Programa de Garantía de Calidad del Proceso de Donación de Órganos: Evaluación Externa

Transcripción

1 216 - J. J. ARAIZ BURDIO Y COLS. EVALUACIÓN EXTERNA Introducción La calidad de la atención en la salud debe ser un objetivo prioritario no sólo de aquellos que aceptan formar parte de las más altas esferas de la política, sino también de todos los profesionales vinculados con cualquier área sanitaria específica. El control de calidad es básicamente una actividad de evaluación, y este proceso de evaluación tiene tres componentes relacionados con el programa o actividad en estudio: el entorno (sistema sanitario y legislación), la conceptualización (definición de objetivos), y la metodología (desarrollo y uso de un instrumento de medida) 1. De esta forma continuamente se incorporan procedimientos de evaluación a todas las áreas de la asistencia sanitaria, y el proceso de donación y extracción de órganos no debe ser ajeno a todo ello. Por otra parte, es conocida la desproporción entre la oferta y la demanda de órganos y tejidos para trasplante (figura 1). Aún en España, referencia internacional en cuanto a la efectividad de un modelo de trabajo en el proceso de donación y único país en el mundo que ha conseguido reducir su lista de espera de trasplante renal, cada año existe un importante número de pacientes que fallecen en la lista de espera de un trasplante 2. Sólo por ello existe la necesidad de evaluar continuamente la adecuación de los recursos existentes y de los procesos empleados en su obtención. La Organización Nacional de Trasplante (ONT) ha diseñado e implantado un Sistema de Aseguramiento de la Calidad que tiene como objetivo fundamental el control del proceso de donación, extracción y trasplante de órganos y tejidos, el control y análisis de datos y la valoración de los servicios prestados 3. La herramienta fundamental del control en proceso no podía ser otra que la evaluación. Esta evaluación se realiza en dos fases de actuación con el fin de verificar los resultados que se obtienen durante la misma. En primer lugar, se lleva a cabo una Evaluación Interna o Autoevaluación por los propios Coordinadores Hospitalarios de Trasplantes mediante la aplicación de un protocolo basado en el análisis retrospectivo de las historias de todos los exitus acontecidos 1 Vuori HV. El control de Calidad en los Servicios Sanitarios. Ed. Masón ONT. Trasplante Renal. Rev Esp Trasplantes 2000; 9: ONT. Carta de Servicios Programa de Garantía de Calidad del Proceso de Donación de Órganos: Evaluación Externa J. J. ARAIZ BURDIO*, J. I. SÁNCHEZ MIRET** *Coordinador de Trasplantes. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza. **Coordinador Autonómico de Trasplantes. Diputación General de Aragón. en las unidades de críticos. Los datos obtenidos son remitidos con periodicidad trimestral y anual a la ONT para su valoración posterior. Por otra parte, en el último año se ha realizado una Evaluación Externa por Coordinadores de Trasplantes ajenos a los hospitales con el fin de comprobar la veracidad de la información recogida. En este artículo se pretende describir las fases de este proceso de evaluación externa, así como el desarrollo práctico y la experiencia personal de los autores en la realización de dicha evaluación externa en dos hospitales acreditados para la obtención de órganos y tejidos para trasplante. Evaluación externa Objetivos El proceso de evaluación tiene tres objetivos principales, además de otros objetivos secundarios. Estos objetivos son los siguientes: 1. Verificar los datos de infraestructura y actividad hospitalaria, incluyendo este objetivo los siguientes aspectos: a. Contrastar los datos generales del hospital: número de camas totales, número de camas materno-infantil, número de muertes/año y número de urgencias/año. b. Contrastar los datos de las unidades de críticos: número de unidades, camas, ingresos y exitus anuales. c. Contrastar la existencia de unidades de neurocirugía: su existencia, número de intervenciones urgentes y programadas y número de craneotomías.

2 REV. ESP. TRASP. Vol. 10 N.º Riñones generados vs inclusiones en lista de espera de trasplante renal en España FIG. 1. Oferta/Demanda Renal F uente: Memoria ONT 2. Evaluar la eficacia del sistema de calidad del proceso de donación-extracción. a. Contrastar los diagnósticos de muerte encefálica: número total diagnosticado, número de casos no diagnosticados, b. Contrastar los datos de pérdidas de donantes: causas y punto de pérdidas de donantes, así como las autorizaciones pertinentes. 3. Identificar problemas y cambios a introducir para la mejora del sistema. Metodología Para la realización de la evaluación externa y la consecución de todos sus objetivos principales y secundarios se diseño la siguiente metodología. Hospitales y período a evaluar. Era condición indispensable que el hospital a evaluar estuviera participando en la fase de evaluación interna, habiendo remitido las fichas de autoevaluación durante un período de un año. Los hospitales evaluados externamente debían ser elegidos consensuadamente entre la coordinación autonómica correspondiente y la ONT. Se evaluaría un período de 12 meses, coincidiendo o no con años naturales. Equipo Evaluador. El equipo evaluador debía ser seleccionado por la ONT tras consultar con la coordinación autonómica. Está formado por dos profesionales con amplia experiencia en la coordinación de trasplantes y uno de ellos sería necesariamente intensivista. Los miembros del equipo evaluador dispondrían antes de la visita a los distintos hospitales de todas las fichas de autoevaluación y documentación correspondiente remitidas por dichos centros a la ONT. Preparación de la Evaluación. Se desarrolló un manual de evaluación donde específicamente se definían las funciones de cada uno de los responsables del Programa de Calidad: ONT, Coordinación Autonómica, Coordinadores Hospitalarios, Escuela Andaluza de Salud y Equipo Evaluador. La puntualización de cada una de estas funciones sobrepasa el objetivo del presente artículo. Desarrollo práctico de la evaluación Día 1. La llegada del Equipo Evaluador se produjo en la tarde del día anterior al primer día de trabajo. En ese día se debía celebrar una reunión entre el equipo evaluador, el coordinador autonómico y el equipo de coordinación de trasplantes del hospital a evaluar. En nuestro caso, esta reunión se transformó en una cena de trabajo, que sirvió para conocer personalmente a los miembros de la coordinación hospitalaria y para concretar y planificar el trabajo a realizar en los días posteriores. Aunque, según parece, en los procesos de auditorías externas no se recomiendan reuniones entre los equipos auditores y los responsables del proceso a analizar, creemos que esta reunión y este contacto previo tiene una especial importancia para el desarrollo eficaz de nuestro programa. En efecto, dicha reunión sirve, en primer lugar, para la planificación del trabajo a realizar, ya que dicho trabajo necesita indispensablemente de una colaboración estrecha entre los coordinadores de trasplantes hospitalarios y el equipo evaluador, sin la cual el proceso no tendría los resultados y la validez esperada. Por otra parte, esta reunión supone de forma más importante un contacto personal entre ambos equipos (evaluador y evaluados). Este contacto más

3 218 - J. J. ARAIZ BURDIO Y COLS. EVALUACIÓN EXTERNA directo entre compañeros en el seno de la ONT implica que el equipo evaluador (algunos de ellos evaluados a su vez por otros compañeros) explica de forma más directa y sencilla el objetivo de esta evaluación, restando inquietudes y miedos (tan frecuentes en un medio no habituado a procesos de evaluación) e insistiendo siempre en que lo que se evalúa no son personas sino procesos. De no ser así, la evaluación podría convertirse en "frías auditorías", sin la colaboración necesaria de los equipos correspondientes. Día 1. A primera hora de la mañana del primer día de la evaluación externa se comenzó con una reunión con todo el equipo directivo del hospital a evaluar. Dicha reunión debía estar preparada previamente, y las personas correspondientes convocadas con anterioridad, estando presentes los Directores Gerente, Médico y de Enfermería, los Coordinadores de Calidad y de Admisión, los Jefes de Servicio de las distintas Unidades de Críticos, el Equipo de Coordinación de Trasplantes Hospitalario, el Coordinador Autonómico y el Equipo Evaluador. El objetivo fundamental de esta reunión es insistir en el aspecto fundamental de que la evaluación externa evalúa un proceso, no se evalúa a personas ni servicios, que la evaluación pretende comprobar que el proceso funciona correctamente o, en caso, contrario detectar posibles errores y plantear soluciones de cambio. En nuestra experiencia estos aspectos fueron bien entendidos y recibidos positivamente por todas las personas allí convocadas, valorando favorablemente la puesta en marcha de este programa. Posteriormente, realizamos una visita junto con los miembros de la coordinación hospitalaria al Servicio de Admisión y a las distintas Unidades de Críticos para comprobar los datos de actividad hospitalaria de que disponíamos y conocer el funcionamiento interno de cada Unidad. En este sentido, encontramos una discrepancia importante entre los datos remitidos a la ONT durante la evaluación interna y los datos aportados por las distintas unidades generadoras. Habría que decir que los datos más fiables se encuentran en los libros de registro de las diferentes unidades de críticos, y que la discrepancia viene motivada por diversas razones: evaluación de un año no natural, disparidad a la hora de considerar ingresos (admisión vs UCI), errores al considerar camas de críticos algunas que no permiten un soporte con ventilación mecánica durante 12 horas, problemas de sistemas informáticos. Esta parte de la evaluación no sobrepasó las dos horas de duración, pero es muy importante anotar y comprobar todos los datos aportados en ella para que los índices posteriores sean absolutamente fiables. Después de esto, comienza la evaluación de los exitus de las Unidades de Críticos. Para ello los Equipos de Coordinación de Trasplante Hospitalarios debían haber preparado un listado de todas las muertes acontecidas en las UCI, los informes de epicrisis de todas ellas y las historias clínicas necesarias. Nos gustaría remarcar, en primer lugar, el tremendo trabajo que esta elaboración supone y que en nuestra experiencia fue preparado con absoluta exquisitez por parte de los coordinadores hospitalarios siguiendo dos métodos distintos pero igualmente efectivos. En ambos hospitales se habilitó un despacho para el equipo evaluador, donde, además de las fichas remitidas, estaban disponibles los listados y epicrisis de todos los exitus. Sin embargo, en uno de ellos (quizás por el reducido número de exitus: 121) también se habían clasificado "todas" las historias clínicas de los exitus. En el otro centro, con un número mayor de muertes (364), la solución determinada por los coordinadores fue comprobar previamente que todas las historias se encontraban en el servicio de estadística, encontrarlas en su defecto y bloquear la salida de todas ellas. Para el día de la evaluación un administrativo y un celador del hospital fueron puestos exclusivamente a disposición del equipo evaluador, de tal forma que cuando se requería una historia, en pocos minutos estaba en el despacho para su análisis. Los datos generales de los exitus a evaluar se reflejan en la figura 2. Comenzamos por la lectura de los informes de exitus sin ficha remitida a la ONT, esta lectura no requería más allá de unos minutos, pues, generalmente, en el apartado de diagnósticos solía quedar evidente la causa de muerte. Cuando de la lectura del informe de exitus quedaban dudas sobre la posibilidad de muerte encefálica, se solicitó la historia clínica (17,2% y 12,8%, respectivamente). Aunque según el manual de evaluación externa, la revisión de una historia clínica no debía suponer más allá de 10 minutos, en nuestra experiencia se tardó más tiempo en analizar en profundidad dichas historias, esto creemos que deberá ser tenido en cuenta para la planificación de posteriores evaluaciones. La finalidad de la revisión de las epicrisis y/o historias de todos los fallecidos, era detectar posibles escapes de muertes cerebrales y/o donantes potenciales. En un centro no se detectó ningún escape por este motivo, en el otro se detectaron 7 casos de muerte cerebral diagnosticada y 1 caso de daño neurológico severo, con Glasgow 3 y ventilación mecánica. De estos 8 casos, el equipo evaluador determinó que 3 de ellos podían considerarse como donantes potenciales, en los otros 5 casos no se avisó a la coordinación de trasplantes, pero habiendo establecido el equipo médico de la UCI una contraindica-

4 REV. ESP. TRASP. Vol. 10 N.º Exitus 485 (121 / 364) No Ficha No ME 438 (87 / 351) ME 74 (37 / 37) Ficha D. Real 32 (23 / 9) Pérdidas 42 (14 / 28) FIG. 2. Datos a evaluar. Datos a evaluar. (ME: muerte encefálica; D. Real: Donante Real). ción médica correcta que imposibilitaba continuar con el proceso de donación. Más tarde, comenzamos con la evaluación de los exitus en muerte cerebral de los que sí se había remitido ficha a la ONT. En primer lugar, el 69% de las fichas estaban mal cumplimentadas, la mayoría de los errores se debía sencillamente a que faltaba algún "ítem" por rellenar o lo estaba de forma incorrecta, pero que no afectaban al proceso de donación. En un centro no se detectó ninguna pérdida de donante por causa incorrecta, pero en otro se detectaron 12 pérdidas por causa incorrecta. De estas 12 pérdidas, el equipo evaluador no encontró motivos suficientes para suspender el proceso de donación en 11 casos, pensando que en éstos se podría haber realizado como mínimo una extracción renal. Durante el análisis de las epicrisis y de las historias clínicas de los exitus estaban presentes los coordinadores de trasplantes hospitalarios y las conclusiones a las que se llegó eran tomadas consensuadamente después de estudiar y analizar conjuntamente las historias clínicas. Este aspecto nos parece muy importante, fundamentalmente porque no se trataba de hacer auditorías puramente estadísticas, sino lo que se pretende es analizar en profundidad el proceso de donación y todas las variables que conlleva, intentando paralelamente un intercambio de experiencias y planteando soluciones de cambio. Todo esto sólo es posible con la participación directa de los equipos de coordinación hospitalarios correspondientes. Finalmente, queremos indicar que durante la evaluación de los informes y/o historias de los exitus era necesario recabar información de los documentos específicos de la coordinación de trasplantes, y que esta documentación sólo existía en el caso de muertes encefálicas que habían llegado a ser donantes reales. Creemos muy interesante que los equipos de coordinación de trasplantes dispongan también de documentación específica para todos los casos de muerte encefálica detectados por ellos, independientemente de que se produzca o no la donación de órganos. Día 2. Al día siguiente y con todos los datos recogidos, nos reunimos el equipo evaluador para la elaboración del informe final de evaluación. En una de las evaluaciones fue cuando detectamos una contradicción en los datos de actividad hospitalaria, que obligó a una nueva visita al centro para terminar de aclarar definitivamente este aspecto. La elaboración del informe de los resultados de la evolución externa supuso unas 3 ó 4 horas de trabajo. En primer lugar, se deben indicar los datos más fiables respecto de la actividad hospitalaria, especialmente número de camas, ingresos y exitus en las unidades de críticos, debiendo señalar las razones que justifiquen los posibles errores o contradicciones en estos datos. Posteriormente se deben cumplimentar todos los apartados del informe de evaluación referentes a posibles escapes de muerte cerebral no detectada, y errores en las fichas evaluadas; en nuestro caso estos datos quedan resumidos en la figura 3. Finalmente se contempla un capítulo de observaciones y recomendaciones del equipo evaluador destinado a resumir los problemas detectados (si los hubiera) y plantear soluciones de cambio. El informe de evaluación fue remitido posteriormente a la ONT, a la coordinación autonómica, y a través de esta última a los centros evaluados correspondientes.

5 220 - J. J. ARAIZ BURDIO Y COLS. EVALUACIÓN EXTERNA Exitus 485 No Ficha No ME 403 ME 82 (+11% ) Ficha D. Real 46? (+44% ) Per didas 36? FIG. 3. Resultado evaluación. Datos finales después de la evaluación (ME: muerte encefálica; D. Real: Donante Real). Conclusiones Después de haber realizado dos evaluaciones externas, creemos que pueden extraerse las siguientes conclusiones, independientemente de los resultados concretos obtenidos en ellas, y que pueden relacionarse con los objetivos propuestos en la evaluación externa: 1. Verificar los datos de infraestructura y actividad hospitalaria: a. Existe una disparidad de los datos de actividad hospitalaria proporcionados por las distintas unidades. b. Esta disparidad puede modificar los indicadores hospitalarios. c. Sería conveniente para minimizar este problema incluir años naturales en la evaluación. 2. Evaluar la eficacia del sistema de calidad del proceso de donación-extracción. a. Existen buenas epicrisis y evolutivos en las historias clínicas que permiten analizar el proceso de donación. b. Se detectan un importante número de fichas mal cumplimentadas, aspecto que no influye en el proceso. c. Falta documentación específica de los casos de muerte cerebral que no llegan a la donación de órganos. 3. Identificar problemas y cambios a introducir para la mejora del sistema. a. La evaluación externa es capaz de detectar que el proceso de donación funciona correctamente o existen fallos a solucionar. b. Sería muy importante continuar con la evaluación de los donantes reales para analizar el proceso hasta los últimos pasos. c. Deberemos comprobar si las conclusiones expuestas por las distintas evaluaciones externas son capaces de inducir soluciones de cambio concretas en los distintos hospitales. Agradecimientos A todas aquellas personas que hicieron posible el desarrollo de la evaluación externa llevada a cabo por los autores, en especial a los coordinadores de trasplantes hospitalarios y al coordinador autonómico.