PROOF MUST BE PROVIDED!

Transcripción

1 Athletic Waiver of School Sports Fees Application You automatically qualify for a school fee waiver, BU T M UST C O MPL E T E T H IS F O R M if you can provide verification that you: Are eligible for free meals pursuant to 105ILCS 125/1 et seq. (SNAP or TANF); Are currently receiving aid under Article IV of the Illinois Public Aid Code; PROOF MUST BE PROVIDED! Case numbers starting with 04 or 06 means the person is receiving TANF and is eligible for free meals. Case numbers starting with 08 means the person is receiving SNAP and is eligible for free meals. Case numbers starting with 91, 92, 93, 94, or 96 A L O N G W I T H a 22 as the 6 th and 7 th digits means the person is receiving medical benefits along with SNAP and based on the latter, is eligible for free meals. School fees inclu in any academic or athletic program or club offered by the District. Fees covered by this waiver are: (1) athletic fee; (2) co- curricular fee. If you do not automatically qualify, you may still apply for a waiver if: 1. Your income qualifies. Rockford Public School District will waive school fees if parent or guardian meets the current school year income requirements for free or reduced price meals as annually published by the U.S. Department of Agriculture (see income limitations on the back of this sheet to see if you qualify for a 100% or 50% waiver. Incomes above the amounts shown will not qualify for a fee waiver). 2. You have special circumstances. The Finance Department my grant a waiver of fees when one or more of the following factors resulted in the loss or reduction of family income: (a) illness in the family; (b) unusual expenses caused by fire, flood, storm, etc.; (c) seasonal employment; (d) emergency situation; or (e) one or more parent/guardian is involved in a work stoppage. The following information must be included on the application: A copy of the 2013 IRS Federal 1040, 1040A or 1040EZ (if household members file separate tax returns, both returns must be submitted.) Names of all household members, including the student(s) and the school(s) they attend 25 Signature of adult household member If your current income is different than that reflected on IRS Federal 1040, please include current income information for each household member listing source of income such as wages, alimony, every two weeks, every other week, monthly, or annually), including unemployment payments. Only one application is needed per household, provided all current students are listed on the application. A new Waiver of School Fees Application must be submitted at the beginning of each school year. Please complete the information and return the application and supporting documents to the following address no later than 10 days after the official start date of each sport. If the information is not submitted by this time and the participation fee is not paid, your student athlete may not participate. Rockford Public School District #205 Attn: Athletic Director / School Name School Address City, State, Zip Code

2 (Incomplete applications will not be processed.) WAIVER OF SCHOOL FEES APPLICATION FOR Name of all students in household School Student Attends Fees Requested to be Waived Please list all adult members in household I, being the parent or the legal guardian of the student(s) listed above, Hereby request that Rockford Public School District #205 waive the fees I have circled in the above table. I am requesting the waiver of fees for the following reason: PROOF MUST The student(s) is eligible pursuant to 105 ILCS 125/1 et. seq. (SNAP or TANF) BE PROVIDED! The student(s) is currently receiving aid under ART IV of the Illinois Public Aid Code (include evidence) I am unable to afford the fees due to the following reason (s): The following proof of income for all adult household members is required in order to process the request to waive school fees. If income information is not included the request will not be considered. 1. A copy of your 2013 IRS Form 1040 or Form 1040A or Form 1040EZ. (If you did not file a tax return for 2013, Please attach W- Proof of income for all adults living I the household.) If household members file separate tax returns, both returns must be submitted. 2. If your current income is different than that reflected on the IRS 1040, please include income information for Each household member listing source of income su frequency in which the income is received (weekly, every two weeks, every other week, monthly, or annually) Including any unemployment payments or income that resulted from a change in your circumstances. Certification: I certify that all information contained on this application is true and correct and that all household income has been reported. In understand that school officials may verify all of the information contained on this application and all information submitted with this pplying false information to obtain a fee waiver is a class 4 felony pursuant to 720 IL CS 5/17-6. Signed Name of Parent or Guardian Date Printed name of Parent or Guardian Street Address Home Phone Number City, State, Zip Work or Cell Phone Number For Central office use: Date Received: ( 2013 Form 1040 attached) Received By: regular mail inter- school mail parent 26

3 A Household Eligibility Application in which the household reports income must include the following information on the application: Names of all household members, including the students (s), with an indication of the school for whom the application is submitted Current income information for each household member listing source of income such as wages, alimony, weeks, every otherweek, monthly, or annually) Signature of adult household member The complete social security number of the adult household member who signed the application or an indication that the household member does not have one. FISCAL YEAR 2014 INCOME ELIGIBILITY GUIDELINES found here: The following is the definition of income: Income is defined as any monies earned before any deductions such as income taxes, social security taxes, insurance premiums, charitable contributions, and bonds. It includes the following: (1) monetary compensation for services including wages, salary, commissions, or fees; (2) net income from non- farm self- employment; (3) net income from farm self- employment; (4) social security; (5) dividends or interest on savings or bonds or income from estates or trusts; (6) net rental income; (7) public assistance or welfare payments; (8) unemployment compensation; (9) government civilian employee or military retirement or pensions or veteran payments; (10) private pensions or annuities; (11) alimony or child support payments; (12) regular contributions from person not living in the household; (13) net royalties; and (14) other cash income. Other cash income would include cash amounts received or withdrawn from any source including savings, investments, trust accounts, and other resources which would be available to pay the 27

4 Solicitud para exención de cuotas deportivas escolares Usted automáticamente reúne los requisitos para una exención de cuotas escolares, PE R O T I E N E Q U E L L E N A R EST E F O R M U L A RI O si puede proporcionar comprobante de que: 28 Es elegible para comidas gratuitas conforme a 105ILCS 125/1 et seq. (SNAP o TANF); Actualmente recibe ayuda conforme al Artículo IV del Código de Asistencia Pública de Illinois; Los números de caso que comienzan con 04 ó 06 significan que la persona está recibiendo TANF y es elegible para comidas gratuitas. Los números de caso que comienzan con 08 significan que la persona está recibiendo SNAP y es elegible para comidas gratuitas. Los números de caso que comienzan con 91, 92, 93, 94 ó 96 A D E M ÁS D E 22 en las posiciones del 6 y 7 dígito significan que la persona está recibiendo beneficios médicos, además de SNAP y, en base a lo posterior, es elegible para comidas gratuitas. Las cuotas escolares incluyen dinero recolectado por el Distrito de las Escuelas Públicas de Rockford como prerrequisito a la participación del estudiante en cualquier programa o club académico o deportivo ofrecido por el distrito. Las cuotas cubiertas por esta exención son: (1) cuota deportiva; (2) cuota co- curricular. Si usted no es elegible automáticamente, todavía puede solicitar la exención si: 1. Su ingreso es elegible. El Distrito de las Escuelas Públicas de Rockford cancelará las cuotas escolares si el padre, madre o tutor satisface los requisitos de ingreso durante el año escolar actual para comidas gratuitas o a precio reducido, conforme a lo que el Departamento de Agricultura de los EE.UU. publica anualmente (véase los límites de ingreso al dorso de esta hoja para ver si usted es elegible para una exención de 100% o de 50%. Los ingresos que son mayores de las cantidades indicadas no serán elegibles para una exención de cuotas). 2. Tiene circunstancias especiales. El Departamento de Finanzas puede otorgar una exención de cuotas cuando uno o más de los siguientes factores resultaron en la pérdida o reducción del ingreso familiar: (a) enfermedad en la familia; (b) gastos inusuales causados por incendio, inundación, tormenta, etc.; (c) empleo estacional; (d) situación de emergencia; o (e) uno o más de los padres o tutores está(n) involucrado(s) en una interrupción de trabajo. Se debe incluir la siguiente información en la solicitud: Una copia de los formularios federales de 2013: IRS 1040, 1040A o 1040EZ (si los miembros de la familia presentan individualmente sus declaraciones de ingresos, se debe entregar las dos.) Nombres de todos los miembros de la familia, incluyendo el estudiante(s) y la escuela(s) a la cual asiste(n) Firma de un miembro adulto de la familia Si su ingreso actual difiere de lo que se refleja en el formulario federal IRS 1040, por favor incluya la información actual de los ingresos de cada miembro de la familia, anotando la fuente del ingreso, como el salario, pensión alimenticia, pensión de jubilación, compensación al trabajador, etc., y la frecuencia con la que se recibe el ingreso (semanalmente, bisemanalmente, cada dos semanas, mensualmente o anualmente), incluyendo los pagos de desempleo. Solamente se necesita una solicitud por familia, si es que todos los estudiantes actuales figuran en la solicitud. Se debe entregar una nueva Solicitud de Exención de Cuotas Escolares al principio de cada año escolar. Por favor llene la información y devuelva la solicitud y los documentos adicionales a la siguiente dirección a más tardar 10 días después del día de comienzo oficial de cada deporte. Si no entrega la información antes de esa fecha y no paga la cuota de participación, el estudiante atleta no puede participar. Rockford Public School District #205 Attn: Athletic Director / School Name School Address City, State, Zip Code SE DEBE PROPORCIONAR COMPROBANTE!

5 (No se procesarán solicitudes incompletas.) SOLICITUD DE EXENCIÓN DE CUOTAS ESCOLARES PARA Nombre de todos los estudiantes en la familia Escuela a la cual el estudiante asiste Cuotas de las cuales se solicita exención Por favor haga una lista de todos los miembros adultos de la familia Yo, siendo el padre, madre o tutor legal del (de los) estudiante(s) mencionado(s) arriba, Por la presente solicito que el Distrito de las Escuelas Públicas de Rockford #205 cancele las cuotas que yo he encerrado en un círculo en la tabla de arriba. Yo solicito la exención de cuotas por el siguiente motivo: 29 ES IMPRESCINDIBLE PROPORCIONAR COMPROBANTE! El (Los) estudiante(s) es elegible conforme a 105 ILCS 125/1 et. seq. (SNAP o TANF) El (Los) estudiante(s) actualmente está recibiendo ayuda conforme al ART IV del Código de Asistencia Pública de Illinois (incluya las pruebas) Yo no puedo pagar las cuotas debido a la(s) siguiente(s) razón(es): Se requiere el siguiente comprobante de ingresos para todos los miembros adultos de la familia para procesar la solicitud de exención de cuotas escolares. Si la información de ingresos no está incluida, no se considerará la solicitud. 3. Una copia de su formulario 2012 IRS 1040, 1040A o 1040EZ. (Si usted no presentó una declaración de ingresos para el año 2013, por favor adjunte los formularios W- 2, una carta de su empleador impresa con el membrete de su compañía, el talón de pago del mes pasado u otro comprobante del ingreso de todos los adultos que viven en la casa. Si los miembros de la familia presentan individualmente su declaración de ingresos, se debe entregar ambas declaraciones. 4. Si su ingreso actual es distinto al que se refleja en el formulario IRS 1040, por favor incluya información para cada miembro de la familia, anotando la fuente de ingresos como el salario, pensión alimenticia, pensión de jubilación, compensación al trabajador, etc., y la frecuencia con la que se recibe el ingreso (semanalmente, bisemanalmente, cada dos semanas, mensualmente o anualmente), incluyendo cualquier pago de desempleo o ingreso que resulte de un cambio de circunstancias. Certificación: Yo certifico que toda la información contenida en esta solicitud es verdadera y correcta y que se han reportado todos los ingresos familiares. Yo entiendo que los administradores escolares pueden verificar toda la información contenida en esta solicitud y toda la información entregada con esta solicitud. Yo he revisado la política del Distrito con respecto a la Exención de Cuotas Escolares y estoy consciente de que el proporcionar información falsa para obtener una exención de cuotas es un delito mayor de clase 4, conforme a 720 IL CS 5/17-6. Firma del padre, madre o tutor Fecha Nombre en letra de molde del padre, madre o tutor Domicilio Número de teléfono de casa Ciudad, estado, código postal Número de teléfono del trabajo o celular Para el uso de la oficina central: Date Received: ( 2013 Form 1040 attached) Received By: regular mail inter- school mail parent