ANTICONCEPCIÓN HORMONAL POR SISTEMAS DE LIBERACIÓN DR. WALTER BARBATO Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario
METODOS HORMONALES POR SISTEMA DE LIBERACIÓN IMPANTES SUB DERMICOS ANILLOS VAGINALES ADHESIVOS (PARCHES) SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN
IMPLANTES SUB DERMICOS BUENA OPCIÓN ANTICONCEPTIVA EFECTIVOS SEGUROS REVERSIBLES REQUIERE SOLO UNA VISITA MÉDICA (11 millones de mujeres han usado implantes)
HISTORIA 1975-6 cápsulas de liberación de levonorgestrel (LNG) duración 5 años (Norplant Schering) 1980 2 cápsulas Libera LNG duración 5 años (Norplant 2 ) 1982-1996 1 cápsula liberadora de Etonorgestrel duración 3 años (Implanon Organon ) único disponible actualmente, mayor facilidad para colocar y remover.
IMPLANON Composición Cuali y Cuantitativa: Contiene 68 mgrs. de Etonogestrel y la Tasa de Liberación de Gestágeno es de: * 60-70 mcgrs/día en Semana 5 y 6 * 35-45 mcgrs/día al Final del Primer Año. * 30-40 mcgrs/día al Final del Segundo Año. * 25-30 mcgrs/día al Final del Tercer Año.
FARMACOCINÉTICA IMPLANON : - Bastonete de 68 mg de Etonogestrel - Metabolito activo : Desogestrel - Membrana de Etileno vinil acetato (EVA) INHIBICIÓN DE OVULACIÓN: 8 hs. Post inserción con niveles constantes séricos de estrógenos RETORNO A LA FERTILIDAD: 3 Meses Es más efectivo ya que el LNG se une a la SHBG (sex hormone bunding globulin) la que se altera con los niveles de estradiol.
EFICACIA ANTICONCEPTIVA Variable Implanon* Norplant** Norplant ** 1-3 años 1er año 5to año Ciclos (Mujeres) 73,429 (2,362) 157,729 10,855 Embarazo 0 24 9 Índice de Pearl 0 95 (%( int. Conf. 0.00-0.07) 0.2 1.1 (*Croxatto and Mäkäräinen, Contraception,1998,58,91S-97S) (**Sivin, Stud Fam Plann,1988,19,81-94)
Eficacia anticonceptiva - comparada I.P. Implanon 0,0 Norplant 0,2 (5 años: 1,3%) Mirena 0,2 (5 años: 0,5-1,1%) DepoProvera 0,3 (3 años: 0,9%)
IMPLANON: Indicaciones * Mujeres que desean obtener protección altamente eficaz por períodos prolongados y que tal vez deseen otro embarazo en el futuro. * Mujeres que no pueden ingerir estrógenos orales o inyectables, o usar Diu. * Mujeres que desean un MAC no relacionado con el acto sexual.
IMPLANON: Contraindicaciones Son comunes a todos los AC de progestágenos solos: - Enfermedad tromboembólica venosa activa. - Embarazo confirmado o sospecha de embarazo. - Embarazo ectópico anterior. - Tumores de la mama y del tracto genital.
IMPLANON: : Contraindicaciones Son comunes a todos los AC de progestágenos solos: - Enfermedad cerebrovascular o arterial coronaria. - Sangrado vaginal anormal no diagnosticado. - Enfermedad hepática aguda. - Quistes ováricos funcionales. - Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del Implanón.
INSERCIÓN N Y REMOCIÓN IMPLANON : CÁPSULA DE 4 cm DE LARGO, DIÁMETRO 2 mm EN BRAZO NO DOMINANTE 6 a 8 cm POR ENCIMA DEL CODO APLICADOR ESTERIL PRECARGADO PUEDE SER INSERTADO CON EL TRÓCAR SIN BISTURÍ EXTRACCIÓN : INCISIÓN DE 2 A 4 mm COMPLICACIONES: RARAS EDEMA RUBOR DOLOR HEMATOMA más rara EXPULSIÓN NORPLANT : 6 CÁPSULAS DE 34 mm largo por 2,4 mm de ancho 36 mg de levonorgestrel c/u total 216mg uso 5 a 7 años.
MECANISMOS DE ACCION Implanón Inhibición de la ovulación. Aumenta la viscosidad del moco cervical. Norplant Aumento de la viscosidad del moco cervical. Inhibición de la ovulación.
Mecanismos de acción de Implanón * Inhibición de la ovulación. * Aumento de la viscosidad del moco cervical.
Patrones de sangrado en mujeres sin uso de anticoncepción hormonal Normal 84,2 % Amenorrea 1,9 % Infrecuente S/M 10,9 % Frecuente S/M 0 % Prolongado S/M 0,05 % (Belsey et al. Contraception 1997; 55: 57-65)
Patrones de sangrado Patrón de sangrado Implanón (nº 169) Norplant (nº 163) Valores P Amenorrea 20.8% 4.4% < 0.0001 H-S poco frecuente 26.1% 21.4% 0.099 H-S frecuente 6.0% 3.5% 0.14 H-S prolongados 11.8% 8.5% 0.074
Patrones de sangrado * Amenorrea 21% * Sangrado Infrecuente 26% * Sangrado Normal 47% * Sangrado Frecuente 6% * Sangrado Prolongado 12% Menor sangrado, patrón variable (Affandi B. Contraception 1998;58:99S-107S)
Efectos Secundarios Implanon (n = 184) versus Norplant (n = 184) Experiencia Adversa Implanon (%) Norplant (%) Acné 19 21 Cefaleas 17 20 Mastalgia 10 11 Dolor Abdominal 8 8 Aumento de Peso 6,5 7 Mareos 6,5 7 Labilidad Emocional 5 8 Disminución Libido 3 5 Náuseas 3 5 (Urbancsek J. Contraception 1998;58:109S-15S.)
CONCLUSIONES EFICACIA ANTICONCEPTIVA INMEDIATA INDICE DE PEARL DE 0 (95% int.conf. 0.00-0.07) RAPIDO RETORNO A LA FERTILIDAD DESPUES DE LA EXTRACCION SIN EFECTO SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA BAJO IMPACTO SOBRE LOS PARAMETROS METABOLICOS
Conclusion: Un gran variedad de mujeres puede usar Implanon Aceptación de Implanon es alta Inserción y extracción son rápidas y fáciles Se aconseja el entrenamiento y asesoramiento.
CONCLUSIONES * Eficacia anticonceptiva inmediata. * Indice de Pearl de 0 * Rápida recuperación de la fertilidad luego de la extracción. * Patrón de hemorragia: Similar a POPs
CONCLUSIONES * Menos hemorragia que con Norplant. * Baja incidencia de efectos secundarios. * Beneficios en cuanto a la dismenorrea. * Bajo impacto sobre los parámetros metabólicos. * Inserción y extracción sencilla y rápida.
ANILLOS VAGINALES
HISTORIA : 1960 : No lograban mantener los niveles séricos hormonales 1980 : Se suspende (Population Council) por efectos deletereos sobre lipoproteinas. OMS suspende por lesiones vaginales. 1994: Lab. Pharmacia : liberador de Estrógeno en pacientes menopáusicas Luego se utilizó para anticoncepción. Actualmente: Anillo NUVA RÍNG (Organón) Aprobado por FDA, libera etonogestrel y etinilestradiol (USA, Brasil, Europa) En Chile sólo anillo liberador de Progesterona para uso en lactancia.
Marketed Products - Vaginal Rings FDA approved Nuvaring on October 3, 2001 Releases progesterone and estrogen Shown with Implanon single rod implant
COMPOSICIÓN N DEL ANILLO -SILICONA, flexible y blando -58 mm de díámetro y 8,4 mm de espesor -HORMONA en el centro del anillo. -Duración 3 semanas a 1 año. Nuvaring : 54 mm de díámetro y 4 mm de espesor libera 120 ug de Etonogestrel y 15 ug de Etinilestradiol por día Etonogestrel: Progestágeno asociado a una menor actividad androgénica disminuyendo efectos colaterales -El anillo permite disminuir la dosis de E2 por evitar el paso hepático. -Ventaja sobre los implantes y los DIU: pueden ser administrados por la propia usuaria.
CONTRAINDICACIONES -LAS MISMAS QUE PARA EL USO DE ESTRÓGENOS : * ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR * MIGRAÑA COMPLICADA * INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA * ENFERMEDAD CORONARIA DIABETES MELLITUS * FUMADORAS > 35 AÑOS * LUPUS ERITEMATOSO * ANTEC. DE TORMBOEMBOLISMO * USO DE ANTICONVULSIVANTES.
MECANISMO DE ACCIÓN INHIBEN LA OVULACIÓN DEBE SER INSERTADO EN LOS PRIMEROS DÍAS DEL CICLO LUEGO DE 3 SEMANAS DEBE SER RETIRADO PARA QUE SE PRODUZCA EL SANGRADO. ESTUDIO CON 1.145 PACIENTES mostró un índice de Pearl de 0.65, Con 6 embarazos (3 por uso incorrecto) DE LAS 1049 QUE CUMPLIERON, EL ÍNDICE DE PEARL FUE DE 0.4, QUE SE COMPARA CON LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES. (Europ. J. Contraception Rep. Healt Care 2002, 7:19-24)
TOLERABILIDAD TASA CONTINUACIÓN -12.109 CICLOS : El L 90% usó correctamente el método -La tasa de DISCONTINUACIÓN al año fue del 30% (15% por efectos colaterales) -La mayoría refirió que no causaba disconfort durante la relación sexual. - 84% nunca o rara vez sintieron el anillo en la relación sexual.
EFECTOS ADVERSOS -Anillos con Etinilestradiol 20ug.7día y acetato de noretindrona 1 mg.día presentó alto índice de cefaleas (60%) y vómitos. -Nuva Ring 11,8% de cefalea -Nauseas: sería por alta cantidad de hormona liberada en la superficie. -Efectos por actividad androgénica: fueron bajas. -Efectos locales: Vaginosis 13.7% (sólo 5% por el anillo) -En la colposcopía no se observaron diferencias con los grupo control. No presenta aumento del peso corporal.
EFECTOS SOBRE LIPOPROTEINAS -Los Estrógenos mejoran el perfil lipídico -Los Progestágenos son antagonistas de estos efectos. -Desogestrel y Etonogestrel tienen mayor afinidad por el receptor de progesterona disminuyendo la actividad androgénica por por lo que disminuye la negativización de las acciones benéficas de los estrógenos. -Nuva Ring NO mostró alteraciones en los niveles de HDL-C Y COLESTEROL TOTAL Hay Aumento de los niveles de TRIGLICÉRIDOS Aumento de Apolipoproteina A y B Aumento de SHBG mayor que el observado en usuarias de ACO.
CONCLUSIÓN NUVA RING ES UN BUEN MÉTODO ANTICONCEPTIVO CON ALTO ÍNDICE DE SATISFACIÓN Y ADHERENCIA, FACILIDAD DE USO Y CON BAJA INCIDENCIA DE EFECTOS COLATERALES.
ADHESIVO O PARCHE TRANSDERMICO
2001- PRIMER ADHESIVO LLAMADO EVRA (Ortho Neil Pharmaceuticals, Raritan N.J,USA) APROBADO EN USA Y OTROS PAISES - SISTEMA DE 3 CAPAS QUE MIDE 20 cm 2 CON UNA CAPA EXTERNA DE PROTECCIÓN ADHESIVA CON EL MEDICAMENTO TRANSPARENTE PARA SER REMOVIDO ANTES DE LA APLICACIÓN.
Composición / Liberación O Baja dosis hormonal H H CH 3 O CH CH 3 2 C CH Norelgestromin 6,0 mg HON H H LIBERACION DIARIA DE 150 mcg Norelgestromin Norelgestromin = metabolito activo del Norgestimato H CH OH 3 C CH Etinilestradiol 0,6 mg H H HO LIBERACION DIARIA DE 20 mcg Etinilestradiol
Norelgestromin Derivados de la 19 Nortestosterona Noretisterona ] 1ª generación Norgestrel Norgestrienone 2ª generación Desogestrel Gestodeno 3ª generación Norgestimato/ Norelgestromin Rozenbaum, H., Drugs of Today 32 (Supple H): 15-23, 1996
Tanto el norgestimato como el norelgestromin exhiben alta actividad progestacional con baja androgenicidad intrínseca.
Norelgestromin Menos ANDROGÉNICO: NICO: Menor incidencia de eventos adversos: acné, hirsutismo, grasitud de la piel Niveles más altos de HDL vs. placebo
Farmacocinética - Aparición rápida en el suero - Concentraciones estables a las 48 hs. - Mantiene concentraciones estables dentro de los rangos de referencia. - Elimina los máximos y mínimos diarios de concentración de la droga en sangre que ocurre con los AOs
Mecanismo de Acción # Inhibe la ovulación (1 ario ) (por inhibición de gonadotrofinas) # Alteración del moco cervical (2 ario ) (provocando dificultad en el ingreso del esperma)
Parche Transdérmico Beneficios: Administración constante de la droga Evita la absorción GI Evita el primer paso hepático Reversibilidad Dosificaciones menos frecuentes Mejor cumplimiento Conveniencia
USO -TIENE > ÍNDECE DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO -LAS USUARIAS DE PARCHE TIENEN UNA > ADHERENCIA QUE LAS USUARIAS DE AOC. -ESTUDIO CON 1.406 MUJERES: (ADHERENCIA) - PARCHES: 88.7% - AOC : 79.2% -ES MÁS RÁPIDAMENTE REVERSIBLE QUE LOS MÉTODOS INYECTABLES.
CONTRAINDICACIÓN -LAS MISMAS QUE LOS ACO -CUIDADO! AL INDICAR EN PACIENTES CON PESO MAYOR A 90 kg. -DEBE SER COLOCADO SOBRE PIEL SANA
EFECTOS ADVERSOS -20% PRESENTAN REACCIONES EN EL LUGAR DE APLICACIÓN 2,6% DEJAN POR ESTE MOTIVO -OTROS EFECTOS IGUALES QUE AOC -LA INCIDENCIA DE SÍNTOMAS MAMARIOS FUE MAYOR EN LAS USUARIAS DE PARCHES
APLICACIÓN - SE DEBE APLICAR EN: - NALGAS - PARTE EXTERNA SUPERIOR DEL BRAZO - PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN - PARTE SUPERIOR DEL TRONCO (NO EN MAMAS) SIEMPRE SOBRE PIEL SANA - NO APLICAR LOCIONES O CREMAS SOBRE EL PARCHE - APLICAR 1 PARCHE POR SEMANA POR 3 SEMANAS Y UNA SEMANA SIN EL PARCHE DONDE SE PRODUCE EL SANGRADO - SI SE DESPRENDE UN PARCHE DEBE APLICARSE OTRO INMEDIATAMENTE - CALOR- HUMEDAD Y EJERCICIOS NO LO AFECTAN
EFICACIA ANTICONCEPTIVA INDICE DE PEARL ES INFERIOR EN LAS USUARIAS DE PARCHE: 1,24% QUE EN LAS DE ACO: 2,2% (diferencia no significativa) - EN MUJERES CON PESO MAYOR DE 90 kg. AUMENTA LA TASA DE EMBARAZOS. - LOS DOS PRIMEROS MESES : MAYOR INCIDENCIA DE SANGRADO (spotting) PERO EN LOS CICLOS SIGUIENTES NO HUBO DIFERENCIAS.
Conclusiones Aplicación semanal / 4ta semana libre de parche = Evita el olvido = mayor cumplimiento del tratamiento Baja dosis Cómodo: se cambia el mismo día cada semana y en cualquier horario. Igual eficacia que los AOs: 99.4% Seguridad adicional: garantiza 2 días adicionales de protección ante un olvido Norelgestromin: menor actividad androgénica Evita el primer paso hepático Permite obtener concentraciones estables durante los 7 días de uso Método fácilmente reversible
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL MIRENA
LOS ESTUDIOS COMENZARON EN 1970 FUE DESARROLLADO POR LUUKKAINEN & NILSSON LICENCIA EN 1990 POR LEIRAS OU (TURDU, FINLANDIA SE COMERCIALIZA EN EUROPA, EE.UU, ASIA, Y LATINOAMÉRICA: MIRENA
FARMACOCINÉTICA -PARTE PLÁSTICA FORMA DE T 32 X 32 mm -CILINDRO CON LNG A DOSIS DE 52 mg EN UNA CÁPSULA C DE DIMETIL POLISILOXANO (controla la liberación n diaria de 20 ug en cavidad uterina) -DURACIÓN N : 5 AÑOS, A MARGEN DE SEGURIDAD DE 2 AÑOS A más. m
Marketed Products - IUDs Progestasert Design Reservoir Steroid Progesterone Duration of use 1 year Release rate Diffusion ALZA Pharmaceuticals
MECANISMO DE ACCIÓN N I -LA CONCENTRACIÓN SÉRICA ES MENOR QUE EN LOS IMPLANTES Y ACO DE PROGESTÁGENO GENO -NO ALTERA LA PRODUCCIÓN N NATURAL DE ESTRADIOL -NO INHIBE LA OVULACIÓN N (AL COMIENZO SOLO 15% O ALTERACIONES) PARA SUPRESIÓN N DE OVULACION SE REQUIEREN 50 ug/d /día
MECANISMO DE ACCIÓN II -LOS EFECTOS ANTICONCEPTIVOS SON POR: 1) ESPESAMIENTO DEL MOCO CERVICAL 2) INHIBICIÓN DE LA MIGRACIÓN ESPERMÁTICA 3) REACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO 4) SUPRESIÓN DE PROLIFERACIÓN ENDOMETRIAL 5) HAY DISMINUCIÓN (50%) DE LAS RECEPTORES DE ESTRÓGENO Y PROGESTERONA EN ENDOMETRIO.
EFICACIA ANTICONCEPTIVA MUY EFICAZ INDICE DE PEARL: 0.1 A LOS 5 AÑOSA COMPARABLE CON METODOS QUIRURGICOS
INDICACIONES - HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (DISMINUYE UN 97% EL SANGRADO) MÁS EFECTIVO QUE PROGESTÁGENOS POR VÍA ORAL Y ABLACIÓN ENDOMETRIAL. - POR MIOMATOSIS UTERINA - POST MENOPAUSIA - TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL - DISMENORREA - ENDOMETRIOSIS
MUCHAS GRACIAS