Recién nacido hijo de madre con tuberculosis (o en contacto con tuberculosis). Tuberculosis congénita

Recién nacido hijo de madre con tuberculosis (o en contacto con tuberculosis). Tuberculosis congénita Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria Servei de Neonatologia Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia Servei de Farmàcia Data: Setembre 2015

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 2 de 6 INFORMACIÓN DEL O AUTOR/S: Cognom 1 Cognom 2 Nom Categoria professional Martin Nalda Andrea Facultatiu Fernández Polo Aurora Farmacèutica Servei Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria. Servei de Farmacia Figueras Nadal Concepció Cap de servei Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria. Frick Marie Antoinette Pediatra col.laboradora Soriano Arandes Antoni Facultatiu Ribes Bautista Carmen Facultatiu Rodrigo Pendás José Ángel Facultatiu Soler Palacín Pere Facultatiu Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria. Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria. Servei neonatologia Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria. BREVE RESUMEN DEL CONTENIDO: En el siguiente documento se describen las situaciones que puede presentar un recién nacido hijo de madre con tuberculosis (o expuesto a una persona con TB) y las diferentes recomendaciones respecto a su estudio, profilaxis, tratamiento y medidas de aislamiento. No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 2

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 3 de 6 GESTIÓN DE LAS MODIFICACIONES Periodicidad prevista de revisión: REVISIÓ REVISAT PER DATA REVISIÓ DESCRIPCIÓ DE LES MODIFICACIONS VALIDAT PER DATA VALIDACIÓ 01 C. Figueras Nadal Abril 2011 C. Figueras Nadal Abril 2011 02 A. Martín Nalda Abril 2013 C. Figueras Nadal Junio 2013 03 R. Balcells M.A.Frick A. Arandes J.A.Rodrigo Agosto 2015 A.Martín Nalda Octubre 2015 1. JUSTIFICACIÓN La tuberculosis (TB) presenta una incidencia media mundial de 130 casos/100.000 habitantes, con una gran carga de la enfermedad en países subdesarrollados y una mayor afectación de la población joven incluyendo mujeres en edad fértil lo que supone mayor riesgo de TB gestacional y neonatal. Las estimaciones de la carga de TB en el embarazo se han derivado de las estimaciones de población de la edad y el sexo, la tasa de natalidad y la notificación de casos por edad y sexo, dando cifras globales de incidencia de 2,1 por cada 1.000 mujeres embarazadas (Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Glob Health 2014; 2:e710-16). Por todo ello resulta imprescindible el conocimiento de estas situaciones para un correcto manejo del recién nacido y minimizar al máximo las complicaciones. 2. OBJETIVOS Unificar el manejo del recién nacido hijo de madre con tuberculosis o expuesto a tuberculosis en el Hospital Materno-Infantil Vall d Hebron. 3. ÀMBITO DE ACTUACIÓN Dirigido a médicos residentes y facultativos s con actividad asistencial en las unidades del hospital donde se pueda atender a estos pacientes 4. ACTIVIDADES Y CONTENIDO DEL PROTOCOLO Definición de tuberculosis congénita (Cantwell et al) : Tuberculosis confirmada microbiológicamente en el recién nacido o lactante (por cultivo o PCR) y al menos una de las siguientes condiciones: No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 3

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 4 de 6 Aparición de síntomas en la primera semana de vida. Demostración de complejo primario en hígado o granulomas caseificantes hepáticos. Infección tuberculosa de la placenta o del tracto genital materno. Exclusión de transmisión postnatal con investigación minuciosa de los contactos (incluyendo al personal sanitario). Clínica compatible: La tuberculosis congénita debe sospecharse en todo RN que presenta en la primera semana de vida: 1) Neumonía con patrón miliar, nodular, intersticial o conglomerado adenopático con empeoramiento clínico progresivo a pesar de antibioterapia de amplio espectro 2) Hepatoesplenomegalia, lesiones focales hepatoesplénicas, distensión abdominal, adenopatías, ascitis de etiología no filiada. 3) Meningitis de predominio linfocitario con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia o focalidad neurológica de causa no aclarada, especialmente con parálisis de pares craneales. 4) Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de tratamiento antibiótico. 5) Sintomatología inespecífica prolongada y de causa no aclarada (tos pertussoide dificultad respiratoria progresiva, otorrea persistente, ictericia, pausas de apnea, letargia o irritabilidad, estancamiento ponderal, rechazo de tomas), especialmente asociada a febrícula o fiebre persistente, leucocitosis con desviación izquierda y aumento de reactantes de fase aguda 6) Fiebre, sintomatología respiratoria, neurológica o digestiva en hijos de madres con antecedentes de riesgo. Pruebas diagnósticas: Se recomienda realizar cultivo de la placenta y líquido amniótico y estudio anatomopatológico de la placenta (la infección de la placenta por sí sola no implica enfermedad congénita) En el recién nacido se recomienda realizar Prueba de la tuberculina (PT) (hasta en un 80% de los casos puede ser negativa por falta de respuesta a esta edad) Determinación de Interferon gamma (IGRAs): QuantiFERON -TB Gold In Tube (QF) (la menor producción de interferón en respuesta a estímulos antigénicos en el recién nacido conduce a un alto número de resultados indeterminados). No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 4

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 5 de 6 Hemograma y bioquímica con función hepática y PCR. (Son frecuentes la leucocitosis, neutrofilia, anemia, trombopenia, aumento de transaminasas y elevación de PCR) 3 aspirados gástricos o aspirado traqueal (en niños intubados) en días consecutivos para realizar baciloscopia, cultivo y PCR a M. tuberculosis complex. Estudio del LCR: bioquímica, citoquimia ADA, cultivo para micobacterias y PCR M. tuberculosis complex. Ecografía cerebral (ventriculomegalia, engrosamiento y calcificaciones meníngeas, tuberculomas e infartos).se debe valorar asi mismo la realización de una RM cerebral. Ecografía abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatías mesentéricas, lesiones focales múltiples en hígado y bazo y ascitis) Radiografía de tórax (TC pulmonar si dudas diagnósticas) Fondo de ojo (tubérculos coroideos) En caso de alta sospecha y diagnóstico no concluyente se recomienda realizar pruebas invasivas: -Broncoscopia y lavado broncoalveolar -Biopsia tisular Situaciones específicas y abordaje de las mismas: 4.1. NEONATO HIJO DE MADRE AFECTA DE TUBERCULOSIS HEMATÓGENA DISEMINADA, CON TUBERCULOSIS ACTIVA DURANTE EL PARTO O NEONATO CON SINTOMATOLOGÍA: TUBERCULOSIS CONGÉNITA * Se recomiendan realizar en el recién nacido todos los estudios recomendados en el apartado anterior Tratamiento: Paciente asintomático y con todas las pruebas diagnósticas negativas: -Profilaxis primaria con Isoniazida (H) (15 mg/gk/dia) durante 6 meses. - Realizar una PT a las 4-6 semanas después del nacimiento (por lo general negativo durante las primeras semanas), y repetir la PT a los 3 meses y 6 meses; repetir la Rx tórax a las 4-6 semanas. Aunque estas pruebas sean negativas, continuar con H durante 6 meses. No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 5

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 6 de 6 - Si la PT es mayor de 5 mm y no hay evidencia clínica o radiológica de TB, extender el tratamiento con H a los 9 meses. - Realizar determinaciones de IGRAs (Quantiferon -QFN-GIT) en el seguimiento (3 y 6 meses) para detectar la infección por TB de forma precoz. - Repetir los tests a los 12 meses en caso de que persistan negativos. -En caso de resistencia a la isoniazida en el caso índice usar rifampicina (R) -En caso de paciente prematuro se tratará como una infección tuberculosa latente alargando la profilaxis hasta 9 meses o 3 meses después de que el caso índice haya negativizado los cultivos. Paciente asintomático con PT o IGRA positiva y resto de pruebas diagnósticas negativas: INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE: -Tratamiento de la infección tuberculosa latente (o quimioprofilaxis secundaria) con isoniazida durante 9 meses. -Si resistencia confirmada a isoniazida en el caso índice: rifampicina durante 6 meses. Paciente con PT o IGRA positivo y sintomatología y/o prueba diagnóstica positiva: TUBERCULOSIS CONGÉNITA: -Inducción: isoniazida, rifampicina, pirazinamida (Z) y amikacina o etambutol (E) (amikacina si enfermedad grave, diseminada o afectación del SNC, en caso contrario se prefiere etambutol por administración vía oral y menor toxicidad). El cuarto fármaco se retira cuando se constate la sensibilidad a los otros tres fármacos. Duración: 2 meses -Mantenimiento: isoniazida y rifampicina a dosis habituales. Duración: Mínimo 10 meses (también en las formas diseminadas o con afectación meníngea, y hasta 18-24 meses en la TBC multirresistente). -Si se dispone del patrón de resistencias de la TBC materna, se adaptará el tratamiento al mismo. -Añadir prednisona (1-2 mg/kg/día) 4-6 semanas en caso de afectación del SNC, TBC miliar o compresión bronquial por adenopatía. Los lactantes que reciban isoniazida deben recibir también vitamina B6. No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 6

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 7 de 6 Lactancia materna y medidas de aislamiento: Madre enferma tratada < 2 semanas o bacilifera o TBC multirresistente: o Separación madre-hijo y aplicación de precauciones de transmisión por aire a la madre. Se puede realizar lactancia materna de manera que la madre se extraiga la leche manualmente y ésta se administre al recién nacido mediante biberón para evitar contacto directo madre-niño por la posibilidad de transmisión de la infección por vía aérea. o Si se ha descartado enfermedad tuberculosa en el lactante, y ya está recibiendo el tratamiento correspondiente (tratamiento preventivo de la infección quimioprofilaxis primaria- o tratamiento de la infección tuberculosa latente -quimioprofilaxis secundaria-) no es necesario mantener la separación madre hijo, siempre que la madre: Tenga una tuberculosis sensible. Esté recibiendo el tratamiento apropiado contra la tuberculosis y tenga buen cumplimiento terapéutico. Use mascarilla quirúrgica mientras esté con el lactante, y Entienda y acepte cumplir las medidas de control de la infección. o Si la madre tiene tuberculosis multirresistente, o mala adherencia al tratamiento sin posibilidad de tratamiento observado directamente, el lactante debería estar separado de la madre y se debería considerar vacunarlo con BCG. Madre enferma tratada >2 semanas, no bacilifera y TBC sensible: o No separación madre-hijo o Permitir lactancia materna habitual Aislamiento respiratorio: La TBC congénita asocia cargas bacilares altas en secreciones respiratorias y jugo gástrico y requiere la aplicación de precauciones de transmisión por aire hasta negativizar baciloscopia. Realizar baciloscopia de control a los 15 días de haber iniciado tratamiento y otra al mes si ésta es positiva. Seguimiento: Solicitar primera visita a UPIIP No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 7

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 8 de 6 4.2. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) AFECTA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA BACILIFERA SIN DISEMINACIÓN HEMATÓGENA a) Sin contacto entre RN y la madre (o contacto domiciliario) después del parto: Se iniciará profilaxis primaria con H y a los 3 meses se repetirá la PT y si el resultado es negativo, se suspenderá la quimioprofilaxis. b) Con contacto sustancial entre RN y la madre (o contacto domiciliario) después del parto: Se tiene que investigar la posibilidad de enfermedad tuberculosa neonatal transmitida por vía respiratoria (el riesgo de transmisión transplacentaria es mínimo) y si se demuestra, comenzar tratamiento como se indica en el caso de tuberculosis congénita. En caso contrario, se iniciará profilaxis con H y a los 6 meses se repetirá la PT y si el resultado es negativo, se suspenderá la quimioprofilaxis, siempre que el enfermo de tuberculosis tenga buena adherencia al tratamiento y se considere que ya no es contagioso. Siempre se separará el RN de la madre (o contacto domiciliario) hasta que la persona enferma haya recibido un mínimo de 15 días de tratamiento efectivo de su TBC y se confirme que no se trata de un caso de TBC resistente a H y R. En caso de que sea imposible la separación, se considerará la vacunación con BCG. Lactancia materna: Se puede realizar lactancia materna de manera que la madre se extraiga la leche manualmente y ésta se administre al recién nacido mediante biberón para evitar contacto directo madre-niño por la posibilidad de transmisión de la infección por vía aérea. 4.3. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) AFECTA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA NO DISEMINADA Y NO BACILIFERA (O BACILIFERA QUE HA RECIBIDO TRATAMIENTO EFECTIVO MÁS DE DOS SEMANAS En esta situación y a pesar de que se considera que la posibilidad de transmisión al RN es muy baja ya que no existe riesgo de contagio por vía aérea y es extremadamente bajo por vía trasplacentaria, la literatura recomienda iniciar profilaxis primaria con H y a los 3 meses realizar la PT y si el resultado es negativo, suspender la quimioprofilaxis. No se recomienda separar al RN de la madre De todos modos se debe valorar también la opción de no instaurar profilaxis (si la madre tiene historia de tuberculosis pulmonar o pleural no complicada durante la gestación, está recibiendo No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 8

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 9 de 6 un tratamiento correcto con buen cumplimiento, tiene al menos un cultivo de esputo negativo, no es bacilífera en el momento del parto y se ha excluido minuciosamente la tuberculosis en el entorno familiar 4.4. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) CON INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (PRUEBA DE TUBERCULINA O DETERMINACIÓN DE GAMMA-INTERFERÓN EN SANGRE POSITIVA) SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD ACTIVA. -No es necesario realizar ninguna prueba al neonato ni instaurar ningún tratamiento. -No es necesaria la separación de la madre ni está contraindicada la lactancia materna. -La madre puede ser candidata al tratamiento de la infección tuberculosa latente después del periodo inicial del postparto. -En el caso de que no se disponga de radiografía de tórax, se recomienda iniciar profilaxis con H al neonato hasta realizarla y comprobar que es normal. INDICACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE BCG La vacuna BCG es una vacuna preparada con cepas atenuadas de Mycobacterium bovis. Se utiliza para evitar la diseminación y/o otras formas graves de presentación de la infección tuberculosa. Sólo estaría indicada su administración en aquéllos neonatos que, sin posibilidad de separación, estuvieran expuestos de forma continuada a: - tuberculosis pulmonar resistente a isoniazida y rifampicina. - tuberculosis pulmonar bacilífera no tratada o con mala adherencia al tratamiento sin posibilidad de hacer tratamiento observado directamente. - Se puede administrar a cualquier edad. - No se recomienda la vacunación con BCG en personas con prueba de tuberculina o IGRA positivas. - Se contraindica en pacientes con una inmunodeficiencia, incluida la infección por el VIH. - En nuestro hospital no se dispone actualmente de la vacuna BCG. En caso de considerar la vacunación con BCG para algún paciente, hay que contactar con la Agència de Salut Pública de Barcelona (http://www.aspb.cat) No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 9

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 10 de 6 5. BIBLIOGRAFIA. 1. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, Sands L, Green WF, Ewing EP et al. Congenital tuberculosis. N England J Med. 1994; 330: 1051-54. 2. Fordham von Reyn,C. BCG vaccination. In: UpToDate,J Sexton,D (Ed) Jan 2013 3. American Academy of Pediatrics.Tuberculosis. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:680-701. 4. Patel S, DeSantis ER. Treatment of congenital tuberculosis. Am J Health Syst Pharm. 2008;65:2027-31. 5. Baquero-Artigao F, et al.. Guía de la sociedad española de infectología pediatrica sobre tuberculosis en la embarazada y el recién nacido (i): epidemiología y diagnóstico. Tuberculosis congénita. An Pediatr (Barc). 2015. 6. Baquero-Artigao F, et al.. Guía de la sociedad española de infectología pediatrica sobre tuberculosis en la embarazada y el recién nacido (ii): profilaxis y tratamiento. Tuberculosis congénita. An Pediatr (Barc). 2015. 7.Guarch Ibáñez B, Bruguera Riera A,González Antelo A, Rodrigo Pendás JA. Recomendaciones de vacunación con bacilo de Calmette-Guérin en niños con infección tuberculosa latente. An Pediatr (Barc). 2015. No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 10

DATA VERSIÓ 3 PÀGINES 11 de 6 Anexo 1. Dosis de tuberculostáticos en el recién nacido:!" #$#$%# # &$$ '(! ##$%$ # )$$ *+! &&$%$ # $$$,-./! $#% # #)$$ 01 " 02.3/4 No es garanteix la validesa d aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor. 11