Abordaje Percutáneo de la Vía Biliar por Cirujanos Generales Dr. José Luis González González Dr. Joaquín Menéndez Dr. Julio Cesar Escarpenter Prof. Dr. Domingo Pérez González Grupo de Cirugía Hepatobiliopancreática. Hospital Hermanos Ameijeiras. Febrero 2008 RESUMEN Antecedentes: La descompresión de la vía biliar puede lograrse empleando métodos quirúrgicos, endoscópicos o percutáneos. Los procedimientos de drenaje percutáneo (DP) aplicados a la ictericia obstructiva brindan resultados muy alentadores. Pacientes y método: Diez pacientes con ictericia obstructiva tratados con DP fueron seleccionados para este estudio prospectivo que tiene por objetivo estudiar las indicaciones, técnica y resultados. El procedimiento fue realizado con guía imagenológica (ecografía) y se colocó un catéter pigtail con técnica de Seldinger. Resultados: La ictericia se debía a una enfermedad neoplásica inoperable en 7 casos; los restantes corresponden a una estenosis benigna postoperatoria. En 3 casos las lesiones afectaban la vía biliar proximal y en los 7 restantes en la porción distal. En el 80% de los casos el drenaje fue exitoso (20% resultó fallido en el primer intento). Se comprobaron 2 complicaciones (dislocaciones). No hubo mortalidad relacionada con el proceder.
Conclusión: los pacientes con obstrucción biliar neoplásica inoperable pueden ser tratados mediante un DP; los resultados preliminares son buenos, pero pueden ser mejorados. Los Pacientes con enfermedades Benignas o malignas operables pueden beneficiarse del DBP para mejorar su estado preoperatorio. Palabras clave: Drenaje biliar percutáneo. ABSTRACT Introduction: Decompression of the biliary tree can be accomplished using surgical, endoscopic, or percutaneous techniques. Percutaneous drainage procedures applied to obstructive jaundice offer promising results. Methods: Ten patients with obstructive jaundice treated with percutaneous drainage were selected for this prospective study. The objective was to review the indications, technique and results. All procedures were performed under imagenological guidance (ecography) and a pigtail catheter was placed using the Seldinger technique. Results: Jaundice was due to an inoperable biliary malignancy in 7 patients. The last patient had a benign postoperative biliary stricture. In 3 cases, the proximal common bile duct was affected (above the cystic duct), and in 7 cases the distal common bile duct (bellow the cystic duct). In 80 % of the cases the biliary drainage
was successful (20 % were not accomplished in the first try). Two complications are reported (dislocation). There was no mortality related with the procedure. Conclusions: Patients with inoperable malignant obstruction of the bile duct can be treated with percutaneous drainage. Preliminary results are good but can be improved. Patients with benign or malignant resectable pathologies may be improved preoperatively. Key words: Percutaneous biliary drainage Introducción El drenaje percutáneo transhepático de la vía biliar es un proceder terapéutico que incluye la canulación de la vía biliar periférica después de una punción transparietohepática, seguida de la utilización de guías metálicas, dilatadores y catéteres. Generalmente guiada por Ultrasonido, radiología o tomografía, tiene como objetivo lograr el drenaje continuo de bilis al exterior. La aplicación de los procedimientos percutáneos para la descompresión de una vía biliar obstruida resulta, desde hace al menos una década, un avance en el manejo de enfermos graves a veces inoperables; el drenaje biliar temporal o definitivo mediante técnicas mini-invasivas constituye un logro significativo de la ciencia médica (1). Inicialmente las técnicas de drenaje biliar percutáneo se empleaban sobre todo en el tratamiento de las ictericias obstructivas de naturaleza neoplásica, con el propósito de descomprimir los conductos y paliar los síntomas como única medida en pacientes considerados inoperables. Más adelante, gracias al continuo perfeccionamiento de las técnicas e instrumentos, fue posible extender el campo de acción a las enfermedades benignas de las vías biliares, con posibilidad cierta de efectuar intervenciones definitivas (3). La obstrucción biliar es una fuente frecuente de morbilidad en los pacientes con metástasis hepáticas, adenopatías periportales y cáncer hepatobiliar. En su mayoría estos pacientes tienen una esperanza de vida muy limitada y para sus médicos es un reto ofrecer una adecuada descompresión de la vía biliar para
paliar los síntomas o para administrar quimioterapicos que son metabolizados en el hígado. La primera colangiografía transhepática fue realizada en 1937, pero hasta los años 70, la obstrucción biliar fue solo tratada mediante anastomosis biliodigestivas (2). El abordaje percutáneo de la vía biliar, ha sido utilizado con fines diagnósticos y terapéuticos cada vez mas prometedores, se ha logrado el drenaje efectivo de obstrucciones altas de la vía biliar, la colocación de prótesis y la extracción de cálculos por esta vía, ha permitido la dilatación de estenosis de forma independiente o combinada con la vía endoscópica (randez vous).en el abordaje percutáneo de la vía biliar en general han sido los radiólogos intervencionistas los que se han ocupado de dicho proceder, en nuestro articulo presentamos los diez primeros abordajes realizados por cirujanos en la propia sala de cirugía, intentando mostrar esta como una herramienta eficaz en manos del cirujano hepatobiliopancreatico. Material y Método Se tomaron los diez primeros pacientes ingresados en nuestra sala de Cirugía Hepatobiliopancreática sometidos a un drenaje percutáneo de la vía biliar guiado por Ultrasonido y realizado por cirujanos del servicio previamente entrenados. Todos los pacientes eran portadores de un Íctero obstructivo y colangitis. Se realizo un estudio completo de la coagulación e imagenológico previo que en el 100% de los casos nos permitió conocer con antelación la etiología y pronóstico de la obstrucción, solo se intentó en pacientes con la vía biliar bien dilatada y se utilizaron para ello equipos de nefrostomía percutánea con técnica de Seldinger, por no contar con lo catéteres fabricados para este propósito. Nos auxiliamos para la localización ultrasonografica de un Equipo TOSHIBA Justvision 200 Modelo SSA -320A con Transductor de 3.5 Mhz (PVG 366M).
Toshiba Justvision 200 Set de Nefrostomía Percutánea con catéter 8F La vía de acceso en todos los casos fue la vía anterior, entrando en la pared abdominal cerca de la línea media en busca de ramas de segundo o tercer orden del sistema biliar izquierdo. previa antisepsia del área a explorar y puncionar con Iodopovidona y anestesia local con Lidocaína al 2% de todos los planos parietales, se localiza por US un conducto biliar dilatado (más de 0.5mm) adecuado para el drenaje, se realiza una punción bajo guía ultrasonográfica con una aguja numero 18 y una vez obtenida bilis se pasa guía metálica de Seldinger hasta quedar colocada dentro de la vía biliar de forma segura para entonces practicar una pequeña incisión en la piel que permita el paso del dilatador y posteriormente del catéter de drenaje que se fija a la piel con sutura de poliéster entrelazando el catéter pera impedir su deslizamiento, se deja el mismo drenando
libremente a una bolsa colectora y posteriormente se realiza colangiografía por el catéter de drenaje. Resultados y Discusión A pesar de los múltiples trabajos publicados no se asiste hasta el presente a un consenso acerca del abordaje más idóneo para la descompresión de la vía biliar. La práctica cotidiana sugiere la vía endoscópica como la técnica de elección y sólo ante su fracaso técnico la vía percutánea (3). Como indicación específica del drenaje percutáneo se establece la descompresión biliar en las obstrucciones altas (por encima del conducto cístico). Las indicaciones suplementarias del procedimiento son: (4,5) Descompresión de una obstrucción baja no resecable y con imposibilidad de drenaje endoscópico retrógrado. Descompresión previa a la dilatación de una estrechez biliar o de una anastomosis biliodigestiva. Descompresión previa a la colocación de una prótesis percutánea. Ocasionalmente, antes de la extracción de un cálculo por vía transhepática percutánea. Tratamiento combinado percutáneo-endoscópico retrógrado. Descompresión inicial en la colangitis aguda grave (al no poder contar con papilotomía endoscópica, que es el tratamiento de elección). Colocación en forma percutánea transhepática de iridium 192 para braquiterapia de tumores de la vía biliar. En casos seleccionados, descompresión previa al acto quirúrgico. La descompresión biliar electiva en pacientes con enfermedad neoplásica está indicada en el preoperatorio de pacientes potencialmente resecables y en aquellos correspondientes a etapas avanzadas y que no van a ser sometidos a exploración quirúrgica. En la actualidad se acepta que se debe drenar la vía biliar en el
preoperatorio de pacientes ictéricos con mal estado general, bilirrubina mayor de 10 mg/dl y/o aquellos pacientes que van a someterse a neoadyuvancia (1, 3). Los tumores de la vía biliar pueden asentar a distintos niveles de la misma, desde las localizaciones intrahepáticas y del hilio hepático, hasta el colédoco intrapancreático, pero a efectos del tratamiento paliativo los podemos dividir en altas o proximales y bajas o distales (6). En las obstrucciones bajas (por debajo del conducto cístico) se debe utilizar el drenaje endoscópico y ante el fracaso del mismo, el drenaje percutáneo. El drenaje percutáneo se reserva para los pacientes con obstrucciones altas (1, 3, 7). (Modificado de Anne M Covey) 10) La obstrucción biliar puede dividirse en alta o baja, lo cual tiene implicaciones pronosticas y terapéuticas significativas. Las obstrucciones bajas ocurren por debajo de la inserción usual del cístico a la vía biliar principal y como en estos casos esta respetada la confluencia de ambos hepáticos la vía biliar puede ser completamente drenada con la colocación de un solo drenaje o prótesis. Siempre
que sea posible estos pacientes son mejor tratados por vía endoscópica (CPRE) y pueden beneficiarse de la colocación de una endoprótesis metálica autoexpandible con una utilidad de 6 a 10 meses o en su defecto una plástica con una utilidad de 3 a 6 meses. Las obstrucciones altas, que ocurren por encima de la inserción del cístico, fueron clasificadas por Bismuth y Corlette (para los colangiocarcinomas) en 1975 (8) y los divide en: tipo I, tipo II y tipo III. El tipo I son los tumores que ocupan el hepático común, pero no la confluencia, el tipo II toma la confluencia y el tipo III son tumores que se extienden hacia la derecha o la izquierda invadiendo la confluencia secundaria (conductos de segundo orden o segmentarios), algunos autores han descrito un tipo IV cuando esto ultimo ocurre de forma bilateral. Los pacientes con obstrucciones malignas en o por encima de la confluencia hepática son mucho más difíciles de tratar que las obstrucciones bajas pues el aislamiento de los conductos impide lograr un drenaje efectivo con la utilización de un solo catéter o prótesis, estos casos son mejor tratados con un abordaje percutáneo que puede de una forma mas selectiva alcanzar conductos en sectores funcionales del parénquima hepático. Un conocimiento cabal del volumen de parénquima funcional previo al drenaje es crucial, pues al igual que los pacientes a los que se les practica una resección hepática necesitan cierto volumen de parénquima útil para evitar un fallo de sus funciones. Los pacientes con un íctero obstructivo requieren cierto volumen funcional para aliviar el íctero. El parénquima funcional es la porción del hígado que no ha sido reemplazado por tumor y que mantiene una vascularización venosa portal intacta. El sistema portal provee al hígado el 80% de la sangre y sirve como elemento trófico, la oclusión del mismo acarrea la atrofia de los segmentos afectados, particularmente cuando los conductos biliares están ocluidos, por lo que es drenaje de una porción del hígado sin dicho aporte sanguíneo no tendría sentido alguno (9).
En los pacientes no cirróticos y que no hayan recibido quimioterapia, el drenaje de tan sólo el 30% del parénquima funcional puede ser suficiente, por lo que en ocasiones la utilización de un solo catéter para drenar un hemi-hígado puede bastar. Sin embargo, para lograr un nivel de bilirrubina por debajo de 2 mg/ dl en pacientes con enfermedades hepáticas subyacentes o esteatosis post quimioterapia, es necesario drenar un volumen mayor. Si el 75% del parénquima hepático ha sido reemplazado por tumor, la función hepática no puede normalizarse ni con el drenaje de todo el árbol biliar. Es evidente que una evaluación preoperatoria de calidad es imprescindible en estos pacientes y ello incluye TAC contrastada con reconstrucción en 3D, resonancia magnética, colangioresonancia, CPRE, para determinar el nivel de la obstrucción biliar y el volumen de parénquima funcional que puede ser drenado, así como la presencia de variantes anatómicas ductales que son tan frecuentes como en un 25% de los pacientes (9, 10). El ultrasonido Doppler puede brindar una información dinámica muy útil sobre el flujo portal hepático. El nivel de obstrucción debe ser bien documentado para planificar el proceder y poder evaluar su eficacia. Los tumores centrales, frecuentemente obstruyen el árbol biliar derecho e izquierdo aislándolos y puede extenderse al sistema sectorial, segmentario o subsegmentario (Bismuth-Corlette tipo III, IV). Cuando el drenaje se realiza para el alivio del prurito, el drenaje de aún un solo segmento puede aliviar los síntomas, sin embargo cuando el drenaje se realiza para disminuir los niveles de bilirrubina y volumen hepático normal drenado es inferior al 30%, las posibilidades de éxito son muy bajas. Para lograr un máximo de drenaje es necesaria la colocación de más de un catéter.
(Modificado de Anne M Covey) A pesar de muchos esfuerzos para colocar prótesis internas, esto puede ser imposible por la presencia de áreas muy extensas de tumor que impiden franquear el tumor o por obstrucción duodenal imponiéndose la necesidad de un abordaje externo en muchas ocasiones vitalicio. Conducto hepático izquierdo dilatado La administración de antibióticos profilácticos debe ser rutinaria antes de realizar la instrumentación percutánea aun si el paciente no presenta una leucocitosis o síntomas sugestivos de colangitis, pues aproximadamente la mitad de los mismos
tienen colonización bacteriana de la bilis y pueden presentar cuadros de bacteriemia durante o después del proceder. La utilización de antibióticos después del proceder estaría justificada en dependencia del cultivo de la bilis. Es importante discutir con el paciente sobre el proceder, pues en muchas oportunidades sus expectativas pueden no ser alcanzadas, no siempre puede canalizarse el conducto deseado a pesar de una esmerada técnica, por lo complicada de la anatomía biliar, no siempre se logran disminuir los niveles de bilirrubina hasta los niveles deseados y los cuidados y convivencia de un catéter de drenaje biliar externo, que puede ser vitalicio. A pesar de la mejoría en las técnicas de tratamiento quirúrgico, la expectativa de vida en la mayoría de los casos de tumores de las vías biliares es inferior a seis meses. La elevada morbi-mortalidad de las mismas hacen que la colocación de una prótesis por vía endoscópica o percutánea constituya actualmente la técnica de elección para paliar la ictericia y el prurito (8,9). La vía lateral derecha y la anterior izquierda son los dos accesos utilizados en el drenaje de la vía biliar en las series reportadas (1, 4, 5). La elección de una u otra vía de acceso depende principalmente de la zona de vía biliar más dilatada y secundariamente del biotipo del paciente, de la disponibilidad y manejo del control ecográfico o radioscópico y de la preferencia del operador (10). Nosotros utilizamos en nuestra pequeña serie inicial solamente el acceso anterior izquierdo por varias razones: Es técnicamente más fácil por la disposición anatómica más horizontal de los conductos izquierdos. Evitamos los espacios intercostales que ensombrecen la imagen y limitan el ángulo de la punción., la posibilidad de punción de vaso intercostal, neuritis intercostal y neumotórax. En caso de lesión accidental que requiriese reparación quirúrgica seria anatómicamente más fácil el lóbulo hepático izquierdo que el derecho.
Catéter en Conducto Hepático Izquierdo PACIENTE EDAD SEXO DIAGNOSTICO ABORDAJE COMPLICACIONES PROCEDER FINAL E.M.D 59 F Lesión de la Vía Biliar S.S.Z 58 F T. Cabeza de Páncreas L.M.B 60 M Estenosis de Hepaticoyeyunosto mía H.D.R 44 M T Cabeza de páncreas Anterior No Hepático yeyunostomia en Y de Roux Anterior No DPBV Anterior No Hepático yeyunostomia en Y de Roux Anterior No DPBV M.L.R 58 F Colangiocarcinoma Anterior Dislocación DPBV (recolocación) J.S.R 89 M T. Cabeza de Páncreas R.S.C 61 M T. Cabeza de Páncreas S.A. 53 F T. Cabeza de Páncreas Anterior No DPBV Anterior No DPBV Anterior Dislocación DPBV (recolocación) A.P.G 68 F Lesión de Vía Biliar Anterior No Hepático yeyunostomia en Y de Roux N.H.P 72 F T. Cabeza de Páncreas Nuestra Serie Anterior No DPBV En nuestra pequeña serie que comprende los primeros 10 pacientes a los cuales se les realizo un abordaje biliar percutáneo transparietohepatico, se comenzó con aquellos pacientes que presentaban una colangitis aguda con fines de aliviar de forma apremiante la obstrucción biliar y evitar la menor demora en su tratamiento.
Nuestro Grupo constituye un equipo entrenado en Cirugía Hepatobiliopancreática y suele recibir con frecuencia pacientes de cualquier lugar del país o incluso del extranjero con diversas enfermedades que comprometen de forma aguda el árbol biliar y suelen hacerlo incluso por la noche o fin de semana, cuando en ocasiones es difícil poder coordinar con radiólogos intervencionistas para realizar dicho proceder. Nuestra serie comprendió pacientes entre 44 y 89 años de edad, predominando como entidad mas frecuente los tumores de la cabeza del páncreas con 6 pacientes y en segundo lugar las lesiones iatrogénicas de las vías biliares, accidente, que aunque no tan frecuente es enviada en muchas ocasiones para su solución desde todas las provincias del país. En cuanto a los pacientes aquejados de T de cabeza de páncreas, todos presentaban colangitis con un progresivo deterioro que impedía esperar por la coordinación de una CPRE, que en ocasiones puede demorar varios días y no siempre garantiza la posibilidad de colocación de una endoprótesis. Los pacientes con lesiones iatrogénicas altas de la vía biliar, lo que cada vez es mas frecuente requieren en muchas ocasiones del drenaje, no solamente para el tratamiento de la colangitis aguda, sino para el estudio colangiografico previa planificación de la reparación quirúrgica. A pesar de no contar con el catéter adecuado diseñado para estos fines, solamente tuvimos dos dislocaciones sin mayores repercusiones que la necesidad de repetir el proceder, no tuvimos ninguna complicación. Dos pacientes de la serie fallecieron a consecuencia de un estado muy avanzado de insuficiencia renal (nefrosis colémica) e insuficencia hepática en quienes a pesar de su avanzada gravedad se realizo el proceder como una medida heroica. En 3 de los pacientes el proceder fue utilizado solo temporalmente (patologías benignas) y en los otros 7 como tratamiento definitivo paliativo, pues en general se trataba de pacientes con enfermedades neoplásicas avanzadas, que una vez concluido el estudio mostraron total imposibilidad de tratamiento quirúrgico.
Conclusiones El drenaje Biliar percutáneo es un proceder muy útil en el tratamiento de patologías benignas y malignas de la vía biliar que cursan con íctero obstructivo y colangitis, asociados con prurito, anorexia, hiperbilirubinemia insuficiencia hepática y renal. El drenaje biliar percutáneo ha probado ser una técnica de gran utilidad durante años en manos de radiólogos intervencionistas y que puede ser empleada por cirujanos dedicados a la cirugía Hepatobiliopancreática como un complemento más de su armamentarium para brindar una mejor atención a sus pacientes. No podemos aun hablar de resultados, estudios prospectivos bien diseñados tendrán la última palabra. Bibliografía: 1. Gimenez M, Rostagno R, Suarez Anzorena F. Manual de Procedimientos. Servicio de Intervensionismo guiado por imágenes del Instituto quirúrgico del Callao. Buenos Aires; 1999: 74, 123-131 2. Huard Do-Xuan Hop. La ponction transhepatique des canaux biliares [in French]. Bull Soc Med-Chir de l Indochine 1937; 15: 785 803 3. Dr. Guido Parquet V, Auxiliar de la enseñanza. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas FCM-UNA Dra. SIlvia Ortiz B, Interna. Hospital de Clínicas FCM- UNA Prof. Dr. Castor Samaniego A, Jefe de Departamento. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas FCM-UNA Dr. Alejandro Giménez V, Jefe de Sala. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas Drenaje Biliar Percutáneo: Técnica, indicaciones y resultados Articulo Original 4. Marín J. Intervencionismo biliar en enfermedad benigna. Revista colombiana de gastroenterología, 2003; 18 (03): 85-94. 5. Dana R. Burke, MD, Curtis A. Lewis, MD, John F. Cardella, MD, Steven J. Citron, MD, Alain T. Drooz, MD,, for the Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Transhepatic Cholangiography and Biliary Drainage J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S243 S246 6. Ferraina P. Cap 38. Vías biliares. En: Ferraina P, Oría A, Michans J. Cirugía de Michans. Editorial El Ateneo. Buenos Aires; 2001: 632-641
7. Schwartz S, Sires T, Spencer F, Fisher J, Galloway A, Daly J. Principios de cirugía. Editorial McGraw-Hill Interamericana S.A. 7ma. edición. México DF; 2000; vol 2: 1531-1559. 8. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 170 178. 9. Hann LE, Getrajdman GI, Brown KT, et al. Hepatic lobar atrophy: association with ipsilateral portal vein obstruction. Am J Roentgenol 1996; 167: 1017 1021. 10. Anne M. Covey, MD, and Karen T. Brown, MDPalliative Percutaneous Drainage in Malignant Biliary Obstruction VOLUME 4, NUMBER 6 JUNE 2006 www.supportiveoncology.net