ICTERICIA OBSTRUCTIVA Definición Podemos definir ictericia obstructiva a todo trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino que provoca alteraciones fisiológicas y clínicas, dando como resultado un color amarillento en la piel y mucosas que denominamos ictericia. Debemos en primer lugar diferenciar ictericia propiamente dicha y pseudoictericia que es el color amarillento de piel en personas que ingieren cotidianamente cantidades considerables de carotenos (zapallo, zanahoria) y que es captado por la piel, diferenciándose de la verdadera ictericia, en que las mucosas mantienen su coloración normal. Es un síndrome clínico-humoral caracterizado por prurito, ictericia y elevación de enzimas colestásicas. Esto, puede deberse a causas congénitas como la atresia de vías biliares. No confundirse con la ictericia fisiológica del recién nacido que se debe fundamentalmente al cambio de la hemoglobina fetal y que coincide con la posterior anemia, se diferencian en que una es colestásica neta y va en aumento a
predominio de la bilirrubina directa en el caso de la atresia, o adquiridas que las clasificaremos de distintas maneras. Según su localización, las podemos diferenciar en intrahepáticas, o sea que no se producen por obstrucción orgánica de la vía biliar, sino que obedecen a diversos mecanismos que culminan en una disfunción hépato celular, y su importancia radica en la dificultad para realizar el correcto diagnostico diferencial. La alteración del flujo se produce a nivel de los canalículos biliares más pequeños, dentro del hígado, como ser la hepatitis A como ejemplo, y extrahepáticas donde el stop se encuentra en la vía biliar principal y que llevan a una resolución invasiva mediante métodos endoscópicos o quirúrgicos. Si la obstrucción es parcial ocupando parte de la luz del conducto biliar o total cuando la salida del flujo biliar es cero, generalmente se da en los procesos tumorales. Introducción La ictericia siempre genera preocupación al paciente y al Médico, creando la necesidad de establecer un diagnostico etiológico preciso y rápido. En las colestasis con ictericia, es necesario determinar si el trastorno en el flujo normal de bilis es intra o extrahepática. Los métodos diagnósticos y terapéuticos han variado debido a las modernas técnicas endoscópicas, de radiología intervencionista y laparoscópicas, lo que obliga a precisar y modificar las indicaciones de los distintos procedimientos terapéuticos. Fisiopatología La bilis, producto final de la secreción hepática, es una solución acuosa de bilirrubina, ácidos biliares, colesterol y fosfolípidos, que facilita la absorción de las grasas y actúa como vehículo para la excreción fecal de residuos orgánicos. Es un factor fundamental en la función metabólica hepática entre la sangre y el intestino. La secreción biliar involucra complejos mecanismos por lo que requiere de la integridad funcional y anatómica del epitelio biliar y los conductos excretores. La obstrucción del flujo biliar permite que los elementos normalmente eliminados por esa vía, se acumulen en el árbol biliar a presión mayor que la fisiológica, que es de hasta 25 cm. de H2O. Esto produce la disrupción de la barrera biliar-sinusoide, refluyendo elementos a la circulación sistémica por las venas suprahepáticas.
Catabolismo de Hematíes (85%) Eritropoyesis Ineficaz Hemoproteínas Hísticas (mioglobina-catalasas-citocromos) Bilirrubina No Conjugada + Albúmina Biliverdina Reductasa SRE Sinusoide Circulación Enterohepática Sistema RE Proteínas Y - Z Hepatocito UDP Glucuronil Transferasa Estercobolinógeno Bilirrubina No C BC Intestino Estercobilinógeno Desconjugación por las Bacterias Intestinales Etiología Benignas: Litiasis coledociana o de los hepáticos, estenosis benigna de la vía biliar, colangitis esclerosante primaria, quistes de colédoco, disfunción del esfínter de Oddi, enfermedad de Carolí, parasitosis de la vía biliar generalmente por áscaris, fasciola hepática, pancreatitis crónica y úlcera duodenal penetrante. Malignas: Cáncer de páncreas, ampuloma, cáncer de la vía biliar principal, cáncer de vesícula, compresión extrínseca por ganglios linfáticos neoplásicos o linfoma y por último iatrogénicas, ya sea por lesión quirúrgica de la vía biliar o cuando se realizaba la inyección de cloruro de sodio en solución hipertónica para el tratamiento de la hidatidosis hepática y que en estos casos llevaba a la esclerosis de la vía biliar por una reacción química que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar secundaria. Diagnóstico El cambio de coloración de la piel y mucosa, es la principal manifestación y es por eso que se le llama ictericia, complementada con un stop o demora en la excreción de la bilis, por lo que se la complementa como obstructiva. Recordar que siempre se deben tener las mucosas amarillas. El dolor generalmente acompaña a este síndrome y tiene distintas características, aunque generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho y región dorsal derecha, fundamentalmente producido por aumento del tamaño hepático que dilata la cápsula de Glisson, aunque puede ser de tipo cólico o bien sin dolor como en el síndrome de Bard y Pick del cáncer de cabeza de páncreas.
El prurito es un síntoma casi exclusivo y muy común de las ictericias obstructivas y se debe a la impregnación de la bilirrubina directa en piel con una reacción a nivel de las terminales nerviosas, puede presentarse antes de la aparición de la ictericia o bien en forma conjunta, resistente a tratamiento con antihistamínicos y que generalmente el paciente se presenta con lesiones dérmicas por rascado. Otros signos o síntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por excreción de bilirrubina a nivel renal y acolia por déficit de bilirrubina a nivel del tubo digestivo. Laboratorio Bilirrubina en su fracción conjugada (directa), es el primer marcador de colestasis. Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente más de tres veces el límite superior de normalidad, es inespecífica ya que se eleva en procesos prostáticos u óseos y hay que tenerla presente siempre acompañada con otros marcadores de colestasis y la clínica del enfermo. La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es un poco más específica que la anterior, pero también se eleva en personas que han ingerido alcohol (se la utiliza en controles a pacientes alcohólicos en su seguimiento) y en paciente son antecedentes de arritmias cardíacas que son medicados con amiodarona. 5-nucleotidasa, es la más específica de las enzimas colestásicas. Otro indicio de Laboratorio que sugeriría obstrucción de la vía biliar es la normalización de un tiempo de Protrombina prolongado después de administrar vitamina K parenteral. Diagnóstico por imágenes La diversidad de síntomas y signos, similares en distintas etiologías y las pruebas de Laboratorio, suelen ser insuficientes para establecer la causa de la colestasis, esto lleva a la necesidad de exámenes complementarios por imágenes para establecer el diagnostico diferencial. Métodos no invasivos: Ecografía: Es el método de mas fácil acceso, mas económico en relación costobeneficio, pero el inconveniente que posee es ser operador dependiente, por este motivo es necesario exigir siempre que el informe del estudio este acompañado por la foto o impresión que certifica lo visualizado incluso en escala.
Tomografía axial computada: Es un buen método complementario para visualizar parénquima hepático o páncreas, como así también adenopatías, pero malo para ver obstrucción litiásica (se sospecha) y el costo es bastante elevado comparándolo con la fidelidad y costo de la ecografía. Colecistografía oral o endovenosa: Son métodos ya dejados en desuso por la gran cantidad de falsos positivos o negativos que presentaban, se lo utilizó hasta la aparición de la ecografía. Tomografía helicoidal con contraste: Tal vez sea el mejor método no invasivo en su confiabilidad ya que puede llegar a mostrar toda la vía biliar en 3D, pero tiene el inconveniente en el costo y el equipamiento. Ecoendoscopía: Un método un poco mas invasivo, pero es fundamentalmente para observar tumores ampulares o de cabeza de páncreas y el costo es elevado. Colangioresonancia: Es un método muy eficaz para visualizar la vía biliar, incluso para observar parénquima hepático y páncreas con conducto pancreático, el inconveniente es el costo y está reservado para pacientes con diagnóstico dudoso.
Métodos invasivos: Colangiografía retrógrada endoscópica: Es el método de elección en los casos de litiasis residual, colangitis o en obstrucciones malignas pacientes que no se encuentran en condiciones quirúrgicas, ya que no sólo puede dar el diagnóstico certero, sino que además permite realizar el tratamiento haciendo una papilotomía endoscópica para drenar la vía biliar extrayendo cálculos o bien colocando un stend en el caso de obstrucciones malignas, como procedimiento paliativo. Además hay que recalcar el riesgo mínimo comparándolo con una intervención quirúrgica y más en un paciente en mal estado general. Colangiografía transparietohepática: Este método está reservado para pacientes en donde prácticamente no se puede realizar una endoscopía y fundamentalmente para drenar la vía biliar en pacientes terminales con obstrucción maligna en mal estado general. Colangiografía por tubo de Kehr: Es el menos invasivo de todos, ya que se realiza a través de un tubo que se dejó durante una cirugía y que permite pintar
con medio de contraste la vía biliar y al mismo tiempo se pueden realizar tratamiento percutáneo en caso de litiasis (extracción) y neoplasias (colocación de stend. Diagnóstico Diferencial y Tratamiento Ahora que vimos la etiología, semiología y clínica, laboratorio y métodos complementarios invasivos y no invasivos, estamos en condiciones de tener un diagnóstico presuntivo y realizar el diagnóstico diferencial para llegar aunque en forma reiterativa a un diagnóstico definitivo que nos permitirá tomar la conducta adecuada para realizar la terapéutica exacta para el paciente, ya sea curativa o paliativa, teniendo siempre presente el mejor beneficio para el paciente, menor invasión y costo-beneficio. Ictericia intrahepática: a) Hepatitis A: Es el mejor ejemplo para analizar. Clínicamente el paciente es generalmente joven o niño, más raro en el adulto, antes de la ictericia relata un proceso de tipo gripal con decaimiento, nauseas, vómitos y dolor sordo en hipocondrio derecho, generalmente existe un antecedente epidemiológico de la enfermedad. Desde el punto de vista del laboratorio hay enzimas colestásicas, pero además las transaminasas siempre estarán elevadas por arriba de las 100 UI. Ecográficamente puede tener litiasis vesicular o no, pero la vía biliar no está dilatada. La forma de certificar esta enfermedad, es mediante la valoración de marcadores virales. El tratamiento consiste en reposo, dieta y antipiréticos en caso de tener fiebre. Su evolución es favorable y no entusiasmarse pidiendo laboratorio, todos los días, ya que este cuadro tiene una curva típica de bilirrubinemia, si pedimos una laboratorio de control al 5º día por ejemplo, nos podemos
encontrar con una elevación mayor de las enzimas, por lo que se aconseja solicitarlas luego de 10 a 15 días donde podremos observar ya un descenso enzimático. b) Enfermedad de Carolí: Al igual que la anterior presenta cuadros a repetición, incluso con colangitis por dilataciones saculares intrahepáticas de la vía biliar y formación de litiasis, veremos mediante una Colangioresonancia o colangioretrógrada, las dilataciones y los cálculos que se puedan ver. El tratamiento es drenar la vía biliar y posterior trasplante hepático. Ictericias extrahepáticas: a) Litiasis: Clínicamente es un enfermo que relata una ingesta copiosa en general alimentos grasos, dolor tipo cólico al inicio y luego constante por distención de la cápsula de Glisson, puede haber fiebre, vómitos antes del cambio de coloración de piel y mucosas, coluria y acolia, mas el prurito que no se observa generalmente en las intrahepáticas. El laboratorio generalmente se presenta con una leucocitosis no muy elevada, enzimas colestásicas que van elevándose, pero con transaminasas normales o ligeramente elevadas. La ecografía muestra litiasis vesicular y de la vía biliar con posterior aumento de esta. El tratamiento ideal en el caso de que el enfermo tenga vesícula puede ser y está en discusión si se realiza laparoscopía con colecistectomía, Colangiografía intraoperatoria y extracción de litos por cístico y posterior a coledocotomía con cierre primario o anastomosis biliodigestiva. La otra alternativa es realizar primero una Colangiografía endoscópica retrógrada con visualización de la vía biliar, papilotomía endoscópica con extracción de cálculos y dentro de las 24 a 48 hs. realizar colecistectomía laparoscópica ya que no se puede dejar al paciente por más tiempo por los gérmenes que se introducen con el endoscopio y que pueden llegar a producir una colecistitis o colangitis (siempre debe quedar drenada la vía biliar con una sonda naso biliar. Esta modalidad de primero endoscopía y luego laparoscopía es preferible, porque en el caso que el enfermo tenga una papila intradiverticular contraindica el tratamiento endoscópico por lo que si lo hacemos al revés, deberemos volver a intervenir quirúrgicamente. b) Colangitis esclerosante: El cuadro es una ictericia obstructiva que va deteriorando el parénquima hepático con laboratorio de una enfermedad autoinmune, por lo que lo ideal es realizar y mantener un buen drenaje de la vía biliar para evitar la colangitis bacteriana, hasta el tratamiento definitivo que es el trasplante hepático. c) Parasitosis: La más común de todas es la de áscaris lumbricoides que desde el duodeno ingresan por la papila a la vía biliar, el paciente presenta un cólico generalmente intenso y posterior ictericia. El laboratorio es típico
de la obstrucción y con la ecografía podemos ver litiasis vesicular o no, pero a nivel de vía biliar principal, la veremos dilatada y con el parásito en su luz. El tratamiento depende si el paciente está operado o no de vesícula, si lo está, se realizará una papilotomía y extracción mediante una canastilla de Dormia o bien con balón de Fogarty, si no está operado, la indicación es por vía laparoscópica realizar la colecistectomía y posterior extracción del parásito por vía transcística o mediante coledocotomía, no se recomienda la exploración por vía endoscópica por la colecistitis aguda que se produce en caso de no extraer la vesícula por la migración de gérmenes desde el duodeno por la manipulación instrumental. Más rara es la fasciola hepática que produce un cuadro similar. Siempre hay que realizar tratamiento específico de las parasitosis para evitar las recidivas. d) Pancreatitis crónica: En este caso es muy importante la anamnesis del paciente, ya que generalmente existe un antecedente etílico, y se presenta con el mismo cuadro clínico que ya veremos como un cáncer de cabeza de páncreas, pero con dolor temprano por compresión del plexo que lo obliga al paciente posiciones antálgicas (plegaria mahometana) y dentro de los estudios complementarios, los valores de marcadores tumorales son normales y ecográficamente pueden observarse dilataciones del conducto de pancreático, radiológicamente sea en directa de abdomen o TAC podemos ver calcificaciones intrapancreáticas. El tratamiento variará según el estadío y va desde resecciones pancreáticas, hasta derivaciones del conducto con el yeyuno. e) Ulcera duodenal penetrante: La característica de este cuadro es el dolor, la ubicación, la irradiación a la espalda, antecedente de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva alta y la endoscopía muestra la lesión ulcerosa, siendo el tratamiento primero médico con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba y desde el punto de vista invasivo puede ser con colocación de un stend, papilotomía y por último derivaciones biliodigestivas o resecciones, dejando para último paso estas últimas. f) Ampuloma: Es el cáncer de la ampolla de Váter, generalmente se da en personas adultas y las características semiológicas son la ictericia que cede espontáneamente, sin dolor y si lo hay es por procesos de colangitis, se puede observar el síndrome de Bard y Pick que consiste en la palpación de la vesícula biliar con ictericia y sin dolor. Todo el conjunto de síntomas se debe fundamentalmente a la proliferación neoplásica que obstruye la salida de bilis y luego de una necrosis tumoral cede el stop desapareciendo la ictericia para volver nuevamente luego de corto tiempo. El tratamiento consiste desde el punto de vista médico en normalizar el medio interno, el tiempo de protrombina y una vez evaluado el paciente lo ideal es realizar una duodenopancreatectomía, en caso que el paciente sea añoso, que tenga un mal estado general o que presente un hígado metastásico como ejemplo, deberemos realizar un tratamiento paliativo que consiste en colocar stend en la papila, generalmente metálicos que tienen mayor
duración que los plásticos, resecciones endoscópicas de la papila mediante la inyección de solución fisiológica que aumenta el tamaño de la mucosa y permite la resección mediante un ansa de polipectomía y desde el punto de vista quirúrgico, como tienen una vía biliar dilatada, realizar una anastomosis biliodigestiva, con tratamiento quimioterápico adyuvante. g) Cáncer de cabeza de páncreas: Es el caso de ictericia obstructiva por excelencia, siempre dada como ejemplo y a la cual todo médico debe tener presente para un diagnóstico y tratamiento temprano. No pensar solamente que es típico de personas mayores porque está descripto en personas jóvenes con seminomas o digerminomas que tienen las mismas características semiológicas y embriológicas. La Clínica es florida con ictericia que va creciendo sin retrogradar, pérdida de peso, sin dolor, prurito, astenia, anorexia y el típico síndrome de Bard y Pick descripto semiológicamente. El diagnóstico se realiza desde el punto de vista de elevación de enzimas colestásicas, tiempo de protrombina alterado, eritrosedimentación elevada y marcadores tumorales CEA y CA 19-9 elevado. En la ecografía podemos ver o no litiasis vesicular, pero la vía biliar intra y extrahepática muy dilatada y aumento del tamaño de cabeza de páncreas de tipo heterogéneo con dilatación del conducto de Wirsung por procesos de pancreatitis producida por el mismo tumor. La TAC muestra además de esto si hay metástasis hepáticas y/o adenopatías. El tratamiento consiste siempre y cuando el paciente esté en condiciones quirúrgicas, de realizar una duodenopancreatectomía, en caso de tener un paciente en mal estado, al igual que el tratamiento paliativo del ampuloma que consiste en colocación de stend o anastomosis biliodigestivas con quimioterapia adyuvante. h) Cáncer de vesícula y de vía biliar: Estas patologías se presentan en formas muy similar al cáncer de cabeza de páncreas desde el punto de vista clínico, aunque el CA de vesícula en algunos casos debuta como una colecistitis y el diagnóstico es intraoperatorio o bien anátomo patológico. Desde el punto de vista imagenológico, veremos la invasión tumoral, generalmente del segmento IV y V del hígado con gran dilatación de la vía biliar intrahepática y no así de la extrahepática. El tratamiento consiste en la colecistectomía con resección de los segmentos o lóbulos hepáticos infiltrados y /o resección de la vía biliar con anastomosis hepático-yeyuno.