico completo. No hay evidencia científica que sustente el uso rutinario de pruebas de laboratorio o exploraciones complementarias como la colonoscopia o el enema opaco para la valoración del estreñi-
III. Intestino Tipo 1: trozos duros separados (heces caprinas) Tipo 2: fragmentos cohesionados en forma de salchicha, dura o seca Estreñimiento Tiempo de tránsito Nº de deposiciones Esfuerzo defecatorio Tipo 3: como una salchicha con algunas grietas en la superficie Tipo 4: como una salchicha lisa y suave Normal 188 Tipo 5: bolas blandas de bordes definidos Tipo 6: fragmentos de bordes indefinidos y consistencia blanda-pastosa Diarrea Tipo 7: totalmente líquida Figura 17-1. Escala de heces de Bristol. Tabla 17-1 Criterios diagnósticos (Roma III) del estreñimiento crónico Presencia de 2 o más de los siguientes criterios*: a. Esfuerzo defecatorio en 25% de las evacuaciones b. Heces duras o caprinas en 25% de las evacuaciones c. Sensación de evacuación incompleta en 25% de las evacuaciones d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante 25% de las evacuaciones e. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (p. ej., evacuación digital, soporte periné, etc.) en 25% de las evacuaciones f. Menos de 3 evacuaciones por semana Evacuaciones sueltas raramente presentes sin el uso de laxantes Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable *Durante los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. miento crónico; sólo se recomiendan si se sospecha causa orgánica y como cribado del carcinoma colorrectal en mayores de 50 años. En aquellos pacientes que no responden a la fibra suplementaria ni al tratamiento laxante de primera línea, pruebas como la manometría o la defecografía pueden ayudar.
Estreñimiento idiopático simple Clasificación La clasificación del estreñimiento funcional se realiza en función de los resultados obtenidos en la manometría anorrectal, la prueba expulsiva del balón rectal y el estudio del tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos. En la mayoría de los casos (60%) todos los estudios son normales (estreñimiento de tránsito normal). El resto se reparte entre la defecación disinérgica (20%), el estreñimiento de tránsito lento (20%) o una combinación de ambos. La defecación disinérgica u obstructiva, hace referencia a la descoordinación, durante las maniobras expulsivas entre la prensa abdominal y la relajación de los músculos de la pelvis, en particular, la relajación del músculo puborrectal. Suele estar asociada a la presencia de heces secas de pequeño volumen y mejora o se normaliza aumentando la hidratación y el volumen de éstas. En algunos casos puede ser signo de alteraciones reflejas más establecidas (neuropatías, lesiones neurológicas, etc.) y persiste a pesar de corregir el volumen de las heces. La patogenia del estreñimiento de tránsito lento es mal conocida; incluye neuropatías (intrínsecas y extrínsecas) y miopatías viscerales primarias y secundarias, algunas de ellas bien descritas y otras aún por caracterizar. La diferenciación entre los distintos tipos de estreñimiento puede ser necesaria en pacientes rebeldes al tratamiento convencional para personalizar otras medidas terapéuticas como el biofeedback. 189 TRATAMIENTO (tabla 17-2) Medidas higiénico-dietéticas Incluyen una dieta con suficiente contenido calórico, completa y variada que contenga 20-30 g de fibra dietética diarios, además de ejercicio físico, el mantenimiento de un índice de masa corporal (IMC) adecuado (18-25 kg/m 2 ) y la adopción de una postura adecuada para defecar. Estas medidas están basadas en el conocimiento fisiológico intestinal, en datos observacionales y en la experiencia clínica de años. No existen ensayos clínicos aleatorizados que puedan demostrar el papel de cada uno de estos factores en el hábito intestinal de una población sana. En 1988 Bayliss y Starling ya mostraron la base del peristaltismo intestinal. La distensión de la pared colónica, en ausencia de lesiones en el sistema nervioso intrínseco o extrínseco, genera una contracción refleja del músculo de la pared proximal a la distensión y una relajación del músculo distal a ésta. La presencia de heces Tabla 17-2 Esquema terapéutico final Medidas higiénico-dietéticas: Hidratación correcta, ejercicio regular, consumir verduras y frutas, medidas posturales Formadores de masa ± biofeedback si componente de disinergia anorrectal Añadir de forma escalonada y combinada (derivación unidad especializada): Polietilenglicol/lactulosa/magnesia Aceite de parafina/oliva Cinitaprida Piridostigmina/prucaloprida Derivación unidad especializada: Valorar neurostimulación sacra Cirugía
III. Intestino 190 voluminosas favorece, pues, la propulsión fecal. Esto se consigue en la mayoría de casos mediante una dieta rica en fibra. Para la generación del reflejo gastrocólico, generador de movimientos colónicos de gran amplitud que frecuentemente preceden la defecación, es necesaria la distensión gástrica y un mínimo de 500 kcal. Estudios manométricos en humanos han mostrado un aumento significativo de la actividad contráctil colónica al despertar. Así, se recomienda realizar un desayuno con ese contenido calórico y suficiente líquido para favorecer el peristaltismo fisiológico. En cuanto al mantenimiento o pérdida de peso se ha relacionado la obesidad con una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales y, entre ellos, el estreñimiento. Aunque las posibles causas están aún por dilucidar y probablemente sean varias, un estudio mostró en sujetos sanos con IMC > 25 kg/m 2 un aumento del tono de la pared colónica y una disminución de la sensibilidad con respecto a sujetos de peso normal. Sin embargo, el reflejo gastrocólico y el tiempo de tránsito gastrointestinal no estaban afectados por el IMC. No se ha evaluado de forma controlada el impacto de la pérdida de peso en la función defecatoria si bien, dado el beneficio global, se recomienda al paciente mantener el IMC dentro de los intervalos adecuados y practicar ejercicio de forma regular. Por último, la postura recomendada en pacientes con problemas expulsivos es la posición en cuclillas. Esta posición es la más fisiológica para la defecación pues relaja el músculo puborrectal, rectificando el ángulo anorrectal lo cual facilita la expulsión de las heces. Los muslos actúan de soporte de los glúteos y el suelo pélvico disminuyendo así el riesgo de lesiones secundarias a esfuerzos defecatorios repetidos. La posición puede conseguirse parcialmente usando taburetes o alzas que permitan elevar los pies durante el esfuerzo defecatorio (fig. 17-2). Tratamiento farmacológico Primera línea Se incluyen aquí los laxantes de toda la vida con un buen perfil de seguridad y una ratio riesgo/beneficio óptima por lo que se pueden recomendar en el estreñimiento crónico idiopático simple prácticamente sin restricciones. La tabla 17-3 muestra los diferentes compuestos de los que se dispone por grupo de laxantes y con las dosis recomendadas para su uso. Laxantes formadores de masa Se trata de polisacáridos no absorbibles que, adecuadamente hidratados, aumentan el volumen fecal favoreciendo la peristalsis; esto mejoraría tanto el tránsito como la expulsión. Hay moderada evidencia científica acerca de la eficacia del Psyllium (ispágula o Plantago ovata) en el tratamiento del estreñimiento crónico. No se han realizado estudios controlados y aleatorizados con metilcelulosa, sin embargo la experiencia clínica sugiere que es efectiva y mejor tolerada que Psyllium, por su presentación (cápsulas) que facilita la administración y porque produce menor distensión y dolor abdominal que aquél. Laxantes osmóticos Contienen iones o moléculas no absorbibles que crean un gradiente osmótico que favorecen la excreción luminal de fluido. Mejorarían la peristalsis al hidratar las heces y aumentar su volumen. Dentro de este grupo hay buena evidencia de la eficacia del polietilenglicol en el tratamiento del estreñimiento crónico y moderado para la lactulosa, lactitol y sorbitol. No hay estudios acerca de la eficacia de las sales de magnesia o del fosfato sódico a pesar de que las primeras se usan mucho en la práctica clínica. Cuando se usan estos laxantes hay
Estreñimiento idiopático simple Maniobra expulsiva con esfuerzo Maniobra expulsiva sin esfuerzo Recto Recto PR PR 191 Figura 17-2. Postura defecatoria recomendada. Tabla 17-3 Tratamiento farmacológico del estreñimiento crónico de primera línea Compuesto Nombre comercial Dosis recomendada Formadores de masa: Metilcelulosa Muciplasma cápsulas 500 mg 3-4,5 g/día Plantago ovata/psyllium Plantaben 3,5-10,5 g/día Goma guar (hidrosoluble) Benefibra polvo 96 g Laxantes osmóticos: Sales de magnesio Magnesia San Pellegrino y CINFA sobres 2,24 g Lactulosa Duphalac 15-60 ml Lactitol Emportal, Oponaf 20 g o 30 ml Polietilenglicol Movicol 3-9 g/día o 250-500 ml/día Lubrificantes: Parafina líquida Hodernal, Emuliquen simple 5-45 ml/día
III. Intestino Tabla 17-4 Tratamiento farmacológico del estreñimiento crónico de segunda línea Compuesto Nombre Dosis recomendada comercial 192 Agonistas 5-HT 4 R Cisaprida Retirado del mercado 10-20 mg/8 h Cinitaprida (alternativa) Cidine 1 g/8 h Tegaserod Retirado del mercado 6 mg/ 12 h Prucaloprida 2 mg/24 h Piridostigmina 180-540 mg Colchicina 0,6-1 mg/8 h Análogos prostaglandina E 1 Misoprostol Cytotec 600-2.400 µg/d antes de las comidas Lubiprostona Amitiza 24 µg/12 h Linaclotida Laxantes estimulantes Antraquinónicos Puntual gotas, 8-24 gotas/día (cáscara sagrada, senósidos) Agiolax Derivados del difenilmetano Bisacodilo Dulcolaxo comprimidos 5 mg Picosulfato sódico Evacuol 5-10 gotas/día que monitorizar la pérdida de líquido y electrolitos sobre todo en pacientes ancianos y en pacientes con problemas cardíacos y/o renales. Laxantes lubrificantes Son aceites minerales no absorbibles, aunque se puede probar también el aceite de oliva, que revisten la masa fecal facilitando, presuntamente, el tránsito. No existen estudios que muestren su eficacia pero en aquellos casos con heces duras e impactaciones que no responden a otros laxantes se pueden usar como tratamiento adyuvante. Podrían interferir en la absorción de vitaminas (aunque no hay casos descritos) o causar embolias grasas si se aspira, por lo que se desaconseja su uso en enfermos ancianos o neurológicos con peligro de aspiración. Segunda línea Se incluyen aquí laxantes o fármacos que por diferentes mecanismos de acción, bien por acción directa sobre el sistema nervioso entérico (SNE), bien sobre la placa motora inducen un aumento de las contracciones colónicas, y fármacos de reciente aprobación para el tratamiento del estreñimiento crónico. Se recomienda introducir estos fármacos cuando las medidas generales y laxantes de primera línea han fallado. Aparecen de forma esquemática en la tabla 17-4. Agonistas del receptor 4 de la serotonina (5-HT 4 R) Estos receptores se hallan en las fibras eferentes vagales y espinales que conectan con las motoneuronas excitatorias del SNE. Su estimulación da lugar a la contracción de la
Estreñimiento idiopático simple musculatura lisa intestinal. De las moléculas agonistas de los 5-HT 4 R, cisaprida demostró aumentar la actividad colónica peristáltica y disminuir el tiempo de tránsito colónico, pero fue retirada del mercado en el año 2004. Sí está disponible otra molécula agonista no selectiva de los 5-HT 4 R (cinitaprida) con buen perfil de seguridad, sobre la que no se han hecho ensayos clínicos para evaluar su eficacia en el estreñimiento. Tegaserod mostró mejoría del estreñimiento tanto en pacientes con estreñimiento crónico como con intestino irritable y estreñimiento asociado. Sin embargo, fue retirado del mercado en el año 2007 por el gran número de eventos cardíacos. Prucaloprida, otro agonista específico de los 5-HT 4 R, ha mostrado su eficacia en el tratamiento del estreñimiento idiopático simple en mujeres y ha sido aprobada para esta indicación por la EMEA; está comercializada en Reino Unido y Alemania, aunque no en España. Piridostigmina Piridostigmina, usada en el tratamiento de la miastenia grave y la hipotensión ortostática, inhibe la enzima acetilcolinesterasa en el espacio intersináptico por inhibición competitiva, disminuyendo la hidrólisis de la acetilcolina. El aumento de la acetilcolina en la placa motora intestinal produce una contracción colónica de gran intensidad favoreciendo el tránsito. Hay un estudio que compara placebo con piridostigmina (dosis escalonadas de 180-540 mg) en pacientes con neuropatía autonómica y estreñimiento con resultados que sugieren que podría ser útil en estos pacientes. Aunque no hay estudios en pacientes con estreñimiento crónico funcional, en la práctica clínica se usa en casos graves que no responden a otras medidas farmacológicas. 193 Colchicina Este fármaco antigotoso ha demostrado aumentar la actividad colónica peristáltica, disminuyendo el tiempo de tránsito y aumentando el número de deposiciones en pacientes con constipación crónica funcional por mecanismos no bien caracterizados. El dolor abdominal como efecto secundario ha limitado su uso generalizado en el estreñimiento funcional. Análogos de la prostaglandina E 1 Hay estudios de baja calidad que sugieren la eficacia de misoprostol como laxante de uso crónico. Al igual que la colchicina aumenta la actividad contráctil colónica y su uso se ha visto limitado por ser mal tolerado debido al dolor abdominal asociado a su efecto terapéutico. Lubiprostona Es un activador de los canales del cloro tipo 2 que aumenta la secreción intestinal y ha sido aprobado recientemente para el tratamiento del estreñimiento crónico funcional. Su principal efecto secundario menor son las náuseas. Linaclotida Linaclotida es un agonista del receptor de guanilatociclasa C que aumenta también la secreción intestinal y está en fase de aprobación para su uso en estreñimiento crónico por la EMEA y la FDA. Laxantes estimulantes (derivados del difenilmetano y las antraquinonas) Por su bajo precio y fácil disponibilidad en herbolarios y farmacias, son los más utilizados por la población general sin control médico. Sin embargo, no hay estudios que avalen su eficacia. La creencia de que por su mecanismo estimulante de la secreción y/o motilidad
III. Intestino 194 pueden empeorar la malfunción colónica a la larga tiene sentido fisiológico pero no está demostrada. En este grupo se encuentran las antraquinonas (cáscara sagrada y resto de senósidos), que estimulan la secreción de fluido en íleon distal y colon una vez metabolizados por las bacterias intestinales. Estudios animales muestran también una acción directa sobre el SNE. No hay evidencia científica de que su administración repetida o prolongada cause lesión a este nivel aunque sí dan lugar a la coloración oscura de la mucosa colónica por depósito. Bisacodilo (derivado del difenilmetano) estimula la secreción y contracción motora del colon. Hay evidencia moderada sobre su eficacia en el estreñimiento crónico funcional. Sin embargo, un estudio realizado en ratas que mostraba efectos carcinógenos de difenilmetano ha desincentivado su indicación en esta entidad. En general, a pesar de la falta de evidencia de sus efectos deletéreos en la salud, la ausencia de pruebas en cuanto a su eficacia los ha excluido de la lista de fármacos recomendados para el tratamiento del estreñimiento crónico. Rehabilitación anorrectal (biofeedback) Aproximadamente, un 30% de los pacientes estreñidos presentan trastornos expulsivos. En estos casos, el músculo puborrectal y el esfínter anal externo no se relajan o se contraen durante los esfuerzos defecatorios. En algunos casos, puede coexistir un déficit de sensibilidad o un aumento de la distensibilidad del recto. En ambos casos, el recto puede llegar a albergar una gran cantidad de heces antes de desencadenar el reflejo defecatorio, lo que facilitará el desarrollo de estreñimiento crónico. El tratamiento rehabilitador anorrectal o biofeedback persigue, usando diferentes técnicas y protocolos, mejorar la función de los músculos anal externo y puborrectal, su correcta coordinación con la prensa abdominal durante la maniobra defecatoria y una mejora de la percepción a nivel rectal. La eficacia de este tratamiento es variable según la técnica y el protocolo aplicados y la experiencia del equipo rehabilitador. Una reciente revisión sistemática muestra que la posibilidad de mejora es seis veces mayor en los pacientes tratados con biofeedback respecto a los que reciben tratamiento convencional; aunque los estudios son muy heterogéneos en cuanto a los criterios de selección de pacientes y el tratamiento (técnica y protocolo) aplicados y muchos de ellos adolecen de serios problemas metodológicos. Si existe acceso a éste, al tratarse de un tratamiento inocuo puede valorarse la rehabilitación cuando han fracasado las medidas terapéuticas habituales. Neurostimulación sacra La estimulación de las raíces sacras posteriores lleva ya años usándose para tratar la incontinencia urinaria y fecal y hay evidencia moderada de su eficacia en estos trastornos. Los mecanismos de acción de la neurostimulación sacra no son completamente conocidos pero su efecto final es el de una modulación de la conducción nerviosa aferente y de las repuestas reflejas motoras. Se ha mostrado que la neurostimulación sacra puede mejorar la percepción rectal y la función muscular anal. En pacientes con estreñimiento crónico con tránsito lento ha demostrado inducir contracciones colónicas de gran amplitud y aumentar el número de defecaciones espontáneas. En un estudio multicéntrico europeo de reciente publicación se aplicó neurostimulación sacra en pacientes que cumplían criterios de Roma II para estreñimiento crónico funcional y que no respondían a tratamiento estándar incluido biofeedback. De los 62 pacientes incluidos, a 45 se les implantó el estimulador permanen-
Estreñimiento idiopático simple te al haber respondido, según criterios preestablecidos, al estimulador durante un período transitorio de 3 semanas. El tratamiento fue efectivo ( 3 deposiciones espontáneas a la semana y/o reducción en 50% del número de deposiciones con esfuerzo defecatorio o incompletas) en 39/45 (87%) de los pacientes implantados, y hubo una mejoría significativa en la calidad de vida. Los estudios fisiológicos mostraron cambios significativos en el tiempo de tránsito colónico y mejoría en el tiempo de expulsión por proctograma tras el tratamiento. Aunque este único estudio no fue controlado y el tiempo de seguimiento fue muy variable (1-55 meses), sitúa la neurostimulación sacra como la opción de elección en aquellos pacientes con estreñimiento severo con un gran impacto en la calidad de vida y para los cuales sólo quedaría la alternativa quirúrgica de mayor morbimortalidad. Tratamiento quirúrgico La colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo la intervención de elección en los pacientes con estreñimiento de tránsito lento con gran impacto de la calidad de vida en los que fracasan el resto de tratamientos disponibles. Algunos autores proponen resecciones limitadas al segmento afectado, pero no hay evidencia científica que avale su uso. Debe descartarse un trastorno motor que afecte al resto del tubo digestivo mediante la realización de una manometría gastrointestinal o un tiempo de tránsito orocecal, pues en caso de neuropatías o miopatías que afecten al intestino delgado la colectomía total no proporcionaría ningún beneficio al paciente. Existen estudios que han demostrado una mejora en la calidad de vida de estos pacientes, con un índice de aceptación variable entre un 77-90%, aunque la cirugía está gravada con una morbilidad no despreciable, fundamentalmente episodios de obstrucción intestinal, complicaciones sépticas y con menos frecuencia incontinencia fecal. 195 SITUACIONES ESPECIALES Estreñimiento en el anciano La prevalencia del estreñimiento en la personas de edad avanzada es aún mayor que en el resto de la población general, con unas cifras situadas en torno al 15-50%. Además de fenómenos de neurodegeneración entérica, que afectan a la función epitelial, muscular y neuronal gastrointestinal, confluyen otros factores como inmovilidad física, dieta inapropiada, empleo de fármacos con acción anticolinérgica (sobre todo analgésicos), deterioro cognitivo, comorbilidad, dependencia para las actividades básicas, cuadros depresivos y situación psicosocial. Los pacientes a veces convierten el síntoma en un comportamiento obsesivo sobre la defecación que empeora su calidad de vida y conlleva problemas de relación sociofamiliar. En el polo opuesto, el anciano puede ignorar la llamada de la defecación y ocasionar retención fecal crónica. Los escapes fecales por rebosamiento pueden diagnosticarse erróneamente como incontinencia fecal o manifestarse como prurito o constante manchado de la ropa interior. La impactación fecal puede dar lugar a úlceras estercoráceas y sangrado. El tratamiento debe ser individualizado, insistiendo en la necesidad de una correcta hidratación para conseguir heces fluidas si se administran agentes formadores de masa. En pacientes cardiópatas o con afectación renal existen limitaciones en el aporte oral de líquidos. Siempre que sea posible debe favorecerse la práctica de ejercicio físico. En la selección de un tipo u otro de laxante se debe tener presente la comorbilidad del paciente, las interacciones farmacológicas (absorción de dicumarínicos interferida por los agentes
III. Intestino formadores de masa), su coste y los efectos secundarios. Las dosis excesivas de laxantes osmóticos como el polietilenglicol o las sales de magnesio pueden producir una elevada frecuencia en las deposiciones y dar lugar a problemas de higiene y manejo de pacientes institucionalizados aparte de deshidratación y diselectrolitemia. La indicación de laxantes de segunda línea se reserva para cuando se produce una falta de respuesta a los agentes formadores de masa y osmóticos. En ancianos no dementes el biofeedback se ha mostrado tan eficaz como en adultos más jóvenes. Los supositorios y los microenemas de glicerina facilitan el inicio y la evacuación rectal y se utilizan a menudo en pacientes institucionalizados en combinación con otros laxantes suaves, o aprovechando el reflejo gastrocólico tras las comidas. Los enemas de limpieza deben usarse con cuidado. Su uso regular podría ocasionar trastornos electrolíticos, sobre todo si se trata de enemas de fosfato. Los enemas jabonosos están contraindicados porque pueden inducir lesiones en la mucosa rectal. 196 Estreñimiento infantil En la edad pediátrica se considera estreñimiento crónico la dificultad o retraso en la defecación a partir de 2 o más semanas de evolución. Representa el 3% de todas las visitas anuales al pediatra ambulatorio y en torno a un 25% de las consultas al pediatra gastroenterólogo. Además de la distensión colónica, la molestia abdominal, la formación de gas y la defecación dolorosa, en estudios recientes se ha confirmado que el estreñimiento crónico tiene efectos negativos en el crecimiento y desarrollo general del niño, concluyendo que su correcto tratamiento obtiene beneficios sobre el crecimiento a largo plazo. Las consecuencias psicosociales del estreñimiento infantil también son significativas. Aproximadamente un 84% de estos niños experimentan episodios recurrentes de incontinencia fecal debido a rebosamiento por impactación fecal. El estreñimiento funcional engloba la mayoría de los casos y se caracteriza por la retención voluntaria de las heces. El inicio puede ser secundario a una evacuación previa dolorosa o el rechazo al uso de aseos públicos en el ámbito escolar. Si la conducta de retención se prolonga, da lugar a una acumulación rectal y colónica de heces, excesiva distensión del esfínter anal interno y externo y su consecuente manchado rectal inadvertido. Los medicamentos de uso pediátrico como los antihistamínicos, los antiespasmódicos, los anticonvulsionantes y el metilfenidato (psicoestimulante empleado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad) son causa frecuente de estreñimiento en los niños. Debido a la alta prevalencia de estreñimiento en la población infantil sana, inicialmente no está indicado realizar analítica, radiología ni manometría anorrectal, excepto si se sospecha enfermedad orgánica. El enema opaco se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung en neonatos, la valoración de estenosis posquirúrgicas y en niños con enfermedad inflamatoria intestinal. La manometría anorrectal se emplea para valorar la sensibilidad rectal y la capacidad de relajación del esfínter anal interno ante la distensión rectal, lo cual excluye la enfermedad de Hirschsprung. Si existe sospecha, debe completarse el estudio con una biopsia rectal por succión para valoración de las células ganglionares, ausentes en esta enfermedad. Respecto al tratamiento, las medidas educativas tanto de los niños como de sus padres constituyen un componente esencial. Aunque no existen evidencias, se aconseja la aplicación de medidas dietéticas y pautas de conducta adecuada. Se les anima a establecer un patrón regular en los horarios, favoreciendo un reflejo condicionado para la defecación. La dieta rica en fibra constituye la primera línea terapéutica, con una dosis de
Estreñimiento idiopático simple 0,5 g/kg/día hasta los 35 g/día o bien la regla edad + 5 g fibra/día. La retirada de la leche de la dieta no ha mostrado utilidad. La tendencia más reciente se centra en el uso de polietilenglicol, que ha demostrado mejores resultados en comparación con lactulosa y frente a la leche de magnesia. La desimpactación fecal está indicada para eliminar del recto grandes heces voluminosas y duras, aspecto que no debe omitirse puesto que puede condicionar el fracaso de medidas como la simple administración oral de laxantes. La desimpactación debe llevarse a cabo por vía oral, rectal o de forma combinada. El polietilenglicol y el aceite mineral son eficaces; también pueden emplearse dosis altas de hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol, sena y bisacodilo. También se pueden aplicar por vía rectal enemas salinos, enemas oleosos, supositorios de bisacodilo y de glicerina. El tercer escalón es el tratamiento de mantenimiento con el objetivo de evitar reacumulación de heces, con un estrecho seguimiento que puede ser necesario mantener durante meses. Más de un 50% de los niños estreñidos contrae el esfínter anal durante la defecación en lugar de relajarlo. En estos casos está indicado realizar biofeedback aunque los resultados son inconsistentes. Las guías clínicas actuales recomiendan una valoración de la salud mental en niños con abandono social, baja autoestima y conducta depresiva; y también debe aconsejarse si se produce resistencia al tratamiento o problemas de claudicación familiar. En conjunto, la combinación de todas la medidas disponibles es eficaz en el 60% de los casos en el seguimiento a un año, y del 70% a 5 años. La recaída en al menos una ocasión afecta al 50% de los niños y, cuando alcanzan la adolescencia, un 30% mantiene problemas de estreñimiento. 197 Pacientes neurológicos El intestino neurógeno es una disfunción colónica producida por la pérdida de control del sistema nervioso central. Se relaciona habitualmente con lesiones medulares de origen traumático y esclerosis múltiple. La prevalencia de estreñimiento se sitúa en un 39% de los casos y la distensión abdominal en el 31%, con afectación de la calidad de vida en el 62%. Hay 2 patrones diferentes en función de si la lesión se produce por encima del cono medular o por debajo, afectando a la cola de caballo. En el primero se trata de un intestino hiperreflejo, con aumento del tono colónico y del esfínter anal que favorecen la retención fecal. La conexión neural entre la médula y el colon permanece intacta, por lo que está preservada la coordinación refleja y la propulsión rectal. Estos pacientes tienen sobre todo problemas de estreñimiento, y la evacuación se consigue mediante estímulo rectal con supositorios de bisacodilo o con la simple digitación anal. El síndrome intestinal por lesión de motoneurona inferior es un cuadro arreflejo caracterizado por falta de peristalsis y escasa propulsión fecal. Se asocia a estreñimiento y gran riesgo de incontinencia por atonía del esfínter y del músculo elevador del ano. Existe una revisión sistemática sobre lesionados medulares que no encuentra efectos beneficiosos de la fibra sobre la motilidad colónica. La estimulación digital se utiliza a menudo (56% en series amplias) en combinación con tratamiento laxante estimulante, fundamentalmente bisacodilo, y masaje abdominal circular desde el ciego hacia el sigma. Los fármacos laxantes de segunda línea en especial piridostigmina y el biofeedback se han usado de forma aislada con algunos buenos resultados, pero no hay estudios que avalen su uso. Los enemas de limpieza constituyen una pieza importante en el manejo de estos pacientes crónicos con esquemas de aplicación programada. La neurostimulación sacra se ha probado en algunos casos de pacientes en los que fracasan todas las medidas alternativas con resultados desiguales, por lo que se requieren más estudios antes de poder recomendarlo como tratamiento generalizado. En ausencia de otras opciones, estos
III. Intestino pacientes pueden llegar a precisar una colostomía o una apendicectomía ortotópica continente (procedimiento de Malone) que permiten la colocación de enemas y la limpieza del colon de forma controlada mejorando su calidad de vida. Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR 198 Las medidas higiénico-dietéticas incluyen una dieta con suficiente contenido 4 C calórico, completa y variada que contenga 20-30 g de fibra dietética diarios, además de ejercicio físico, el mantenimiento de un IMC y la adopción de una postura adecuada para defecar La rehabilitación anorrectal (biofeedback) es un tratamiento inocuo 2 B que puede valorarse cuando han fracasado las medidas terapéuticas habituales Se ha mostrado que la neurostimulación sacra puede mejorar la percepción 3 C rectal y la función muscular anal La colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo 2 B la intervención de elección en los pacientes con estreñimiento de tránsito lento con gran impacto de la calidad de vida en los que fracasan el resto de tratamientos disponibles Tratamiento farmacológico del estreñimiento crónico de primera línea Formadores de masa Metilcelulosa 3 C Plantago ovata/psyllium y goma guar (hidrosoluble) 2 B Laxantes osmóticos Sales de magnesio 3 C Lactulosa 2 B Polietilenglicol 1 A Lubrificantes Parafina líquida 3 C Tratamiento farmacológico del estreñimiento crónico de segunda línea Agonistas 5-HT 4 R Cisaprida (alternativa: cinitaprida) 2 B Tegaserod (retirado del mercado) 1 A Prucaloprida 1 A Piridostigmina 3 C Colchicina 3 C Análogos prostaglandina E 1 Misoprostol 3 C Lubiprostona 1 A
Estreñimiento idiopático simple Linaclotida 1 A Laxantes estimulantes Antraquinónicos (cáscara sagrada, senósidos) 2 D Derivados del difenilmetano 2 B Pacientes neurológicos No parece haber efectos beneficiosos de la fibra sobre la motilidad 4 colónica en lesionados medulares La estimulación digital se utiliza a menudo (56% en series amplias) 4 en combinación con tratamiento laxante estimulante, fundamentalmente bisacodilo, y masaje abdominal circular desde el ciego hacia el sigma Los enemas de limpieza constituyen una pieza importante en el manejo 4 de estos pacientes crónicos con esquemas de aplicación programada 199 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Bharucha AE, Low PA, Camilleri M, Burton D, Gehrking TL, Zinsmeister AR. Pilot study of pyridostigmine in constipated patients with autonomic neuropathy. Clin Auton Res. 2008;18:194-202. Bharucha AE, Wald AM. Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2010;105:786-94. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology. 2006;130:657-64. Galvez C, Garrigues V, Ortiz V, Ponce M, Nos P, Ponce J. Healthcare seeking for constipation: a population-based survey in the Mediterranean area of Spain. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:421-8. Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, et al. Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut. 2010;59:333-40. Koh CE, Young CJ, Young JM, Solomon MJ. Systematic review of randomized controlled trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. Br J Surg. 2008;95:1079-87. Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G, Sakakibara BM, Shum S. Neurogenic bowel management after spinal cord injury: a systematic review of the evidence. Spinal Cord. 2010;3:1-16. Kyle G. The older person: management of constipation. Br J Community Nurs. 2010;15:58-64. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-8. Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. Tack J, Müller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:502-8. Walia R, Mahajan L, Steffen R. Recent advances in chronic constipation. Curr Opin Pediatr. 2009;21: 661-6.
III. Intestino PUNTOS DE INCERTIDUMBRE La falta de evidencia científica acerca de la eficacia de algunos fármacos de larga tradición en el estreñimiento crónico no debería ser suficiente para substituirlos por nuevos fármacos recientemente aprobados por las agencias regulatorias correspondientes y con un posible perfil eficacia/seguridad menor que los primeros. La falta de ensayos clínicos a veces traduce tan sólo la falta de interés económico. No se ha demostrado que la rehabilitación anorrectal mediante cualquier técnica (electromiografía, manometría, etc.) sea superior a una buena educación higiénico-alimentaria, las recomendaciones posturales y la práctica de ejercicios pélvicos. 200 La neurostimulación eléctrica sacra parece un tratamiento prometedor dada su escasa invasividad y su potencial eficacia en pacientes sin otras alternativas. Se precisan estudios clínicos controlados con suficiente poder para demostrar su eficacia y la ausencia de efectos deletéreos.