BANKRUPTCY FINANCIAL AFFIDAVIT/ DECLARACIÓN FINANCIERA DE BANCARROTA A. Client s Information/ Informaciόn del cliente Name/ Nombre Address/ Direcciόn Birth date/ Fecha de nacimiento Social Security number/ Nύmero de Seguro Social Telephone/ Teléfono Home/Casa Cellular/Celular Otro/Otro Driver license/ licencia de conducir No Experation date. Fecha de expiracion AVERAGE EMPLOYMENT GROSS MONTHLY INCOME/ PROMEDIO DE INGRESO MENSUAL DE EMPLEO Bonuses, commissions, allowances, overtime, tips and similar payments, etc./ Bonos, comisiones, subsidio, horas extraordinarias, propina, etc. Business income from sources such as self- employment, partnerships, close corporations, and/or independent contracts (gross receipts minus ordinary and necessary expenses required to produce income)/ ingresos de negocios relacionados a trabajo por cuanta propia, asociaciόn, corporaciόn, contratos independientes (ingresos recaudados menos necesarios y ordinaries gastos requiridos para producir ingresos) Disability benefits/ Beneficios de disabilidad Worker s Compensation/ Renumeraciόn del trabajador Unemployment Compensation/ ompensación por desempleo Pension, Retirement, etc./ Pensiones, jubilaciόn Social Security Benefits/ Beneficios de Seguro Social Spousal Support received from previous marriage/ Renumeraciόn del conyuge recibido por matrimonio anterior Interest and Dividends/ Intereses y dividendos
Rental Income (gross receipts minus ordinary and necessary expenses required to produce income)/ ingresos por alquiler (ingresos recaudados menos necesarios y ordinaries gastos requiridos para producir ingresos) Income from royalties, trusts, or estates to the extent that they reduce personal living expenses/ Ingresos por concepto de regalίas, fideicomisos, o los polίgonos en la medida en que reducen los gastos personales de vida Gains derived from dealing in Property/ Ganancias derivadas de la negociaciόn de propiedades Other monthly income; wages; earnings/ Otras ganancias; sueldos entradas mensuales TOTAL monthly income/ TOTAL de los ingresos mensuales DEDUCTIONS/ DEDUCCIONES Please ADD all the deductions in this section and SUBTRACT the Total from the total monthly income above/ Por favor SUMAR todas las deducciones en esta secciόn y RESTAR el Total del Total de los ingresos mensuales Federal, state and local income taxes / Impuestos federales, estatales y locales Federal Insurance Contributions Act Tax [FICA] or Self- employment tax/ Taxes Federales de Contribuciones de Seguro o trabajo por cuenta propia Social Security / Seguro Social Medicaid
Mandatory retirement/ Jubilaciόn mandatoria Health Insurance payments/ Pagos de Seguro Médico Court- ordered support payments for the children actually paid/ Pagos de manutenciόn para los niños realmente pagados ordenados por la corte TOTAL Deductions/ TOTAL de Deducciones AVERAGE MONTHLY EXPENSES/ PROMEDIO DE GASTOS MENSUALES Household/ Hogar: Mortgage or Rent payments/ Pagos de hipoteca o renta Property taxes and insurance/ Impuesto de propiedad y seguro Electricity/ Electricidad Water, garbage and sewer/ Agua, basura y alcantarillado Telephone/ Teléfono Fuel oil or natural gas/ Combustible lίquido o gas natural Repairs and maintenance/ Reparaciones y mantenimiento Lawn and pool care/ Mantenimiento de jardinerίa y pisina Pest control/ Control de plagas Miscellaneous household/ Diversos domésticos Food and grocery items/ Comida y comestibles Meals outside the home/ Comida fuera del hogar Other/ Otro:
Vehicle(s)/ Vehiculo(s): Gasoline and oil/ gasoline y aceite Repairs/ Reparaciones Auto tags and license/ Placas de vehiculo y licencias Insurance/ Seguro Other/ Otro: Insurance/ Seguro: Medical/ Dental/ Seguro Medico o Dental Children s Medical/ Dental/ Seguro Medico ó Dental de niños Life/ Seguro de Vida Children Expenses/ Gastos de niño(s): Babysitting/ Cuidado de niño(s) School tuition/ Matrícula de la escuela School supplies/ útiles escolares Lunch money/ dinero del almuerzo Allowance/ subsidio Clothing/ Ropa Other/ Otro:
Payments to Creditors/ Pagos a los acreedores To Whom/ A quien Balance Due/ Monthly Payment/ Balance debido Pago mensual Other Expenses/ Otros Gastos: Spousal Support/ Manutenciόn del Cόnyuge Child Support/ Soporte de niño(s) Cash at hand/ dinero a mano Expenses for business(es) or properties/ Gastos de negocios ó propiedades personales Expenses to family members/ Gastos a familiares Vacations/ Vacaciones Credit Cards/ Tarjetas de crédito Loans/ Préstamos Other/ Otro:
TOTAL Monthly Expenses/ TOTAL de Gastos Mensuales Aqui, no estoy segura si los gastos mensuales se suman or restan de las deducciones y ingresos mensuales ASSETS/ BIENES *If Joint ownership then allocate equally between parties/ Si las dos personas son dueños de la propiedad asigne igualmente entre las dos personas Description/ Descripcíon Value/ Valor Husband/ Esposo Wife/ Esposa Cash on hand or in bank / Dinero a mano ó en el banco Stocks/ bonds/ notes/ Acciones/ Bonos/ Notas Real estate/ Home/ Bienes raices/ Casa Vehicle(s)/ Automóviles: 1. Make/ Marca Model/ Modelo Year/ Año 2. Make/ Marca Model/ Modelo Year/ Año 3. Make/ Marca Model/ Modelo Year/ Año
Contents of home/ Contenidos de la casa Jewelry/Joyería Other/Otros: 1. 2. 3. TOTAL Assets/ TOTAL de Bienes LIABILITIES/ OBLIGACIONES *If Joint ownership then allocate equally between parties/ Si las dos personas son dueños de la propiedad asigne igualmente entre las dos personas Husband/Esposo Wife/Esposa Creditor/ Acreedor Securtiy/Seguridad Balance/Balance TOTAL Monthly Liabilities Expenses/ TOTAL de Obligaciones mensuales AFFIANT/ DECLARANTE
SWORN to and SUBSCRIBED befote me on this day of,. JURADO y SUSCRITO ante mí este en este día del mes del año. Notary Public, State of Florida/ Notario Público, El Estado de la Florida Print name/ Nombre escrito: Commission no./ Número de comisión: My commission expires/ Mi comisión se expira: [SEAL]/ [SELLO]: I HEREBY CERTIFY that a true and correct copy of the above Financial Affidávit has been furnished by this day of,. CERTIFICO que una copia fiel y exacta de la anterior Declaración Financiera ha sido proporcionada por en este día del mes del año.