ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO. Bioq. Ma. Soledad Caldirola Bioq. Ma. Eugenia Rodríguez

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO Bioq. Ma. Soledad Caldirola Bioq. Ma. Eugenia Rodríguez

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO Es la destrucción n de los hematíes es fetales producida por aloanticuerpos de la madre que atraviesan la placenta. Estos Ac s reaccionan con un antígeno de origen paterno presente sobre los hematíes es del feto y ausente de los eritrocitos maternos.

Causas de Sensibilización 1. Transfusiones fetomaternas Anteparto En el parto 2. Procesos Patológicos Aborto Embarazo ectópico Traumatismo abdominal Desprendimiento de Placenta 3. Procedimientos Obstétricos tricos Biopsia vellocidades coriales Amniocentesis 4. Trasfusión n de sangre incompatible (Raro)

Clasificación de las Anemias Hemolíticas Inmunes Medicina Interna Farreras/Rozman Sección 14 Ed.13*

Autoanticuerpos: Ac contra Ag s propios Aloanticuerpos: reconocen Ag s que no pertenecen al individuo Naturales o Espontáneos neos Adquiridos o Inmunes

Tipos de Anticuerpos Anticuerpos Naturales: 1. Regulares: Presentes constantemente en todos los individuos que NO poseen el Ag correspondiente ej. aglutininas antia A y antib tipo IgM (ppal) 2. Irregulares: los que no pertenecen al Sist. ABO no presentes de manera constante (título( tulo muy bajo) ej. aglutininas antilewis

Anticuerpos Adquiridos: Como respuesta a estímulo antigénico nico Transfusión Embarazo ej. Ag s D, E y c, Kell tipo IgG ATRAVIESAN PLACENTA

IgM Mecanismo de Hemólisis Aglutinan a los hematies Lisis por activación n del complemento HEMÓLISIS INTRAVASCULAR IgG No provocan aglutinación Se fijan a membrana del glóbulo rojo HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

Bioquímica de los Ac s IgG1 IgG2 IgG3 IgA IgM IgE Fijación del Complemento ++ + +++ +++ Pasaje Placentario ++ + + Afinidad del FcγR + +

Membrana del Glóbulo Rojo Biological and Clinical aspects of ABO blood group system Eiji Hosoi The Journal of Medical Investigation Vol.55 (2008)

Grupos Grupos Eritrocitarios Eritrocitarios SI SI Jk(a Jk(a), ),Jk(b Jk(b) Kidd Kidd SI SI Fy(a Fy(a), ),Fy(b Fy(b) Duffy Duffy SI SI K,k,Kp K,k,Kp Kell Kell Raro Raro Lu(a Lu(a), ),Lu(b Lu(b) Lutheran Lutheran Muy Muy Raro Raro Le(a Le(a), ),Le(b Le(b) Lewis Lewis SI SI M,N,S,s M,N,S,s MNSs MNSs SI SI D,C,c,E,e D,C,c,E,e Rh Rh SI SI A,B,AB,O A,B,AB,O ABO ABO Hem Hemólisis lisis Ant Antígenos genos Sistema Sistema

Sistema ABO 1900 Karl Landsteiner Aglutinación A B 0 3 grupos 1902 K. Landsteiner y A. Stürli Descifran un 4 grupo : AB Premio Nobel en 1930

SISTEMA ABO El más m s importante de los Sist. sanguíneos neos Cromosoma 9 : 7 exones locus ABO : Genes A y B DIFERENTES GLUCOSILTRANSFERASAS Herencia CODOMINANTE

Biosíntesis de los Ag s s ABO Biological and Clinical aspects of ABO blood group system Eiji Hosoi The Journal of Medical Investigation Vol.55 (2008)

Grupos Sanguíneos A,B,0 y su frecuencia MARTÍNEZ I. Código Glicano. Hypatia Revista de Divulgación Científico

Anticuerpos naturales regulares Hipótesis Ambiental: : BACTERIAS Ag s similares que se exponen desde el nacimiento Intestino, alimentos, polvo ambiental Aparecen entre el 4º 4 y 6º 6 mes de vida No exclusivos del GR SUERO, SALIVA, SEMEN, ORINA, LECHE Y LÍQUIDO L AMNIÓTICO

FRECUENCIA MUNDIAL GRUPOS SANGUÍNEOS NEOS 9 % 3 % 0 A B AB 41 % 47 %

Frecuencia de Grupos Sanguíneos neos en el Hosp. De Niños NºTotal de Donantes Año 2008: 4691 4% 30% 0 A B 56% 10% AB

SISTEMA Rh 1940 : Landsteiner y Wiener Cromosoma 1: 2 genes RHD D RHCE C, c, E, e Aprox. 45 Ag s: D, c,, E, e, C (90% de la clínica) Herencia AUTOSOMICA DOMINANTE Proteínas de transporte y estructural

Sistema Kell 1946 Coombs y col. descubren el Ac s AntiK Ubicado en el cromosoma 7 Incidencia del 9% en población n caucásica Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de mb. Pertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de Zn Posee más m s de 30 Ag s: K, k, Kp a, Kp b, Js a y Js b Alto poder inmunogénico nico ppal: Kell (K)

EHRN Incompatibilidad ABO Incompatibilidad Kell Incompatibilidad Rh

EH por Incompatibilidad ABO Madre grupo 0 y feto grupo A o B Es la más m s frecuente de las EH Se debe a Ac s Naturales (AntiA A y/o Anti B) No depende de una isoinmunización previa Puede afectarse al primer embarazo Generalmente moderada

EH por Incompatibilidad ABO Ac s Naturales son principalmente IgM Poca cantidad de IgG atraviesa placenta GR incompatibles barridos rápidamente Poco contacto con SI materno Baja Inmunización materna Poco desarrollo de Ag s s A y B al nacer Ag s s A y B NO son exclusivos del GR

EH por Incompatibilidad Rh Madre factor Rh y feto Rh + + Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+ Segunda gesta: pasaje transplacentario de IgG anti Rh+ Es la más m s severa Ag s Rh son exclusivos del GR

EH por Incompatibilidad Otros Sistemas: Kell Madre factor Kell y feto Kell + Gran cantidad de Ag s en el GR fetal (10 ma sem.) Ac s antikell son principalmente IgG Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibición n de la eritropoyesis por sobre la hemólisis eritrocitaria

Fisiopatología de EHRN

Prevención Inmunoglobulina G anti Rh (D) humana Desde 1960: sensibilización n : 14 % al 12% 1 La mujer NO debe estar sensibilizada Dentro de las 72 hs del nacimiento o procedimiento Administración: n: IM o EV Dosis según n Hemorragia Feto Materna

Mecanismo de Acción IgG anti D

Tratamiento Según sea Leve, Moderada o Severa: Luminoterapia Terapia Farmacológica gica: Fenobarbital : inductor enzimático Mesoporfirina : inhibe el catabol.. del Hemo Exanguineotransfusión Transfusión postnatal Transfusión Intrauterina Interrupción anticipada del embarazo

LUMINOTERAPIA La LMT disminuye las concentraciones séricas s de la bilirrubina indirecta Es una reacción n de fotooxidación y fotoisomerización Los productos resultantes de estas reacciones son solubles Se excretan en la orina o en la bilis.

Exanguineotransfusión Elimina la Bb circulante y de los tejidos Extrae Ac s maternos Eliminación n de productos tóxicos t derivados de la hemólisis Extrae GR con PCD + Se puede normalizar el Hto en RN anémicos Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el O2 GR desplasmatizados,, irradiados y filtrados, ABO compatible

PRUEBA DE COOMBS PCD PCI Bebé Madre PCD se realiza sobre los hematíes del bebé PCI se realiza con el suero de la madre

PCD (Prueba de Coombs Directa) PCI (Prueba de Coombs indirecta)

MEDICINA TRANSFUSIONAL (HNRG) NEONATAL < de 4 meses Fase Globular Tipificación ABO y Rh PAD (Coombs Directa) Elución de Ac s Fase Sérica: DAI frente a panel globular comercial (suero de la madre ó del RN) Fase Globular PEDIATRICA > de 4 meses Tipificación ABO y Rh Fase Sérica: DAI frente a panel globular comercial HABILITA A TRANSFUNDIR h/4 meses sin repetir

Placas de Gel para PCD Grupo: 0 Rh +

EHRN por incompatibilidad Rh Embarazada Grupo, Rh y DAI Historia previa de inmunización? Rh + Rh Coombs Ind Control Habitual Coombs Ind + DAI Manejo según Ac identificado Rh Control habitual Grupo y Rh del padre Rh + no sensibilizada IgG anti D Coombs Ind + sensibilizada Control * c/ 21 días

CASO CLINICO Paciente masculino derivado del Htal.Luján F.N: 27/06/2008 (NT) Peso al nacer: : 2.810 gr Talla: : 49 cm Ictericia desde el 2do. ddv 29/06/8 30/06/08 08/07/08 11/07/08 13/07/08 HB g/dl 7,7 HTO % 28,0 22,6 25,0 Reti % 7,5 BT mg/dl 16,00 20,36 11,0 13,15 14,20 BD mg/dl 0,09 0,83 Comienza LMT por 7 días Derivación al HNRG

Caso Clínico (cont.( cont.) Al ingreso a nuestro Hospital: Peso: 3,390 Kg Talla: 50 cm Piel: Patológica Ictericia hasta raíz z de los muslos Mucosas: Patológicas Ictericia Antec de la madre: N de gestas: 2 N de cesáreas: 2 Serología a de rutina: ()( ) Negativa Grupo y Factor: 0 Rh +

14/07/08 21/07/08 6/08/08 7/08/08 HB g/dl 7,1 8,3 7,9 HTO % 21,3 24,0 23,3 33 HCM 34,5 31,2 VCM 103 90,7 Reti % 7,5 (3,2) 2,6 Obs Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan Pol BT mg/dl 12,20 BD mg/dl 0,79 LDH U/L 545 TGRD Irrad.. 30 ml Ac.Fólico lico Vit.ADC TGRD Irrad. 30 ml Alta p/control TGRD Irrad. 30 ml Alta Definitiva

Diagnósticos diferenciales Anemia Hemolítica por: Reticulocitos, Bilirrubina formas de hemólisis en el frotis Incompat.. Grupo ()( Incompat.. Factor (?) D : No Resto (?) PDC + Otras : Membranopatías DG6PD, PK Hemoglobinopatía Infecciosas

Laboratorio de Hemoterapia e Inmunohematología Protocolo Inmunohematologico del Paciente: Grupo Sanguineo: 0 Rh + (POSITIVO) Genotipo más m s probable: CDe/cDE Se realiza la elución n por PDC + El eluado muestra la presencia de AloAc Ac Irregular perteneciente al sistema de grupo sanguíneo neo RhHr Hr,, de especificiad Antic,, y posible presencia de AntiE

Laboratorio de Hemoterapia e Inmunohematología Madre: Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO) Genotipo: DCe/DCe Inversa: anti A + anti B + Anticuerpos Irregulares: antic c + antie E +

Laboratorio de Hemoterapia e Inmunohematología Paciente: O + genotipo CDe/cDE Madre: O + genotipo CDe/CDe La madre está sensibilizada para los Ag que estan presentes en el GR del RN: c E

14/07/08 21/07/08 6/08/08 7/08/08 HB g/dl 7,1 8,3 7,9 HTO % 21,3 24,0 23,3 33 HCM 34,5 31,2 VCM 103 90,7 Reti % 7,5 (3,2) 2,6 Obs Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan Pol BT 12,20 BD 0,79 LDH 545 TGRD Irrad.. 30 ml Ac.Fólico lico Vit.ADC TGRD Irrad. 30 ml Alta p/control TGRD Irrad. 30 ml Alta Definitiva

Conclusiones Seguimiento Inmunohematológico a toda mujer embarazada Suministrar inmunoprofilaxis a toda mujer Rh negativo Manejo multidisciplinario: Obstetra, Neonatólogo y Médico M Inmunohematólogo

Agradecimientos: Al servicio de Hemoterapia del HNRG Dr. Oscar Canle Dr. Daniel Díaz Dra. Victoria Milano

Muchas Gracias..

Prevalencia de Hemorragia FetoMaterna Momento del Embarazo Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre PostParto Parto Momento no detectado Mujeres Sensibilizadas 3 % 12 % 45 % 64 % 76 % Hematología Neonatal Hugo Donato y col. (SAP)Cap.5 Pág.91 Ed.2007

Progresión n céfalo c caudal de la Ictericia Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Parodi y col. Revista Cátedra de Medicina. N 151 2005