Caso Clínico
Caso Clínico. DP y Cirrosis Paciente de 64 años con AP de: HTA de larga evolución con cardiopatía HTA: HVI moderada CI tipo IAM inferior hace 6 años no revascularizable Doble lesión Ao moderada. EPOC tipo BC sin O2 domiciliario TBC pulmonar previa con tratamiento correcto IRC 2ª a GN crónica no biopsiada en HD desde 3 años antes. Única FAV HC izq desde hace 3 años funcionante sin complicaciones Sin diuresis residual
Caso Clínico. DP y Cirrosis Cirrosis hepática virus C dco 6 años previa a HD No candidato a tratamiento ni trasplante. VHC seguimiento DIG. 2 años antes, cuadro de PBE por P. aeruginosa con encefalopatía hepática En el último año: HT Portal con gastropatía y varices esofágicas grado II Anemizaciones con necesidad trasfusional Inicio de ascitis con necesidad de paracentesis evacuadoras y peritonitis postparacentesis. Ingresos por encefalopatía hepática (algunas desencadenadas en diálisis)
Caso Clínico. DP y Cirrosis Trasfusiones Peritonitis / PBE Encefalopatía Se decide cambio a CAPD Paracentesis -18-12 -6 0 6 12 18 24 Reparación de hernias inguinales bilaterales y colocación catéter peritoneal
Caso Clínico. DP y Cirrosis Preguntas: 1. Sobre el uso de DP en este paciente, cuales son los puntos de ventaja sobre la terapia de HD? 2. Cuál crees que sería el comportamiento con la UF? Cómo sería el manejo? (Concentración de G, uso de icodextrina...) 3. Cómo piensas que sería su transporte de solutos y proteínas? 4. Podría estar la incidencia de peritonitis aumentada?
Caso Clínico. DP y Cirrosis 1. Sobre el uso de DP en este paciente, cuales son los puntos de ventaja sobre la terapia de HD?
Cirrosis y DP Publicaciones Ros S et al. Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis. Nefrología 2011, 31(6):648-655 Se defiende la DP como método de diálisis, incluso para largos periodos: - Método diálisis lento - Pérdida de volumen constante
Cirrosis y DP Uso de DP
Cirrosis y DP Publicaciones 1977 Wilkinson. Clin Nephrol primera comunicación con 20 cirróticos y 50 fallos agudos hepáticos. murieron los 20 cirróticos al comienzo. 1992 Marcus. Am J Med 9 pacientes cirróticos con ascitis Supervivencia a 8 años con descripción de complicaciones: Efusión pleural Peritonitis Herniación Pérdida de albúmina 1993 Durand. Peri Dial Int 6 pacientes cirróticos, supervivencia mayor de 2 años Describe características peritoneales: Alta tasa de Uf Alto trasporte de pequeños solutos No correlación entre la absorción de G y UF Alta tasa de absorción linfática 1994 Selgas. Adv Peri Dial 5 cirroticos. Supervivencia técnica entre 8-66 meses y mortalidad no relacionada con CAPD. Describe comportamiento funcional de mb peritoneal, pérdida proteica peritoneal e incidencia peritonitis.
Cirrosis y DP Publicaciones 2002 De Vecchi. AJKD Estudio retrospectivo de 21 pacientes cirróticos con 5 años de seguimiento. Comparación con 41 pacientes control No aumento de incidencia ni distintos gérmenes en peritonitis o infección de OS. No más incidencias de complicaciones (cardiacas, catéter...) No más hospitalización No más mortalidad global (aunque sí aparenta más precoz) Si diferencia en el análisis: Malnutrición HipoTA crónica Nº de encefalopatías.
Cirrosis y DP Publicaciones Chow KM et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis in patients with hepatitis B liver disease. Perit Dial Int 2006; 26: 213 17. Estudio retrospectivo revisa incidencia de 25 pacientes con cirrosis por VHB comparado con 36 pacientes VHB sin cirrosis, no mostrando diferencias. Chaudhary K, Khanna R. Renal replacement therapy in end-stage renal disease patients with chronic liver disease and ascites: role of peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2008 Mar-Apr;28(2):113-7. La diálisis peritoneal (DP) les ofrece una alternativa viable, junto con una situación hemodinámica estable y un menor riesgo de sangrado. La morbilidad y la mortalidad general, así como el riesgo de peritonitis parecen ser casi similares entre los cirróticos y no cirróticos PD Selgas R. Peritoneal dialysis in the comprehensive management of end-stage renal disease patients with liver cirrhosis and ascites: practical aspects and review of the literature. Perit Dial Int. 2008 Mar-Apr;28(2):118-22. Revisión a propósito de nuevos casos con revisión de literatura. De Vecchi AF. Peritoneal dialysis in cirrhotic patients. G Ital Nefrol. 2009 Mar-Apr;26(2):215-24. Revisión. Ros S et al. Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis. Nefrología 2011, 31(6):648-655 Revisión.
Caso Clínico. DP y Cirrosis Preguntas: 2. Cuál crees que sería el comportamiento con la UF? -Concentración de G, -uso de extraneal. -Problemas de manejo
Cirrosis y DP Estudios funcionales peritoneales Alta tasa de ultrafiltración: Variable, pero medias de 2000cc/día Utilización de intercambios 1.36% - 1,5% La UF no se correlación con la absorción de glucosa ni con el tiempo (D/D0 o DIP Na) Debido a la producción de ascitis
Caso Clínico. DP y Cirrosis UF / día ml 2000 Todos 1,36% 1500 1000 500 0 3 int 4 int 6 ciclos nocturnos CAPD DPA 0 4 8 12 16 20 Meses en CAPD Requirió durante su estancia en DP infusión de suero y albúmina para mantener la volemia
Caso Clínico. DP y Cirrosis Preguntas: 3. Cómo piensas que sería su transporte de solutos y proteínas?
Cirrosis y DP Estudios funcionales peritoneales Alto trasporte de pequeños solutos: Altos índices de MTC de Urea/Cr en todos los pacientes Reflejo de un aumento del área de superficie y producción ascitis Relación causal con HTPortal Dadone 1990 Adv Per Dial: 10 cirróticos comparados con 34 no cirróticos en 12 meses. Incremento del trasporte de proteínas y agua. Paralelo a la pérdida de relación de UF y absorción glucosa
Caso Clínico. Estudios funcionales peritoneales UF / día ml 2000 Todos 1,36% 3 int 4 int 6 ciclos nocturnos CAPD DPA Kt/V peritoneal 1500 1000 MTC Urea 33.8 MTC Cr 24.59 MTC Urea 31.7 MTC Cr 22.3 2 500 1.5 1 Meses en CAPD 0 0 4 8 12 16 20
Cirrosis y DP Estado Nutricional Pérdida proteica: Al inicio con pérdidas de 0.7-3.5 gr/l (30gr/día): podrían requerir infusión de albúmina para su control. Posterior disminución a 7-15 gr/día en estados más avanzados No alteración nutricional a largo plazo. Especial atención al aporte proteico nutricional (equilibrio desnutrición y encefalopatía). Apoyo por endocrino.
Caso Clínico. Estado Nutricional Albúmina mg/dl 4,5 Viales Albúmina Infundidos semana 4 3,5 Albúmina 7 6 3 5 4 2,5 Viales 3 2 CAPD DPA 2 1,5 0 4 8 12 16 20 Requirió durante su estancia en DP infusión de suero y albúmina para mantener la volemia Meses en CAPD
Cirrosis y DP Estado Nutricional Pérdidas proteicas peritoneales 40 30 20 10 Albúmina sérica 4 3.5 3 2.5 2 0 1 2 3 4 6 9 12 meses 1994 Selgas. Adv Peri Dial
Cirrosis y DP Bicarbonato plasmático: No parece verse alterado a largo plazo Manteniendo niveles 23-30 mmol/l Podría ser de consideración: En programas de cicladora (grandes recambios de lactato con disminución del metabolismo hepático a bicarbonato) El uso de soluciones con aminoácidos empeoraría acidosis
Caso Clínico. CO2T Todos 1,36% (lactato) 40 35 30 3 int 4 int 6 ciclos nocturnos 25 20 15 10 CAPD DPA 0 4 8 12 16 20 Meses en CAPD
Caso Clínico. DP y Cirrosis Preguntas: 4. Podría estar la incidencia de peritonitis aumentada?
Cirrosis y DP Incidencia de Peritonitis Tasa claramente elevada (no en último artículo) Producida por gérmenes de posible origen intestinal No reflejan sino la Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) 2 mecanismos patogénicos han sido sugeridos: Traslocación bacteriana desde ganglios mesentéricos Bacteriemia por la inmunosupresión Etiología de Peritonitis Gram negativos 29% Strep Faecalis 14.2% Staph Epidermidis 21.4% Listeria Monocytogenes 14.2% Strep Viridans 14.2% Staph Aureus 7% Selgas 1994
Cirrosis y DP Consideraciones Disminución de pérdida proteica: Continuar con infusión de albúmina Posibilidad de utilización de intercambios de aminoácidos. Evitar las peritonitis: Utilización de Norfloxacino (prevención de PBE) Por ser intestinales podría añadir Ampicilina en el protocolo de tto Evitar acidosis : Utilización de líq con bicarbonato Evitar el exceso de UF: Reposición de volumen y Albúmina (aumentar pr oncótica)
Caso Clínico. DP y Cirrosis Inicio DP Trasfusiones Peritonitis / PBE Encefalopatía Norfloxacino Exitus Paracentesis -18-12 -6 0 6 12 18 24