Anexo 1. Solicitud para la evaluación y registro de protocolos de investigación. Página 1 de 14 Clave:

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1 Anexo Solicitud para la evaluación y registro de protocolos de investigación Página de 4 Clave:

2 SOLICITUD PARA LA EVALUACION Y REGISTRO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACION EN SALUD I. Datos generales del protocolo Título del protocolo Disciplina del protocolo (Puede colocar hasta dos disciplinas): Tipo de investigación (puede marcar más de una opción) 3 Biomédica Clínica Educativa Epidemiológica Servicios de Salud Otra Especificar II. Comités Locales de Investigación en Salud (CLIS) / Comisión Nacional de Investigación Científica. No CLIS / CNIC Unidad operativa sede del CLIS 4 5 Clave: Página 2 de 4 Clave:

3 III. Datos personales del Investigador responsable 6 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Sexo: M F 7 8 Correo electrónico: Teléfono del trabajo: Adscripción en el IMSS: Delegación: 9 0 Máximo grado de estudios: 2 Calificado como investigador IMSS: Si No Pertenece al SNI? Si No Categoría contractual: Área de Especialidad: IV. Datos personales del Investigador asociado (Fotocopiar esta página para incluir a todos los investigadores asociados) 7 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Sexo: M F 8 Correo electrónico: 9 Teléfono del trabajo: Adscripción en el IMSS: 20 2 Delegación: 22 Máximo grado de estudios: 23 Calificado como investigador IMSS: Si No 24 Pertenece al SNI? Si No 25 Categoría contractual: 26 Área de Especialidad: 27 Clave: Página 3 de 4 Clave:

4 V. Unidades donde se desarrollará el protocolo Indique las Unidades de Atención Médica o Unidades / Centros de Investigación en Salud del IMSS en donde se desarrollará el protocolo. Total de unidades del IMSS participantes 28 Delegación Nombre de la Unidad Responsable del desarrollo del protocolo en la Unidad VI. Vínculo con el desarrollo de tesis Indique si el actual protocolo de investigación está relacionado con el desarrollo de tesis El protocolo tiene vínculo con alguna tesis? 32 Si No Tipo de curso: Área: Nombre del Alumno: 35 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del Tutor: 36 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Universidad o Institución que avala el programa: 37 _ 38 Delegación en la que se ubica el curso: Clave: Página 4 de 4 Clave:

5 VII. Colaboración con otras instituciones El protocolo tiene colaboración con otras instituciones? 39 Si NO En el protocolo participan instituciones nacionales? Si NO Cuáles? 40 En el protocolo participan instituciones extranjeras? SI NO Cuáles? 4 Tipo de colaboración (puede incluir más de una opción) 42 Formación o capacitación de personal Análisis Asesoría Pacientes/ muestras/ datos Otros (Especifique) VIII. Características del protocolo El protocolo reúne una o más de las siguientes características? 43 (Si el protocolo reúne alguna(s) de las siguientes características, SI NO entonces debe ser evaluado por la Comisión Nacional de Investigación Científica) a) Protocolos en donde se proponga el uso de medicamentos, equipo o material médico no incluido en el cuadro básico institucional. Describa brevemente Clave: Página 5 de 4 Clave:

6 b) Protocolos que contemplen cambios en la política institucional sobre la prestación de servicios de salud. Describa brevemente 43 c) Protocolos planeados para realizarse entre el Instituto Mexicano del Seguro Social y otras instituciones nacionales o extranjeras. Describa brevemente 43 d) Protocolos que requieran la autorización específica de la Secretaría de Salud según la Ley General de Salud. Describa brevemente 43 e) Protocolos que reciban apoyo económico o material de la industria farmacéutica o entidades con fines lucrativos. Describa brevemente 43 f) Protocolos que se realicen en más de una unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social con la participación de pacientes, muestras o datos. Describa brevemente 43 g) Protocolos cuyos autores se inconformen con el dictamen emitido por los Comités Locales de Investigación en Salud. Describa brevemente 43 Clave: Página 6 de 4 Clave:

7 44 El actual protocolo de investigación en salud ha sido sometido Si No previamente para su evaluación ante CLIS / CNIC? Anote el título del protocolo de investigación en salud previamente evaluado: 45 Fecha en que se evalúo el protocolo de investigación 46 en salud antes referido: / / Dictamen asignado al protocolo de investigación en salud antes referido: 47 Autorizado No Autorizado Modificar y volver a presentar / / Investigador responsable Fecha Clave: Página 7 de 4 Clave:

8 OPCIONES PARA EL LLENADO DE ESTA CEDULA Disciplina del protocolo / Especialidad - Anatomía patológica. - Dermatología. - Medicina del Trabajo. - Anestesiología. - Educación. - Medicina Física y Rehabilitación. - Angiología. - Endocrinología. - Medicina Interna. - Audiología, Otoneurología y - Epidemiología. - Medicina Nuclear. Fonatría. - Estomatología. - Nefrología. - Biología Molecular. - Gastroenterología. - Neumología. - Biología de la Reproducción - Genética Médica. - Oftalmología. Humana. - Geriatría. - Oncología Médica y Radioterapia - Bioquímica. - Ginecología y Obstetricia. - Ortopedia y Traumatología. - Biotecnología. - Hematología. - Otorrinolaringología y Cirugía de - Cardiología. - Infectología. Cabeza y Cuello. - Cirugía Cardiotorácica. - Inmunología Básica. - Pediatría Médica. - Cirugía General. - Inmunología Clínica y Alergia - Radiodiagnóstico e Imagen. - Cirugía Maxilofacial. - Medicina del Enfermo en - Reumatología. - Cirugía Pediátrica. Estado Crítico. - Urología. - Cirugía Plástica y Reconstructiva - Medicina Genómica. - Otro (especificar). - Coloproctología. - Medicina Familiar. Máximo grado de estudios / Tipo de curso Técnico Licenciatura Especialidad Sub-Especialidad Diplomado Maestría Doctorado Otro (especificar) Área Ciencias Médicas Ciencias Biomédicas Educación Epidemiología Clínica Salud Pública Sistemas de Salud Otro (especificar) Categoría contractual - Biólogo. - Investigador de Tiempo Completo - Psicólogo (a). - Dietista. - Laboratorista. - Químico. - Economista. - Médico con Funciones Directivas. - Sociólogo (a). - Educador (a). - Médico Familiar. - Técnico en Investigación. - Enfermera (o). - Médico No Familiar. - Trabajador (a) Social. - Estomatólogo (a). - Optometrista. - Veterinario. - Físico. - Personal de Salud No Médico con - Otro (especificar). - Inhaloterapista Funciones Directivas Categoría como investigador IMSS Candidato Asociado A Asociado B Asociado C Asociado D Titular A Titular B Titular C Titular D Emérito SNI (Sistema Nacional de Investigadores) Candidato Nivel I Nivel II Nivel II Clave: Página 8 de 4 Clave:

9 INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR I. Datos generales del protocolo. Título del protocolo El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de investigación en salud para el cual se solicita el registro. 2. Disciplina del protocolo La (s) especialidad (es) a la (s) que corresponde el protocolo de investigación. Para su llenado deberá consultar la tabla Opciones para el llenado de esta cédula de este anexo. Sólo podrá anotar como máximo dos disciplinas. 3. Tipo de investigación Una X en el (los) recuadro (s) que corresponda, de acuerdo con las características de la propuesta. En caso de seleccionar la opción otras deberá especificar el tipo de investigación de que se trata. II. Comisión Nacional de Investigación Científica (CNIC)/ Comités Locales de Investigación en Salud 4. CLIS No./ CNIC El número del Comité Local de Investigación en Salud o de la Comisión Nacional de Investigación Científica a la que se solicita el registro del protocolo de investigación. 5. Ubicación (unidad operativa sede) El nombre de la Unidad Médica o del Centro de Investigación donde se encuentra el CLIS al que se solicita la evaluación y registro del protocolo de investigación. Cuando la solicitud sea dirigida a la CNIC no se requiere anotar este dato. Página 9 de 4 Clave:

10 INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR III. Datos personales del Investigador Responsable 6. Nombre del Investigador Responsable Los apellidos paterno, materno y el (los) nombre (s) del Investigador Responsable del protocolo de investigación. 7. Sexo Una X en la opción que corresponda al género masculino (M) o femenino (F). 8. Correo electrónico La dirección electrónica del Investigador Responsable. 9. Teléfono del trabajo El número telefónico y en su caso extensión del lugar donde labora el Investigador Responsable. 0. Adscripción en el IMSS El servicio, tipo y nombre de la Unidad de Atención Médica, o del Centro o Unidad de Investigación donde se encuentra adscrito el Investigador Responsable.. Delegación La delegación IMSS a la que pertenece la unidad de adscripción del Investigador Responsable. 2. Máximo grado de estudios 3. Calificado como investigador IMSS El máximo nivel de estudios obtenido por el Investigador Responsable. Una X en la opción SI en caso de que el Investigador Responsable cuente con calificación curricular en el IMSS; NO en caso contrario. 4. Pertenece al SNI? Una X en la opción SI en caso de que el Investigador Responsable cuente con reconocimiento vigente del Sistema Nacional de Investigadores y NO en caso contrario. 5. Categoría contractual La categoría que aparece en el tarjetón de pago del Investigador Responsable. Página 0 de 4 Clave:

11 INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR 6. Áreas de especialidad Disciplinas de especialización del Investigador Responsable. IV. Datos personales del Investigador Asociado 7. Nombre del Investigador Asociado Los apellidos paterno, materno y el (los) nombre (s) del Investigador Asociado del protocolo de investigación. Deberá proporcionar los datos de cada uno de los investigadores asociados. 8. Sexo Una X en la opción que corresponda al género masculino (M) o femenino (F). 9. Correo electrónico La dirección electrónica del Investigador Asociado. 20. Teléfono del trabajo El número de teléfono y, en su caso la extensión del lugar de trabajo donde se encuentra el Investigador Asociado. 2. Adscripción El servicio, tipo y nombre de Unidad de Atención Médica, el Centro o Unidad de Investigación donde se encuentra adscrito el Investigador Asociado. 22. Delegación La delegación del IMSS a la que pertenece la unidad de adscripción del Investigador Asociado. 23. Máximo grado de estudios El máximo nivel de estudios obtenido por el Investigador Asociado. 24. Calificado por el IMSS Una X en la opción SI, en caso de que el Investigador Asociado cuente con calificación curricular en el IMSS y NO en caso contrario. Página de 4 Clave:

12 INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR 25. Pertenece al SNI? Una X en la opción SI en caso de que el Investigador Asociado pertenezca al Sistema Nacional de Investigadores y NO en caso contrario. 26. Categoría contractual La categoría que aparece en el tarjetón de pago del Investigador Asociado. 27. Áreas de especialidad La(s) disciplina(s) de especialización del Investigador Asociado. V. Unidades donde se desarrollará el protocolo 28. Total de Unidades del IMSS participantes El número y descripción de las unidades del IMSS participantes. 29. Delegación La delegación del IMSS a la que pertenece la unidad de adscripción donde se llevará a cabo el protocolo de investigación. 30. Nombre de la Unidad El nombre y tipo de Unidad de Atención Médica donde se desarrollará el protocolo de investigación. 3. Responsable del desarrollo del protocolo en la Unidad 32. El protocolo tiene vínculo con alguna tesis? El nombre del investigador o personal de salud que coordinará las actividades del protocolo de investigación autorizado, en cada Unidad de Atención Médica participante. Una X en la opción SI cuando el protocolo tiene vínculo con alguna tesis y NO en caso contrario. 33. Tipo de curso El nombre del programa académico para la formación de recursos humanos (licenciatura, especialidad, maestría o doctorado). Página 2 de 4 Clave:

13 INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR VI. Vínculo con el desarrollo de tesis 34. Área El área del conocimiento del programa académico. 35. Nombre del Alumno Los apellidos paterno, materno y el (los) nombre (s) del alumno inscrito en el programa académico para la formación de recursos humanos vinculado con el protocolo de investigación. 36. Nombre del Tutor Los apellidos paterno, materno y nombre(s) del investigador que funge como asesor principal del alumno. 37. Universidad o institución que avala el programa 38. Delegación en la que se ubica el curso 39. El protocolo tiene colaboración con otras instituciones? 40. En el protocolo participan instituciones nacionales? 4. En el protocolo participan instituciones extranjeras? La institución educativa de nivel superior que acredita el programa académico de formación de recursos humanos en el que se encuentra inscrito el alumno. La delegación del IMSS reconocida como sede del programa académico de formación de recursos humanos. Una "X en el recuadro correspondiente si el protocolo de investigación tiene o no colaboración con otras instituciones y describir cuales. Una X en el recuadro correspondiente si en el protocolo de investigación se tiene o no participación de instituciones nacionales. Deberá mencionar cuales. Una X en el recuadro correspondiente si en el protocolo de investigación se tiene o no participación de instituciones extranjeras. Deberá mencionar cuales. Página 3 de 4 Clave:

14 INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR VII. Colaboración con otras instituciones 42. Tipo de colaboración Una X en el recuadro correspondiente el tipo de colaboración que se obtiene. VIII. Características del protocolo 43. El protocolo reúne una o más de las siguientes características? 44. Ha sido sometido previamente para su evaluación ante CLIS/CNIC? 45. Anote el título del protocolo de investigación en salud previamente evaluado: Una X en el recuadro correspondiente si el protocolo tiene o no las características mencionadas en los incisos, anotando enseguida una breve justificación. Una "X en el recuadro correspondiente SI en el caso de que haya sido evaluado por alguna de las dos instancias, CLIS o CNIC y NO en el caso contrario. El nombre del protocolo de investigación con el que fue sometido a consideración por el CLIS o la CNIC, en la ocasión anterior. 46. Fecha en que se evaluó el protocolo de investigación en salud antes referido: 47. Dictamen asignado al protocolo de investigación antes referido: El día, mes y año de la evaluación del protocolo de investigación. Una X en el recuadro correspondiente al resultado de la evaluación emitido por el CLIS o la CNIC. 48. Investigador responsable El nombre y la firma del Investigador Responsable del protocolo de investigación. 49. Fecha El día, mes y año en que se envía o entrega la solicitud para la evaluación y registro del protocolo de investigación. Página 4 de 4 Clave: