Boletín Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Nº 5 Mayo 2014 ALERTAS Nuevo coronavirus MERS-CoV Polio Schistosoma haematobium Virus Ebola Rabia Virus Chikungunya Gripe aviar A (H7N9) PERLA: Uncinariasis Introducción Epidemiología y Transmisión Manifestaciones Clínicas Diagnóstico Tratamiento Prevención y Control Bibliografía PERLA: Uncinariasis Adulto de Ancylostoma duodenale (Fuente: CDC) SUMARIO Boletín Enfermedades Emergentes Mayo 2014 Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López- Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET: RD06/0021/0020) Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santévoyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU) ALERTAS Enfermedades Emergentes Nuevo coronavirus MERS-CoV Recientemente se ha registrado un aumento importante en el número de casos de esta infección, principalmente en Oriente Medio. Se están estudiando las posibles causas de este aumento. Desde abril del 2012 se han notificado más de 600 casos confirmados y han fallecido 188 personas. Además de en Oriente Medio se han diagnosticado casos en el Reino Unido, Francia, Túnez, Alemania, Italia, EEUU, Malasia, Filipinas, Grecia y Holanda. Se mantiene el riesgo de importación de casos a la UE y otros países aunque se considera que el riesgo de transmisión secundaria en Europa es bajo si se adoptan Salir Imprimir e-mail
ALERTAS Enfermedades Emergentes las medidas de prevención adecuadas. Polio El 5 de mayo del 2014 la OMS declaró que la extensión internacional del poliovirus salvaje se consideraba un evento de salud pública de importancia internacional por la propagación constatada en varios países durante este año. En los últimos seis meses se ha observado transmisión activa de poliovirus salvaje en 10 países: Pakistán, Nigeria, Afganistán, Guinea Ecuatorial, Siria, Iraq, Camerún, Etiopía, Somalia e Israel. En los tres primeros países la transmisión era endémica previamente. Según las nuevas recomendaciones los países que actualmente están exportando virus polio salvaje (Pakistán, Camerún y Siria) deberán asegurar que los residentes y visitantes de larga duración de esos países (más de 4 semanas en ellos) hayan recibido una dosis adicional de vacuna oral (VPO) o inyectada (VPI) entre 4 semanas y 12 meses antes de salir del país. Los que vayan a salir de forma urgente (menos de 4 semanas) y no la tengan administrada en el periodo indicado, deberán recibir una dosis al menos en el momento de viajar. Pare los otros siete países las estrategias de vacunación de residentes y visitantes de larga duración de esos países (más de 4 semanas en ellos) con una dosis adicional de vacuna oral (VPO) o inyectada (VPI) entre 4 semanas y 12 meses antes de salir del país también son recomendables. En España las altas coberturas de vacunación (coberturas medias nacionales >95%), el nivel de inmunidad y las condiciones higiénicas y sanitarias hacen que el riesgo de transmisión tras una posible reintroducción del virus sea muy bajo, aunque pueden existir personas susceptibles en la población general. Schistosoma haematobium Francia: notificados tres casos de esquistosomiasis por S. haematobium en miembros de una misma familia probablemente adquiridos en el sur de Córcega en el verano del 2011 o del 2013. Posteriormente se han identificado casos en otras dos familias francesas y en turistas alemanes que habían tenido exposición a agua dulce en la misma zona en el río Cavu. En total se han confirmado 11 casos (6 en Francia y 5 en Alemania). En ninguno de los casos se documentó exposición previa a agua dulce en zonas endémicas conocidas de S. haematobium, y por lo tanto estos serían los primeros casos autóctonos de la infección en la Unión Europea. Actualmente se considera que el riesgo de infección existe en zonas muy limitadas de Córcega, no obstante los CDC europeos están preparando un análisis de riesgo
ALERTAS Enfermedades Emergentes detallado y se están realizando estudios epidemiológicos En total han fallecido unas 170 personas. En Liberia se (análisis molecular del parásito y estudios poblacionales, han registrado 6 casos confirmados, 2 casos probables y entre otros). Este evento confirma que la transmisión de 4 casos sospechosos. Actualmente no se ha identificado S. haematobium en Europa es posible si el parásito se la fuente del brote y parece que el número de nuevos introduce en zonas donde esta presente el hospedador casos está disminuyendo. Se considera que el riesgo para intermediario (varias especies de caracoles del género los viajeros es muy bajo puesto que la mayoría de las Bulinus) y las condiciones medioambientales son infecciones ocurren tras el contacto directo con enfermos favorables. Se considera que existen otras zonas especialmente en los hospitales (transmisión nosocomial) potenciales de introducción en la zona del Mediterráneo, y si no se mantienen las medidas de prevención en países como Portugal, España e Italia donde habita el recomendadas. caracol Bulinus truncatus. Bulinus sp. (Fuente: CDC) Huevo de Schistosoma haematobium (Fuente: CDC) Virus Ebola Hasta mediados de mayo de este año se habían notificado casi 250 casos (138 confirmados) en Guinea en Conakry, Gueckedou, Macenta, Kissidougou, Dabola, y Djingaraye. Rabia España: a finales de abril se notificó un caso sospechoso de rabia humana en una mujer marroquí residente en Madrid con antecedentes de estancia en Marruecos.
ALERTAS Enfermedades Emergentes En octubre del 2013 fue mordida por un perro en un pueblo cercano a Tánger. En abril de este año presentó clínica de dolor, agitación y dificultad para la deglución y posteriormente evolucionó a delirio y estupor. A finales del mes pasado se obtuvieron resultados positivos a virus de la rabia por PCR en biopsia de piel de nuca y saliva. Se recuerda que la rabia en humanos se puede prevenir a través de la vacunación y en animales mediante la inmunización adecuada. Este virus, salvo en algún caso excepcional aislado, produce una enfermedad mortal si no se ha administrado una correcta profilaxis postexposición. Virus Chikungunya Caribe: desde principios de diciembre del 2013 se han registrado casos en las islas de San Martín, Martinica, Aruba, San Bartolomé, Guadalupe, las Islas Vírgenes Británicas, Dominica, Anguilla, San Cristobal y Nieves, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, la República Dominicana, Haití, Antigua, Barbuda y la Guayana francesa. Los datos epidemiológicos recientes indican que el brote sigue extendiéndose. Gripe aviar A (H7N9) China: se han notificado 4 nuevos casos recientemente en las provincias de Jiangsu y Guandong. En todos estos casos se ha documentado la exposición previa a aves vivas. Se han reforzado las medidas de vigilancia epidemiológica. Actualmente no se ha constatado la extensión del virus a nivel internacional.
PERLAS Enfermedades Emergentes PERLA: Uncinariasis Introducción Las infecciones por uncinarias son frecuentes en zonas tropicales y subtropicales. La prevalencia más alta se registra en África sub-sahariana, seguida de Asia, Latinoamérica y el Caribe. Existen dos especies de uncinarias que producen infección en humanos: Ancylostoma duodenale (principalmente en países del Mediterráneo, Irán, India, Pakistán y Asia) y Necator americanus (principalmente en las Américas, África central, Indonesia, las islas del sur del Pacífico y partes de la India). Estos nematodos son geohelmintos, parásitos intestinales que se transmiten desde el suelo donde cumplen un periodo de su ciclo parasitario. Epidemiología y Transmisión Se estima que puede haber más de 570 millones de infectados a nivel mundial por uncinarias y la infección se considera una de las principales enfermedades tropicales desatendidas (NTD, neglected tropical disease). Los huevos del helminto adulto se eliminan en las heces del hospedador. Los huevos de las uncinarias eclosionan en la tierra produciendo larvas rabditiformes que maduran a larvas filariformes infectivas. Las larvas infectivas penetran la piel tras el contacto directo con la tierra. Posteriormente las larvas migran y son transportadas por vía hematógena a los pulmones. Aproximadamente 8 a 21 días tras la infección las larvas penetran los alvéolos ascienden por el árbol bronquial a la faringe donde son degluridas. En el intestino delgado las larvas maduran a adultos que se enganchan a la pared intestinal produciendo pérdidas hemáticas. Tras la fertilización por machos adultos las hembras eliminan huevos al intestino que se pueden detectar en las heces unas 6-8 semanas tras la infección inicial (aunque este periodo puede ser más largo en el caso de A. duodenale). Los adultos suelen eliminarse tras 1-2 años aunque la infección puede persistir durante varios años. La penetración percutánea de las larvas es la vía principal de transmisión aunque la infección también podría transmitirse por la vía oral (penetración por la mucosa bucofaríngea).
PERLAS Enfermedades Emergentes Manifestaciones Clínicas Los síntomas asociados a la infección se relacionan con la fase de la infección por las uncinarias (penetración dérmica, migración pulmonar, síntomas gastrointestinales agudos, o manifestaciones crónicas nutricionales). La penetración cutánea de las larvas puede producir una Ciclo de las uncinarias (Fuente: CDC) erupción maculopapular pruriginosa local. La migración Los factores que favorecen la transmisión de la infección transpulmonar suele ser asintomática aunque se ha son: la contaminación de la tierra con restos fecales descrito la tos leve y la irritación faríngea. Los infiltrados humanos, condiciones que favorecen la supervivencia de pulmonares eosinofílicos (similares a los descritos en las larvas en la tierra, como la humedad, el calor y la sombra, la afectación pulmonar por Ascaris sp), son raros. En el y el contacto de la piel humana con el suelo contaminado. momento de la migración de las larvas al intestino delgado Por lo tanto las personas que caminan descalzas sobre el se pueden producir síntomas gastrointestinales como las suelo contaminado tienen riesgo de adquirir la infección nauseas, la diarrea, los vómitos y el dolor abdominal. El y se han descrito casos tanto en residentes de zonas principal impacto de la infección por uncinarias es sobre endémicas, en viajeros convencionales y en personal el estado nutricional. Las uncinarias producen pérdidas de militar, entre otros. sangre al adherirse a la mucosa intestinal donde laceran los capilares e ingieren la sangre extravasada. Este proceso se ve facilitado por la producción por parte del parásito de péptidos anticoagulantes que inhiben algunos factores de la coagulación e inhiben la activación de las plaquetas. Cada helminto de N. americanus y de A. duodenale, puede consumir unos 0,3 ml y 0,5 ml, respectivamente, de sangre diaria. Estas pérdidas diarias de sangre, hierro, y albúmina pueden producir anemia que puede ser severa especialmente en personas con alta carga parasitaria. En zonas endémicas los niños y las embarazadas son grupos de especial riesgo. La infección por uncinarias durante el embarazo se ha asociado con bajo peso del recién nacido.
PERLAS Enfermedades Emergentes A. duodenale (las larvas de A. duodenale pueden persistir en tejidos durante periodos más prolongados antes de regresar al intestino por lo que se demora la puesta de huevos). El estudio de las heces no es de utilidad en las fases dérmicas, pulmonares o intestinales precoces. La sensibilidad del examen de heces no es alta y se pude precisar el estudio de varias muestras para aumentar el rendimiento. Los huevos de N. americanus y A. duodenale son indistinguibles morfológicamente. La diferenciación de las especies no tiene relevancia clínica significativa Adulto de Ancylostoma duodenale (Fuente: CDC) pero se podría realizar si se detecta el helminto adulto Huevo de Ancylostoma sp./necator sp. (Fuente: CDC) en las heces o durante la realización de una prueba Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante el estudio de las heces. Los huevos se pueden detectar aproximadamente 8 semanas tras la penetración dérmica de las larvas de N. americanus y hasta 38 semanas después en el caso de endoscópica. Las pruebas serológicas no son de utilidad para el diagnóstico de la infección. La eosinofilia periférica no es frecuente y de estar presente suele ser leve (puede aparecer durante algunas de las fase de la infección como durante la migración de las larvas). Tratamiento La infección se puede tratar con albendazol (400 mg en dosis única). Como alternativa se puede utilizar mebendazol (100 mg cada 12 horas durante 3 días) o el pamoato de pirantel. Se suelen pautar además
PERLAS Enfermedades Emergentes suplementos orales de hierro si existen datos de anemia/ la malnutrición, la anemia y el retraso asociado en el ferropenia. crecimiento y en el desarrollo. Se está desarrollando una vacuna frente a uncinarias y una vacuna panantihelmíntica frente a Ascaris, Trichuris y uncinarias. Prevención y Control Las medidas de prevención se basan en mantener las medidas higiénicas adecuadas: de recogida de excretas y de ingesta de agua. Se debe evitar el contacto directo con la tierra (calzado adecuado). En zonas endémicas la administración de anti-parasitarios a grupos de riesgo (niños, mujeres de edad fértil) podría ayudar a prevenir Bibliografía - Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, et al. Control of Neglected Tropical Diseases, NEJM 2007; 357: 1018-27. - Zhan B, Beaumier CM, Briggs N, et al. Advancing a multivalent `Pan-anthelmintic vaccine against soiltransmitted nematode infections. Expert Rev Vaccines 2014; 13(3): 321-31. - Weller PF, Leder K. Hookworm infection. UpToDate 2014. ESP/APH/0014/14 (06/2014) En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fichero responsabilidad de GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. Severo Ochoa, 2, 28760 Tres Cantos (Madrid) con la finalidad de proceder al envío del Boletín de Enfermedades Emergentes. Usted tiene derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos así como a la oposición a su tratamiento en los términos establecidos en la legislación vigente. Si así lo desea puede ejercitarlos dirigiéndose por escrito a la dirección del responsable arriba mencionada (Atención Departamento Centro de Información) o enviando un e-mail a la dirección es-ci@gsk.com (centro de información de GSK).