Revisó Jefe DBU/ Jefe SSISDP 1. OBJETIVO PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL Aprobó Rector Fecha de aprobación Octubre 28 de 2008 Resolución N 1943 Página 1 de 11 Establecer los lineamientos necesarios para la selección, por parte del fisioterapeuta, de alternativas clínicas de prevención y tratamiento basadas en las necesidades individuales del paciente. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS AF: Actividad Física. AVD: Actividades de la vida diaria. MOV: Movimiento. MMII: Miembros Inferiores RM: Resonancia Magnética. ROM: Rango de movimiento. TFNP: Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 1 4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 4.1.1 Factores de Riesgo o Consecuencias de Patología/Fisiopatología (Enfermedad, Desorden o Condición) - Tendinitis. - Condromalacia. 4.1.2 Lesiones, Limitación Funcional o Discapacidad - Edema. - Incapacidad para desempeñar actividades de autocuidado. - Desgarro muscular. - Debilidad muscular. - Dolor. - Incapacidad de trabajar para desempeñarse funcionalmente activo debido a dolor localizado en una articulación.
Página 2 de 11 4.2 EXAMEN 4.2.1 Historia Clínica - Variables sociodemográficas (edad, género, raza, educación). - Ocupación. - Crecimiento y desarrollo (mano dominante). - Ambiente. - Estado de salud general (percepción de la salud, función física, psicológica, funcional y social). - Hábitos de salud (Conductas de riesgo, nivel de actividad física). - Historia Familiar, antecedentes médicos. - Motivo de consulta (necesidades del paciente, intervención fisioterapéutica reciente, mecanismo de lesión). - Funcionalidad. - Medicamentos. - Otras pruebas clínicas (revisión historia clínica, otras). 4.2.2 Revisión por sistemas Estado Anatómico y Fisiológico. - Cardiopulmonar: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, edema. - Tegumentario: Color e integridad de la piel. - Músculo esquelético: rango de movimiento, fuerza, simetría, peso, talla. - Neuromuscular: Coordinación, balance, marcha. 4.3 PRUEBAS Y MEDIDAS - Actividades de la vida diaria, escalas, índices, actividades instrumentales. - Características antropométricas: Edema. - Ambiente, hogar y trabajo. - Mecánica corporal: durante las actividades de la vida diaria, tareas o actividades. - Balance, marcha: Balance estático y dinámico y análisis de la marcha. - Integridad tegumentaria (piel). - Movilidad e integridad articular: goniometría, longitud muscular, extensibilidad de tejidos blandos, flexibilidad. - Función motora: Destreza, coordinación, funcionalidad. - Desempeño muscular: examen muscular manual, patrones de movimiento. - Aditamentos y ortesis. - Dolor: escala análoga (FAD). - Postura: alineación postural dinámica y estática.
Página 3 de 11 - Manejo en el hogar, autocuidado. - Actividades en el trabajo, académicas, recreativas: integración o reintegración. 4.4 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO Es el proceso y el resultado final de la evaluación y datos del examen, los cuales el Fisioterapeuta organiza dentro de etiquetas definidas, síndromes o categorías para determinar el pronóstico y las estrategia de intervención más apropiadas. 4.5 PRONÓSTICO 2-4 meses: Demostrar movilidad articular óptima, desempeño muscular, flexibilidad, óptima funcionalidad. Sesiones: 6 a 24 en el 80% de los casos. Factores que hacen requerir más sesiones: Adherencia, edad, cronicidad, severidad, factores psicosociales. 5. TENDINITIS ROTULIANA 5.1 DEFINICIÓN DE TENDINITIS Una tendinitis es la inflamación de un tendón, que es la estructura que une el músculo con el hueso y transmite la fuerza que produce el vientre muscular. En el caso de la rodilla, serán tendinitis todas las que afecten a los tendones que se anclen en la proximidad de los huesos que forman la articulación de la rodilla (rótula, fémur, tibia y peroné). La tendinopatía crónica es un trastorno musculesquelético común que afecta tanto a los atletas aficionados como a los élite y puede dar lugar a discapacidad durante varios meses. 2, 4 5.2 EPIDEMIOLOGÍA Las lesiones del tendón por uso excesivo representan el 7% de las lesiones observadas en Estados Unidos en consultorios médicos y el 40% de las lesiones de rodilla en jugadores de voleibol. También es frecuente en futbolistas y bailarines quienes también realizan actividades repetitivas como saltar y patear. Igualmente es una de las lesiones más comunes en levantadores de pesas debido a la alta carga de peso y sentadilla profunda. 2 La teoría más aceptada es la del agotamiento por sobreuso, que conlleva un aumento de la rigidez muscular con una disminución de la extensibilidad del complejo musculotendinoso, y una menor capacidad de contracción rápida que hace que aumente la tracción sobre el tendón. 2 En individuos en edad de crecimiento las tendinopatías de este tendón se presentan en puntos de osificación secundaria, bien en la tuberosidad anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter), bien en el polo inferior de la rótula (Sinding-Larsen-Johansson) 2
Página 4 de 11 La tendinitis rotuliana se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos entre 16 y 40 años de edad. 3 5.3 MECANISMO DE LESIÓN La tendinitis Rotuliana puede producirse: Por movimientos repetitivos. Por exceso de tensión en el vientre muscular. Por sobrecarga que produce aumento de tensión sobre el tendón y por lo tanto mayor irritación. Por irritación mecánica. Por actividades de alto impacto balístico. 5.4 SÍNTOMAS La sintomatología más característica de esta tendinitis es: Alteración de la función del músculo, en mayor o menor grado dependiendo de la gravedad. Dolor a la palpación del tendón. Dolor a la contracción del músculo afectado. Dolor al estiramiento del músculo. Crepitación (sensación de pisar nieve) a la palpación del tendón 5.5 DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y RADIOLÓGICO El propósito de la evaluación es el diagnóstico diferencial entre las condiciones que afectan a la patela. Una completa evaluación incluye un examen detallado de los factores intrínsecos y extrínsecos, implica la valoración de posibles alineaciones incorrectas del aparato extensor, del ángulo Q, de la pronación del retropié, de la asimetría de las extremidades inferiores, de la atrofia del cuádriceps y de la flexibilidad muscular de los isquiotibiales, gastrocnemios y cuádriceps. 2,3 Si los síntomas han durado más de 6 semanas, se debe sospechar tendinopatía. Para la evaluación de la tendinopatía crónica pueden ser incluidas la escala de Blazina o la escala de Kennedy. 3 ESCALA DE BLAZINA ESCALA DE KENNDY FASE 1 Dolor solo después de la actividad. Dolor después de la actividad. FASE 2 FASE 3 Dolor/disconfort durante y después de la actividad. El individuo sigue siendo capaz de rendir a un nivel satisfactorio. Dolor durante y después de la actividad por más tiempo y se incrementa la dificultad en Dolor al inicio y al final de la actividad. Dolor al inicio, durante y después de la actividad, pero no afecta el
Página 5 de 11 el desarrollo de la actividad. desarrollo de la actividad. FASE 4 Ruptura del tendón. Dolor al inicio, durante y después de la actividad y afecta el desarrollo de la actividad. El diagnóstico por imagen se realiza por ecografía, ya que aporta una buena imagen del estado de las fibras de colágeno, así como de la posible existencia de neovascularización alrededor del tendón La resonancia magnética (RM) aporta datos sobre el estado de otras estructuras articulares y es vital en el diagnóstico diferencial. Una de las ventajas de la RM frente a la ecografía es que proporciona una visión reproducible del área de estudio en múltiples planos y permite descartar otras enfermedades de origen no tendinoso. 2 5.6 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA TENDINITIS ROTULIANA 5.6.1 Modalidades Físicas Modalidades Electroterapéuticas: Lontoforesis Estimulación Eléctrica: TENS, Estimulador de bajo voltaje. Agentes Físicos: Agentes Sónicos: Ultrasonido para contribuir a la reparación tisular Crioterapia: Paquete frío, criomasaje para disminuir la inflamación. Agentes Físicos No Térmicos: Agente: Láser. Técnicas de Terapia Manual: Masaje sedativo en cuádriceps. Masaje tipo cyriax: para promover y facilitar la correcta alineación del colágeno. Movilización de tejidos blandos: Se utiliza para reducir el dolor y limitaciones fibróticas. 2, 3 5.6.2 Modalidades del Ejercicio Ejercicios de flexibilidad: Rango de movimiento y estiramiento de cuádriceps, flexores de cadera, isquiotibiales, tendón de Aquiles. 3 Entrenamiento en fuerza y resistencia (concéntrico, excéntrico, isométrico) de cuádriceps, flexores de cadera, glúteos, isquiotibiales, gastrocnemios y aductores. Lo más recomendado es el trabajo excéntrico ya que proporciona excelentes resultados clínicos tanto en pacientes atléticos como en sedentarios, sin reportar efectos adversos. El trabajo excéntrico provoca una mayor hipertrofia que el trabajo convencional de fuerza concéntrica o isométrica. 3, 4
Página 6 de 11 Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o reeducación neuromuscular TFNP: Basado en el enfoque de kabbat y Voss-Knott 5.6.3 Actividades Funcionales Entrenamiento en AVD 5.6.4 Plan Casero Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para realizar en casa. 6. CONDROMALACIA 6.1 DEFINICIÓN La rodilla es una articulación bicondílea desde un punto de vista anatómico, y troclear desde un punto de vista mecánico. Su principal movimiento es la flexoextensión. Posee dos componentes claramente diferenciados: la articulación femorotibial y la patelofemoral. Está diseñada, sobre todo, para aportar estabilidad al cargar peso y en la movilidad y la locomoción. Sin embargo, es muy inestable lateral y medialmente. La estabilidad de la rodilla viene dada por la morfología de la articulación, las estructuras cápsuloligamentosas y meniscales (que proporcionan la estabilidad pasiva) y la estructura muscular, fundamentalmente el cuádriceps, que proporciona la estabilidad activa. Esta articulación es sometida a grandes fuerzas cuando la rodilla es repetidamente cargada en flexión y extensión durante la práctica deportiva y la AF. 5 La condromalacia rotuliana consiste en la degeneración del cartílago articular de la cara posterior de la rótula, que forma parte de la articulación femoropatelar. Se caracteriza por dolor, edema y crepitación retrorrotuliana y es producida por acción compresiva anormal y repetitiva en el cartílago articular. 6,8 6.2 EPIDEMIOLOGÍA Las afecciones de la rodilla constituyen una de las principales causas de consulta médica, tanto en atención primaria como en atención especializada, así como una importante limitación funcional y alteración la calidad de vida de los individuos. 5, 6 Freire et al. Reportaron que la incidencia de disfunción patelofemoral aumenta con la edad, con mayor frecuencia en mujeres y pacientes con obesidad asociada. 6 6.3 CAUSAS En su aparición influyen los siguientes factores: 6,8
Página 7 de 11 - Interviene en muchas ocasiones la mala alineación de la rótula, que suele estar desviada hacia la parte externa, la actitud en valgo (el pie se dirige lateralmente hacia fuera) y aumento del ángulo Q - Deficiencia del vasto interno - Inestabilidad - Golpes sobre la rodilla, de forma repetida - Práctica de deportes de alto impacto como el esquí, atletismo, ciclismo, gimnasia, etc. - Rótula poco desarrollada. - Falta de congruencia articular, es decir, que las superficies articulares no encajen perfectamente. - Realizar de forma repetitiva la flexión máxima de la rodilla. - Haber sufrido una luxación de rótula. - Haberse fracturado la rótula, que ocasiona daños en su cartílago. - Síndrome de presión lateral excesiva. - Individuos que hayan sufrido lesión del ligamento cruzado posterior 6.4 SÍNTOMAS 8 Los síntomas más frecuentes son: - El más típico es dolor en el interior de la rodilla por detrás de la rótula. - El dolor se agrava al subir y bajar escaleras, al correr y al agacharse. - Dolor y rigidez al levantarse después de estar largo tiempo sentado, más doloroso al agacharse. - Crepitación al flexionar y extender la rodilla. 6.5 DIAGNÓSTICO 5, 10 6.5.1 Clínico - Valorar desviaciones axiales, unilaterales o bilaterales (genu varo, genu valgum, genu recurvatum). - Valorar tipo de marcha. - Comprobar la temperatura local. - Buscar puntos dolorosos. - Pruebas específicas: prueba de opresión femororrotuliana (prueba de Clarke), prueba de Waldron, medición de ángulo Q. - Valoración del estado muscular: Examen muscular manual y perimetría. - Movilidad articula: Goniometría y flexibilidad. 6.5.2 Radiológico Se han descrito muchos síntomas y signos en la exploración de estos pacientes y se han venido utilizando diversas pruebas complementarias como radiología (Rx), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para descubrir y cuantificar las lesiones de alineación femoropatelar y del cartílago rotuliano. 7
Página 8 de 11 Los estudios por métodos de imagen deben ir encaminados, tanto a la detección de los cambios cartilaginosos como a la valoración de las posibles causas etiológicas de la misma. 9 La radiología convencional sigue siendo la primera modalidad de estudio para evaluar la patología aguda o crónica del cartílago articular, a pesar de que los datos que aporta son indirectos. La resonancia magnética, por su capacidad multiplanar y su mayor contraste tisular es la técnica más empleada para obtener resultados adecuados. 9 6.5.3 Artroscopia Es un procedimiento endoscópico que permite la visualización e instrumentación de una articulación sin necesidad de desarrollar un abordaje quirúrgico abierto. Esta técnica ha cambiado todo el enfoque diagnóstico y terapéutico de numerosas lesiones articulares, particularmente de la rodilla. Posee la ventaja estética de una mínima incisión, ofrece un postoperatorio corto, menor derrame y dolor, ejecución ambulatoria, así como una incorporación más rápida del paciente a las actividades habituales. 5 6.6 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO PARA CONDROMALACIA 7,8 El tratamiento conservador para la condromalacia rotuliana incluye ejercicio, terapia física, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y las inyecciones de corticosteroides. El tratamiento conservador en la gran mayoría de estudios, va encaminado a la potenciación o fortalecimiento del cuádriceps, con especial énfasis en el fortalecimiento del vasto interno y el estiramiento de los isquiotibiales. La última instancia en el tratamiento es el reemplazo de rodilla y el número de estos ha ido en aumento. De 2000 a 2004 el número de reemplazos de rodilla aumentó en un 53%. Se ha proyectado que en el año 2015 el número de reemplazos de rodilla llegará a casi 1,4 millones. 6.6.1 Modalidades Físicas Como coadyuvantes en el tratamiento y principalmente para disminuir dolor y edema. Modalidades Electroterapéuticas. - Estimulación Eléctrica: TENS, Estimulador de bajo voltaje. Agentes Físicos: - Agentes Sónicos: Ultrasonido para contribuir a la reparación tisular - Crioterapia: Paquete frío, criomasaje para disminuir la inflamación. Técnicas de Terapia Manual: - Masaje sedativo en cuádriceps. 6.6.2 Modalidades del Ejercicio 7,8
Página 9 de 11 Ejercicios de flexibilidad: Rango de movimiento y Estiramiento de MMII: Recto anterior, Banda iliotibial, Isquiotibiales, Rotadores de cadera, Gastrocnemios Entrenamiento en fuerza y resistencia: Inicialmente fortalecimiento en cadena abierta: Extensión de rodilla, flexores de cadera, Abducción de cadera, Extensores de cadera, Rotadores externos de cadera, Isquiotibiales y posteriormente fortalecimiento en cadena cinética cerrada. (concéntrico, excéntrico, isométrico). Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o reeducación neuromuscular. 6.6.3 Actividades Funcionales - Entrenamiento en AVD 6.6.4 Plan Casero - Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para realizar en casa. 7. EQUIPOS Y ELEMENTOS CON LOS QUE CUENTA EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA PARA EL MANEJO DE PACIENTES - Hidrocollater con Paquetes calientes - Nevera con Paquetes fríos - TENS - Ultrasonido - Laser - Electroestimulador - Neurodine - Banda sin fin - Step - Juego de pesas para miembro inferior - Juego de mancuernas - Juego de Therbands - Balones de Bobath - Colchonetas - Balancines - Posturómetro - Kit de mano - Mesa de mano - Dinamómetro 8. BIBLIOGRAFÍA 1. APTA. Asociación Americana de Terapia Física. Guide to Physical Therapist Practice. Chapter 4: Preferred Practice Patterns:Musculoskeletal. Physical Therapy 2001; 81: 139-311.
Página 10 de 11 2. PRUNA R, Medina D, Rodas G, Artells R. Tendinopatía rotuliana. Modelo de actuación terapéutica en el deporte. Med Clin (Barc). 2013; 141:119-124. 3. RUTLAND M, O Connell D, Brismée JM, Sizer P, Apte G, O Connell J. Evidence supported rehabilitation of patellar tendinopathy. N Am J Sports Phys Ther. 2010; 5: 166-178. 4. LOPPINI M, Maffulli N. Conservative management of tendinopathy: an evidence based approach. Muscles Ligaments Tendons J. 2011; 1 (4): 134-137. 5. VERGARA J, Díaz MR, Ortega A, Blanco JA, Hernández JM, Pereda A et al. Protocolo de valoración de la patología de la rodilla. Semergen 2004; 30(5): 226-244. 6. SANTOS RL, Souza MLS, Santos FA. Neuromuscular electric stimulation in patellofemoral dysfunction: literature review. Acta Ortop Bras. [en linea]. 2013; 21(1): 52-58. 7. PONS M, Pasarin A. Papel del recto anterior del cuádriceps en el dolor femoropatelar. Rehabilitación (Madr). 2009; 43(4): 139-143. 8. HAUSER R, Sprague I. Outcomes of prolotherapy in chondromalacia patella patients: improvements in pain level and function. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014; 7: 13 20. 9. AQUERRETA JD. Diagnóstico por la imagen de la patología del cartílago articular. Rev Ortop Traumatol 2002; 5: 417-427. 10. PALMER M, Epler M. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesqueleticas. Editorial Paidotribo. Barcelona. 2002. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN 01 02 FECHA DE APROBACIÓ N Octubre 28 de 2008 Noviembre 28 de 2014 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS Creación del Documento. Inclusión de definiciones y/o abreviaturas. Modificación de los numerales: - 4.1.1 Factores de riesgo o consecuencias de patología/fisiopatología - 4.2.1 Historia Clínica - 4.3 Pruebas y Medidas Eliminación de los numerales referentes a : - Hallazgos que pueden ser clasificados en un patrón
Página 11 de 11 diferente. - Hallazgos que pueden ser clasificados en un patrón adicional. - Intervención Inclusión de los numerales de tendinitis y condromalacia. Se cambió la bibliografía y se relacionó con los textos citados.