HERIDAS SIMPLES Una herida es una solución de la continuidad normal de los tejidos. Es una agresión a la integridad de la cobertura cutánea y de las estructuras subyacentes. Las lesiones de los tejidos blandos pueden aparecer de manera aislada o en el contexto del paciente politraumatizado, por lo que el manejo de las heridas difiere según el caso. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Abrasiones: por traumatismo tangencial, elimina el manto cutáneo superficial (capa papilar dérmica), dejando un lecho sangrante (capa reticular dérmica). Es muy dolorosa, ya que quedan expuestas las terminaciones nerviosas sensitivas. Se deben retirar partículas ya que es muy frecuente la formación de tatuajes, y la infección de la herida. Tratamiento: curas tópicas con sustancias antisépticas. La epitelización se completará en una o dos semanas, dependiendo de la profundidad de la lesión., aunque la regeneración completa de la cicatriz no concluirá hasta pasados 6 o 12 meses. Si la lesión es tan profunda como para exponer tejido subcutáneo llegará a formarse un tejido de granulación dejando una cicatriz claramente visible y de mala calidad. El tratamiento de la misma será la escisión de dicho tejido realizando a continuación un cierre primario si es posible, y sino se realizará cualquier otra técnica de cobertura cutánea, ya sea un injerto libre de piel o un colgajo local. Heridas contusas: por traumatismo directo que no llega a dislacerar los tejidos, produciendo un edema y hematoma del tejido subcutáneo. Un caso especial es el hematoma septal y el auricular (forma una interfase entre la piel y el cartílago), ya que pueden originar necrosis cartilaginosas difíciles de solucionar, dejando importantes deformidades. Laceraciones: pueden ser incisas, contusas o avulsiones, ya sean parciales o totales. Incisas: producidas por objeto afilado, cortante, origina herida de bordes nítidos, superficial o profunda. Existe riesgo de afectación de estructuras mayores, sobre todo en heridas punzantes. Suelen ser heridas limpias. Cicatrizan mejor que las heridas incisocontusas y abrasiones, ya que se traumatizan menos los bordes de la herida, produciendo una cicatrización lineal. Tratamiento: cierre directo. Indicación de desbridamiento se realiza cuando los bordes de la herida conforman un corte biselado que aumenta el área de cicatrización. Para reducirla se realiza un desbridamiento marginal que deje unos bordes de herida perpendiculares a la superficie. Incisocontusas: traumatismo directo violento, por un objeto romo y contundente. La cicatrización es peor las incisas, ya que la cantidad de tejido traumatizado es mayor. Esto conlleva, una mayor proporción de casos de infección y necrosis. La reparación de este tipo de heridas es más dificultoso, ya que presentan una desestructuración de tejidos importante. Suele ser necesario realizar un desbridamiento de la herida, para retirar los tejidos desvitalizados y regularizar los bordes de la misma. Posteriormente se intentará suturar mediante un cierre primario. Avulsiones: por traumatismo directo violento. Son un grado superior de las anteriores, en las que parte de los tejidos son arrancados, pudiendo quedar unidos por un pedículo (incompletas) o separarse en su totalidad (completas).tratamiento semejante a las incisocontusas. Avulsión incompleta: se intentará la reposición del colgajo mediante el cierre por planos. Avulsión completa: se intentará un cierre primario previo desbridamiento de bordes, y si esto no fuera posible realizaremos cualquier otra técnica de cobertura: colgajos locales o injertos. EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO A la hora de evaluar una herida tener en cuenta que éstas no sólo se limitan a las estructuras superficiales, sino que pueden extenderse a otras estructuras anatómicas más profundas como vasos sanguíneos importantes, nervios motores y sensitivos, tendones y músculos e incluso hueso. Control de hemorragia: La hemorragia puede llegar a ser importante pero generalmente puede ser controlada con medidas locales (compresión de área sangrante, ligadura o electrocoagulación de pequeñas arterias). También hay heridas que pueden progresar hacia un shock hipovolémico a pesar de las medidas anteriormente citadas, como las heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos mayores. El
sangrado persistente debe ser evaluado por inspección directa. Una buena irrigación de la zona con suero salino ayudará a visualizar la lesión correctamente además de arrastrar cuerpos extraños. El control de la hemorragia se realizará tomando medidas de presión evitando de paso la formación de hematomas, causa frecuente de infección local y fracaso de la cicatrización. Si no se controla la hemorragia debería considerarse la colocación de drenajes aspirativos. Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabón y la retirada de cuerpos extraños. No poner en contacto materiales tóxicos o jabones fuertes con el fondo de la herida durante tiempo prolongado ya que puede causar una irritación de los tejidos subyacentes. Si la herida abarca cuero cabelludo, bigote o barba se debe rasurar el área para poder acceder fácilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben afeitar las cejas y la línea del pelo, sólo recortar con tijeras para facilitar una alineación correcta de ambas para evitar cicatrices poco estéticas. Profilaxis antitetánica y antibiótica: Heridas limpias: antibióticos profilácticos no están indicados en las heridas recientes y limpias. La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente según el tiempo transcurrido desde el traumatismo inicial y cuando se asocia con afectación de la mucosa oral, sobre todo heridas transfixiantes. Heridas contaminadas: Si presentan cuerpos extraños deben ser exploradas exquisitamente y retirarlos para prevenir la infección. Irrigar enérgicamente la herida con suero salino para arrastrar las partículas adheridas. Las deben ser lavadas con agua y jabón para eliminar la saliva y otros contaminantes antes del cierre primario. En este tipo de heridas no debe olvidarse nunca la profilaxis antitetánica ni el uso de antibióticos activos frente a los cocos gram-positivos, anaerobios. Toxoide y gammaglobulina antitetánica: Se seguirá el protocolo vigente en función de la situación inmunológica del paciente y de las características de la herida: Fotografías: En heridas faciales importantes es recomendable tomar fotografías de las heridas previas al tratamiento definitivo. Las últimas resoluciones penales se basan más en los resultados que en las negligencias médicas, por lo tanto debemos tener un apoyo gráfico dentro de la historia clínica que refleje el estado previo y posterior al tratamiento. Cierre de la herida Las heridas limpias pueden ser suturadas dentro de las primeras 12 horas desde el traumatismo. Un retraso en el cierre primario puede estar indicado en casos que presenten un importante edema o hematoma subcutáneo, con bordes contundidos, o tejidos desvitalizados. El cierre primario en estos casos resultaría dificultoso, además de la posibilidad de infección de la herida. El tratamiento adecuado en estos casos consiste en realizar un desbridamiento conservador de los tejidos desvitalizados, limpieza exhaustiva y cierre primario demorado. En el caso de sufrir una avulsión se recurrirá a colgajos locales o injertos cutáneos para la cobertura cutánea. La cara es una región muy irrigada, por lo que no estará nunca indicado realizar una cura por segunda intención, salvo en los casos de abrasión. Si esto ocurriera aparecería un tejido de granulación que podría llegar a producir una cicatriz exagerada que necesitaría de una corrección posterior.
CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS La cicatrización cutánea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneración del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno con características diferentes al normal. Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa. Tipos de cicatrización Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creación. Los bordes de la herida son aproximados directamente. Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios días después del traumatismo, una vez solventado el riesgo de infección de la herida. Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por contracción y epitelización. Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa superficial de la dermis cicatrizan mediante epitelización. Fases de la cicatrización de las heridas La cicatrización empieza en el momento en que se pierde la integridad física de la piel. Es un proceso reparativo que conduce a la regeneración del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno. Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz nunca llegará a tener la misma fuerza tensora que la piel normal. La cicatrización se puede dividir en varias fases que se solapan entre ellas: Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la hemostasia. Se desencadena la agregación de las plaquetas, la cascada de la coagulación y una vasoconstricción inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminación bacteriana y la pérdida de fluidos. Se forma también una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltración celular en la herida. Inflamación: La liberación de enzimas intracelulares provoca una vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. Este periodo se caracteriza clínicamente por calor, rubor, tumor y dolor. Proliferación: Esta fase suele duran semanas tras la agresión. Remodelación: La remodelación es la última y más larga fase de la cicatrización. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colágeno de la cicatriz no alcanza el patrón de organización normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de la piel indemne. Contracción: La contracción se produce entre 3 y 5 días después una avulsión que se deja que cierre por segunda intención. Es el proceso por el cual el área de superficie cruenta disminuye mediante la reducción concéntrica del tamaño de la herida. No se produce en presencia de tejido necrótico o infección local. Factores que influyen en la cicatrización Técnica de sutura: Líneas de Langer: las heridas que siguen estas líneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten más fácilmente y con menos tensión, produciendo así
mejores cicatrices. Si siguen una dirección perpendicular favorece la tensión y una cicatriz ancha, hipertrófica o retráctil. Técnica quirúrgica: es muy importante el tratamiento atraumático de las heridas. Se ha de retirar el tejido necrótico y los cuerpos extraños de la superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparición del hematoma con una buena hemostasia; afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a tensión. La forma de la cicatriz es importante: las cicatrices circulares dan malos resultados y las rectas se retraen más pero son menos visibles que las quebradas. Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen menos reacción de los tejidos y retirarlas precozmente (5 días en la cara, y entre 7-10 días en tronco y extremidades). Edad: en sujetos jóvenes la tasa de cicatrización es más rápida. Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura local (30ºC) favorece la cicatrización ya que aumenta la irrigación sanguínea. Infección de la herida: La infección bacteriana de una herida, especialmente por ciertos organismos como el estreptococo beta-hemolítico y pseudomona, retrasan la cicatrización. La inmunosupresión, los corticoides y la malnutrición son factores predisponentes a la infección de las heridas. Malnutrición: En pacientes con malnutrición se han observado dificultades de cicatrización debido a diversos factores. Fármacos: Los corticoides, quimioterápicos e inmunosupresores, alteran la normal respuesta de las células responsables de la fase inflamatoria de la cicatrización, causando una deficiencia en la reparación tisular. Los vasoconstrictores locales, alteran las defensas locales y potencian la infección. Por lo que deben evitarse en tejidos contaminados. Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crónicos sobre los tejidos que perjudican la cicatrización o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados. Enfermedades sistémicas: Diabetes mellitas, vasculopatía periférica, fumadores (nicotina), alcoholismo, anemia empeoran la cicatrización. Cicatrización patológica Cicatrización defectuosa: hundidas, separadas, irregulares, montadas y las adheridas a planos profundos. El tratamiento es la extirpación y sutura por planos. Cicatrización patológica: las calcificadas; las que tras continuos intentos de cicatrización con solo epitelio degeneran en carcinoma epidermoide (úlcera de Marjolin); las hipertróficas y las queloideas. Las cicatrices hipertróficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. El queloide es también elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana más allá de la zona del trauma. BIBLIOGRAFIA 1. Técnicas fundamentales en cirugía plástica reparadora y estética. McGregor. 2. Manual para residentes de cirugía plástica de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. 3. Achauer B., Eriksson E., et al. Plastic Surgery: indications, operations and outcomes 2000. 4. Coiffman F. Cirugía plástica, reconstructiva y estética 2ª Edición. Ed. Masson-Salvat, Barcelona 1986. 5. Glat P. and Longaker M. Wound healing in Grabb and Smith s Plastic surgery Ed. Lippincott- Raven, Philadelphia 1997. 6. Mc.Carthy et al.: Plastic Surgery Ed. W.B Saunders Company, Philadelphia 1990.
7. Peacock E., Van Winkle W. Wound Repair Ed. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto 1976. Webs de interés: www.secpre.org