Facultad de Estomatología Roberto Beltrán TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TUMORES BENIGNOS DE LOS MAXILARES

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TUMORES BENIGNOS DE LOS MAXILARES INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA GUSTAVO PACHECO CAMA Lima Perú 2011

JURADO EXAMINADOR PRESIDENTE : Dr. Hugo Ghersi Miranda SECRETARIA : Dr. Jorge Beltràn Silva ASESORA : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneira FECHA DE SUSTENTACIÓN : 9 de Marzo del 2011 CALIFICATIVO : APROBADO

RESUMEN Los tumores odontogénicos benignos de los maxilares presentan algunas conductas singulares que se deben asociar a la región en la que se ubican para que los tratamientos quirúrgicos dejen la menor cantidad de secuelas físicas faciales y trastornos psicológicos que ello conlleva. Es por ello que el conocimiento de los aspectos generales de estos tumores, la clasificación, aspectos clínicos y los tratamientos quirúrgicos radicales o conservadores, permitirán al cirujano tomar la mejor decisión. El propósito de esta revisión monográfica es analizar el tratamiento conservador de los tumores odontogénicos benignos. Se debe considerar la aplicación de tratamientos conservadores cuando el tumor al que nos enfrentamos tiene comportamiento quístico, ya que se ha demostrado que tiene un porcentaje aceptable de éxito. Palabras clave: Tumores odontogénicos, tratamiento conservador, comportamiento tumoral.

Índice de tablas Número y título de tabla Página Tabla I. Autores y años de las clasificaciones de los tumores odontogénicos. 5 Tabla II. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca. 5 Tabla III. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg y Clausen. 6 Tabla IV. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg, Kramer y Shear. 7 Tabla V. Clasificación de los tumores odontogénicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky. 8 Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento. 12 Tabla VII. Enucleación; Ventajas y desventajas. 21 Tabla VIII. Marsupialización; Ventajas y desventajas. 23 Tabla IX. Descompresión; Ventajas y desventajas. 23 Tabla X. Resultados del grupo I. 29 Tabla XI. Resultados del grupo II. 30 Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico. 32 Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7. 35 Tabla XIV. Efectos de la marsupalización en el tratamiento de ameloblastomas uni y multiquísticos. 37 Tabla XV. Recurrencias después de tratamientos para el manejo de los ameloblastomas. 37

Índice de figuras Número y título de figura Página Fig.1. Ameloblastoma uniquístico. 3 Fig.2. Radiografía panorámica de Mixoma que genera expansión de corticales óseas. 3 Fig.3. Pieza quirúrgica (hemimandíbula). 12 Fig.4. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico. 15 Fig.5. Paciente con amplia lesión de ameloblastoma en la región posterior de la mandíbula de lado izquierdo. 15 Fig.6. Enucleación de ameloblastoma uniquístico. 20 Fig.7. Representación de marsupialización. Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. 20 Fig.8. Tumor odontogénico queratoquístico. Comunicación con la cavidad oral. 21 Fig.9. Paciente con dispositivo de descompresión instalado. 22 Fig.10. Dispositivo de descompresión resinoso. 22 Fig.11. Radiografía pre-operatoria. 25 Fig.12. Radiografía post-operatoria, 18 meses después de la marsupialización. 25 Fig.13. Radiografía panorámica donde se observa claramente la lesión tumoral. 27 Fig.14. Fotografía intraoral de la descompresión. 27 Fig.15. Tomografía de control. 18 meses después de la cirugía. 28 Fig.16. Radiografía panorámica de control 2años y 6meses después de la cirugía. 28 Fig.17. Radiografía preoperatoria de tumor odontogénico queratoquístico de amplia extensión. 34 Fig.18. Radiografía panorámica de control a los 2años y 6 meses. 34 Fig. 19. Radiografía de un niño de 12 años con ameloblastoma multiquístico. 36 Fig.20. Radiografía después de osteotomía periférica e injerto óseo. 36

INDICE DE CONTENIDOS Página I.- INTRODUCCIÓN 1 II.- MARCO TEÓRICO 2 II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES 2 II.1.1.- Tumores odontogénicos 2 II.1.2.- Clasificación 4 II.2.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS 9 II.3.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS BENIGNOS SEGÚN SU COMPORTAMIENTO 10 II.3.1.- Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico 10 II.3.2.- Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro 14 II.3.3.- Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico 17 II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES 18 II.4.1.- Enucleación 18 II.4.2.- Marsupialización 18 II.4.3.- Descompresión 19 II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos conservadores 24 III.- CONCLUSIONES 38 IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39

1 I.- INTRODUCCIÓN El cirujano maxilofacial se enfrenta a un gran problema cuando diagnostica la presencia de algún tumor en sus pacientes, más aún cuando son detectados en estadíos avanzados y esto debido a que tendrá que optar por un tratamiento para proceder con la exéresis de la patología presente. Hoy existen numerosos estudios que sustentan el tipo de tratamiento a seguir de acuerdo a cada patología tumoral según su comportamiento, estudio histológico, porcentaje de recidiva, etc. Sin embargo es de suma importancia considerar, además de los aspectos antes mencionados el factor psicológico del paciente referente a los que sufrirán alguna deformación facial post-quirúrgica. Es por ello que desde hace algunos años se estudian las posibilidades de realizar tratamientos conservadores para algunos tumores. Es de suma importancia realizar estudios sobre los tratamientos conservadores ya que evitaran la generación de dichas deformaciones y podrán brindar al paciente una mejor calidad de vida y no deteriorar más el estado psicológico del paciente ya afectado desde el momento que se entera que sufre de alguna de estas patologías. En esta monografía tocaremos a mayor detalle los aspectos correspondientes a los tumores odontogénicos, tratamientos conservadores para algunos de estos tumores y presentaremos algunos estudios clínicos realizados hasta el momento.

2 II.- MARCO TEÓRICO II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES Los tumores son formaciones nuevas de tejido anormal que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, como en región maxilofacial (Fig1). Pueden ser benignos o no según su comportamiento y estructura celular. Los benignos por lo general se encuentran encapsulados, no generan metástasis, son de crecimiento lento y al expandirse empujan las estructuras vecinas. Los malignos por el contrario son de crecimiento acelerado, producen metástasis y por ello pone en peligro la vida del paciente. En los maxilares pueden ser odontogénicos o no, lo cual pasaremos a detallar (1). II.1.1. Tumores odontogénicos Los tumores odontogénicos acompañan al ser humano desde sus albores prehistóricos. La literatura refiere que uno de los primeros conocidos en la humanidad se presentó en el 2.800 ac, un habitante de un pueblo cercano al del Faraón Unas de la V Dinastía Egipcia sufrió una fractura en la hemimandíbula por una imagen osteolítica de gran tamaño, compatible con un ameloblastoma (2). Si nos referimos a las primeras referencias bibliográficas presentadas sobre los tumores odontogénicos nos remontamos al primer tercio del siglo XX, entre los años 1930 y 1940 cuando Buting y Thoma realizan el lanzamiento de sus libros de texto sobre patología oral y se publican las primeras ediciones de la revista patología oral, cirugía oral y medicina oral. Coincide con estas fechas la creación de la Academia Americana de Patología Oral, el Instituto de Patología Oral de Nueva York y el registro de de Patología Oral y Dental de la Asociación Dental Americana (3). Pasando a hablar de los tumores odontogénicos propiamente, sabemos que derivan de los tejidos dentarios especializados y son lesiones poco frecuentes. Dichos tumores pueden derivar de elementos epiteliales, mesenquimáticos o de ambos, por lo tanto son exclusivos del maxilar, de la mandíbula y ocasionalmente pueden aparecer en los tejidos gingivales (2,4,5). Estas nuevas formaciones pueden ser de tejido epitelial, conectivo ó nervioso, siendo estos últimos muy infrecuentes (1). Clínicamente son asintomáticos, sin embargo pueden generar la expansión de las tablas óseas, reabsorción ósea, movilidad dentaria y reabsorción radicular (Fig.2).

3 Fig. 1. Ameloblastoma uniquístico.(.jp, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Madrid: Harcourt Brace;1998.) Fig2. Radiografía panorámica de Mixoma que genera expansión de corticales óseas. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Harcourt Brace;1998)

4 Conocer estas características y otras tales como ubicación, tiempo de evolución y aspecto radiográfico de varios tumores, serán de mucha utilidad para realizar los diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones (5). II.1.2.- Clasificación Aproximadamente desde el año 1869 se busca clasificar a los tumores odontogénicos, de acuerdo a ciertas características que a lo largo de los años se ha resumido a los criterios que actualmente se utilizan para clasificarlos, los cuales son; su comportamiento, el cual nos ayudará al momento de realizar el pronóstico y elegir el tratamiento y los estudios histológicos que se basan en el estudio microscópico de las lesiones (3). En la Tabla I se detallan los autores y años que han realizado las clasificaciones de los tumores odontogénicos. Las primeras clasificaciones se basaban en los aspectos clínicos y macroscópicos de los tumores, Broca (Tabla II), utilizo el término odontoma para designar a todos los tumores odontogénicos (3). Años más tarde (1914) Gabell y cols. realizaron una nueva clasificación, sin embargo en el año 1958 Pindborg y Clausen publican su clasificación (Tabla III) basándose en conocimientos acerca de la inducción de los tejidos que componen el germen dental durante la odontogénesis, esto en base a el descubrimiento de Glastonne que 20 años antes demostró que la aparición de tejidos duros dentarios es el resultado de un fenómeno de inducción, producto de la interacción entre los componentes ectodérmico y mesenquimatico, que determina la morfología de la futura unión esmalte - dentina (3). En base al descubrimiento de Glastonne, otros autores siguieron publicando diversas clasificaciones. Las dos más actuales pertenecen a la del año 1994 de Pindborg, Kramer y Shear publicada por la OMS (Tabla IV), que fue modificada y que se utiliza actualmente en el año 2005 por Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky (Tabla V).

5 Tabla I. Autores y años de las clasificaciones de los tumores odontogénicos. Autor de la publicación Año Broca 1869 Gabell y cols. 1914 Thoma y Goldman 1946 Pindborg y Clausen 1958 Bhaskar 1962 Pindborg y Kramer 1972 Gorlin y Goldman 1973 Calatrava 1979 Pindborg, Kramer y Shear 1992 Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky 2005 (Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.) Tabla II. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca Odontomas embrioplásticos Odontomas odontoplásticos Odontomas coronarios Odontomas radiculares (Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)

6 Tabla III. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg y Clausen. Clasificación de Pindborg y Clausen de los tumores odontogénicos Tumor epitelial odontogénico con mínimo ó ningún efecto inductor en los tejidos conectivos. Ameloblastoma Tumor de Pindborg Tumor odontogénico adenomatoide Hamartoma odontogénico epitelial Tumor odontogénico escamoso Carcinoma ameloblástico Ameloblastoma maligno Tumores epiteliales odontogénicos con marcado efecto inductor sobre el tejido conectivo Fibroma ameloblástico Dentinoma Odontoma compuesto Fibroodontoma ameloblástico Odontoameloblastoma Fibrosarcoma ameloblástico Tumor odontogénico mesenquimatoso con poca ó ninguna inducción epitelial Mixoma odontogénico ó mixofibroma Fibroma odontogénico Fibroma cementificante Displasia cementaria periapical Cementoblastoma (Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)

7 Tabla IV. Clasificación de los tumores odontogénicos de Pindborg, Kramer y Shear. Neoplasias y otros tumores relacionados con el aparato odontogénico Benignos Epitelio odontogénico sin ectomesénquima odontogénico - Ameloblastoma - Tumor odontogénico escamoso. - Tumor odontogénico epitelial calcificante - Tumor odontogénico de células claras. Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejidos duros dentarios. - Fibroma ameloblástico - Fibrodentinoma ameloblástico y fibrodontoma ameloblástico - Odontoameloblastoma - Tumor odontogénico adenomatoide - Quiste odontogénico calcificante - Odontoma compuesto - Odontoma complejo Ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico incluido - Fibroma odontogénico. - Mixoma - Cementoblastoma (Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)

8 Tabla V. Clasificación de los tumores odontogénicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky. Clasificación actual de los tumores odontogénicos Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico Ameloblastoma sólido / multiquístico Ameloblastoma extraóseo / tipo periférico Ameloblastoma tipo desmoplásico Ameloblastoma tipo uniquístico Tumor odontogénico escamoso Tumor odontogénico epitelial calcificante Tumor odontogénico adenomatoide Tumor odontogénico queratoquístico Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro. Fibroma ameloblástico Fibrodentinoma ameloblástico Fibroodontoma ameloblástico Odontoma - Compuesto - Complejo Odontoma ameloblástico Tumor odontogénico quístico calcificante Tumor odontogénico de células fantasma Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico Fibroma odontogénico Mixofibroma Cementoblastoma (Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)

9 II.2- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS Antiguamente se pensaba que los tumores odontogénicos benignos de los maxilares tenían diferentes comportamientos, esto generaba una discusión entre los estudiosos para la elección del tratamiento de acuerdo al diagnóstico correcto que realizaba el clínico en la consulta y a lo que arrojaban los resultados anatomopatológicos. Hoy en día, la discusión sobre el manejo quirúrgico de los tumores se ha simplificado, ya que el comportamiento de muchos de ellos es similar y por ello pueden ser tratados de maneras parecidas. (2,6). Las tres formas de tratamiento clásico de tumores de los maxilares son: - Enucleación (Con o sin curetaje) - Resección marginal ó parcial. - Resección compuesta. a).- Enucleación con o sin curetaje: Es empleado para lesiones benignas y trata de retirar la lesión con instrumental que estará en contacto directo con la misma (6). b).- Resección: Trata de retirar la lesión mediante la incisión a través de los tejidos sanos alrededor del tumor, no entra en contacto directo con el tumor y es conocida también como resección en bloque (6). Existen además tipos de resección, estos son: b.1).- Resección marginal (segmentaria): No altera la continuidad del hueso (6). b.2).- Resección parcial: Trata de retirar la lesión con una porción de grosor completo de hueso, por lo tanto altera su continuidad (6). b.3).- Resección total: Se retira el tumor junto con el hueso afectado como por ejemplo la maxilectomía y mandibulectomía (Fig.3) (6). Todas las lesiones benignas de los maxilares tienen indicación quirúrgica para su tratamiento, nunca deben ser irradiadas ya que no responden a este tratamiento y existe la posibilidad de iniciar la malignización de estas o generar osteorradionecrosis. Además hay que tener cuenta que la instrucción, educación y estado socioeconómico van a ser factores de importancia para conocer el grado de entendimiento y colaboración del paciente durante su recuperación (2).

10 Los tumores benignos y menos agresivos requieren de tratamiento conservador y los más agresivos de uno de los tipos de resección antes mencionados, sin embargo debemos entender que estos son generalidades (Tabla VI) y debemos tener muy en cuenta que cada paciente y cada lesión son diferentes y sus tratamientos serán individualizados para cada uno de ellos (2,6). Es importante la instrucción del paciente, ya que se ha visto tumores con recidiva después de 20 años de operados (2). II.3.-TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LOS MAXILARES SEGÚN SU COMPORTAMIENTO En este capítulo pasaremos a detallar brevemente el comportamiento de los tumores odontogénicos benignos y los tratamientos utilizados para cada uno de ellos. De acuerdo a la clasificación de la OMS del año 2005 los tumores odontogénicos existentes son del: II.3.1.- Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico En la literatura actual, la mayoría de investigaciones acerca los tratamientos conservadores se ha basado en dos tipos de tumores; el ameloblastoma uniquístico y el tumor odontogénico queratoquístico, debido a sus tipos de crecimiento, a continuación se expondrá sobre estos tumores y las razones por las cuales son indicados a realizar los tratamientos conservadores: a) Ameloblastoma uniquístico: Generalmente se presenta en pacientes de entre 16 y 20 años de edad y frecuentemente se presenta en el maxilar inferior. Muchas de estas lesiones son encontradas como hallazgos durante el estudio microscópico de grandes quistes uniloculares asociados a piezas impactadas, además no se ha podido determinar si se genera de la trasformación del revestimiento quístico normal o si proviene de restos epiteliales odontogénicos. Histológicamente se observa que está constituida por una cápsula de tejido conjuntivo denso que rodea una sola luz grande llena de líquido. Respecto al tratamiento, puede ser conservador, ya que responde mejor a diferencia del multiquistico ó común, pero solo cuando el patrón histológico es el plexiforme, en caso el patrón sea mural, el tratamiento de elección suele ser la resección de los bordes para asegurar la extirpación total del tumor (7,8).

11 Por lo dicho anteriormente, este tumor está relacionado a quistes, inclusive histológicamente se observan características quísticas. Los quistes se tratan mediante algunas técnicas conservadoras que explicaremos más adelante, por ello este tumor es considerado un candidato para aplicar alguna de estas. b) Tumor odontogénico queratoquístico: Este tumor representa el 10% de todos los tumores maxilares y suele presentarse en pacientes que tienen entre 20 y 30 años de edad. Puede ser uni o multilocular revestido por un epitelio estratificado paraqueratinizado. Su comportamiento es agresivo y similar al de una neoplasia benigna, motivo por el cual la OMS pasó a darle la denominación de tumor, antiguamente se consideraba un quiste. Puede aparecer en cualquier localización, sin embargo son más frecuentes en el sector posterior de la mandíbula desarrollándose de forma ocasional alrededor de una tercera molar aun no erupcionada. Esta característica se asemeja a la aparición de los quistes dentígeros, por ello se ha planteado que el tumor odontogénico queratoquístico aparece por la fusión con un quiste dentígero preexistente. El 5% de estos tumores se encuentra asociado al síndrome de Gorlin Goltz, es un síndrome autosómico dominante que se caracteriza por la presencia de múltiples tumores odontogénicos queratoquísticos desde el punto de vista de nuestra especialidad y otras anomalías como costillas bífidas, meduloblastomas ó fibromas ováricos (9). El tratamiento, debido al alto porcentaje de recidiva de este tumor, sigue siendo un tema controversial entre los cirujanos maxilofaciales, las opciones para tratarlo son la descompresión, enucleación, tratamiento con solución de carnoy, marsupialización y curetaje, como también puede ser tratado mediante técnicas agresivas (Fig4). Algunas de las técnicas conservadoras serán especificadas más adelante (10,11,12,13,14).

12 Fig.3. Pieza quirúrgica (hemimandíbula). (Navarro C. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Aran;2004) Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento. Tipos de tumores de los maxilares y modalidades de tratamiento primario. Enucleación y/o curetaje TUMORES ODONTOGÉNICOS Odontoma Fibroma ameloblástico Resección parcial ó marginal Ameloblastoma sólido. Tumor odontogénico epitelial calcificante Fibroodontoma ameloblástico Tumor adenomatoide Tumor queratoquístico odontogénico odontogénico Mixoma Odontoma ameloblástico Cementoblastoma Fibroma central cementante Tumor odontogénico escamoso (Hupp JR et al. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. Elsevier;2010.)

13 c) Ameloblastoma común ó multiquístico: Es la forma más prevalente de esta lesión, suele presentarse en pacientes mayores de los 25 años de edad pero puede presentarse a cualquier edad y no tiene predilección por género y raza. Este tipo de ameloblastoma puede producir deformidades visibles en los maxilares (Fig.5), la localización más común es en la mandíbula en el área molar y en la rama ascendente (7,8). Dos características importantes de este ameloblastoma es la tendencia a expandir las corticales óseas y la cortical externa que será una capa ósea adelgazada se fractura con mucha facilidad al ser palpada, además presenta altos índices de recurrencia a excepción de los pacientes tratados con técnicas radicales (7,15). Respecto al tratamiento, cuando las lesiones son muy extensas casi siempre se requiere de un tratamiento agresivo (hemimandibulectomía ó hemimaxilectomía), en caso de lesiones de menos tamaño la técnica que puede eliminar toda la lesión es la resección marginal también llamada en bloque siempre y cuando el borde inferior de la mandíbula no se encuentre afectado, en caso el borde inferior se encuentre afectado, lo más recomendable es realizar una resección segmentaria (7). d) Ameloblastoma extraóseo o periférico: A diferencia del común este se encuentra limitado a los tejidos blandos de la encía. Se ha presentado en pacientes desde los 23 hasta los 82 años y se presenta con mayor frecuencia en la mandíbula. Suele tener un tamaño entre 0.5 y 2.0 cm y su aspecto es de un nódulo firme y de base sésil. Respecto al tratamiento se sugiere la escisión local con margen de seguridad, sin embargo para asegurarnos de que el tumor no haya penetrado en el hueso el límite inferior deberá incluir periostio (7). e) Ameloblastoma desmoplásico: Es una variante del ameloblastoma multiquístico, suele aparecer en pacientes que tienen entre 20 y 40 años de edad y se presenta con mayor frecuencia en el maxilar superior. Respecto al tratamiento, existe la dificultad durante el acto quirúrgico para encontrar la interfase entre el hueso y la lesión (7).

14 f) Tumor odontogénico escamoso: Suele presentarse a cualquier edad, no muestra predilección por ninguno de los maxilares, su ubicación más frecuente es por delante de las molares. Clínicamente se presenta como una tumefacción no dolorosa o como el aumento en la movilidad de algunas piezas. Respecto al tratamiento, si es una lesión de gran extensión se recomienda realizar la resección en bloque, en caso de que no haya alcanzado un gran tamaño, se puede tratar con curetaje (7). g) Tumor odontogénico epitelial calcificante: Presenta dos formas, la intraósea también llamada central que generalmente se presenta en pacientes de entre 20 y 60 años de edad, se presenta con mayor frecuencia en el maxilar inferior y se presenta como una masa indolora que va aumentando lentamente de tamaño. La segunda forma es la extraósea también llamada periférica, generalmente aparece en la región anterior de la boca y se presenta como una tumefacción superficial del tejido blando de la encía. Respecto al tratamiento se ha observado una cantidad considerable de recidivas, por ello se recomienda la resección con márgenes de seguridad (7). h) Tumor odontogénico adenomatoide: Suele aparecer entre los 14 y 15 años de edad y muestra predilección por el género femenino, suele ubicarse en la región anterior de la boca alrededor de un diente impactado (frecuentemente el canino), clínicamente se presenta como una tumefacción sobre un diente no erupcionado. Respecto al tratamiento, se realiza el curetaje de la lesión y la exodoncia de las piezas afectadas (7). II.3.2.- Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro a) Fibroma ameloblástico: Tiene crecimiento lento, generalmente se ubica en la zona de las molares no erupcionadas del maxilar inferior y su aparición es frecuente en pacientes jóvenes. Se puede tratar con curetaje ya que el tumor se encuentra encapsulado, sin embargo ha presentado un alto número de recidivas en los cuales se ha llegado a reportar la necesidad de una hemimandibulectomía (4,7).

15 Fig.4. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico. (Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004) Fig.5. Paciente con amplia lesión de ameloblastoma en la región posterior de la mandíbula de lado izquierdo. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.2ed.Elsevier;2005)

16 b) Fibrodentinoma ameloblástico: Es un tumor benigno que se caracteriza por la proliferación de células epiteliales y mesenquimales productoras de dentina. Por lo general se presentan en la segunda década de vida, generalmente en la mandíbula y no presenta predilección por ningún género. Respecto al tratamiento, debido a su comportamiento benigno se recomienda realizar un tratamiento conservador como el curetaje (10,16). c) Fibroodontoma ameloblástico: Es raro y mixto por que se compone de epitelio odontogénico y proliferación de ectomesénquima con formaciones de tejido duro. Puede presentarse en distintas zonas pero suele aparecer en las áreas posteriores de la mandíbula entre la primera y segunda década de vida (8 12 años) y por lo general aparece en zonas de dientes no erupcionados. Para el tratamiento es necesario realizar una enucleación bastante cuidadosa debido a la capacidad de recidiva. (7,17). d) Odontoma: Suele aparecer en la primera década de vida, es considerado un hamartoma y presenta predilección por el maxilar superior. Es común sospechar y realizar el hallazgo de esta lesión, cuando observamos que una pieza no erupciona a tiempo. Respecto al tratamiento, ya que la lesión se encuentra encapsulada y no presenta alto porcentaje de recidivas el tratamiento recomendado es la enucleación (7). e) Odontoma ameloblástico: La OMS lo define como un tumor raro, caracterizado por la presencia de esmalte y dentina, además presenta un epitelio odontogénico semejante al del ameloblastoma en estructura y comportamiento. Suele presentarse en la niñez pero podría aparecer a cualquier edad se presenta por lo general en la mandíbula. Respecto al tratamiento, se recomienda seguir con los criterios terapéuticos utilizados para el ameloblastoma debido a la similitud en el comportamiento (4). f) Tumor odontogénico quístico calcificante: Puede presentarse en cualquier parte de la boca, sin embargo la mayoría de los casos aparece en zonas anteriores a la primera molar, presenta predilección por los pacientes de la segunda década pero puede presentarse a cualquier edad.

17 Pueden ser intraóseos, que son las que producen expansión de las tablas óseas y los extraóseos que se presentan como tumefacciones localizadas. Debido a su bajo índice de recidiva, el tratamiento recomendado es la enucleación (7). g) Tumor odontogénico de células fantasma: Es un tumor benigno que suele aparecer en pacientes que se encuentran en la tercera década de vida y no presenta predilección por ninguno de los géneros. Se presenta con frecuencia similar entre ambos maxilares en el sector anterior. Respecto al tratamiento, es susceptible al curetaje, sin embargo puede presentarse muy agresivo, en ese caso se tendría que realizar una resección parcial ó en bloque (10,18). II.3.3.- Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico a) Fibroma odontogénico: Considerado relativamente raro, clínicamente suelen ser tumefacciones asintomáticas y muestran predilección por la mandíbula. Debido a la facilidad que presenta para separarse del tejido óseo circundante, el tratamiento de elección es el curetaje, pero se han presentado pocos estudios de seguimiento a largo plazo para poder definir el tratamiento con el que funciona mejor (7,19). b) Mixofibroma: Es una lesión intraósea de comportamiento agresivo. No presenta predilección por ninguno de los maxilares, sin embargo cuando se presenta en el maxilar superior suele erosionar el seno maxilar y cuando son mandibulares suelen presentarse en el área molar y premolar. Pueden generar movilidad de piezas dentarias, son de crecimiento lento y clínicamente se presentan como tumefacciones asintomáticas. Respecto al tratamiento es necesario realizar la resección en bloque con márgenes de seguridad debido a la consistencia gelatinosa del tumor, sin embargo se han reportado casos de lesiones pequeñas tratadas con curetaje local y cauterización química de las paredes óseas (7). c) Cementoblastoma: Aparece por lo general en pacientes de 19 años de edad, se presentan en el área de molares y premolares. Tiene la capacidad de expandir tablas óseas y generar dolor, el cual se intensifica cuando se palpa la región afectada. Esta lesión crece en el tercio apical de las piezas dentarias el tratamiento de elección es la exodoncia de la pieza afectada y la enucleación de la cripta ósea (7).

18 II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES II.4.1.- Enucleación: Este es utilizado para lesiones benignas y busca retirar la lesión (Fig6) con instrumental que estará en contacto con la lesión (6,16). Puede ser complementada con el curetaje de las paredes, pero no siempre es necesario ó realizado. Katbleen la define como el retiro del tumor de su sobre y define al curetaje como la eliminación de tumores u otros materiales de las paredes de una cavidad con una cureta (14). En la tabla VII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento. A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento: 1 Colocación de anestesia local. 2 Realización de colgajo de acceso. 3 Desprendimiento del colgajo y exposición del plano óseo. 4 Osteotomía de acceso. 5 Despegamiento de la lesión. 6 Revisión de la cavidad (curetaje). 7 Hemostasia. 8 Sutura. II.4.2.- Marsupialización: Fue descrita por primera vez por Partsch en 1882 y se basa en el principio de lograr una amplia comunicación entre la lesión y la cavidad oral (Fig7) para lograr disminuir la presión intratumoral y su tamaño además En esta técnica se sutura la mucosa oral con el revestimiento quístico para lograr la metaplasia, que es la conversión de un tipo celular diferenciado a otro, es decir, el epitelio del quiste se trasforma en el epitelio de la mucosa oral. La disminución de presión generará la desactivación de la actividad osteoclástica y la estimulación de la actividad reparadora (16). Pogrel la define como la conversión de la lesión en una bolsa, generando así la comunicación de la lesión con la cavidad oral (Fig8). Menciona que por lo general se marsupializan las lesiones mandibulares, pero también se puede en los maxilares con las mucosas nasales, del seno maxilar y de la cavidad oral (20,21). Bell y Dierks en su artículo sobre algunos tratamientos para el tumor odontogénico queratoquístico, mencionan que la marsupialización es una técnica inventada para descomprimir y reducir el tamaño de la lesión para que varios meses después sea

19 retirada definitivamente. Mencionan que se ha observado que esta técnica genera el engrosamiento de la membrana de la lesión, lo que facilita el retiro de la misma (22). En la tabla VIII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento. A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento: 1 Colgajo de acceso. 2 Osteotomía de acceso. 3 Apertura de la lesión. 4 Mantención de la apertura (mediante dispositivo de resina ó acrílico). II.4.3.- Descompresión: Se define como una cirugía menor cuyo objetivo es dañar la integridad de la pared de la lesión, logrando de esta manera la eliminación del contenido de la lesión mediante un drenaje constante y por consiguiente la eliminación de la presión interna de la lesión (23). Pogrel menciona que la descompresión implica la liberación de la presión dentro de la lesión (Fig.9) que hace que esta crezca, además menciona que el crecimiento de algunos quistes (similares al crecimiento que tienen el ameloblastoma uniquístico y el tumor odontogénico queratoquístico) depende de la combinación de la presión osmótica y reabsorción de presión junto con la liberación de prostaglandinas y factores de crecimiento (20). Para realizar esta técnica, desde 1963 aproximadamente se estudian los materiales que pueden ser utilizados como dispositivos de descompresión (Fig.10) entre los que tenemos los tubos de polyvinil, acrílicos, caucho, etc (24). En la tabla IX se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento. A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento: 1 Colocación de anestesia local. 2 Incisión vertical a través del mucoperiostio en el medio ó sobre las raíces comprometidas. 3 Retracción del colgajo para exponer el tejido óseo. 4 Osteotomía de acceso. 5 Aspiración del contenido de la lesión. 6 Colocación de dispositivo de descompresión. Para cualquiera de los tratamientos que se utilice, es de suma importancia que el odontólogo y el paciente se encuentren en constante comunicación para la realización de sus controles, adecuado seguimiento y resolución de dudas y complicaciones que podría presentar el paciente.

20 Fig6. Enucleación de ameloblastoma uniquístico. (Paikkatt V, Sreedharan S, Kannan V. Unicystic ameloblastoma of the maxilla: A case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007) Fig7. Representación de marsupialización. Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. (Pogrel A. Treatment of Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)

21 Fig8. Tumor odontogénico queratoquístico. Comunicación con la cavidad oral. (Pogrel A. Treatment of Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005) Tabla VII. Enucleación; ventajas y desventajas. Enucleación Ventajas Resolución en una sola sesión operatoria Desventajas Costes biológicos elevados en caso de lesiones extensas con ápices dentarios Acortamiento en los tiempos de curación. Riesgo de desvitalización de dientes Riesgo de fractura de la mandíbula. (Modificado del: Chiapasco M et al. Cirugía Oral. Masson;2004.)

22 fig.9. Paciente con dispositivo de descompresión instalado. (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007) Fig.10. Dispositivo de descompresión resinoso. (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)

23 Tabla VIII. Marsupialización; ventajas y desventajas. Marsupialización Ventajas Simplificidad de ejecución. Reducido riesgo de fractura ó lesión neurovascular Desventajas Resolución lenta de la afección. Cavidad accesoria de difícil limpieza Ninguna pérdida de vitalidad de elementos dentarios Halitosis y problemas de acumulación alimentaria relacionados con el punto precedente. (Modificado del: Chiapasco M et al. Cirugía Oral. Masson;2004.) Tabla IX. Descompresión; ventajas y desventajas. Descompresión Ventajas No hay cierre de la incisión. Desventajas Controles frecuentes en rangos de 10 días y por tiempo prolongado. Facilidad para mantener la limpieza. Persistencia del defecto Evita compromiso de la vitalidad de piezas dentarias. (Lopez JD, Lopez L, Espinoza B. Técnica de descompresión, una alternativa conservadora para el manejo de grandes lesiones perirradiculares. Rev. CES Odontología 2005;1(18) 33-40.)

24 II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos conservadores En este capítulo, presentaremos algunos casos de pacientes tratados con técnicas conservadoras extraídos de casos presentados en revistas científicas: Caso 1 Estudio en el que participaron 6 varones y 4 mujeres que tenían entre 11 y 64 años, con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico comprobado mediante biopsia. Se les realizó la técnica de marsupialización, mediante la apertura de una ventana quirúrgica no menor a 1cm de diámetro. Cuando la lesión se presentó en el sector anterior, la ventana se mantuvo abierta mediante la irrigación con una jeringa que realizaría el paciente, en los casos del sector posterior la ventana se mantuvo abierta mediante la sutura en el lugar del drenaje y un pequeño tubo de una vía nasofaríngea. Se tomaron biopsias de la lesión y de la mucosa oral perilesionar para realizar estudios histológicos y de inmuhistoquímica antes y después del tratamiento para poder ser comparados. Se tomaron radiografías y tomografías pre y post operatorias (Fig.11,12). Resultados Los 10 casos presentaron resolución completa de la lesión clínica y radiológicamente, el tiempo de curación osciló entre 7 19 meses. El tiempo de seguimiento tuvo un promedio de 2.8 años. Histológicamente e los tejidos se mostraron normales al igual que a los estudios de inmunohistoquímica (21). Caso 2 Hombre de 39 años de edad que se presenta con un tumor odontogénico queratoquístico mandibular que se extiende de la región de la segunda molar derecha hasta la región de la segunda premolar izquierda (Fig.13). Se observó desplazamiento de algunas piezas y discontinuidad del hueso en algunas áreas de la lesión. Se realizó la técnica de descompresión, para ello se realizó la apertura de dos ventanas quirúrgicas y se colocaron tubos de goma en los mismos (Fig.14).

25 Fig.11. Radiografía pre-operatoria. ( Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004) Fig.12. Radiografía post-operatoria, 18 meses después de la marsupialización. ( Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

26 Quince días después de realizada la cirugía se colocaron dos tubos de goma en las ventanas pero hechos a la medida del tumor, además se le indicó al paciente que se realizara la irrigación profusa de solución salina con una jeringa de 30cc. Resultados Se observó una reducción considerable del tamaño de la lesión un año después de la cirugía inicial, además la tomografía computarizada y la ortopantomografía mostraron una remodelación del hueso adyacente. Posteriormente se realizó la enucleación y curetaje de la lesión sin la colocación de injertos óseos. Se tomaron tomografías computarizadas y radiografías panorámicas durante el seguimiento del paciente, la tomografía de los 18 meses (Fig.15) y la radiografía de los 2 años y medio mostraron cicatrización ósea completa (Fig.16) (25). Caso 3 Se evaluó mediante un estudio retrospectivo 22 pacientes con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico de los cuales 11 fueron tratados con enucleación y osteotomía periférica (grupo I) y los otros 11 mediante descompresión y enucleación cuando el caso lo requería (grupo II). Todos los pacientes fueron tratados en el departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la universidad de Maryland entre los años 1994 y 2004. Resultados El grupo I estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 18 a 71 años de edad, de estos; 6 tumores eran mandibulares y 5 maxilares. El grupo II estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 24 a 90 años de edad, de estos; 10 tumores eran mandibulares y el restante maxilar. Después del seguimiento (1.5 a 9 años) del grupo I no mostró recidivas (Tabla X), en el caso del grupo II el seguimiento fue de 1.5 a 3 años y se presentaron 2 recurrencias (Tabla XI) (26).

27 Fig.13. Radiografía panorámica donde se observa claramente la lesión tumoral. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005) Fig.14. Fotografía intraoral de la descompresión. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

28 Fig.15. Tomografía de control. 18 meses después de la cirugía. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005) Fig.16. Radiografía panorámica de control 2años y 6meses después de la cirugía. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

29 Tabla X. Resultados del grupo I. Paciente Edad Genero Ubicación Tipo Histológico Recurrencia previa Perforación de hueso cortical Tratamiento Recurrencia después del seguimineto. 1 1 47 F Mandibula de Paraqueratinizado NO SI Resección NEGATIVO lado derecho 1 2 18 F Mandíbula de Paraqueratinizado SI X 2 NO Enucleación + NEGATIVO lado izquierdo osteotomía 1 3 53 F Maxilar de lado Paraqueratinizado NO NO Enucleación + NEGATIVO derecho osteotomía 1 4 67 M Maxilar anterior Paraqueratinizado NO NO Enucleación + NEGATIVO osteotomía 1 5 23 M Mandíbula de Paraqueratinizado SI X 3 SI Resección NEGATIVO lado derecho 1 6 32 F Maxilar posterior No especificado NO NO Enucleación + NEGATIVO osteotomía 1 7 53 M Maxilar Paraqueratinizado NO NO Enucleación + NEGATIVO osteotomía 1 8 50 F Mandibula de Paraqueratinizado NO NO Enucleación + NEGATIVO lado derecho osteotomía 1 9 48 M Mandíbula de Paraqueratinizado SI X 4 SI Resección NEGATIVO lado izquierdo 1 10 71 F Mandíbula de No especificado NO NO Enucleación + NEGATIVO lado izquierdo osteotomía 1 11 55 M Maxilar posterior Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía NEGATIVO (Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)

30 Tabla XI. Resultados del grupo II. Paciente Edad Género Ubicación Tipo histológico Recurrencia previa 2 1 32 F Mandíbula de lado derecho 2 2 25 M Mandíbula de lado derecho 2 3 76 F Mandíbula de lado izquierdo 2 4 56 M Mandíbula de lado izquierdo 2 5 41 M Mandíbula de lado izquierdo 2 6 35 M Mandíbula de lado derecho 2 7 40 F Mandíbula de lado derecho 2 8 24 F Mandíbula de lado izquierdo 2 9 32 M Mandíbula de lado izquierdo 2 10 90 F Mandíbula de lado izquierdo 2 11 69 F Mandíbula de lado derecho Perforación de hueso cortical Tratamiento Recurrencia después del seguimiento Paraqueratinizado SI NO Descompresión Recurrencia Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación Ninguna Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna + enucleación No especificado SI NO Descompresión Recurrencia + enucleación Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna No especificado NO NO Descompresión + enucleación Ninguna Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna + enucleación Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna + enucleación No especificado NO NO Descompresión Persistencia Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación Ninguna Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)

31 Caso 4 Estudio realizado en la facultad de odontología de la Universidad Estatal de Campinas entre los años 1995 y 2003 de 29 pacientes (19 mujeres y 9 hombres) con edad media de 30 años y diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico. Todos los casos fueron tratados mediante descompresión y curetaje, el seguimiento de los casos fue de 24.89 meses. Resultados El tiempo medio para la descompresión fue de 9.27 meses. Se observó recurrencia en 4 pacientes, equivalente al 14.3%. Dos de estos casos fueron tratados mediante descompresión más curetaje y los otros 2 restantes solo con descompresión. Todos los casos fueron controlados continuamente clínica y radiográficamente (27). En la Tabla XII. se muestra una comparación estadística de recurrencia de estudios sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico. Caso 5 Mujer de 21 años con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico de amplia extensión (Fig.17) (de la rama mandibular derecha hasta la zona de la primera molar izquierda). Los estudios imagenológicos mostraron adelgazamiento de las tablas óseas bucal y lingual. La paciente fue tratada mediante la técnica de descompresión mediante la apertura de dos ventanas quirúrgicas, la colocación de tubos de goma y se le indicó a la paciente la realización de lavados de las ventanas con solución salina. Resultados Después de un año, la tomografía computarizada y la radiografía panorámica muestran una reducción aceptable del tamaño del tumor, 13 meses después y bajo anestesia general se le realiza la enucleación del tumor. Dos años y cuatro meses después de realizada la última cirugía, no se observan anormalidades clínicas ni imagenológicas (Fig.18) (25). Caso 6 Paciente de 19 años con sinusitis recurrente y ampliación de la mejilla derecha. Fue referido por un médico que le diagnosticó celulitis aguda en la misma región, esta fue tratada con incisión y drenaje. El paciente fue sometido a enucleación y curetaje a través de una ventana vestibular intraoral con preservación de las paredes del seno maxilar. Fue tratado con amoxicilina 500mg tres veces al día durante una semana.

32 Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico. Autor Año Casos Recurrencia % Pindborg y Hansen 1963 16 62 Toller 1967 55 51 Rud y Pindborg 1969 21 33 Panders y Hadders 1969 22 14 Browne 1970 85 25 Mclvor 1972 43 5 Payne 1972 20 45 Rittersma y Van Gool 1972 48 32 Donoff et al 1972 13 15 Forssell et al 1974 38 29 Eversole et al 1975 35 20 Brannon 1976 283 12 Hodkinson et al 1978 71 39 Vedtofte y Praetorius 1979 57 51 Forssell 1980 121 40 Voorsmit et al 1981 52 13.5 Ahlfors et al 1984 255 27 Zachariads et al 1985 16 25 Partridge y Towers 1987 45 27 Forssell et al 1988 75 43 Brondum y Jensen 1991 44 18 Marker et al 1996 23 8.7 Dammer et al 1997 52 6 Bataineh y al Qudah 1998 31 0 Stoelinga 2001 82 10.9 August et al 2003 11 18 Pogrel y Jordan 2004 10 10 Meurette y Moraes 2004 28 14.3 (Maurette P, Jorge J, Moraes M. Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-383.)

33 Resultados Los cortes histológicos de la lesión lanzaron como resultado ameloblastoma uniquístico. El paciente fue evaluado en controles periódicos durante 5 años sin recurrencia (28). Caso 7 Se revisaron los casos de 15 pacientes que se presentaron al servicio de cirugía maxilofacial cuando tenían menos de 18 años entre los años 1991 y 2004. A todos los pacientes se les realizó una biopsia incisional antes de la cirugía y fueron utilizadas 3 técnicas; enucleación con osteotomía periférica, descompresión antes de la osteotomía periférica y resección segmentada con injerto inmediato de hueso iliaco. Resultados De los 15 pacientes 6 eran mujeres y 9 hombres, los tratamientos fueron; enucleación directa y osteotomía periférica en 5 casos (3 uniquísticos, 1 multiquístico y 1 sólido), descompresión antes de la enucleación para 6 casos (5 uniquísticos y 1 multiquístico) y la resección con injerto óseo en 4 casos (Fig.19,20) (3 sólidos y 1 multiquístico). Dos de tres casos multiquísticos fueron recurrentes. De los 4 pacientes con tipo sólido el que fue tratado con enucleación tuvo recurrencia. Los sólidos con seccionamiento segmental e injerto óseo no mostraron recurrencia. El seguimiento post-quirúrgico fue de 2 a17 años (29). En la tabla XIII se especifican los tratamientos, tipos tumorales y resultados a detalle. Caso 8 Se realizaron tratamientos conservadores y radicales en pacientes con 78 ameloblastomas, de los cuales 27 eran uniquísticos, 21 multiquísticos y 30 sólidos. El periodo de seguimiento después de realizar la marsupialización fue de por lo menos 5 años. En la tabla XIV se muestra los efectos de la marsupialización en el tratamiento de los ameloblastomas uni y multiquístico y en la tabla XV las recurrencias que ocurrieron después de los tratamientos realizados (30).

34 Fig.17. Radiografía preoperatoria de tumor odontogénico queratoquístico de amplia extensión. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005) Fig.18. Radiografía panorámica de control a los 2años y 6 meses. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

35 Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7. Caso Genero Edad Ubicación Tipo clínico Método quirúrgico Tratamiento pre operatorio Recurrencia Tratamiento post recidiva Seguimiento 1 M 12 Cuerpo, rama, ángulo Multiquístico Enucleacióm + Osteotomía periférica Descompresión (6meses) 3 y 4 años Enucleación + osteotomía periférica. 17 2 F 13 Cuerpo Sólido Curetaje + Osteotomía periférica NINGUNO 6 años Resección segmental + injerto de hueso ilíaco 15 3 M 15 Cuerpo, rama, ángulo Multiquístico Enucleacióm + Osteotomía periférica NINGUNO 4 años Resección segmental + injerto de hueso ilíaco 10 4 M 12 Maxilar sector posterior Uniquístico 5 F 11 Angulo, rama Uniquístico 6 F 13 Angulo, rama Uniquístico 7 M 17 Cuerpo, rama, ángulo Sólido 8 F 16 Sínfisis Sólido 9 M 13 Cuerpo, rama, ángulo Uniquístico 10 F 17 Cuerpo Sólido 11 M 14 Cuero, rama, angulo Multiquístico 12 M 15 Cuerpo Uniquístico 13 M 9 Cuerpo, ángulo Uniquístico 14 M 15 Angulo, rama Uniquístico 15 F 14 Cuerpo, angulo, rama. Uniquístico Enucleacióm + Osteotomía periférica Enucleacióm + Osteotomía periférica Enucleacióm + Osteotomía periférica Resección segmental + injerto de hueso ilíaco Resección segmental + injerto de hueso ilíaco Enucleacióm + Osteotomía periférica Resección segmental + injerto de hueso ilíaco Resección segmental + injerto de hueso ilíaco Enucleacióm + Osteotomía periférica Enucleacióm + Osteotomía periférica Enucleacióm + Osteotomía periférica Enucleacióm + Osteotomía periférica NINGUNO NINGUNO 10 Descompresión (6meses) NINGUNO 12 Descompresión (12 meses) NINGUNO 12 NINGUNO NINGUNO 6 NINGUNO NINGUNO 13 NINGUNO NINGUNO 5 NINGUNO NINGUNO 5 Descompresión (3meses) NINGUNO Eliminación de dispositivo NINGUNO NINGUNO 2 Descompresión (3meses) NINGUNO 4 Descompresión (6meses) NINGUNO 2 Descompresión (4meses) NINGUNO 2 9 (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)