Un diagnóstico nacional de la Atención Post Aborto

Un diagnóstico nacional de la Atención Post Aborto Nicaragua 2003

Autores: Colaboradores: Dra. Karen Padilla Z. (tsdi@cablenet.com.ni) Luz McNaughton, MPH Dr. Roberto Gómez M. Marta María Blandón, MSc Dr. Yann Lacayo C. Correspondencia: Marta María Blandón, Directora Ipas Centro América De donde fue el cine Altamira, 3 c. al lago Casa # 218 Managua, Nicaragua Diseño gráfico: Portada: Sergio Flores Balmaceda Yann Lacayo

Agradecimientos Antes que nada queremos reconocer a la persona que, a través de décadas de experiencia en la implementación de servicios de atención post aborto en la región de América Latina, fue moldeando la idea de crear un sistema de monitoreo y evaluación moderno, sencillo y práctico en fin, útil para los gerentes de las unidades de salud. El Dr. Víctor Huapaya, es el padre de los sistemas de InfoAPA y EvalAPA. Su visión es que esta herramienta sirve para que las unidades de salud tengan datos que les permitan medir la calidad de sus servicios y tomar decisiones informadas en beneficio de las mujeres. Esperamos convertir esta visión en una realidad nicaragüense. Queremos agradecer a la Dirección de Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud de Nicaragua, quienes coordinaron nuestras visitas a los departamentos del país, a todos los directores de SILAIS quienes nos abrieron las puertas de sus unidades, y de forma muy especial al personal de salud de todas las unidades participantes en el estudio, quienes compartieron sus conocimientos, sus experiencias y su tiempo con nosotros. Finalmente agradecemos a Ellen Mitchell, cuya asistencia técnica en el desarrollo del estudio y la revisión de este documento fue invaluable.

Abreviaturas ACOG AMEU APA CIPD FONMAT LUI MAC MINSA OMS OPS SILAIS SR UNFPA Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología Aspiración Manual Endouterina Atención Post Aborto Conferencia Internacional de Población y Desarrollo Fondo para la Maternidad e Infancia Segura Legrado Uterino Instrumental Método Anticonceptivo Ministerio de Salud Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Sistemas Locales de Atención Integral en Salud Salud Reproductiva Fondo de Población de las Naciones Unidas

Índice! Lista de tablas y gráficos... 6! Resumen Ejecutivo... 7! Introducción y Justificación... 11! Objetivos del estudio... 15! Metodología... 16 " Selección de la muestra... 16 " Recolección y análisis de datos... 17! Resultados... 19 " Disponibilidad de los servicios de Atención Post Aborto... 19 # Unidades que no realizan APA... 19 # Unidades que realizan APA utilizando LUI... 20 # Unidades que prestan APA con AMEU... 21 " Atención Post Aborto: un análisis por región... 24 # Zonas especiales... 24 # Región Centro-Norte... 26 # Región del Pacífico... 29! Conclusiones y Recomendaciones... 33! Notas... 36! Anexos... 39

Listado de tablas y gráficos Tabla 1 : Tasa de muerte por aborto es ciento de veces más alta en las regiones del mundo en desarrollo que en las desarrolladas Tabla 2 : Unidades de salud participantes en el estudio Figura 1 : Porcentaje de unidades de salud que ofrecen APA, Nicaragua 2003 Tabla 3 : Unidades de salud que no realizan APA Tabla 4 : Unidades de Salud que solamente realizan LUI, Ministerio de Salud Figura 2 : Porcentaje de unidades de salud que ofrecen APA y que realizan AMEU, Nicaragua 2003 Tabla 5 : Unidades de Salud que prestan APA-AMEU por nivel de complejidad, Nicaragua 2003 Tabla 6 : Situación de la APA, unidades de salud pública, Ministerio de Salud, 2003 Tabla 7 : Abortos atendidos en las U/S de las Zonas Especiales, 1997-2002 Tabla 8 : Evaluación de la Atención Post Aborto, Zonas Especiales, 2003 Tabla 9 : Calidad de la Atención Post Aborto. Promedio por SILAIS, Zonas Especiales Tabla 10 : Abortos atendidos en las U/S Región Centro-Norte, 1997-2002 Tabla 11 : Evaluación de la Atención Post Aborto, Región Centro-Norte, 2003 Tabla 12 : Calidad de la Atención Post Aborto. Promedio por SILAIS, Región Centro-Norte Tabla 13 : Abortos atendidos en las U/S Región del Pacifico, 1997-2002 Tabla 14 : Evaluación de la Atención Post Aborto, Región Pacífico, 2003 Tabla 15 : Calidad de la Atención Post Aborto. Promedio por SILAIS, Región Pacífico 6

Resumen Ejecutivo Se insta a todos los gobiernos y a las organizaciones no gubernamentales a incrementar su compromiso con la salud de la mujer, a ocuparse de los efectos que en la salud tienen los abortos realizados en condiciones no adecuadas como un importante problema de salud pública... (Párrafo 8.25, CIPD, El Cairo 1994) El presente documento tiene el objetivo de evaluar la situación de los servicios públicos de atención post aborto (APA) 1 en Nicaragua. Con esta información esperamos motivar la definición e implementación de estrategias encaminadas a lograr servicios de atención post aborto sostenibles, seguros, eficaces y centrados en la mujer. La relevancia de este estudio está fundamentada en el hecho de que el ingreso de una mujer con complicaciones relacionadas con el aborto, puede representar una oportunidad única de contacto con el sistema de salud. Este contacto tiene que ser aprovechado para que a las mujeres se les ofrezca una atención digna y humana sin condicionar el origen de su aborto. Se estima que ocurren 31,911 2 abortos anuales en Nicaragua, lo que representa el ingreso de un promedio de 5,500 mujeres en las unidades de salud a los servicios de Atención Post Aborto. La importancia de que las mujeres tengan acceso a estos servicios fue reconocido oficialmente por el Estado de Nicaragua hace nueve años cuando firmó el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) en 1994, el cual declara que: en todos los casos las mujeres deberían tener acceso a servicios de calidad para tratar las complicaciones derivadas del aborto... (CIPD, El Cairo 1994) Anterior a esta conferencia el Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) ya había realizado esfuerzos importantes por desarrollar políticas, programas y proyectos dirigidos primero a implementar un modelo de atención post aborto y después a fortalecer la calidad y accesibilidad de la atención a nivel nacional. 3 Sin embargo, según los resultados del presente estudio el modelo implementado ha enfrentado limitaciones causando que el programa nacional perdiera calidad y cobertura, manteniéndose en los últimos años como pequeños esfuerzos a nivel local. El presente estudio fue realizado en el 100% (n=47) de las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública de Nicaragua habilitadas para prestar este tipo de atención. 4 Los datos fueron recopilados a través de dos instrumentos; un cuestionario semi estructurado para evaluar los servicios de APA, según el marco de calidad establecido por el consorcio de atención post aborto 5 y una lista de verificación diseñado 7

específicamente para recolectar información acerca del estado de los suministros y el instrumental básico necesario para brindar una atención de calidad. Algunos de los hallazgos más relevantes de esta investigación incluyen: Disponibilidad: un 85% (40) de las unidades habilitadas para brindar APA ofrecen el servicio. Los servicios de atención post aborto deben encontrarse lo más cerca posible de la población a que se destinan. (OMS, 1995) 6 Estos datos demuestran que tanto el Ministerio de Salud como las agencias de cooperación han logrado incluir APA dentro de los servicios ofrecidos por las unidades de todos niveles, y han capacitado recursos humanos para poder brindar el servicio. La mayoría de estos servicios se ofrecen teóricamente con la técnica más adecuada, la aspiración manual endouterina (AMEU). 7 Sin embargo existen 7 unidades (20%) que sólo ofrecen el legrado uterino instrumental (LUI) y la mitad de los servicios que ofrecen APA no cuentan con equipos completos que permitan la realización del procedimiento de evacuación en cualquier momento que sea necesario. La calidad de la atención post aborto presenta debilidades sobre todo en los aspectos relacionados con la interacción con otros servicios de salud y planificación familiar post aborto. Se ha demostrado que los servicios de consejería y la oferta de métodos de planificación post aborto son efectivos en la disminución de embarazos no deseados y abortos repetidos. 8 La estrategia más efectiva para asegurar la aceptación y uso de métodos anticonceptivos es que sean ofertados o en la sala de recuperación o la sala de tratamiento de complicaciones. 9 El presente estudio encontró que casi todas las unidades de salud tienen métodos disponibles. 10 Sin embargo, en muchas unidades estos métodos no siempre son accesibles a las pacientes, principalmente durante los turnos nocturnos y los fines de semana, ya que éstos permanecen en la farmacia en el área de consulta externa. 8

La presente evaluación encontró que el nivel promedio de calidad del sistema de referencia de pacientes post aborto a otros servicios de salud reproductiva es de un 37%. Es decir, existen serios problemas en el sistema que requieren una intervención. Las debilidades del sistema se deben principalmente a que el personal de salud no indaga sobre otras necesidades de salud sexual y reproductiva de la paciente. El sistema de referencia para pacientes post aborto es sumamente importante ya que el aborto tiene un vínculo epidemiológico con violencia sexual y la incidencia de las infecciones de transmisión sexual (De Bruyn, Ipas, 2002). El registro de la atención y el monitoreo de la calidad de la atención son incompletos e inexistentes, en la mayoría de los servicios. El funcionamiento de estos sistemas depende de la existencia de un sistema fiable y bien organizado de registro. Este estudio encontró que el registro y la historia clínica que se realiza con las pacientes post aborto es incompleta y muchas veces incorrecta. En la mayoría de los casos solamente se registra una nota médica reportando el procedimiento de emergencia sin contar con los datos necesarios para poder dar seguimiento a la paciente y saber cómo fue tratada a través de las diferentes etapas de la atención. Existe una necesidad especial de fortalecer la APA y establecer servicios de APA ambulatorios en el primer nivel de atención. De las unidades habilitadas que no prestan servicios de APA (n=7), todos son centros de salud de la región del Pacífico. En la evaluación de los centros de salud que ofrecen la atención, los aspectos más débiles incluyen la interacción entre la paciente y los proveedores, el registro de las pacientes, el llenado de su historia clínica y la carencia de los equipos, insumos y medicamentos designados al período de recuperación. En este estudio se encontró que los tiempos requeridos para la atención post aborto se mantienen muy elevados, ocasionando que el servicio no sea ambulatorio y que las pacientes permanezcan en la unidad más tiempo del necesario (24 horas como promedio), aunque presenten una buena evolución. Sobre todo en los centros de salud de las zonas especiales, este problema es mayor, ligado a dificultades de acceso geográfico, situación de extrema pobreza y razones culturales propias de la región. El uso de sistemas de control y evaluación es un modo de asegurarse de que la asistencia al aborto es de la más alta calidad posible (OMS, 1995). Dentro de las primeras 12-14 semanas de embarazo la evacuación uterina puede realizarse sin riesgo en instalaciones ambulatorias si éstas disponen de personal capacitado y los insumos necesarios (OMS, 1995). 9

Recomendaciones El análisis de los datos recopilados en este estudio revela la necesidad de comprometer a las autoridades competentes a renovar su compromiso de cumplir con el mandato de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD). Posibles estrategias identificadas para cumplir con este mandato: (i) Incorporar el equipo de AMEU en la lista básica y mejorar el sistema de abastecimiento del MINSA para garantizar los equipos de AMEU, instrumental (pinzas, espéculos, tenáculos), insumos (gasas, soluciones, jeringas, algodón, etc.) y medicamentos esenciales (analgésicos, antibióticos y anestésicos) en cantidades suficientes para ofrecer una atención de calidad en todo momento. (ii) Promover la planificación familiar post aborto a través de una buena consejería y el acceso real a los métodos modernos en las diferentes salas de la unidad donde ella acude para el tratamiento de complicaciones. (iii) Crear un sistema de referencia y contrarreferencia eficaz con otros servicios de salud reproductiva que le permitan a la paciente resolver todas sus necesidades. (iv) Incorporar la historia clínica específica para APA dentro de las herramientas utilizadas en el expediente clínico, con el propósito de contar con información completa y veraz sobre cada caso e implementar un sistema de monitoreo y evaluación, para conocer la situación de los servicios de aborto a nivel local y nacional. (v) Coordinar con facultades de medicina y hospitales de enseñanza para asegurar la capacitación continua de médicos y enfermeras en APA, abordando el vínculo entre APA y la realización de los derechos reproductivos. El diagnóstico de situación de la atención post aborto en las unidades de salud del MINSA en Nicaragua, representa un primer paso importante para identificar acciones que permitan aumentar el acceso a los servicios de Atención Post Aborto de alta calidad. 10

Introducción y Justificación Durante el minuto que le tome leer esta página, aproximadamente 40 mujeres en el mundo habrán tenido un aborto en condiciones de riesgo. Estas mujeres son hijas, hermanas, esposas y madres. Ipas, La visión de Ipas, 2002. En el año 1967 la Asamblea Mundial de la Salud 11 reconoció el aborto como un importante problema de salud de la mujer y de salud pública. Sin embargo, en ese tiempo se disponía solo de una información limitada que no permitía conocer la verdadera extensión de este problema. La dimensión del problema del aborto inseguro fue documentada por la OMS en 1994, y presentada en la segunda edición de: Abortion: A Tabulation of Available Data on the Frequency and Mortality of Unsafe Abortion. Según esta investigación, se estima que a nivel mundial ocurren 20 millones de abortos inseguros cada año, un promedio de 1 aborto inseguro por cada siete nacimientos. 12 Cerca del 90% de los abortos inseguros tienen lugar en los países en desarrollo y son las mujeres de estos países quienes sufren problemas de salud crónicos o irreversibles, secundarios a un aborto inseguro. También son estas mujeres quienes están sacrificando sus vidas para poder interrumpir sus embarazos ya que globalmente un 13% de las muertes maternas están relacionadas con el aborto inseguro. En América Latina se estima que el 21% de muertes maternas se deben a abortos en condiciones de riesgo 13 y un 40% de las mujeres latinoamericanas que sufren o se practican un aborto presentan algún tipo de complicación. A pesar de eso, el 14% de ellas no serán internadas para recibir tratamiento alguno, debido a la falta de acceso a la información y a servicios integrales, y en algunos países, las mujeres pueden tener miedo a ser denunciadas o maltratadas por los prestadores de servicios. 14 Las mujeres en países en desarrollo tienen más probabilidad de vivir bajo leyes de aborto restrictivas, que las que viven en países desarrollados. La evidencia sugiere que el estado legal del aborto hace muy poca diferencia en los niveles generales de 11

su incidencia, por ejemplo los niveles son mucho más bajos en el Oeste de Europa, donde el aborto es ampliamente legal, que en América Latina donde es altamente ilegal: las mujeres que viven en países con leyes restrictivas buscan los servicios por vías clandestinas lo que da como resultado que las complicaciones del aborto inseguro sean frecuentes y la mortalidad elevada. El impacto del aborto inseguro en la salud de la mujer fue reconocido y priorizado por los gobiernos que forman parte de las Naciones Unidas en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (1994, CIPD) y la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (Beijing, 1995). En estas conferencias fueron adoptadas diversas resoluciones por los Estados participantes incluyendo algunos relacionados directamente con el aborto y su atención. Ambas conferencias confirmaron la importancia de mejorar la atención dirigida hacia aquellas mujeres que sufren complicaciones producto de un aborto inseguro, como un elemento de la salud reproductiva. La plataforma de acción de Beijing señala que: Es conocido que el aborto inseguro es una complicación mayor para la salud y la vida de la mujer, pero aún se deben realizar más investigaciones para identificar y comprender mejor los determinantes y las consecuencias del aborto inducido, incluyendo los efectos subsecuentes sobre su fertilidad, su salud mental y reproductiva y prácticas contraceptivas; deben ser promovidas, además, investigaciones sobre el tratamiento de las complicaciones del aborto y la atención post aborto. A partir de esas conferencias y sus resoluciones es que muchos países establecieron políticas y servicios encaminados a prevenir las causas relacionadas con el aborto. Estas políticas incluyeron: el apoyo y promoción de la planificación familiar, la promulgación de leyes que flexibilizan las causales permitidas para la atención del aborto y el fortalecimiento de los servicios de salud para disminuir las complicaciones y secuelas producto del aborto. El Aborto en Nicaragua El aborto espontáneo El aborto espontáneo ocurre en un 13% como promedio de los embarazos esperados a nivel mundial, el cual puede aumentar o disminuir dependiendo de las condiciones socioeconómicas de la mujer. El aborto inducido Mientras una mujer embarazada prácticamente no tiene ningún control en experimentar o no un aborto espontáneo, un aborto inducido es casi siempre el resultado de no estar en la posibilidad de traer un niño al mundo. Las mujeres que toman la decisión de interrumpir un embarazo sea por razones médicas o por razones de índole social han quedado embarazadas sin planificarlo o sin desearlo. En Nicara- 12

gua el conocimiento sobre métodos anticonceptivos es alto (98.5%), el uso de métodos modernos actualmente es del 61.2% y aun se reporta un 14.6% de brecha insatisfecha de mujeres que quieren planificar y no tienen acceso a métodos. 15 En el caso de las adolescentes sin educación se conoce que el 46.3 % ya son madres, reflejándose la falta de educación sexual y el acceso limitado a métodos de planificación familiar para este grupo etáreo. El embarazo no deseado también se presenta en mujeres y niñas víctimas de violencia sexual. Todos estos factores contribuyen a que se estime que el 52% de los embarazos esperados sean embarazos no planificados (63,097 anuales) 16 en el periodo 1995-2000. Como resultado de las leyes restrictivas del aborto, los datos sobre la incidencia del aborto y la tasa de mortalidad a causa del aborto no son fidedignos, y los cálculos varían considerablemente según la fuente. Por ejemplo, aunque la cifra oficial anual de ingresos hospitalarios por complicaciones relacionadas con el aborto es de 6,694 (Datos MINSA, 2002), se estima que en el país ocurren en total 31,911 abortos cada año (seguros e inseguros). El UNFPA calculó el número de abortos inseguros para 1998 en 6,000 17 de los cuales una cuarta parte eran en adolescentes. Para ese mismo año se estimó que el 9% de las muertes maternas en Nicaragua se debió a un aborto inseguro. 18 Políticas y Normas de atención al aborto En el año 2000 la Asamblea Nacional de Nicaragua realizó reformas a los artículos del Código Penal sobre la práctica del aborto. Las reformas propuestas mantienen la penalización del aborto con una importante excepción, el Aborto Terapéutico. El aborto terapéutico no es punible siempre y cuando sea aprobado por un comité de tres especialistas del Ministerio de Salud y con el consentimiento de la mujer. 19 A nivel del sector salud, en 1989 el ministerio de Salud (MINSA) publicó la Norma de Atención al aborto la cual no fue distribuida ni aplicada con regularidad en las unidades de salud. En años recientes se han publicado e implementado tres documentos en los que se aborda el manejo de las mujeres que acuden con un aborto o en el post aborto; y orientan el uso del AMEU como técnica de evacuación uterina en los casos indicados. Estos documentos son: Pautas generales para la organización y normatización de atención a la Emergencia Obstétrica, 2000. Protocolo para la atención Obstétrica y Pediátrica, 2001. Protocolo para el Manejo del Aborto, 2002. La estructura organizativa y asistencial de las unidades de salud del MINSA, orienta, de acuerdo al nivel de resolución, que la atención a la mujer que acude con aborto o en el post aborto se le debe brindar en las unidades habilitadas para ello, en este caso: los Centros de Salud con camas, Hospitales Generales (Departamentales) y Hospital de referencia nacional. En teoría estas unidades cuentan con los 13

recursos médicos, equipos, medicamentos e infraestructura para diagnosticar, brindar atención inmediata del aborto, identificar y tratar sus complicaciones, brindar consejería en planificación familiar y ofrecer los métodos anticonceptivos, así como orientaciones sobre cuidados generales en el post aborto. Proyectos y programas de cooperación en APA En 1989 Ipas inició una colaboración con el MINSA y lanzó un programa nacional de capacitación en prestación de servicios para tratar a mujeres con aborto incompleto y prestar orientación y atención post aborto. En este programa se introdujo la técnica del AMEU y el modelo de atención post aborto centrado en la mujer, permitiendo optimizar los recursos e incrementando el acceso de las mujeres a los servicios de tratamiento y planificación familiar post aborto. A finales del año 1995 el personal de salud en varios niveles de atención había sido capacitado en el uso de la técnica de AMEU y estaba prestando servicios a las mujeres necesitadas en 30 unidades de salud pública. La primera evaluación de la experiencia demostró cambios positivos tanto en la calidad de la atención como en el ahorro de recursos financieros, materiales y humanos. En ese momento las autoridades del MINSA asumieron el liderazgo del proyecto con la estrategia de integrar a los hospitales regionales como multiplicadores para extender la capacitación, con el fin de promover una atención más humanizada a las pacientes en el post aborto. A través de los años, otros proyectos y agencias incluyendo Save the Mother s (ACOG), OPS, FONMAT, UNFPA y PROSalud han invertido recursos en mejorar la atención post aborto en Nicaragua como una estrategia para la disminución de la muerte materna. Cuál ha sido el impacto de la inversión de estos recursos en la disponibilidad y calidad de los servicios de atención post aborto? La presente investigación pretende responder a esta pregunta con el objetivo de contribuir a determinar estrategias de intervención que garanticen servicios sostenibles, seguros, eficaces, oportunos y centrados en la mujer. 14

Objetivos del estudio Objetivo General Describir la situación de la disponibilidad y calidad de la atención post aborto que reciben las mujeres nicaragüenses en las unidades públicas de salud. Objetivos Específicos 1. Identificar cuántas y cuáles unidades de salud brindan atención post aborto. 2. De las unidades de salud que brindan atención post aborto, describir los servicios incluyendo información sobre: La demanda para el servicio El procedimiento utilizado para la evacuación uterina Las condiciones bajo las cuales se realiza la atención, incluida la capacitación del personal, el equipamiento con que disponen y el área donde se realiza. El vínculo del tratamiento con la consejería u orientación en planificación familiar y la disponibilidad de métodos anticonceptivos en las unidades de salud que brindan atención post aborto. La existencia de un sistema de referencia y contrarreferencia para satisfacer otras necesidades que presentan las pacientes post aborto incluyendo servicios para víctimas de violencia sexual y tratamiento para las infecciones de transmisión sexual. 3. Indagar acerca de la calidad de los expedientes clínicos, el registro y el control de calidad de los servicios post aborto. 15

Metodología Selección de la muestra En colaboración con las autoridades de salud a nivel central y local, se seleccionaron todas las unidades habilitadas por el MINSA (47) para realizar procedimientos médicos y quirúrgicos tanto menores como mayores. Estas unidades representan el universo de establecimientos que están autorizados por el MINSA para prestar servicios de APA, garantizando la participación de los 17 SILAIS del país. Las 47 unidades se dividen en: 26 Centros de Salud con camas. (I Nivel) 20 Hospitales Generales 20 (II Nivel) 01 Hospital de Referencia Nacional (III Nivel) 16

Recolección y Análisis de datos Recolección: Los datos fueron recolectados durante un período de 3 meses, de febrero a mayo de 2003 por un consultor médico previamente capacitado para este fin. Se realizó entrevista con el director o la directora de cada unidad de salud, con la persona responsable de estadísticas y con un miembro del equipo médico que conoce y brinda la atención post aborto. Además se realizó revisión de expedientes seleccionados al azar y se completó la información con entrevistas a usuarias antes de su alta, en 6 de las unidades. Se utilizaron dos instrumentos para recopilar información: un cuestionario semiestructurado (EvalAPA) creado por Ipas-Perú (1999) y una lista de verificación diseñado específicamente para la presente investigación en base al equipamiento necesario para garantizar una atención de calidad. El cuestionario de EvalAPA se basa en el marco conceptual de calidad de la APA, el cual abarca el tratamiento del aborto, la planificación familiar postaborto y las necesidades de las mujeres respecto a otros servicios de salud reproductiva (Greenslade FC y WH Jansen 1998). Elementos en la calidad de la atención post aborto* La competencia técnica es la eficiencia con la que todos los miembros del equipo de prestadores de servicios de salud desarrollan sus habilidades relativas a la atención post aborto. La interacción entre la mujer y el equipo de prestadores de servicios de salud, cuando busca y recibe atención en el post aborto, debe estar caracterizada por: respeto y apoyo a la mujer, no tener actitudes de incriminación, prejuicio o coerción en la prestación del servicio con el objetivo de crear una atmósfera de sinceridad entre la mujer y el prestador. La información y la consejería en la atención post aborto le ayude a la mujer a tomar decisiones y expresar sus inquietudes, y brinda información sobre todos los aspectos de su atención además de información acerca de dónde y cómo encontrar una atención en salud reproductiva comprensiva que le provea cuidado de acuerdo a sus necesidades individuales. Acceso a métodos anticonceptivos en el post aborto tiene el objetivo de ayudar a la mujer a prevenir embarazos no deseados o lograr el espaciamiento de sus hijos. *: Advance in Abortion Care. Volume 1, Number 1, 1991. 17

Análisis de datos: Los datos del cuestionario fueron analizados por un programa de computación diseñado por Ipas y se exponen como una gama de cuartiles a color, donde el color verde (75-100%) significa estándar de calidad aceptable; el color melocotón o durazno (50-74%) significa problemas menores en la calidad que necesitan mejoría; y finalmente, los colores violeta (25-50%) y rojo (0-24%) donde ambos indican que hay importantes asuntos de calidad de atención que deben tratarse y, en la mayoría de los casos, se necesita asistencia técnica externa para el análisis e implementación de estrategias de fortalecimiento. Para tabular la información recabada en el segundo instrumento se utilizó la hoja electrónica del programa Microsoft Excel. 18

Resultados Por asistencia de alta calidad en casos de aborto se entiende no sólo la disponibilidad de servicios, sino también el hecho de que éstos puedan dispensar una atención satisfactoria al mayor número posible de mujeres. Para el logro de ese objetivo es preciso que los servicios estén eficaz y adecuadamente dirigidos y que las mujeres sepan cómo acceder a ellos. (Ipas, 1991) Acceso a los servicios de calidad de la atención post aborto La presentación de los resultados está dividida en dos partes: en primer lugar describe la disponibilidad de los servicios de atención post aborto, considerando que sólo las unidades que cuentan con personal capacitado, equipos completos de AMEU y disponen de métodos anticonceptivos modernos tienen las condiciones para poder brindar una atención con calidad. En segundo lugar, se presenta la evaluación de la calidad de los servicios de APA por regiones (Zonas Especiales, Centro-Norte, Pacífico), incluyendo todos los servicios que brindan las condiciones descritas anteriormente. Disponibilidad de los servicios de atención post aborto I. Unidades que no realizan APA Dentro del universo de las unidades de salud que formaron parte del estudio (47) el 15% (7), a pesar de encontrarse habilitadas para prestar servicios de atención post aborto, no lo realizan. En consecuencia las mujeres que necesitan atención de emergencia en estas áreas no pueden obtenerla en sus unidades de salud y deben ser referidas a otras unidades, causando un probable retraso en el tiempo de atención, aumentándose el riesgo a la salud y la vida de la mujer, además de incrementar el costo de transporte para la usuaria. Estas unidades se localizan en la región del Pacífico del país. 19

De las siete (7) unidades que no realizan atención post aborto encontramos que ninguna cuenta con personal capacitado en el modelo de APA; cinco unidades no cuentan con equipo de AMEU y 2 de los centros de salud tienen equipo de AMEU pero no prestan el servicio (Ver Tabla No. 6). II. Unidades que realizan APA utilizando únicamente legrado instrumental De las unidades que sí prestan atención post aborto (40), se reporta que sólo el 18% (7) realiza legrado instrumental como procedimiento de evacuación endouterina. Dentro de éstos, dos (2) son hospitales 21 y cinco son centros de salud. Los centros de salud que sólo ofrecen LUI no cuentan con personal capacitado ni equipos 22 para poder ofrecer APA-AMEU. Los hospitales, sin embargo, cuentan con el personal capacitado y la infraestructura adecuada para poder ofrecer el servicio. 20

En todas estas unidades encontramos tres factores que hacen falta para poder implementar el modelo de APA-AMEU: Voluntad política. Capacitación de personal. Abastecimiento de equipos. III. Unidades que prestan APA con AMEU La práctica de evacuación endouterina para atender las complicaciones del aborto es una habilidad obstétrica esencial para salvar vidas. Del total de unidades de salud que prestan servicios de APA (33) el 51% presta las condiciones óptimas 23 para ofertar servicios de APA de calidad. El total de estas unidades cuentan con personal de salud capacitado en atención post aborto con AMEU y tienen las condiciones físicas para brindar un servicio de calidad. Sobre planificación familiar, se reporta que todas las unidades de salud cuentan con métodos anticonceptivos modernos, aunque no se encuentran disponibles todo el abanico de opciones en todas las unidades. El mayor problema encontrado en las 16 unidades (48%) que no prestan las condiciones óptimas para brindar el servicio de APA con AMEU se debe a la falta de equipamiento para la evacuación endouterina. En la revisión de la condición de los equipos existentes en todas las unidades de salud, se reportó en un gran porcentaje la falta de cánulas número 4, 5 y 6, las cuales son las más utilizadas para realizar el procedimiento; además, la pérdida de anillos de seguridad, adaptadores de cánulas y la falta de silicón para el mantenimiento adecuado de la jeringa de aspiración. El mecanismo que emplean las unidades de salud para la adquisición de equipos de AMEU, es mediante la entrega del equipo dañado al SILAIS acompañado de una requisa y éste es reemplazado por uno nuevo (cambio de equipo en mal estado por otro en buen estado). Refirieron los responsables de las unidades de salud que de 21

requerir otro equipo, ya sea por deterioro por el uso o aumento en la demanda de APA, para la realización de legrados infectados o biopsias, el SILAIS no se los abastece o el proceso es retardado. Por otro lado la disponibilidad de equipos se encontraba supeditada a la donación de los mismos de parte de agencias de cooperación o por proyectos financiados por organismos internacionales. Esto, aunado a que el instrumental de AMEU no se encuentra todavía dentro del listado básico de suministros y medicamentos del MINSA, a pesar de que es un procedimiento incorporado en diferentes documentos oficiales del ministerio de Salud. 24 En conclusión, la distribución y accesibilidad del instrumental no sigue el mismo proceso que los demás insumos médicos que dispone el sistema oficial. Es imperativo en este sentido incorporar el equipo de AMEU en el listado básico de suministros para asegurar la accesibilidad de los equipos a los servicios de salud que lo requieran. La Tabla 6 [página siguiente] presenta un resumen de las condiciones encontradas en las unidades de salud, en relación a la Atención Post Aborto: 22

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Excepto en caso de complicaciones graves, la mayoría de los abortos se pueden atender en las instalaciones existentes, con poco equipo especial. (OMS, 1995) Atención Post Aborto: un análisis por región Al realizarse el análisis específico sobre la calidad de la atención a través del Eval- APA, las entrevistas realizadas y las observaciones anotadas, nos encontramos con problemas de diferente magnitud a lo largo de las visitas a todas las unidades que formaron parte del estudio. Con el objetivo de realizar una comparación más equitativa hemos dividido al país en tres regiones (Pacífico, Centro y Zonas Especiales) de acuerdo a las condiciones geográficas y socioculturales que cada una presenta. Los cuadros de análisis por cada unidad de salud se pueden encontrar en los anexos del presente documento. Aquí presentamos: 1. Caracterización de los servicios de APA por región incluyendo información sobre: Demanda para los servicios de APA. Disponibilidad de los servicios de APA con AMEU. Debilidades específicas encontradas. 2. Cuadro resumen de las debilidades presentadas en general en todas las regiones. Éstas se encontraron en dos de los pilares del modelo de atención post aborto: consejería/planificación familiar y el nexo con otros servicios de salud reproductiva. Zonas Especiales (RAAN, RAAS y Río San Juan) Características de la región Debido a la gran extensión territorial, la poca concentración poblacional y las características geográficas de la zona, el 54.9% de la población refiere tener problemas de accesibilidad a los servicios de salud. El 53% refiere que las dificultades para el acceso son de tipo económicas y de transporte, esto debido a que las principales vías de comunicación son pluviales y el costo de su transporte es elevado. 25 En cuanto a salud reproductiva la tasa global de fecundidad promedio de la región es la más alta del país (4.5) 26 y más de la mitad (54.1%) de la población femenina en edad reproductiva no utiliza ningún método anticonceptivo. 24

Los factores antes mencionados contribuyen a una desfavorable situación de salud de la mujer originaria de las zonas especiales, manteniéndose en los últimos cinco años dentro de los departamentos con más alta tasa de muerte materna. Los casos de aborto reportados por el MINSA en los últimos 6 años totalizaron 2,074 para esta región. Si tomamos en cuenta que se calcula que solamente el 20% de los casos llega a las unidades de salud, la cifra real de ocurrencia de abortos podría estimarse en 5 veces lo reportado. 27 La distribución por SILAIS y por año es la siguiente: 28 El número de atenciones brindadas al año por cada unidad de salud podría considerarse bajo, sin embargo es indispensable que el personal de todas las unidades se encuentren capacitados para atender este tipo de emergencia en cada centro de salud municipal, ya que la problemática de la inaccesibilidad geográfica aumenta el riesgo de complicaciones para la salud y vida de la mujer, además dificulta y encarece el traslado de las pacientes a unidades de mayor resolución (hospitales). Disponibilidad del servicio APA-AMEU Todas las unidades habilitadas para prestar servicios de APA (7) en las zonas especiales están brindando el servicio. Con la excepción del hospital de Río San Juan, que falta el equipo completo de AMEU, todas las unidades prestan las condiciones óptimas para brindar el servicio. 25

Calidad de la atención De las unidades de salud visitadas (n=7), hay 3 que presentan un nivel aceptable de calidad al aplicar el instrumento utilizado: Hospital Regional de la RAAS, Hospital Regional de la RAAN y el Centro de Salud de Bonanza. Debilidades específicas que encontramos en la evaluación incluyen: Problemas en la comunicación médico-paciente, esto debido a que la mayoría del personal médico no es originario de esta región 29 y sólo hablan español y en esta región se hablan diversas lenguas de las etnias oriundas. 30 En ninguna de las unidades de salud las pacientes firman documento de autorización para el procedimiento. Solamente en los dos hospitales regionales las pacientes permanecen en la unidad menos de 6 horas para su atención. En el resto de unidades (5) la paciente permanece en promedio 24 hrs. ingresada, causando que el servicio no sea ambulatorio, aunque esto se justifica por la inaccesibilidad de las unidades y cuando la paciente es originaria de áreas lejanas. Unidades Específicas: En el caso del hospital de la RAAS a pesar de contar con un gran número de equipos en perfecto estado (14) éstos se encuentran en la central de equipo, lo que ocasiona que no estén disponibles las 24 horas del día. Región Centro-Norte Características de la región Esta región comprende los departamentos del centro del país: Chontales y Boaco, y los departamentos del norte: Madriz, Nueva Segovia, Estelí, Jinotega y Matagalpa. La tasa global de fecundidad para esta región se calcula en 3.7, sobresaliendo 26

por sus elevadas TGF Jinotega con 5.3 (la más alta del país). La región central es la que aporta la mayor cantidad de pobres (41%) y de pobres extremos (57.1%). 31 Su índice de pobreza extrema es el más grave de Nicaragua, ya que representa 17 veces el de Managua, 3 veces el del resto de departamentos de la región del Pacífico y 1.4 veces el del Atlántico. 32 En cuanto a los indicadores de salud en esta región se reporta el 68.3% de uso de métodos anticonceptivos modernos en mujeres actualmente unidas; sobre necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos, tenemos que Jinotega reporta un 21.4%, siendo el más alto de la región, seguido de Matagalpa con un 17.5%. 33 Sobre los datos de aborto el MINSA reporta que en los últimos 6 años se atendieron un total de 11,892 casos, representando un promedio de 1,982 abortos reportados cada año (165 cada mes). En esta región el SILAIS Matagalpa el que aporta el 31% de los casos, seguido del SILAIS Chontales con el 15% del total anual. Estos dos SILAIS, además de Jinotega, se encuentran dentro de los departamentos que históricamente han presentado las más altas tasas de muerte materna. La distribución de los abortos atendidos, por SILAIS y por año, es la siguiente: 34 27

Disponibilidad del servicio Todas las unidades de salud habilitadas para brindar APA en la región están prestando el servicio. Sin embargo tres unidades no cuentan con el equipo y/o el personal capacitado para brindar el servicio con AMEU (Ver cuadro No. 6). Se debe hacer mención del caso presentado por el Hospital de Nueva Segovia, en donde brindan atención en el post aborto mediante legrado instrumental, ya que no disponen de equipos para realizar AMEU aunque cuentan con personal capacitado para este fin. Calidad de la atención Cinco de los ocho hospitales realizan el procedimiento de forma ambulatoria. En todos los centros de salud la evacuación uterina es realizada mayoritariamente en el expulsivo (área de labor y parto), solamente en una unidad el procedimiento es realizado en la misma área de emergencia. En los centros de salud de Boaco y Chontales la atención no es ambulatoria 35 ya que toda paciente es ingresada al menos por 24 horas. En algunas unidades se le solicita a la paciente la compra de analgésicos o anestésicos para la realización del procedimiento, además el laboratorio de algunos centros de salud no labora las 24 horas ni los fines de semana, lo cual obliga a que la paciente deba acudir a un laboratorio privado por cualquier examen que requiera. Unidades Específicas El Centro de Salud de Wiwilí de Nueva Segovia, actualmente no cuenta con un edificio propio con buenas condiciones de infraestructura que les permita mayores facilidades tanto al personal como a las personas usuarias de los servicios. El lugar en donde prestan la atención a los pacientes, es un solo recinto donde se ubica el área de espera, la emergencia e inmediatamente a la par se localizan el área de revisión, que es la misma para la atención del parto y las áreas de hospitalización. 28

Región del Pacífico: La distribución de la población por regiones naturales presenta una alta concentración en la región del Pacífico, puesto que el 56.6% de la población del país reside en esta región que comprende siete departamentos (Chinandega, León, Managua, Masaya, Granada, Carazo y Rivas). 36 La tasa global de fecundidad es la más baja de las tres regiones naturales (2.8). Debido a la concentración poblacional y a las mejores condiciones en cuanto a accesibilidad que presentan las unidades de salud, en esta región los indicadores de salud son mejores que en el resto del país. Por ejemplo, presenta los porcentajes más altos de demanda satisfecha en planificación (72%) en comparación con los valores presentados por las regiones atlántica (59%) y Centro-Norte (49%). 37 Durante los últimos seis años, las unidades de salud de esta región han reportado la atención de 21,834 abortos, para un promedio anual de 3,629 atenciones por aborto. La distribución por SILAIS y por año es la siguiente: 38 29

En esta región se encuentran localizados 10 Hospitales, 9 de ellos son Hospitales Generales y un Hospital de Referencia Nacional para los problemas de salud de la mujer. Los Hospitales generales se encuentran ubicados uno en cada cabecera departamental (Chinandega, León, Masaya, Granada, Managua, Carazo y Rivas) excepto Carazo en donde además se encuentra el Hospital de Maestro. 39 En Managua se encuentran localizados 2 Hospitales Generales y el único Hospital de Referencia Nacional. Disponibilidad del servicio Todos los hospitales (10) de la región ofrecen servicios de atención post aborto aunque uno de ellos (Granada) solamente realiza el procedimiento de LUI a pesar de contar con personal capacitado en la técnica de AMEU. De los nueve (9) que ofrecen APA-AMEU menos de la mitad (4) disponen del equipo completo para realizar el procedimiento, aunque todas tienen personal capacitado para brindar el servicio. Ninguno de los diez (10) centros de salud habilitados para APA prestan las condiciones óptimas para brindar el servicio. Siete (7) de ellos no prestan el servicio ya que no tienen ni personal capacitado ni equipos. De los tres (3) que prestan el servicio, todos utilizan la técnica del legrado instrumental. Un dato importante por el cual estas unidades no ofrecen la atención post aborto es que, según refirieron los funcionarios entrevistados, sus instancias superiores (SILAIS) les han orientado que todos los casos de aborto sean referidos a sus hospitales departamentales para que allí reciban el tratamiento que corresponda, a pesar de encontrarse habilitadas por el MINSA para prestar el servicio de atención post aborto. Calidad de la atención No hay libros de registro actualizados que permita conocer la situación actual y real de la APA. En los expedientes no se registra de forma completa la historia clínica de la paciente ni los datos del procedimiento realizado. En lo referente al tratamiento de emergencia de las complicaciones del aborto, la evaluación de los servicios de APA, en los hospitales, ubica el nivel de calidad en un 78%, que cae dentro de un estándar aceptable. Unidades Específicas En el caso del Hospital Alemán a partir del mes de febrero se implementó la historia clínica de APA (InfoAPA), lo que ha contribuido a mejorar la calidad de información que se tiene de las pacientes y del servicio brindado, según lo referido por el personal entrevistado. Aunque encontramos un promedio aceptable en la calidad del tratamiento de emergencia, tenemos que hay algunos hospitales con valoraciones individua- 30

les por debajo de esta media, ellos son los Hospitales de Masaya, Carazo, Fernando Vélez P. (Managua) y Granada, éste último es el que presentó valores más bajos en la evaluación. 31

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Conclusiones y Recomendaciones Además del estado general de salud de la mujer, hay cuatro factores principales que determinan la mortalidad y la morbilidad por aborto, sea éste legal o ilegal. Esos factores son: la habilidad del que atiende el caso, el tiempo de embarazo y la disponibilidad y la calidad de los servicios médicos que tratan las complicaciones del aborto. (Liskin, 1980). Los resultados de este diagnóstico representan los primeros datos completos en el país sobre la condición actual de la atención post aborto (APA) en todas las unidades de segundo y primer nivel de atención, habilitadas por el MINSA para realizar procedimientos médicos y quirúrgicos. Recomendaciones Acciones de fortalecimiento en el primer nivel de atención y en la comunidad Es responsabilidad del Ministerio de Salud dirigir acciones de fortalecimiento en las unidades de primer nivel de atención para que se encuentren en la capacidad de brindar servicios de atención post aborto, ya que esto disminuye el tiempo de espera de las pacientes para recibir un tratamiento oportuno y reduce los riesgos en la salud y la vida de las mujeres, además de incidir en la disminución de costos para las unidades de salud. 40 También se debe trabajar en coordinación con los líderes comunitarios para asegurar que las mujeres conozcan la existencia de los servicios en sus centros de salud, identifiquen los signos de alarma y acudan a tiempo en busca de tratamiento. Mejorar el sistema de abastecimiento de equipos de AMEU completo Se reporta un número importante de unidades de salud que prestan las condiciones físicas y el personal capacitado para garantizar servicios de calidad, solamente es necesario contar con equipos de AMEU completos y en buen estado. El MINSA debe establecer mecanismos de abastecimiento continuo a todas las unidades habilitadas para prestar el servicio. 33

Mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia de las pacientes post aborto Uno de los principales problemas detectados en la evaluación de calidad está relacionado con la interacción con otros servicios de salud reproductiva. En este aspecto encontramos que: El personal de salud no indaga si la paciente presenta alguna otra necesidad de atención en salud reproductiva. Los mecanismos de referencia de las pacientes hacia otros servicios de salud reproductiva no existen, o bien, estos no están claramente definidos. Es imprescindible establecer mecanismos que garanticen que la atención que la mujer recibe sea integral, abordando temas como violencia sexual e infecciones de transmisión sexual (ITS), entre otras. En caso de surgir las necesidades de referirla a servicios de salud de otras unidades, los criterios y mecanismos de referencia/ contrarreferencia deben de estar bien definidos, con el fin de lograr satisfacer las necesidades de la paciente. Garantizar la consejería en todos los momentos de la atención, la disponibilidad de métodos anticonceptivos y condiciones de privacidad a las pacientes post aborto En cuanto a la planificación familiar en el post aborto, encontramos que las unidades de salud presentan distintos problemas que necesitan de apoyo decidido para ser solucionados. A pesar de que todas las unidades de salud cuentan con métodos anticonceptivos modernos, éstos no se encuentran accesibles para las pacientes en todo momento. Los principales puntos a fortalecer son: Disponibilidad de personal capacitado y dispuesto a brindar información y consejería en anticoncepción. Consejería en todos los momentos de la atención, ya que generalmente es llevada a cabo por el personal de enfermería durante el periodo de reposo (post procedimiento). Disponibilidad de los métodos anticonceptivos en las áreas de atención, durante los turnos nocturnos y en fines de semana, con el objetivo de que las pacientes egresen con método. 41 Garantizar las condiciones mínimas de privacidad para brindar consejería y orientación de forma adecuada. La planificación familiar en el post aborto debe de ser vista como una de las prioridades para romper con el ciclo del aborto y no debe estar limitada a la oferta de métodos, sin la posibilidad real de tener acceso a ellos; debe ser un proceso inte- 34

grado que tenga su inicio en la atención a la emergencia mediante consejería de calidad, la posibilidad de que estos métodos sean facilitados a la mujer y que su elección sea libre e informada, estas acciones deben estar presentes en cualquier momento durante su atención. Disminuir el tiempo de estadía de la paciente en la unidad de salud, brindando los servicios ambulatorios de atención post aborto La atención de las pacientes, independientemente de su evolución, en la mayoría de las unidades de salud no es ambulatorio, después del procedimiento de evacuación endouterina, es ingresada por lo menos 24 horas, provocando una mayor demora en el tiempo de retorno de la paciente a su hogar, además del incremento en el costo de la atención para la unidad de salud. Mejorar el registro de la paciente y establecer un sistema de monitoreo de la calidad Los aspectos relacionados con el registro de la paciente al ingreso y la historia clínica son reportados como los más débiles. Encontramos una situación difícil en los centros de salud, los cuales en su mayoría solamente reflejan una breve e incompleta nota médica en los expedientes y los libros de registro de ingreso y egreso no están actualizados. Conviene establecer el uso de la historia APA en todas las unidades con el objetivo de mejorar los registros de los casos atendidos, además de mantener actualizado el registro de los ingresos en los libros correspondientes. Es importante monitorear el llenado de las historias clínicas ya que es la herramienta esencial para conocer la situación real de la atención post aborto en cada región. Garantizar la capacitación de los prestadores de servicios de salud El personal de salud ha sido capacitado en diferentes momentos por iniciativa de proyectos específicos, sin embargo debido a la alta rotación del personal de salud, causa que las unidades de salud no siempre cuenten con personal capacitado en APA-AMEU, por lo tanto resulta necesario capacitar al personal desde su proceso de formación en el pre-grado, de esta forma se garantiza la existencia de personal capacitado en todas las unidades de salud del país. El presente diagnóstico de situación de la atención post aborto en las unidades de salud del MINSA en Nicaragua, puede representar un aporte ya que ofrece al Ministerio de Salud la información necesaria para diseñar estrategias específicas, enfocadas a mejorar el acceso a servicios de calidad en la atención post aborto. De esta forma podemos convertir el compromiso de la CIPD en una realidad en nuestro país, garantizando los derechos reproductivos de las mujeres. 35