Comorbilidad psiquiátrica de pacientes en periodo preoperatorio de cirugía bariátrica Fábregas, L.1 Hernández A.1 Rodríguez, E.1,2 RESUMEN Objetivo: Esta investigación tiene como objetivo evaluar la prevalencia de patología psiquiátrica en pacientes con obesidad mórbida que están en proceso de resolución quirúrgica y precisar los aspectos que deben ser considerados en la evaluación requerida en el período preoperatorio. Método: La muestra estuvo conformada por 40 sujetos adultos (08hombres y 32mujeres), atendidos. Se realizó la evaluación preoperatoria por los servicios de cirugía, nutrición y psiquiatría, esta última comprendía una entrevista semiestructurada y la aplicación de la Escala de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de Hamilton, el Dibujo de la Figura Humana según Machover (DFH), el Indice de Calidad de Vida y el Inventario de Trastornos de Alimentación (EDI). Resultados: Se obtuvo comorbilidad psiquiátrica para depresión y ansiedad según los instrumentos utilizados de un 27.5% (Beck 18 puntos) y 57.7% (Hamilton 15 puntos) respectivamente; el 45% de los pacientes se perciben con excelente calidad de vida. Las características de mayor prevalencia en el DFH y en el EDI fueron: preocupación excesiva por la dieta y el peso (60%), insatisfacción por su cuerpo (70%), inseguridad (5%), perfeccionismo (52.5%), temor a estrechar relaciones interpersonales (25%), conductas bulímicas (27.5%), tendencia a refugiarse en la seguridad infantil (90%,) y dificultades para la toma de decisiones en situaciones emotivas (17.5%). Conclusiones: De acuerdo a los instrumentos utilizados, en un número importante de los sujetos se registró patología psiquiátrica pre-operatoria. (ansiedad y/o depresión). Se hace necesario un diagnóstico adecuado y una intervención pertinente de la comorbilidad psiquiátrica en los períodos pre y post-operatorios de este tipo de cirugía. Palabras Claves: Comorbilidad psiquiátrica, cirugía bariátrica. ABSTRACT Objective: To evaluate the prevalence of psychiatric patholgy in patients with morbid obesity looking for surgical resolution and considerate aspects for the preoperatory evaluation. Method: 40 subjects (8 males & 32 females) evaluated at the University Hospital, Caracas, Venezuela. Evaluation by surgery, nutrition and psychiatry were pursued: The latest included a semistructured evaluation, Beck s Depression Inventory (BDI), Hamilton s Rating Scale for Anxiety (HAM-D), Human Figure Drawing by Machover, Quality of Life Index and the Ealing Disorders Inventory (EDI) Results: comorbidity with anxiety and depression was 27.5% (BDI 18 points) and 57.7% (HAM-D 15 points) respectively. 45% of patients perceive an excellent quality of life. Results from the Human Figure and EDI were: excesive concerns about weight and diet (60%), insatisfaction with own s body (70%), insecurity (5%), perfectionism (52.5%), fear of close social relations (25%), binge behaviors (27.5%), tendency to shelter in childhood s insecurities (90%,) and trouble with decision making in emotive situations (17.5%). Conclusions: an important Lumber of subjects presented psychiatric pathology at preoperatory assesment (anxiety and/or depression). It is necessary an appropriate diagnosis and a pertinent intervention of the psychiatric comorbidity during pre and postoperatory period in this kind of surgery. Key Words: Psychiatric Commorbidity, Bariatric Surgery Introducción La prevalencia de la obesidad se incrementa día a día tanto en países industrializados como en los subdesarrollados; actualmente, uno de los tratamientos para la resolución de la obesidad mórbida es la cirugía bariátrica, la cual ha resultado ser una elección efectiva, con buenos resultados a largo plazo, sin embargo es una opción invasiva, y por tal deberían considerarse cuidadosamente los factores médicos y psiquiátricos en la evaluación preoperatoria, con el fin de minimizar las complicaciones postoperatorias. Desde hace varios años los servicios de cirugía del Hospital Universitario de Caracas, se han dedicado el abordaje de la obesidad mórbida (IMC >40, o >30 con enfermedades asociadas) realizando la cirugía bariátrica en diversas modalidades (banda gástrica, manga gástrica, bypass gástrico), sin embargo ninguna contaba con un abordaje psicológico y psiquiátrico establecido desde el inicio del procedimiento. En la actualidad la cirugía debe estar dada con un equipo multidisciplinario. La evaluación preoperatoria debe incluir una entrevista psiquiátrica que facilite detectar las patologías que impidan que el paciente pueda cumplir correctamente las indicaciones médicas. De esta forma estaría contraindicado la cirugía bariátrica en pacientes con: trastornos psicóticos, trastornos de la personalidad, abuso de sustancias, conducta suicida y trastorno depresivo no controlado. Diversos trabajos hacen notar la importancia de la patología psiquiátrica como factor predictivo en la evolución del paciente posterior a la intervención. Clark et al (1) en el 2003 obtuvieron que pacientes con comorbilidad psiquiátrica tratados desde la etapa preoperatoria tenían una mejor evolución y perdida de peso mayor posterior a la cirugía que aquellas sin historia psiquiátrica; al contrario, Larsen (2) realizó un estudio en el Hospital Ulleval en Oslo encontrando que aquellos pacientes con comorbilidad psiquiátrica sometidos a cirugía bariátrica, a pesar de disminuir de peso posterior a la intervención tenían una evolución tórpida. Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo y trasversal cuyo interés estuvo centrado en identificar la problemática psiquiátrica asociada a la obesidad mórbida (3) Los pacientes que acudieron a los servicios de cirugía del Hospital Universitario de Caracas fueron referidos por su médico tratante posterior a la primera entrevista para ser candidatos al protocolo de cirugía bariátrica. Se presentaron en el servicio de psiquiatría 50 pacientes, de los cuales 40 de ellos dieron su consentimiento por escrito para participar en este estudio; posteriormente se les realizó una entrevista semiestructurada que incluía la evaluación de posibles diagnóstico psiquiátrico según los criterios establecidos por el DSM IV T.R. y se aplicaron: Inventario de Depresión de Beck, Inventario de Ansiedad de Hamilton, Indice de Calidad de Vida (QLI-Sp), Eating Disorders Inventory 1 Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. 2 Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Caracas. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA 22
(EDI) y el Test del Dibujo de la Figura Humana según Machover. Las variables consideradas fueron: comorbilidad psiquiátrica, calidad de vida y conducta alimentaria; teniendo como variables controladas: edad, género y antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Para diagnóstico de depresión se tomó una puntuación en el Inventario de Depresión de Beck 18 puntos (moderada y severa) y para el de ansiedad una puntuación 15 en el Inventario de Ansiedad de Hamilton (moderada y severa). Los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos se describieron mediante una distribución de frecuencias sobre las que se establecieron conclusiones por medio de porcentajes y medidas de tendencia central de los resultados que arrojaron dichas distribuciones. Posteriormente se correlacionaron las diferentes variables entre si utilizando la prueba de Ji cuadrado (X2), utilizando como margen para la correlación 99% de índice de confiabilidad (nivel de significación de 0.01). Resultados La muestra estuvo constituida por 40 sujetos, de los cuales el 80% (32 pacientes) corresponden al género femenino y el 20% (8 pacientes) son del género masculino. La media general de la muestra fue de 37 años. El 37.5% eran casados, 30% solteros, seguidos por un 20% que vivían en concubinato y 12.5%. divorciados Del total de los participantes, el 57.5% presenta antecedentes personales de obesidad desde la infancia, 15% desde la adolescencia, y 27.5% desde la adultez. La muestra presentó un Índice de Masa Corporal entre 30 y 74, de los cuales el 52.5% de los sujetos se encontraban entre 40-44. Solo el 30% de los sujetos presentó algún tipo de antecedente familiar de obesidad dentro de su familia nuclear (padres y/o hermanos), de los cuales en el 10% de los casos presenta obesidad por lo menos uno de sus padres, el 15% al menos uno de sus hermanos y en el 5% esta presente en alguno de sus padres y hermanos. Con respecto a la intervención quirúrgica planteada, al 60% se le realizaría una intervención de tipo banda gástrica, mientras que al 40% se le practicaría una del tipo bypass gástrico. De particular interés resultó el hecho de que el 32.5% de los pacientes mantenía algún vínculo con el área de la salud, de los cuales ocho pacientes eran profesionales del ámbito médico y cinco sujetos tenían familiares (padres o hermanos) que pertenecían algún área de la salud. El 45% de los participantes se perciben con una excelente (81-100) calidad de vida, 32.5% con muy buena (61-80), 20% con buena (31-60) y solo un paciente (2.5%) con regular (0-30). (Ver figura 1) Los resultados arrojaron que los sujetos que convivían con una pareja (casados, concubinato) se percibían con una mejor calidad de vida que los que no vivían en pareja (solteros, divorciados). También se halló que los participantes que escogieron la intervención quirúrgica de tipo banda gástrica se percibían con una mejor calidad de vida que los que decidieron la cirugía de tipo bypass gástrico. Con respecto a la morbilidad psiquiátrica: El 57.5% de los pacientes reportaban 1 o 2 de los criterios para episodio depresivo mayor (Según DSM-IV TR); 37.5% 3 o 4 criterios y solo 5% ninguno de los criterios. El 32.5% de los participantes refirieron un criterio para trastorno de ansiedad según el DSM IV TR. El 7.5% de los pacientes presentó criterios para el diagnóstico de trastorno dismórfico corporal según el DSM IV-TR, mientras que el 45% reportó preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico y el 47.5% no manifestó preocupación. En 57.7 % se reportó puntuación para ansiedad según el inventario de Hamilton (ver figura 2) y 27.5% de patología depresiva según el cuestionario de Beck (ver figura 3). Se encontró relación estadísticamente significativa entre el género de los pacientes y estas escalas, siendo mayor el número de pacientes de sexo femenino que mostraron presencia de depresión y ansiedad. En aquellos pacientes que reportaron no convivir con una pareja (solteros, divorciados) se encontró mayor incidencia y grado de depresión y ansiedad. El grupo de pacientes a quienes se les practicaría la intervención de tipo Bypass Gástrico mostró mayor presencia de depresión y ansiedad según estas escalas, comparado con los que decidieron someterse al tipo banda gástrica. Sin embargo fue igual el número de participantes con presencia y ausencia de ansiedad del grupo que se someterá a la intervención de tipo banda gástrica. Fue estadísticamente significativo que los pacientes con ausencia de depresión y ansiedad se percibían con mejor calidad de vida, y que a medida que aumenta la intensidad del síntoma, su percepción de calidad de vida era peor. No se encontró relación estadísticamente significativa entre estas escalas y los criterios para episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad y trastorno dismórfico corporal según el DSM IV-TR. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA 23
Al observar la relación entre el inventario de trastornos de alimentación y estas escalas, se encontró que los participantes que puntuaron por encima del punto de corte en dos de las subescalas (autoestima y conciencia interoceptiva) tenían depresión. En el Test de la Figura Humana, según la técnica de Machover, el 67.5% de los sujetos demostraron rasgos narcisistas acentuados, deseos de impresionar socialmente, de adquirir dominio y conseguir aprobación; el 67.5% es pasivo y dependiente; 65% se caracterizó por ser refinado, pendiente de los detalles y por deseos de atraer sexualmente; así mismo, el 50% de los sujeto presentó rasgos de personalidad infantil. Un 35% se muestra con inseguridad, ansiedad, sentimientos de inadecuación y negativismo y el 25% mostró rasgos de expansividad. Se presentaron indicadores de sujetos usualmente dominados por una figura materna fuerte y poderosa en un 22.5% y desconfianza en el contacto social. Existe una relación estadísticamente significativa entre los sujetos que presentaron baja autoestima y sensación de inestabilidad, personalidad pobremente integrada, impulsividad, confusión e incertidumbre para reconocer y actuar de forma adecuada ante las situaciones emotivas. Aquellos sujetos que muestran ansiedad por las proporciones corporales o preocupaciones por impulsos sexuales se registraron únicamente dentro del género masculino. Las personas con un IMC entre los 30-34 realizan más intentos por compensar y ocultar su debilidad y frustración con el ambiente que aquellos con un IMC más elevado. Por el contrario, los pacientes con IMC sobre 55 tienen mayor tendencia a tener sentimientos de culpa relacionados con la agresión que aquellos con un IMC más bajo. Por otra parte, los pacientes que son profesionales de la salud o que alguno de sus padres lo son, registraron una mayor incidencia en los ítems relacionados con ansiedad por el cuerpo, tendencia a la somatización, oralidad agresiva, suspicacia, voluptuosidad, agresividad sexual, dificultades para conectarse con los demás, pasividad y dependencia. En cambio, los sujetos que no son profesionales de la salud o no presentan algún vínculo directo con el área, presentan mayores dificultades para el contacto, evasividad, sentimientos de culpa y necesidad de controlar la agresión. Aquellos participantes que registraron ausencia de algún tipo de depresión mostraron mayor sensación de imperfección corporal. Los sujetos que mostraron ansiedad moderada/grave fueron más dependientes, infantiles y desadaptados sociales.. Aquellos sujetos que se sienten con menor capacidad de atraer sexualmente tienden a mostrar comportamiento bulímico, refugiarse en la seguridad infantil y ser más dependientes afectivamente. La dificultad para conectarse con el mundo circundante y con otras personas, así como la tendencia al retraimiento, inhibición de impulsos, falta de ambición y liderazgo, mantiene una relación estadísticamente significativa con control interno rígido, pasividad, paranoia, dependencia y perseveración. Finalmente, aquellos sujetos que puntúan para los indicadores que sugieren rasgos narcisistas acentuados, deseos de impresionar socialmente, adquirir dominio y conseguir la permanente aprobación, se encuentran relacionados significativamente con los ítems sugerentes de personalidad dependiente, infantil y desadaptados socialmente. En el Inventario de Trastornos Alimenticios encontramos que el 90% tiende a refugiarse en la seguridad infantil, 70% se encuentra insatisfecho con el aspecto de su cuerpo y 60% de los sujetos muestra excesiva preocupación por la dieta y el propio peso; mientras que el 52.5% asume que los modelos apropiados son los que alcanzan altas cuotas de perfección. Existen tendencias a conductas bulímicas en el 27.5% de los casos y sentimientos de alienación y temor a estrechar relaciones interpersonales en el 25% de los sujeto, así como dificultades para tomar decisiones en situaciones emotivas en un 17.5%. El 5% de los sujetos tiene sentimientos de inadaptación, inseguridad y falta de control sobre la propia vida. (Ver figura 4) Los pacientes que tienen excesiva preocupación por la dieta y el peso presentan una relación estadísticamente significativa con apreciar que los modelos apropiados son solo aquellos que logran elevadas cuotas de perfección. Aquellos sujetos a los que les cuesta manejarse en situaciones emotivas y tomar decisiones durante las mismas, optan más por la cirugía de tipo bypass gástrico. Discusión Múltiples trabajos publicados refieren comorbilidad psiquiátrica en pacientes con obesidad mórbida (4, 5, 6, 7) y diversos factores psicosociales pueden estar relacionados con complicaciones físicas y psicológicas en el periodo postoperatorio (8, 9, 10, 11) que pueden llegar a comprometer la eficacia de la intervención quirúrgica. Sin embargo, otras investigaciones encontraron que estos factores están presentes antes de la intervención como características de los pacientes con obesidad mórbida y pudieran predecir la evolución de la pérdida de peso y la calidad de vida posteriormente (1, 12, 13, 14, 15) Aunque la existencia de obesidad mórbida no implica la presencia de patología psiquiátrica, la literatura ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA 24
reporta la existencia de patrones de comportamiento y personalidad que determinan la ingesta alimentaria. En este sentido, la identificación de este tipo de factores desempeña un papel fundamental para conseguir un buen resultado tras la cirugía. Así como en los estudios de Kolotkin et al 16, 17y De Zwaan et al 18, nuestra investigación demostró que la comorbilidad psiquiátrica en los pacientes con obesidad mórbida impacta sobre su calidad de vida en el periodo preoperatorio. En el estudio se evidencia una prevalencia importante de patología psiquiátrica según los instrumentos utilizados, asociada a pacientes con obesidad mórbida que serán intervenidos de cirugía bariátrica para perder peso, parecido al 40% de Guisado et al 19, al 41% de Halmy et al 20 Nuestros hallazgos coinciden con los de Powers et al (22) en el sentido de que no hemos encontrado una relación significativa entre el diagnóstico de patología psiquiátrica según el DSM IV-TR y las escalas de medición para depresión de Beck y Hamilton de ansiedad. La proporción de pacientes de sexo masculino en los estudios de obesidad mórbida es baja. En el trabajo se reportan un 20% de varones, muy similar con otros estudios (23,24,25). Asimismo los pacientes de sexo femenino presentaron mayor comorbilidad psiquiátrica que los de sexo masculino, similar a los hallazgos encontrados por Papageorgiou et al. (26) Es muy frecuente la insatisfacción con la imagen corporal en los individuos con obesidad mórbida (27). Nuestros resultados revelaron una frecuencia significativa de conductas bulímicas (27.5%), una elevada insatisfacción por la figura (70%) e impulso a la delgadez (60%). Varios estudios publicados (29, 30, 31) reportan que a medida que mayor es el índice de masa corporal y los síntomas depresivos peor es la calidad de vida del paciente, sin embargo los resultados de nuestro estudio no revelan una relación estadísticamente significativa entre estas variables. Basándonos en estos resultados consideramos necesario establecer un protocolo de intervención terapéutica a seguir por los pacientes con obesidad mórbida durante el período preoperatorio, con el fin de minimizar las complicaciones postquirúrgicas. Dentro de los aspectos que creemos se deben contemplar dentro de la evaluación psicológica previa al acto quirúrgico tenemos: Explorar el concepto del paciente acerca de la cirugía así como el significado personal de la enfermedad (obesidad): indagar el concepto que el sujeto tiene de la cirugía y su patología. Desmitificar la cirugía, sus resultados a corto y largo plazo. Concientizar al paciente de su responsabilidad en la participación del proceso pre y postquirúrgico. Evaluar si está en la capacidad de soportar la trasformación, así como la restricción alimenticia y alteraciones en los hábitos de vida. Detectar comorbilidad psiquiátrica y/o psicológica e intervenir precozmente. Referencias 1. Clark MM, Balsiger BM, Sletten CD, Dahlman KL, Ames G, Williams DE, Abu-Lebdeh HS, Sarr MG. Psychosocial factors and 2-year outcome following bariatric surgery for weight loss. Obesity Surgery. 2003 Oct;13(5):739-45. 2. Larsen F. 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