DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. N -2010-JNE FOTO I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; ART. 24 LITERAL a) 1. 2. N de registro: 3. Cargo al que postula: provincial distrital provincial distrital Consejeros regionales 4. al que postula: Departamento: Provincia: Distrito: 5. Forma de designación de su candidatura Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados. Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados. Elecciones a través de los delegados elegidos por los órganos partidarios conforme lo disponga el estatuto. Designación directa, una quinta parte del número total de candidatos. 6. Apellido paterno 7. Apellido materno 8. mbres 9. Sexo: Femenino Masculino 10. Documento de Identidad (DNI): 11. Correo electrónico: 12. Portal del candidato: 13. de nacimiento: País: Provincia: 14. Fecha de nacimiento: Departamento: Distrito: Día 15. de residencia/domicilio: Departamento: Provincia: Distrito: 16. Tiempo de residencia: 1 6
II. EXPERIENCIA LABORAL Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en el sector público o privado por lo menos durante los últimos 20 años, empezando por el más reciente: BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL b) tengo experiencia laboral tengo experiencia laboral Centro de trabajo 1 Centro de trabajo 2 Centro de trabajo 3 Centro de trabajo 4 Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional) Centro de trabajo 5 Centro de trabajo 6 Centro de trabajo 7 Centro de trabajo 8 Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional) Firma Firma y sello y sello del personero del acreditado legal 2 6
III. FORMACIÓN ACADÉMICA se cuenta con estudios de ninguna clase. Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeños) BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL c) Educación básica regular Concluida Primaria Secundaria concluida Centro educativo / dirección Estudios técnicos mbre de la especialidad Diploma mbre del curso mbre del centro de estudios Estudios superiores no universitarios Especificar tipo de estudios Diploma mbre de la especialidad mbre del centro de estudios Estudios universitarios Grado /Título mbre de la carrera Título Egresado Bachiller Licenciado Ninguno mbre de la facultad mbre de la universidad Estudios de postgrado Grado /Título Maestría Doctorado mbre de la especialidad Título Egresado Magister Doctor Ninguno mbre del centro de estudios Cursos de especialización Diplomado Curso de especialización Diploma mbre del curso mbre del centro de estudios Firma Firma y sello y sello del personero del acreditado legal 3 6
IV. CARGOS POLÍTICOS: he ocupado cargo político he ocupado cargo político a. Cargos partidarios: Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, empezando por el más reciente: BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL d) Cargo 1: Cargo 2: Cargo 3: Cargo 4: b. Cargos de elección popular: he ocupado cargos de elección popular he ocupado cargos de elección popular Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, empezando por el más reciente. Cargo 1: Cargo 2: Cargo 3: Cargo 4: 4 6
V. RELACIÓN DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE. n antecedentes penales BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL e) AMBITO PENAL: N de expediente (instrucción) Juzgado: AMBITO PENAL: N de expediente (instrucción) Juzgado: Día Día mbre completo de la personal natural o jurídica denunciante: Día Día mbre completo de la personal natural o jurídica denunciante: Acusación penal (delito) Acusación penal (delito) VI. RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES. BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL f) Cuenta con sentencia firme cuenta con sentencia firme Día Día mbre completo de la personal natural o jurídica demandante: Día Día mbre completo de la personal natural o jurídica demandante: Día Día mbre completo de la personal natural o jurídica demandante: Día Día mbre completo de la personal natural o jurídica demandante: DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA VIGENTE Tiene condena vigente tiene condena vigente De tenerla, especifique: Fecha de sentencia primera instancia: Plazo de pena privativa de la libertad: Plazo de inhabilitación: 5 6
VII. MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL, DE SER EL CASO BASE LEGAL: RES. N -2010-JNE; LITERAL g) Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o no inscrita en el ROP: Denominación del cargo o vínculo: Desde Fecha de renuncia Desde Fecha de renuncia VIII. INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA) a) Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza) Cargo 1: Entidad / Institución: Cargo 2: Entidad / Institución: b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO a. INGRESOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/. REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría) OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o similares) TOTAL INGRESOS b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (país o extranjero) TIPO DE BIEN DIRECCIÓN Nº FICHA - REG. PÚBLICO VALOR AUTOVALUO S/. TOTAL BIENES INMUEBLES c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (país o extranjero) VEHÍCULOS MARCA-MODELO-AÑO PLACA / CARACTERÍSTICAS VALOR S/. OTROS DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS ta: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro) TOTAL BIENES MUEBLES ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/. TOTAL DEUDA NÚMERO FECHA DE DE PERSONAS ELABORACIÓN DEPENDIENTES A SU CARGO 6 6