MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN EL PACIENTE ANCIANO PLURIPATOLÓGICO

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN EL PACIENTE ANCIANO PLURIPATOLÓGICO Dr. Jordi Mascaró Unidad de Geriatría. Servicio de Medicina Interna Hospital de Sant Pau. Barcelona

Introducción 1 El estreñimiento o constipación es un síntoma frecuente en el paciente anciano Afecta a la calidad de vida Muchas veces es minimizado por profesionales y cuidadores Puede comportar complicaciones médicas graves Genera consumo de recursos y carga asistencial

Introducción 2 La etiología es multifactorial El principal problema es ponerse de acuerdo en el concepto estreñimiento entre pacientes y profesionales sanitarios, ya que la definición es poco funcional La ausencia de ensayos clínicos controlados hace que la evidencia en la valoración, diagnóstico y tratamiento del estreñimiento sea escasa

CASO 1. Sr. Amador 1 Paciente de 92 años, que consulta por estreñimiento, que ha empeorado en los últimos meses Barthel 85, MEC 32 Deambula con bastón. Vive en residencia HTA, DLP, Gonartrosis, Hernia Hiatus, HBP

CASO 1. Sr. Amador 2 Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg. al día Tamsulosina Omeprazol 20 mg/día Paracetamol 1 gr. cada 8-12 horas Diclofenaco a demanda Lactulosa y Plantaben

CASO 1. Sr. Amador 3 El paciente explica disconfort, distensión abdominal, flatulencias, y que pasan varios días sin poder defecar (no tiene ganas) y cuando lo intenta tiene que hacer mucha fuerza. A veces se ayuda con los dedos. No bebe mucha agua y la dieta es variada

CASO 1. Sr. Amador 4 EF: AC i AR Normal. Abdomen distendido ruidos normales. T Rectal: próstata adenomatosa, ampolla vacía, restos fecales sin productos patológicos

CASO 1. Sr. Amador 5 Conducta a seguir?

CASO 1. Sr. Amador 6 Conducta a seguir: -Forzar ingesta hídrica -Masajes abdominales -PEG en lugar de lactulosa -Análisis de sangre y determinación de sangre oculta en heces

CASO 1. Sr. Amador 7 -Sangre oculta en heces: 3/3 positivas -Hb 10,5 VCM 84; Reticulocitos 1,4%; resto de series bien -B12 480; Folatos 2,1 ( ) -Ferritina 23; Índice saturación transferrina 14% -Bioquímica Normal -TSH normal Qué HACEMOS?

CASO 1. Sr. Amador 8 Gastroscopía y colonoscopía con sedación que muestran: -Hernia hiatus no complicada y gastritis crónica atrófica -Colonoscopía hasta ciego, muestra divertículos aislados un pólipo hiperplásico y hemorroides internas gº III

CASO 1. Sr. Amador 9 Tras la colonoscopía dice encontrarse mucho mejor (efecto de la preparación) Se inicia sulfato ferroso y acido fólico, a las 3 semanas reinicia estreñimiento, se sube la dosis de PEG, y se pauta de forma secuencial senosidos, con lo que el paciente logra evacuar cada 2 días y dice que esta mejor

CASO 2. Sr. Nicolau 1 Varón 88 años, consultan por que desde hace 3 días presenta dificultad al deambular, esta más inquieto y de mal humor. Vive en su domicilio con cuidadora las 24 horas del día. Barthel previo 75. MEC15 Enfermedad de Parkinson de unos 8 años de evolución, sin disfagia a líquidos Deterioro cognitivo mixto HBP con IU tipo urgencia miccional HTA Gonartrosis, que le hace andar por su casa con bastón, y sale cada día a la calle

CASO 2. Sr. Nicolau 2 Medicación habitual: -Sinemet retard 1-0-0-1 -Sinemet plus 0-1-1-0 -Codiovan 160/12,5 1-0-0 -Adiro 100 1-0-0 -Reminyl solución 2ml c/ 12 horas -Omeprazol 20 mg. 1-0-0 -Paracetamol 1 gr 1-1-1 -Tramadol sol 5-5-5 gotas (12,5 mg) -Omnic 0,4 0-0-1 -Plantaben sobres 0-0-1 -Movicol sobres 1 a demanda, se lo controla él.

CASO 2. Sr. Nicolau 3 Es un paciente con mucho carácter, y a pesar de sus limitaciones él quiere llevar el control de sus cosas, Cuando va al baño, se limpia él solo y no quiere que entre nadie. Las cuidadoras no llevan registro defecatorio, ya que según ellas va cada día y además varias veces Al observar que no deambula llaman al médico para que vaya a domicilio

CASO 2. Sr. Nicolau 4 Al llegar a domicilio encuentramos al paciente encamado, cuando habitualmente nos sale a recibir, tiene peor aspecto (descuidado) Niega caídas, fiebre, tos, dolor abdominal, cambios u olvidos en la medicación EF: BEG, aunque descuidado, TA 150/85 FC 88 x ; Sat O2 98%; Tª Axilar 36; Auscultación Cardiaca y Respiratoria Normal; No hay focalidad neurológica, su rigidez esta igual que siempre. No hay edemas, ni IY ni RHY, la piel y el aparato locomotor no muestran anomalías Abdomen: algo distendido, pero no doloroso, ruidos algo aumentados No hay masas ni megalías Qué HACEMOS?

CASO 2. Sr. Nicolau 5 Qué HACEMOS? 1º Combur o multistix de orina que descarta ITU 2º Revisamos últimos análisis de hace < 1 mes, que eran estrictamente normales. 3º?

CASO 2. Sr. Nicolau 6 Qué HACEMOS? 3º Inspección anal y T Rectal, y encontramos: Un gran fecaloma que protuye por el ano

CASO 2. Sr. Nicolau 7 Se extrae el fecaloma que protuye y se realiza T. RECTAL que muestra un recto lleno de heces duras sin productos patológicos. Tras la retirada del fecaloma el paciente ya deambula mejor y se siente más aliviado Se prescribe PEG (Movicol ) 8 sobres a tomar durante toda la tarde, y el paciente presenta abundantes deposiciones, con lo que al día siguiente vuelve a su capacidad funcional previa El problema es convercerlo para que se deje controlar las deposiciones. Además se fuerza la ingesta hídrica y se pauta a diario 1 ó 2 sobres de Movicol

ESTREÑIMIENTO. CONCEPTO Y DEFINICIÓN I Con la definición clásica de estreñimiento (<3 deposiciones a la semana) es difícil ponerse de acuerdo con los estudios de prevalencia. Un 65% de pacientes autodefinidos como estreñidos, presentan al menos una deposición al día

ESTREÑIMIENTO. CONCEPTO Y DEFINICIÓN II El estreñimiento se puede clasificar a nivel fisiopatológico en dos categorías: -Funcional ó Transito lento -Trastorno defecatorio En algunos pacientes puede que coexista más de un mecanismo para favorecer el estreñimiento.

ESTREÑIMIENTO. CONCEPTO Y DEFINICIÓN III -El tipo más frecuente es el estreñimiento funcional o de transito intestinal lento es más frecuente en mujeres jóvenes. Pueden presentar menos de una deposición a la semana. En este grupo hay alteraciones a nivel de plexos mientéricos, con menor expresión de sustancia P y de péptidos intestinales vasoactivos. Hay una reducción en el nº de células intersticiales de Cajal. La máxima expresión de este estreñimiento es la enfermedad de Hirschsprung. ESTOS PACIENTES POR ANAMNESIS PUEDEN PASAR DIAS SIN TENER GANAS DE DEFECAR

ESTREÑIMIENTO. CONCEPTO Y DEFINICIÓN IV Trastorno defecatorio o del vaciado rectal o también llamada disfunción anal. Se debe a: -Disfunción del suelo pélvico y/o del esfínter anal. Existe una incoordinación entre la musculatura rectoanal y pélvica durante la defecación, y así se produce una obstrucción funcional a la salida. -Problema orgánico obstructivo a nivel recto anal: hemorroides, fisura, tumor, prolapso, rectocele, etc. ESTOS PACIENTES A LA ANAMNESIS QUIEREN DEFECAR PERO NO PUEDEN

Criterios diagnósticos de Roma III Debe incluir todos los siguientes y durante los últimos 3 meses. Debe cumplir 2 o más de lo síntomas siguientes: -Esfuerzo defecatorio excesivo durante la defecación en más del 25% de las ocasiones. -Heces duras en más del 25% de las ocasiones. -Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las veces -Sensación de bloqueo/obstrucción anorrectal en más del 25% ocasiones. -Maniobras manuales para facilitar la defecación (digitalización, sujeción del suelo pélvico) en más del 25% de las ocasiones. -Menos de 3 defecaciones por semana. -Raramente hace deposición sin el uso de laxantes -No cumple criterios claros de síndrome de intestino irritable.

EPIDEMIOLOGIA DE ESTREÑIMIENTO: # Prevalencia oscila entre 1,9 a 27,2% # Predomina en sexo femenino 2,2:1 # Prevalencia aumenta con la edad # El 89% de los estreñidos, seguían reportándolo a los 14,7 meses de seguimiento Higgins Am J Gastroenterol 2004 Apr;99(4)

EPIDEMIOLOGIA DE ESTREÑIMIENTO: En UK, la prevalencia es: -17% > 65 años que viven en la comunidad -80% de los que están en nursing homes En España según estudio de Garrigues la prevalencia oscila entre 14 y 29%

CONSUMO DE RECURSOS Y CARGA ASISTENCIAL En UK el coste de los laxantes prescritos en un año es de 48 millones de En estudio económico de Residencias en USA, el coste anual era de 2.253 dólares por residente, incluye fármacos y coste de enfermería Un estudio en UK mostró que el 5,5% de las llamadas telefónicas fuera de horario a un servicio de enfermería se relacionaban directamente con el estreñimiento

*Camilleri et al. Neurogastroenterology Motil. 2008 ESTREÑIMIENTO FISIOPATOLOGIA I Con el paso de los años no parece que haya un enlentecimiento fisiológico del transito colónico. Si se observa una reducción en las neuronas de los plexos mientéricos que son sustituidas por tejido fibroso (neurodegeneración enteríca) * Hay una disminución de la sensibilidad a nivel rectal y canal anal, que altera el umbral de distensión rectal. Como la sensibilidad es fundamental para una correcta defecación y contención fecal, hay más riesgo de incontinencia y estreñimiento.

ESTREÑIMIENTO FISIOPATOLOGIA II Así mismo hay una alteración en la eficiencia de la musculatura pélvica que puede afectar tanto la defecación como la continencia. Se suman una serie de comorbilidades y de situaciones comunes que pueden favorecer el estreñimiento, tales como la inmovilidad, la deshidratación, los traumatismos del canal del parto, o la polifarmacia.

ESTREÑIMIENTO FISIOPATOLOGIA III La Disfunción Anal o Dificultad defecatoria se produce por disfunciones del suelo pélvico o de los esfínteres. La disfunción anal, tiene muchos sinónimos como: -anismos -disinergias del suelo pélvico -contracción paradójica del suelo de la pelvis o síndrome del suelo pélvico espástico En estos pacientes la anamnesis orienta, y la exploración física debe descartar anomalias anales y perianales, además de explorar el descenso del periné con las maniobras defecatorias, lo normal es entre 1 y 3,5 cm. La video defecografia es una técnica que nos permitirá explora mejor estos problemas.

ESTREÑIMIENTO ETIOLOGIA -EL ESTREÑIMIENTO DEL ANCIANO ES MULTIFACTORIAL, y destaca: -Situación funcional: LA INMOVILIDAD. -La DIETA -LA COMORBILIDAD -LOS FÁRMACOS -DEBILIDAD MUSCULAR

ESTREÑIMIENTO ETIOLOGIA 1 IDIOPÁTICO (POSIBLES MECANISMOS) Alteraciones de la motilidad del colon: -Colon irritable -Transito intestinal lento ANOMALÍAS ESTRUCTURALES Enfermedades anorrectales: hemorroides, fisura anal, prolapso rectal Tumores de colon y recto Estenosis del colon (posquirúrgica, isquémica) Megacolon idiopático. Hirschsprung ALTERACIONES ENDOCRINAS/METABÓLICAS/ELECTROLÍTICAS Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipopotasemia Deshidratación y uremia

ESTREÑIMIENTO ETIOLOGIA 2 TRASTORNOS NEUROLOGICOS: FÁRMACOS: Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Lesiones medulares Neuropatía autonómica Demencia Síndrome confusional Opiáceos Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) Antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico) Anticolinérgicos Antidepresivos tricíclicos Antagonistas del calcio (verapamilo)

ESTREÑIMIENTO ETIOLOGIA 3 Psicogenos: -Depresión/Demencia -Malos hábitos de defecación. Falta de intimidad o de acceso al WC Debilidad musculatura abdomino pelvica: -Debilidad-Caquexia -Encamamiento-inmovilidad -Apraxias-anismos

ESTREÑIMIENTO. VALORACIÓN CLINICA 1º-Anamnesis: tipo estreñimiento, comorbilidad, situación funcional fármacos, síntomas de alarma 2º-Exploración Física: palpación abdominal, inspección anal, tacto rectal y valoración de la movilidad del periné. Si con lo anterior no tenemos diagnostico: 3º-Análisis: Hemograma, TSH y T4, ionograma, calcio y glicemia 4º-Colonoscopia: hacerla de entrada si: -síntomas de alarma -estreñimiento de novo -> 50 años 5º-Manométria anal: informa sobre sensibilidad y distensibilidad rectal 6º-Videodefecografía

Tabla 4 : Algoritmo de evaluación del estreñimiento en el anciano Sospecha clínica de estreñimiento ESTREÑIMIENTO (disminución en la frecuencia de ETIOLOGIA las deposiciones) confirmar que se cumplen criterios diagnósticos estreñimiento toma fármacos que pueden causar estreñimiento? No Si hay lesiones en la inspección anal o en el tacto rectal? no mejoría Cambiar medicación y valorar respuesta mejoría No Si (hacer tratamiento específico) hay sospecha de enfermedad u otras condiciones causantes de estreñimiento? * El estreñimiento es reciente, o bien hay dolor abdominal, pérdida de peso o sangre en heces Si, (hacer tratamiento específico) No Tratamiento empírico (dieta rica en fibra, ejercicio, valorar uso de laxantes) Normal Si, Rectoscopia, Colonoscopia Anormal (hacer tratamiento específico) Mejoría No mejoría Valorar enema de bario (descartar megacolon) Valorar otras exploraciones específicas (manometría ano-rectal, tiempo del tránsito intestinal, defecografía, test expulsión balón) * enfermedades generales y/o síndromes geriátricos relacionados con el estreñimiento (hipotiroidismo, hipercalcemia, enfermedades neurológicas, inmovilidad, deterioro cognitivo, depresión, etc )..

VALORACIÓN CLINICA. En el Paciente demente e incapacitado Es muy difícil por que no siempre se expresa Hay que llevar un registro de nº de deposiciones, así como del volumen No hay un buen registro que sea objetivo y subjetivo del ritmo defecatorio En ocasiones habrá que hacer T Rectales de forma periódica

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 1. Impactación fecal-fecalomas: - Dolor-Pseudodiarreas-Incontinencia 2. Incontinencia 3. Prolapso mucosa anal 4. Empeoramiento reflujo gastro-esofágico 5. Obstrucción 6. Pseudoobstrucción colon - Sd. De Ogilvie 7. Vólvulo de colon 8. Úlceras estercolares 9. Iatrogénia 10. Anorexia y deterioro psiconfuncional

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 1. Impactación fecal-fecalomas: - Dolor-Pseudodiarreas-Incontinencia

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 3. Prolapso mucosa rectal y anal

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 4. Empeoramiento reflujo gastro-esofágico

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 5. Obstrucción

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 6. Pseudoobstrucción colon - Sd. De Ogilvie

Sd de Ogilvie 1 Sir Heneage Ogilvie, describió el síndrome por primera vez, de pseudo-obstrucción colónica, en el año 1948 en el British Medical Journal. En este artículo describía los casos de dos pacientes que presentaban distensión colónica aislada sin ningún punto de obstrucción. El postulaba que el ileo colónico era secundario al disbalance entre la inervación parasimpática y simpática. Desde este momento se han descrito muchos casos y pequeñas series de pseudo-obstrucción de Colón asociada a diferentes procesos médicos y quirúrgicos

Sd de Ogilvie 2 La pseudo-obstrucción colónica aguda es un condición que generalmente se produce en pacientes de edad avanzada, muchos de los cuales tienen problemas clínicos o quirúrgicos concomitantes. Varias condiciones se han asociado con el desarrollo de la pseudo-obstrucción aguda de cólon: - Sepsis - quemaduras - procedimientos obstétricos o ginecológicos - cirugía ortopédica - alteraciones electrolíticas - infarto de miocardio - insuficiencia respiratoria

Sd de Ogilvie 3 -La fisiopatología precisa todavía no ha sido dilucidada. -El diagnóstico de Síndrome de Ogilvie en la práctica clínica se hace por exclusión. -Generalmente se diagnostica en pacientes de edad con otros problemas médicos en el proceso del postoperatorio, y que previamente estaban estreñidos

Sd de Ogilvie 4. - Los síntomas son de comienzo agudo y consisten en distensión abdominal, náuseas y vómitos. Afecta sobretodo a colon derecho -Puede ir asociado a estreñimiento, aunque también suele presentarse con diarrea. -Exploración física: abdomen distendido, timpánico, ruidos intestinales escasos, y algunas veces fiebre. Debe descartarse la obstrucción mecánica de colon que podría requerir intervención a posteriori. -Otros diagnósticos diferenciales son impactación fecal, tumor de colon o recto, vólvulo cecal o sigmoideo, y megacolon tóxico.

Sd. Ogilvie 5 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio: La analítica es de escaso valor, expresando alteraciones hidroelectrolíticas o complicaciones (perforación - peritonitis). RX de tórax y abdomen: Distensión de colon, sobre todo en ciego, colon ascendente y transverso, y en menor cantidad y frecuencia, en colon descendente ( amputación del aire cólico en el ángulo hepático o esplénico). La falta de dilatación del I delgado o del colon distal, le diferencia del íleo generalizado. Enema opaco: EVITAR, por el riesgo de perforación. Colonoscopía: Si sospecha de oclusión mecánica.

Sd de Ogilvie 6 Tratamiento de la enfermedad primaria o factores que agravan el cuadro: infecciones intercurrentes, alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas y retirada de los Fármacos potencialmente causantes. Hay 3 niveles de tratamiento: -Nivel 1: Farmacológico -Nivel 2: Endoscópico -Nivel 3: Quirúrgico

Sd de Ogilvie 7 -Nivel 1: Farmacológico Dieta absoluta y fluidoterapia. Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas. Sonda rectal con /sin SNG con aspiración continua. Neostigmina: Es un anticolinesterásico (inhibe la ACE): Amp 2.5 mg ( 5 cc); 0.5 mg = 1cc Vía: iv, IM, sc. Dosis: 1-2 mg (2-4 cc) sc o iv, en bolo lento (3-5min) en dosis única, que se repetirá a las 3 horas si el cuadro no mejora. Respuesta: Se han descrito buenos resultados iniciales, aunque es frecuente la recidiva. Efectos secundarios: Produce manifestaciones colinérgicas; sudoración fría, bradicardia y síncope, broncoespasmo, miosis y visión borrosa, estimulación GI (sialorrea, vómitos, diarrea). Su antídoto es la atropina. Contraindicaciones: Bradiarrímias, hipota, broncoespasmo, I renal, HDA, HDB, riesgo de perforación, antecedente o sospecha de neoplasia de colon, gestación.

-Nivel 2: Endoscópico Sd de Ogilvie 8 Colonoscopía terapéutica: La aspiración a través del colonoscopio, y la posibilidad de dejar una sonda en el colon izquierdo o transverso, tiene buenos resultados y pocas complicaciones. Tiene una tasa de éxito del 85-90 %. Se puede repetir, lo que aumenta el porcentaje de éxito

Sd de Ogilvie 9 -Nivel 3: Quirúrgico Cirugía urgente si: Fracaso del tratamiento endoscópico, o evidencia de progresión con perforación Fiebre, leucocitosis, dolor abdominal continuo o signos de irritación peritoneal. Gran dilatación del ciego : > 10 cm de. Sin embargo el riesgo de perforación está más en relación con el tiempo de evolución y el carácter progresivo de la dilatación que con el calibre en sí. Sospecha de oclusión mecánica o colitis isquémica Técnica quirúrgica: Cecostomía provisional. Resección (hemicolectomía derecha) si lesiones isquémicas irreversibles.

Sd de Ogilvie. Algoritmo Descartar obstrucción mecánica Corregir alteraciones hidro electrolíticas y cuadro séptico Resolución SI NO SNG/Rectal Resolución SI NO DESCOMPRESIÓN ENDOSCOPICA (a veces repetida) Resolución.SI (80-100%) NO Valorar cirugía (< 10%, cecostomia)

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 7. Vólvulo de colon

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 8. Úlceras estercolares

Ulceras Estercolares 1 La ulceración rectocolonica estercolar puede ser causada ante la presión sostenida de una masa fecal, presentándose generalmente en el borde antimesentérico del sigmoide o el rectosigmoide en el 77% de los casos. Ocasionalmente se puede observar en el ciego (9%), colon descendente (5%) y la flexura esplénica (2%). Su mecanismo fisiopatológico es por la reducción en la presión de perfusión capilar, con la consiguiente necrosis isquémica de la mucosa, lo cual lleva a ulceración, y eventualmente sangrado o perforación.

Ulceras Estercolares 2 Los factores de riesgo incluyen: -Estreñimiento crónico (61%) -Insuficiencia renal y deshidratación -Enfermedad de parkinson -Inmovilidad prolongada -Uso de medicaciones como el hidróxido de aluminio, opiáceos, neurolépticos -Hipotiroidismo -Estenosis colónicas

Ulceras Estercolares 3 Las ulceras estercolares no perforantes raramente son diagnosticadas, pero deben ser tenidas en cuenta en pacientes con dolor abdominal y sangrado rectal. Se pueden presentar como fiebre y bacteriemia por S. bovis. Si no hay perforación, el tratamiento esta dirigido a restaurar el patrón normal de la defecación, Hay alguna experiencia con enemas de sucralfato La perforación cursa con peritonitis, y puede representar el 3% de las perforaciones de colon. Con el envejecimiento de la población se estima que aumentará su incidencia

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO 9. Iatrogénia 10. Anorexia y deterioro psicofuncional

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO o FORMADORES DE MASA: Fibra o OSMÓTICOS o IRRITANTES O ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD o LUBRICANTES o emolientes o SUPOSITORIOS o ENEMAS o PROCINÉTICOS o MEDIDAS FÍSICAS REHABILITACIÓN o NUEVOS FÁRMACOS o CIRUGÍA

TIPOS DE LAXANTES o FORMADORES DE MASA: Fibra o OSMÓTICOS o IRRITANTES O ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD o LUBRICANTES o emolientes o SUPOSITORIOS o ENEMAS o PROCINÉTICOS

TIPOS DE LAXANTES FORMADORES DE MASA: Fibra. Son coloides hidrofilos que aumentan la absorción de agua del bolo OSMÓTICOS ESTIMULANTES de la motilidad TIPOS NOMBRE COMERCIAL DOSIS PANTAGO OVATA (ISPAGULA) METILCELULOSA PLANTABEN CENAT Cápsulas 500 mg. 1 a 3 sobres/día 2-6 cucharadas al día INICIO ACCIÓN 24 h. 24 h. EFECTOS SECUNDARIOS Son comunes a todos: meteorismo, flatulencias, anorexia, riesgo de obstrucción SALVADO DE TRIGO Sobre 3 gr. 12/24 gr./día 24 h. DUPHALAC 3,33 15-45 ml o 2 LACTULOSA gr./5ml. o sobres sobres monodosis 10 gr. 1 a 3 días Distensión abdominal EMPORTAL, OPONAF LACTITOL 1 o 2 sobres sobres 10 gr. Diarreas, hipermagnesemia MAGNESIO MAGNESIA CINFA 1 gr./5 ml. POLIETILENGLICOL BISACODILO A+B Y SENSENOSIDOS MOVICOL SOBRES DULCO-LAXO comp. 5 y sup. 10 mg. PUNTUAL, PURSENID LAXANTE SALUD 1 a 3 sobres/día en Insuf. Renal 2-6 horas Peligro aspiración si disfagia 5 o 10 mg. 6-12 horas Stevens-jonhson 12 mg/8 gotas PICOSULFATO EVACUOL, SKILAX 7,5 mg/ml. 8-32 gotas/día 8-12 gotas/día Alteraciones hidroelectrolíticas + colon catártico LUBRICANTES y EMOLIENTES, o ablandadores de las heces DOCUSATO SÓDICO ACEITE DE PARAFINA EMULIQUEN HODERNAL DAMA-LAX cap. 100 mg. 1-3 cap./día 1 o 2 sobres/día 15 ml/12 24-72 horas Malabsorción vitaminas liposolubles y neumonitis lipoidea en el caso de la parafina

ESTUDIOS CON LAXANTES I La mayoría de los trials se han hecho comparando laxantes contra placebo Se han hecho muy pocos estudio comparando laxantes estimulantes versus osmóticos En el 2005. Rankumar et al Am J Gastroenterol, hacen una revisión e intentan hacer un metanalisis y observan que la mayoría ensayos son con n pequeñas y con disparidad en los criterios de estreñimiento, pero concluyen que Polietilenglicol (PEG) y Tegaserod tiene evidencia de grado A y que PEG es más eficaz que lactulosa

ESTUDIOS CON LAXANTES II Rankumar et al en su meta análisis encuentran una moderada evidencia (grado B) en el uso de Lactulosa y psyllium Di Palma et al. En 2007 PEG a dosis de 17 gr al día durante 1 año concluye que es seguro y sin evidencia de taquifilaxis Revisión Cochrane en 2007, parece que Tegaserod, mejora síntomas de colon irritable y de estreñimiento...pero se retira del mercado Jouët et al 2008 en adultos sanos comparan PEG vs Lactulosa a dosis de 10 gr, y observan que mejora el vaciado del colon ascendente, pero no mejora el nº de movimientos intestinales 2008 Health Technology assesment pone en marcha the STOOL trial

Laxantes: supositorios de glicerina Mecanismo de acción: estimulación rectal y del reflejo de la defecación Inicio de acción: entre 15 y 60 minutos Efectos secundarios: irritación rectal

ENEMAS

ENEMAS Mecanismo de acción: ablandamiento y lubrificación de las heces, efecto de lavado mecánico del recto, estimula el reflejo de la defecación. Puede ser de útil en lesiones medulares. Del Popolo et al Spinal Cord 2008 Inicio de acción: rápido en minutos Efectos secundarios: todos ellos pueden provocar trauma en la mucosa, en especial en pacientes muy frágiles y cirróticos. Precaución con los ricos en fosfatos, por riesgo de hiperfosfatemía en ancianos con I. Renal No dar aceites minerales ni jabones, son irritantes locales. Poca evidencia pero útil y barato el aceite de oliva

LAXANTES : PROCINÉTICOS o Cisaprida, retirada del mercado, por alargamiento del QT o Cinitaprida: Mecanismo de acción: aumenta secreción acetilcolina a nivel plexos mientéricos. Útil en caso de neuropatía. La forma de presentación en sobres lleva incorporada fibra. No aprobada por FDA o Tegaserod: se retiró del mercado en 2007 por que se asoció a eventos isquémicos: AVC e IAM o Prucalopride

REHABILITACIÓN -Las técnicas de biofeedback pueden ser muy utiles en los casos de estreñimiento por disinergias musculares del suelo pélvico* -Técnicas de masajes vibratorios abdominales en ancianos dependientes institucionalizados han demostrado acelerar el transito colónico** *Fernandez-Fraga et al Scand J Gastroenterol.2005 Jan;40(1):20-7 * Rao SS et al Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Mar;5(3):331-8 ** Mimidis K et al. World J Gastroenterol. 2005 Apr 7;11:1971-5

NUEVOS TRATAMIENTOS Y FÁRMACOS

NUEVOS TRATAMIENTOS Y FÁRMACOS Neuroestimulación, hay datos preliminares de que estimulación sacra puede mejorar estreñimiento rebelde Holzer B et al. Dis Colon Rectum 2008 Lubiprostone, esta en estudio Prucalopride Methylnaltrexona

NUEVOS FÁRMACOS: Prucalopride -Es un procinético agonista de los receptores 5- HT4 -Tratamiento de 12 semanas con dosis unica diaria de 2 o 4 mg de Prucalopride vs Placebo mejora de forma significativa a pacientes con constipacion crónica severa -No altera QT -Hay dudas por que entre el trial y su publicación han > pasado 8 años

NUEVOS FÁRMACOS: Methylnaltrexona -Methylnaltrexona es un antagonista periférico de los opiaceos que se ha diseñado para el tratamiento de la constipación ligada a mórficos en pacientes paliativos Su administración subcutánea produce rápida evacuación en pacientes que toman mórficos en fase de enfermedad avanzada y parece no provocar interferencias sobre la analgesia ni deprivación aguda de opiáceos - En España Relistor, en Julio 09 -Portenoy et al J Pain Symptom Manage 2008 -Thomas el al NEJM 2008

CIRUGÍA Reservada solo en los casos refractarios en los que ha fallado el tratamiento médico y en los tránsitos muy lentos. La satisfacción de la colectomía oscila entre el 39 y 100% Complicaciones: obstrucción intestino delgado, diarrea e IF Hay 2 técnicas: -colectomía subtotal con anastomosis ceco-rectal -colectomía subtotal con ileo-sigmoide anastomosis

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SEGÚN LA TIPOLOGIA DEL PACIENTE - Paciente con envejecimiento satisfactorio: -Estreñimiento funcional o transito lento: -Suplementos de fibra (>30 gr./dia). -Actividad física + hidratación correcta -Si lo anterior falla: laxantes osmóticos - Disfunción anal: -Enemas -Laxantes osmóticos -Tratamiento específico local si es posible

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SEGÚN LA TIPOLOGIA DEL PACIENTE II - Paciente encamado o muy dependiente: -Fibra suficiente + hidratación abundante -Cambios posturales + masajes abdominales -Laxantes osmóticos: PEG, en pacientes con disfagia asociar espesante -Higiene en horarios reglados más supositorios de Glicerina y/o enemas -Laxantes estimuladores de la motilidad: senosidos de forma secuencial u ocasional Problema: registro actividad defecatoria, ya que incluye variables subjetivas