MEMORIA DE ROTACIÓN EXTERNA HOSPITAL NEW YORK PRESBYTERIAN UNIDAD DE NEUROCRÍTICOS IRENE DOT JORDANA RESIDENTE 5to MEDICINA INTENSIVA HOSPITAL DEL MAR, PARCDESALUTMAR BARCELONA 1
ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN.. 3 2.- DESCRIPCIÓN DEL CENTRO. 4-7 3.- INVESTIGACIÓN.. 8 3.- ACTIVIDADES REALIZADAS Y REVISIÓN DE CASOS 9-14 4.- FORMACIÓN.15 5.- APLICABILIDAD PARA LA FORMACIÓN 16 6.- VALORACIÓN PERSONAL 17 2
1. INTRODUCCIÓN SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA El objetivo de esta memoria es recoger la información correspondiente a la rotación libre de mi residencia en Medicina Intensiva en el Hospital del Mar de Barcelona, realizada en la Division of Neurocritical Care Institute of the Neurologocial Institute of New York que forma parte del New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center, donde estuve rotando los meses de septiembre y octubre de 2012. Esta rotación tenía como objetivo mejorar mi formación en la asistencia al paciente neurocrítico, y sobretodo conocer y formarme en la aplicabilidad de nuevos métodos de monitorización y tratamiento de la patología neurológica que requiere de ingreso en UCI. El Hospital New York Presbyterian, es un hospital universitario, ligado a la Universidad de Columbia donde se realizan programas de residencia y fellowship en varios campos, pero especialmente en el campo de la Neurología, ya que el Neurological Institute of New York forma parte del centro. Su actividad no sólo está orientada a la patología neurológica general sino que hace hincapié en los programas de investigación específicos para el paciente neurocrítico y en desarrollar nuevos instrumentos de monitorización y tratamiento invasivos, con profesionales dedicados a tiempo completo a estos proyectos. 3
2. DESCRIPCIÓN DEL CENTRO La división de Neuro-UCI, está situada en el edificio Milstein del mismo New York Presbyterian Hospital, en la calle 168, en el norte de Manhattan, integrada dentro de los dos edificios que forman el New York Institute of Neurology. Es uno de los centros pioneros en atención al enfermo neurocrítico, y un promotor de la investigación en este campo, siendo uno de los primeros centros en fundar una UCI para pacientes con patología neurológica. La atención a los pacientes no es sólo a través de médicos especialistas en el campo de la neurología, neurocirugía y medicina intensiva, sino que existe también un programa de neuroenfermería que completa el equipo. La Neuro-UCI, dispone de 18 camas exclusivamente dedicadas a la patología neurológica aguda y en caso de ser necesario, postoperatorio complicado de neurocirugía. Dispone dentro del espacio físico de la unidad, de equipos de neuroimagen, Resonancia magnética (RMN) y Tomografía axial computerizada (TAC); también dispone de salas de lectura de dispositivos invasivos como Electroencefalograma continuo y sala de análisis de datos procedentes de la monitorización y tratamiento invasivos con microdiálisis cerebral. En su actividad asistencial acoge pacientes procedentes del mismo hospital, sala de urgencias, otros hospitales e incluso pacientes con evento agudo y que forman parte de consultas privadas de los médicos tratantes. Asiste principalmente a pacientes residentes de la zona de Morningside Heights y Harlem, sin límite de edad ni clase social, atendiendo también en caso de patología aguda a pacientes sin recursos. 4
Aunque se trata de un servicio de patología neurocrítica, la orientación de la unidad es integradora con una visión holística del paciente y participación multidisciplinar en caso necesario. De mentalidad muy agresiva en cuanto a monitorización y tratamiento, han desarrollado programas que integran sobretodo a S. neurocirugía para monitorización invasiva de funciones cerebrales como la microdiálisis y EEG continuo monitorizado a través de sensor invasivo. Dispone de sección dedicada exclusivamente a investigación, con participación de los médicos y fellowships de la unidad, a tiempo completo durante parte de la formación y alternando atención a pacientes e investigación durante periodos de tiempo estipulados. El staff proviene de diferentes programas de formación, siendo principalmente neurólogos, neurocirujanos y médicos internistas-emergencias, que han realizado un programa de fellowship en Neurointensivismo. El director de la Unidad es Stephan A. Mayer, profesor de Medicina de la Universidad de Columbia, investigador reconocido en el campo del Neurointensivismo y participante en múltiples estudios, principalmente en el campo de la Hemorragia Subaracnoidea e hipotermia terapéutica. Otro de los médicos del equipo es Jan Claassen de origen alemán, galardonado este mismo año con el premio Physician of the year. Otro de los médicos que dirigen la unidad y el responsable de docencia es el Dr. Sachin Agarwal, junto a ellos, ocho médicos realizando el fellowship y 3 médicos dedicados plenamente a investigación. Médicos residentes de otras especialidades, rotantes externos como en mi caso, estudiantes de la universidad de Columbia y estudiantes de medicina de otros países. 5
El hospital acoge a estudiantes y residentes de diferentes especialidades y de diferentes países, quienes realizan actividades de formación y entrenamiento clínico con la posibilidad, si se da el caso, de participar en programas de investigación. Para éstos, existen sesiones de supervisión por parte de la figura del tutor quien organiza y guía las actividades, realizando reuniones y observando la evolución, encontrando un espacio donde dialogar y preguntar dudas. El centro acoge todo tipo de patología neurológica, siendo la más frecuente la vascular cerebral y hemorragia intraparenquimatosa, traumatismo craneoencefálico y patología de origen infeccioso. También se atiende a pacientes con patología autoinmune, epilepsia, postoperatorio de neurocirugía y cualquier patología que implique una afectación aguda del estado neurológico. El día a día se estructura de forma que las rondas de visita médica empiezan a las 7:30 h, con todo el equipo médico formado por Attendants, fellowships, médicos consultores, residentes, rotantes, estudiantes y enfermería e incluso farmacéutico. El farmacéutico es quién se encarga de revisar dosis e indicación de tratamientos según guías, incluso en relación a antibioticoterapia, revisando el mismo los cultivos y proponiendo tratamientos, aunque es el médico el que finalmente decide tipo y dosis de tratamiento. Todo el equipo visita paciente por paciente evaluando diariamente los antecedentes, enfermedad actual, evolución y tratamiento necesarios, así como decidiendo exploraciones complementarias, indicando cirugía e indicando monitorización. Se realiza también ronda de visita junto a equipo de S. de Neurocirugía, quienes tienen también una visión global del paciente, participando también en el tratamiento médico y no sólo en la parte quirúrgica. 6
La visión del enfermo es integradora, y cada enfermo es reevaluado en diferentes momentos del día, realizando nueva ronda de visita a las 17 h previo al cambio de guardia. Cada día se realiza una sesión, alternándose sesiones clínicas y de investigación, donde se repasan protocolos, proyectos de investigación, reciclaje, se hace formación en neuromonitorizacíón, sesiones de mortalidad y de revisión de casos clínicos. Cada día, a las 12 h tiene lugar también la Sesión del Servicio de Neurología, a la que los residentes rotantes están obligados a asistir. 7
3. INVESTIGACIÓN El centro está dedicado en gran parte a la investigación en el campo de la hemorragia subaracnoidea, sobretodo en el diagnóstico y tratamiento del vasoespasmo, focalizando en nuevas maneras y técnicas para el diagnóstico precoz y la prevención. Disponen de programa de investigación en microdiálisis cerebral, que es utilizada en los pacientes que presentan hemorragia subaracnoidea y/o TCE y que requieren de sedación, interactuando cada día médico-investigador revisando los datos y ajustando el tratamiento según resultados. Otro campo de investigación es el de la hipotermia terapéutica, donde desarrollan protocolos de tratamiento y seguimiento de complicaciones. El equipo investigador, se compone de médicos adjuntos, médicos con beca de investigación y farmacéuticos. El equipo investigador forma parte del servicio, y es el que se ocupa de reclutar los pacientes, comentando con los médicos responsables del paciente las incidencias e indicaciones del estudio. La investigación es parte de las funciones de los médicos, y requisito imprescindible la predisposición e interés en este campo, para acceder a cualquier programa de este servicio ya que implica gran parte de la actividad del médico. La atención médica está organizada de manera que son 4 los médicos adjuntos asistentes, siendo uno el encargado de las rondas cada semana, de manera que el resto del mes dedican la jornada entera a la investigación, formación y sesiones. Los fellowship también tienen gran parte del programa dedicados a investigación, variando según el interés del propio médico, pero siendo mínimo de 6 meses. 8
4. ACTIVIDADES REALIZADAS Y REVISIÓN DE CASOS Al tratarse de un centro universitario, la actividad asistencial está no sólo enfocada a la asistencia al paciente sino que, se dedica gran parte del tiempo a la formación del residente, interactuando con el paciente y analizando historia clínica, cuadro clínico, exploraciones complementarias en el momento de la asistencia, intentando que sea el residente quien establezca la actitud terapéutica a seguir. Como residente, pude participar diariamente en la sesión clínica previa al inicio de las rondas de visita, donde se hacía un repaso de todos los pacientes y se evaluaba lo sucedido durante la noche, y se decidía el plan a seguir con cada enfermo. Posteriormente, se iniciaban las rondas conjuntamente con el médico Attendant, de manera organizada y siguiendo un orden establecido. Se realizaba una exploración física y neurológica completa y se visualizaban pruebas de imagen al momento, intentando que fuera el residente quien las informara. En este momento era cuando se discutían nuevas exploraciones complementarias a realizar, justificando su necesidad y en que podría beneficiar al paciente. Conjuntamente con el Servicio de Neurocirugía, se decidía la necesidad de monitorización invasiva y/o intervención quirúrgica. Toda la actividad asistencial era en inglés, por lo que además de la parte médica, pude mejorar mi inglés y familiarizarme con la jerga médica tanto científica como coloquial. Como he comentado anteriormente, la UCI disponía de 18 camas, dedicadas exclusivamente a patología neurológica/neuroquirúrgica, durante este tiempo he podido ver patología muy diversa y pacientes con diferentes tipos de monitorización invasiva y no invasiva, ya que al ser patología neurológica, el recambio de pacientes era alto, con una media de estancia de unos 5-6 días aproximadamente, aunque no se ocupaban siempre todas las camas. A la mayoría de pacientes, al ingreso en la UCI, se les 9
realizaba TC craneal y resonancia magnética dentro de las primera 24h, ya que estas exploraciones estaban disponibles en la misma ubicación de la UCI y se utilizaban como monitorización evolutiva y para establecer pronóstico. A su llegada a UCI, todo paciente era monitorizado durante 48 h mediante EEG continuo, que era leído cada mañana por todo el equipo y en caso de no presentar eventos que necesitaran de monitorización, éste se retiraba. En caso de necesidad de sedación y/o patología que lo justificara, el EEG continuo se mantenía. El sistema de análisis multimodal que incluía la microdiálisis cerebral (microdiálisis cerebral, sensor de PIC, sensor de PtiO2, temperatura, extracción de muestras), se ha utilizado y estudiado extensamente en el TCE grave, y aunque esta técnica en neurointensivismo no está aún implantada como tratamiento y se utiliza más en investigación, y sólo en centros determinados, cuando se combina con otros métodos, puede ayudar a optimizar el tratamiento. Estando en el hospital pude ver 9 pacientes con esta técnica, y no sólo en el traumatismo craneoencefálico grave sino que también en hemorragia subaracnoidea grave, donde cada día se analizaban los datos a pie de cama y se decidían estrategias terapéuticas según los resultados y a la vez analizándose la evolución según estos cambios. Muchos de los campos en los que se investigaba, estaban dedicados también al diagnóstico y tratamiento del vasoespasmo, que se realizaba inicialmente a través de doppler-tc, pero con papel muy importante del angio-tc al que tenían fácil acceso, y que se utilizaba cómo seguimiento y para indicar la necesidad de angiografía terapéutica, con gran consenso con S. de Neurocirugía, que estaba muy implicado en caso de necesitar tratamiento invasivo. Los protocolos de tratamiento de vasoespasmo, no diferían mucho en relación a los que aplicamos en nuestro hospital, aunque el uso de nimodipino era únicamente vía oral por no disponer de vía intravenosa, igual que la 10
utilización de verapamilo como vasodilatador intraarterial en la arteriografía terapéutica en caso de vasoespasmo. El Electroencefalograma continuo, que podía ser leído por un electrofisiólogo experto las 24 h del día, permitía progresar mucho más rápido en el tratamiento en casos de status epiléptico e inclusive diagnosticar precozmente los casos de crisis comiciales subclínicas en pacientes con hemorragia subaracnoidea u otra patología. Derivado de la monitorización continua, se han evidenciado diversos patrones electrofisiológicos de los que se desconoce si tienen trascendencia clínica y que son motivo de estudio actualmente. Como he comentado previamente, la patología observada en esta unidad era muy variada, como particularidad de la zona, los pacientes atendidos eran pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular muy frecuentemente, sobretodo hipertensión arterial, necesitando de tratamiento antihipertensivo la mayoría, incluso después de sedación que permitía optimizar el tratamiento con nimodipino en casos de hemorragia subaracnoidea. Durante mi estancia, he podido atender a un total de aproximadamente 95 pacientes, con múltiples patologías neurológicas, tanto médicas como traumáticas, quirúrgicas y no quirúrgicas. Fueron diagnosticados de ictus 13 pacientes, de los cuales 3 requirieron fibrinólisis, 3 trombectomía mecánica y a 7 de ellos no se les pudo realizar terapéutica por tiempo indeterminado o contraindicaciones. Como complicación, 2 presentaron transformación hemorrágica, uno muerte encefálica y en otro se decidió limitación del esfuerzo terapéutico. Sólo uno de ellos fue tratado con hipotermia terapéutica y microdiálisis cerebral y uno con craniectomía descompresiva. 11
Aunque la hipotermia terapéutica está ampliamente implantada en los pacientes que presentan deterioro neurológico tras parada cardiorrespiratoria, en otras indicaciones presenta controversia. Las indicaciones de hipotermia terapéutica fueron varias e iniciadas en diferentes momentos según el caso. Un total de 22 pacientes recibieron tratamiento con hipotermia terapéutica, 3 casos después de hematoma intraparenquimatoso, 6 por TCE grave en contexto de paciente politraumatizado, 7 pacientes tras parada cardiorrespiratoria, 3 tras hemorragia subaracnoidea o en el curso de una complicación derivada de esta y 3 casos en contexto de afectación neurológica importante tras infección. De estos, 7 fueron monitorizados con microdiálisis cerebral. Aunque casi todos los pacientes con monitorización con microdiálisis, recibieron hipotermia terapéutica, como hemos comentado antes, no se da la situación contraria. Las indicaciones de microdiálisis cerebral fueron 9 en total, la mayoría por hemorragia subaracnoidea grave, pero también por TCE y etiología infecciosa. En los casos de hemorragia subaracnoidea, el objetivo principal era la monitorización de PtiO2, siendo además útil la microdiálisis en todos los casos. En el caso de HSA, se modificaba la meta de PPC (presión de perfusión cerebral) según resultados de análisis de variables de microdiálisis y PtiO2. De los pacientes en los que se colocó catéter de microdiálisis, 4 fueron exitus, 2 presentaron mala evolución neurológica, 1 no presentó ninguna secuela y 2 pudieron ser extubados aunque mantuvieron nivel de conciencia disminuido. La hemorragia subaracnoidea es una de las patología frecuentes, 5 de ellas Fisher IV, 1 Fisher I y 2 Fisher II. Sólo dos fueron embolizadas y 4 requirieron DVE. En los pacientes que se colocó drenaje ventricular externo tras HSA, uno requirió DVP y los otros 3 drenaje lumbar que pudo ser retirado posteriormente. En dos de ellos, el drenaje lumbar fue colocado después de recambiar el drenaje ventricular externo en una ocasión por episodio de ventriculitis. En una de las ocasiones, una vez el drenaje lumbar fue 12
retirado, la paciente precisó de punciones lumbares evacuadoras, observándose presión de apertura elevada y mejorando el nivel de conciencia posteriormente, sin requerir después DVP. Los drenajes lumbares eran ampliamente utilizados en el caso de hidrocefalia ya fuera post HSA o bien post hemorragia intraparenquimatosa, con segunda opción al tener que recambiar DVE. En uno de los casos de hemorragia subaracnoidea, que presentó como complicación vasoespasmo de difícil tratamiento y donde el objetivo de PPC fue difícil de alcanzar, se colocó balón de contrapulsación aórtico para conseguir mejorar la tensión arterial. Este caso, presentó como complicación trombosis de la arteria femoral que requirió de descoagulación con sangrado intraparenquimatoso secundario y empeoramiento del pronóstico. Otra patología frecuente era la patología infecciosa, la mayoría en forma de encefalitis de origen viral, a la que se asociaba en gran número de casos la patología comicial, por lo que gran número de estos pacientes eran monitorizados con EEG continuo. Los hematomas intraparenquimatosos eran otra patología observable, estos casos no eran monitorizados con PIC, a excepción de los que requerían de DVE por hidrocefalia o sangre intraventricular que entonces se monitorizaban a través de este. En estos casos se realizaban TC frecuentes que junto a exploración neurológica determinaba actitud a seguir. En los pacientes que ingresaban después de una parada cardíaca, se realizaba hipotermia terapéutica en todos como parte del tratamiento, sólo uno de los casos tuvo evolución favorable, y ninguno de los que presentó muerte encefálica fue donante de órganos, principalmente por decisión familiar. La plasmaféresis usada para tratar patología autoinmune en casos donde otras terapias ya no son efectivas, se usó en 3 pacientes, dos de ellos por sospecha de encefalitis de 13
origen autoinmune y otro paciente con sospecha de síndrome de Moyamoya, aunque ninguno de los casos fue confirmado, siendo uno de ellos exitus aunque no directamente relacionado con la plasmaféresis. El electroencefalograma continuo era aplicado a todo paciente ingresado dentro de las primeras 48 h, siendo retirado en caso de no haber presentado actividad epileptiforme durante este periodo de tiempo. En caso de presentarlo, esta monitorización se mantenía para monitorizar tratamiento y evolución y era retirada después de 48 h sin evidencia de actividad epileptiforme tras tratamiento. También era utilizada en casos de tratamientos a dosis altas o varios fármacos para reducir al mínimo el tratamiento que permitiera al paciente estar libre de crisis comiciales. Esta estancia me ha permitido profundizar en el tratamiento del status epiléptico ya que era otra de las patologías más frecuentes, de etiología muy variada, desde infeccioso, postictal, pos hemorrágico, post traumático o bien por mal cumplimiento terapéutico. 14
5. FORMACIÓN Durante este tiempo, he podido participar en la observación y análisis de patología muy variada, así como observar desde un punto de vista mucho más invasivo la monitorización y tratamiento de ésta. Al tener actitud mucho más invasiva, no estaban exentos de complicaciones, por lo que las sesiones de mortalidad se hacían sobretodo paciente que hubiera sido exitus en la UCI, haciendo especial hincapié en los exitus que se daban en contexto de recalentamiento tras hipotermia terapéutica o en los casos de pacientes en los que se había realizado monitorización invasiva. Como he comentado anteriormente las sesiones clínicas también hacían referencia a patología frecuente en UCI, poniendo énfasis en métodos diagnósticos, protocolos y nuevos métodos de tratamiento. Una vez por semana, la sesión clínica estaba destinada a protocolos de estudios, donde se repasaban indicaciones y criterios de inclusión y exclusión. La Universidad de Columbia dispone de acceso gratuito a la página web Uptodate y a la mayoría de artículos del PubMed por lo que la revisión bibliográfica era de fácil acceso en cualquier parte de la unidad, y frecuente durante el seguimiento de los pacientes. 15
6. APLICABILIDAD EN LA FORMACIÓN En el hospital donde estoy realizando la residencia, aun siendo una UCI polivalente, formamos parte del circuito de atención a la hemorragia subaracnoidea, una vez al mes, por lo que durante un fin de semana nos convertimos en el centro de referencia para esta patología en Catalunya. La estancia en una UCI de patología Neurocrítica, da la oportunidad de familiarizarse de manera exclusiva con el tratamiento más específico de estos pacientes, así como poder tener una visión más unificada, mejorar la exploración neurológica pura y revisar las indicaciones específicas de los anticonvulsivantes, así como dosis y mejorar la monitorización de estos tratamientos. Aunque no disponemos de los mismos métodos de monitorización y diagnóstico y no tenemos la accesibilidad a la resonancia magnética o al escáner de la que disponen en la unidad de este hospital, es útil para saber indicarlos en nuestro medio, donde la indicación tiene que estar más justificada por el riesgo del propio paciente al traslado. El hecho de que todo paciente disponga de al menos dos imágenes de TC y al menos una RMN, y éstas fueran analizadas al pie de cama del paciente, me ha dado la oportunidad de familiarizarme inicialmente y de profundizar ya posteriormente en el diagnóstico por la imagen de la patología neurológica aguda. Las rondas junto al S. de Neurocirugía, me han dado una visión completa del paciente, siendo capaz de valorar el riesgo quirúrgico y focalizar en las indicaciones urgentes y básicas quirúrgicas. 16
7. VALORACIÓN PERSONAL Ha sido una experiencia muy enriquecedora a nivel personal y profesional; por los conocimientos adquiridos, por aprender a desarrollar una actividad en una unidad ajena a la que está uno habituado y compartir el tiempo con otros médicos de diferente formación, diversas maneras de ver la actividad asistencial y valorar las diferencias asistenciales que se producen en relación a las características de su población y recursos disponibles. En cuanto a la formación específica en el campo de neurointensivismo, esta rotación me ha permitido poder observar nuevas técnicas de las que no disponemos en nuestra unidad pero que son útiles para entender la fisiopatología de estas enfermedades. Algunas de ellas, aunque experimentales aún, como es el caso de la microdiálisis cerebral, se utilizan para realizar modificaciones en el tratamiento en función de los resultados de los análisis realizados. También considero como digno de mención, la función del neurocirujano, que en esta unidad participaba de la atención integral del paciente, no solo en el ámbito quirúrgico sino también en la visita médica diaria, participando en la toma de decisiones. Por último, valoro como muy positivo el alto nivel de colaboración de los clínicos con los investigadores, la implicación de éstos en las decisiones clínicas y, sobretodo, la facilidad de acceso de los médicos fundamentalmente asistenciales a la investigación clínica, que a pesar de la diferencia de recursos, creo que no sería tan difícil implementarlo en nuestro medio. 17