Enfermedades psicosomáticas Prof. Luis Jiménez Treviño Medicina Psicosomática (Psicofisiológica) La Medicina Psicosomática no es una parte de la Medicina, es una concepción de la Medicina (Henry Ey, 1978) Dos supuestos básicos: 1. El cuerpo y la mente son una unidad 2. Los factores psicológicos deben tenerse en cuenta ante cualquier enfermedad 1
Medicina psicosomática: historia 400 a.c. (Socrates): Del mismo modo que no es apropiado curar los ojos sin la cabeza, ni la cabeza sin el cuerpo, tampoco es apropiado curar el cuerpo sin el alma 1818 (Johann Christian Heinroth): utiliza el término psicosomático para referirse al insomnio S.XX (Freud): subraya el determinismo psíquico en las reacciones de conversión somática (Caso Dora) Enfermedades psicosomáticas en la actualidad Medicina Psicosomática Factores psicológicos que afectan a entidades médicas Trastornos somatomorfos Síntomas o preocupaciones somáticas sin causa médica conocida Psiquiatría de enlace Atención de los aspectos psicológicos y psiquiátricos secundarios a enfermedades graves y/o crónicas 2
Medicina psicosomática: concepto Unidad mente y cuerpo interacción Papel de los factores psicológicos en la presentación de enfermedades Predisposición Inicio Evolución Pronóstico Teoría del estrés (Cannon, 1920) Primer estudio sistemático sobre la realción estrés-enfermedad La estimulación del sistema nervioso autónomo prepara al organismo para la respuesta de lucha o huida HTA, Taquicardia, >vol minuto cardíaco Útil en animales, provoca enfermedad en humanos (patología cardiovascular) 3
Etiología: factores estresantes El estrés crónico, intenso y percibido desempeña un papelimportante en el desarrollo de muchas enfermedades somáticas Holmes y Rahe: 43 A.V. asociados con diferentes grados de estrés (máx 100 puntos) 100: divorcio; 63: muerte de un familiar; 47:despido La suma de 200 o más puntos en 1 año, aumenta la incidencia de de t. psicosomáticos Etiología: factores psicológicos Vulnerabilidad/fragilidad de la personalidad H. Dunbar: Personalidad tipo A (agresivos, impacientes, buscan el éxito social) predispone a la enfermedad coronaria Sifneos: En la alexitimia los trastornos psicosomáticos pueden servir como válvula de escape para tensiones acumuladas Estrés y estilo de afrontamiento Personas que se enfrentan al estrés de gorma optimista no suelen experimentar t. psicosomáticos No demostrado en modelos experimentales con animales 4
Correlaciones psicológicas de t. psicofisiológicos Úlcera Péptica: Sentirse privado de necesidades de dependencia Colitis Verse obligado en la infancia a la dependencia Hipertensión Verse obligado a contener resentimientos en infancia Migraña Incapacidad para cumplir con excesivas auto-exigencias Asma Ansiedad de separación, afecto maternal inconstante Neurodermatitis Padres sobreprotectores, ansia de afecto Millon, 1975 Etiología: factores fisiológicos Fenotipo vulnerable hiperactividad límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal hiperactividad noradrenérgica aumento de la neurotoxicidad y disminución de la neurogénesis a nivel hipocampal. Papel del sistema inmunitario Deplección linfocitos Interaccción monocitos-neuropéptidos cerebrales 5
Fisiopatología del estrés Vale S. Postgrad Med J, 2005 Medicina psicosomatica actual No emplea el término psicosomático Factores psicológicos que: aumentan riesgo de presentación de una enfermedad repercuten negativamente sobre la evolución o el pronóstico de una enfermedad médica general Trastorno paradigmático: Enfermedad coronaria 6
DSM-IV: Factores psicológicos que afectan al estado físico [316] 7
Nuevas enfermedades psicosomáticas Enfermedad coronaria Personalidad tipo A LDL Trigliceridos TA Artritis reumatoide Estrés psicológico supresión inmunológica Cefaleas tensionales Estrés psicológico contracción músculos cabeza Fibromialgia Situaciones de estrés espasmo arterial localizado Comorbilidad: sdr. fatiga crónica y depresión/distimia Tratamiento de los trastornos psicosomáticos Tratamiento combinado: médico+psiquiatra Objetivo: Médico: mejorar estado físico del paciente Psicológico: Corto plazo: aliviar la ansiedad aguda Largo plazo: identificar y prevenir factores estresantes Indicación del tto. combinado No indicado en primer episodio Indicado en enf psicosomática crónica o resistente 8
Tratamiento Psicoterapia: objetivo, mejorar equilibrio psicosomático Psicoanálisis Hipnosis Terapia de conducta Relajación muscular Biofeedback Respiración controlada Yoga Masajes Trastornos somatomorfos 9
Trastornos somatomorfos: concepto Síntomas o preocupaciones somáticas sin causa médica conocida Trastorno de somatización Trastorno hipocondríaco Disfunción vegetativa somatomorfa Trastorno de dolor persistente somatomorfo Trastornos somatomorfos: concepto Presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas Si existen trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo. El comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos El enfermo suele resistirse a la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico. 10
Trastorno de somatización Síntomas somáticos múltiples, recurrentes, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. Múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas, etc.) dermatológicos (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.). sexuales y menstruales. Síntomas depresivos o ansiosos Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos). Trastorno hipocondriaco Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves El enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo. Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas Muchos enfermos permanecen en el ámbito de la asistencia primaria Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra. 11
Disfunción vegetativa somatomorfa El enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso vegetativo sistema cardiovascular ("neurosis cardíaca") sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa"). Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados 1. síntomas que se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa: palpitaciones, sudoración, rubor y temblor. 2. sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez, opresión y distensión abdominal, que son referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos Pueden estar presentes factores estresantes psicológicos inmediatos en los que puede parecer que hay una relación con el trastorno Trastorno de dolor persistente somatomorfo La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo. El problema principal es diferenciar este trastorno de la elaboración histriónica de un dolor de causa orgánica. Los enfermos que padecen dolores orgánicos en los que no se ha llegado a un diagnóstico somático concreto pueden volverse temerosos o resentidos, lo que puede dar lugar a demanda de atención. En los trastornos de somatización aparecen toda una serie de molestias y dolores, que no son tan persistentes ni prevalecen tanto sobre las otras quejas. 12
Tratamiento Responden mejor a un solo médico identificado como cuidador principal. Se debe ver a los pacientes a intervalos regulares. Evitar visitas a demanda. Consultas cortas con examen físico parcial para cada nuevo síntoma del paciente. Evitar nuevos procedimientos diagnósticos y de laboratorio. Una vez diagnosticado el t. de somatización, deben considerarse las quejas somáticas como expresiones emocionales. Concienciar al paciente de la influencia de los factores emocionales en los síntomas, hasta que esté de acuerdo en acudir a Salud Mental La otra medicina psicosomática: Psiquiatría de interconsulta y enlace Estudio, práctica y enseñanza de la relación entre trastornos médicos y psiquiátricos. Atención de los aspectos psicológicos y psiquiátricos secundarios a enfermedades graves y/o crónicas. Cáncer Diabetes VIH/SIDA Dolor crónico Enfermedad coronaria Incorporación a equipos multidisciplinares Unidad del dolor Rehabilitación cardíaca Cirugía bariátrica Transplantes 13
Cáncer Problemas del paciente Reacciones psicológicas: Miedo muerte, desfiguración, incapacidad, dependencia, situación social Negación Rabia Culpa Ideación suicida T. Mentales asociados 68% T. de adaptación 13% T. depresivo mayor 8% Sdr. Confusional Agudo (Delirium) Problemas del tratamiento RT y QT pueden producir más síntomas que la propia enfermedad Cáncer: Factores psicológicos y supervivencia 10 estudios investigaron el impacto del espíritu de lucha en la supervivencia ante el cáncer: sólo 2 pequeños estudios mostraron hallazgos positivos que vinculaban este estilo de confrontación con una mayor supervivencia. 12 estudios examinaron el estilo de confrontación de desamparo/desesperanza, como predictor de una supervivencia reducida sólo 2 pequeños estudios concluyeron que tales sentimientos afectan adversamente la supervivencia 10 estudios investigaron la evitación y 5 la negación: estos estudios no mostraron ninguna asociación independiente significativa entre la negación y/o evitación como estilo de confrontación y la supervivencia 9 estudios exploraron el impacto de la aceptación estoica y el fatalismo: ninguna de las investigaciones informan que esta actitud o estilo de afrontamiento predijera la mayor supervivencia de los pacientes con cáncer 10 estudios investigaron ansiedad-depresión y su impacto en la supervivencia de los pacientes: en uno de ellos los niveles más altos de ansiedad eran predictores de una menor supervivencia. otro estudio afirmó que una confrontación depresiva predecía una menor supervivencia 8 estudios examinaron los efectos de la confrontación activa centrada en el problema sobre la supervivencia ante el cáncer: en uno de ellos (n = 103) se concluyó que la confrontación activa predecía una mayor supervivencia (> 7 años). el estudio más grande (n = 847) comparó a los que usaron esta estrategia en tres categorías: mucho, mediano y poco, sin encontrar ninguna asociación con la supervivencia, después de controlar variables relacionadas con factores clínicos y sociodemográficos Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Influencia de la Confrontación n Psicológica en la Sobrevivencia y la Recurrencia del CáncerC 14
Diabetes La psicoterapia de apoyo es necesaria para conseguir la cooperación en el tratamiento médico de la enfermedad Animar a los pacientes a llevar una vida normalizada Trabajar el reconocimiento del hecho de la enfermedad crónica Es posible controlar la enfermedad Dolor crónico Explicar la naturaleza de los signos del dolor Explicar expectativas realistas sobre el grado de dolor y su curso Explicar expectativas realistas sobre analgésicos y sus ef. adversos Maximizar efecto placebo haciendo énfasis en la eficacia del tto. y utilizando la sugestión Aliviar la ansiedad concomitante No administrar medicación a demanda Evitar consultas a demanda por dolor 15
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