Pinzamiento tardío del cordón n umbilical: Una revisión de la evidencia Camila M. Chaparro, Ph.D. Organización n Panamericana de la Salud Washington, D.C.
Esquema de la presentación Historia del pinzamiento del cordón umbilical Investigación acerca el tiempo óptimo del pinzamiento del cordón Resultados neonatales Deficiencia de hierro (recién nacidos de termino) Otros resultados (recién nacidos prematuros/bajo peso) Resultados maternos Sangrado posparto, retención de la placenta Preguntas pendientes Conclusiones
Cuando se debe pinzar el cordón umbilical? El debate acerca el tiempo "óptimo" del pinzamiento del cordón umbilical lleva más de 200 años Erasmus Darwin (1731-1802)
Otra cosa muy dañina para el niño es atar y cortar demasiado pronto el cordón umbilical; lo que debería postergarse no solo hasta que el niño haya respirado varias veces sino hasta que todo pulso del cordón haya cesado. Ya que de otra manera el niño es mucho mas débil de lo que debería ser, y una porción de su sangre quedó en la placenta que debió estar en el niño; y al mismo tiempo, la placenta no cae naturalmente y no se desprende de las paredes del útero, así que no sale con tanta seguridad y certeza.
Cuando se debe pinzar el cordón umbilical? Al principio del siglo 20, las prácticas cambiaron a favor del pinzamiento inmediato del cordón, a pesar de una falta de evidencia científica mostrando su beneficio La práctica actual en muchos países industrializados (y países en vía a desarrollo) es el pinzamiento inmediato Por qué?
Philip AGS, Saigal S. NeoReviews 2004;5:142-154. Por que se pinza precozmente actualmente? 1. Preocupación por la policitemia y la hiperbilirrubinemia 2. Presencia de un pediatra o neonatólogo en el parto presto a hacerse cargo del bebe 3. Deseo de obtener una muestra de sangre del cordón para gasometría 4. Deseo de poner el recién nacido inmediatamente en contacto piel-a-piel con la madre y comenzar la lactancia materna 5. Deseo de seguir el protocolo del manejo activo de la tercera etapa del parto que [recomendaba] el pinzamiento inmediato
Cuando se debe pinzar el cordón umbilical? Recientemente, el interés en investigar el tiempo correcto del pinzamiento del cordón se aumentó de nuevo Hay efectos negativos/positivos del pinzamiento inmediato/tardío para el RN/madre?
El recién n nacido de términot
Deficiencia de hierro y anemia La deficiencia de micronutrimientos mas común en el mundo La causa nutricional principal de anemia Grupos de alto riesgo: mujeres embarazadas, infantes, niños
Prevalencia de anemia en niños de 6 a 35 meses in países de America Latina y el Caribe* 100 Prevalencia de Hb < 11 g/l (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Bolivia 2003 Haiti 2000 Honduras 2005 Peru 2000 0 6-9 meses 10-11 meses 12-23 meses 24-35 meses *Encuestas de DHS
Por que los altos niveles de deficiencia de hierro y anemia en infantes y niños? Deficiencia de hierro (DH)/anemia de la madre durante el embarazo Menor peso al nacer Altos requerimientos de hierro para el crecimiento y desarrollo rápido La dificultad de obtener suficiente hierro en alimentos en la dieta, por su baja cantidad y bio-disponibilidad Infecciones intestinales y parasitarias
Consecuencias negativas de la DH y anemia La época de mayor prevalencia de DH/anemia (6-24 meses) es un periodo de desarrollo rápido y sensitivo a la carencia de hierro La DH y anemia tienen efecto negativos, y posiblemente no reversibles, en el desarrollo mental y motor de niños Anemia por DH durante la infancia puede afectar el desarrollo mental a largo plazo, a pesar de tratamiento
Doble efecto de anemia por DH en la infancia y del estado socioeconómico en el rendimiento cognitivo a los 19 años a de edad en adultos Costarricenses Hay que enfocar en la prevención de la deficiencia de hierro y la anemia Nivel SE medio: 9 puntos Nivel SE bajo 25 puntos Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113. Copyright restrictions may apply.
Pinzamiento tardío o del cordón umbilical y la deficiencia de hierro En los primeros minutos después del nacimiento todavía hay circulación de la placenta al RN, lo final suele coincidir con el final de las pulsaciones del cordón
Pinzamiento tardío o del cordón umbilical La mayoría de la transferencia ocurre en el primer minuto van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Fuente: Patrick van Rheenen
Pinzamiento tardío o del cordón umbilical Una demora de aproximadamente 2 a 3 minutos permite una transfusión de sangre de la placenta al infante de 35 a 40 mls de sangre por kg de peso Cantidad de hierro en esta transfusión placentaria para un bebe de 3.2 kg al nacer con Hb de 17 g/dl: 75.5 mg Fe 75 mg podría cubrir la necesidad diaria de hierro del infante (0.7mg) por aproximadamente 3.5 meses
Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial CM Chaparro 1, LM Neufeld 2, G Tena Alavez 3, R Eguia-Liz Cedillo 3, KG Dewey 1 The Lancet. 2006 Jun 17;367(9527):1997-2004. 1 University of California, Davis, USA 2 Instituto Nacional de Salud Publica, México 3 HGO #4 Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social
Sitio del estudio Tiempo promedio del pinzamiento del cordón fue 17.7 7.2 segundos Prevalencia de anemia (Hb <105 g/l) en el IMSS: 27% a los 6-11 meses México, D.F.
Diseño o del estudio Estudio aleatorizado controlado Reclutamos mujeres en labor no avanzado para participar con consentimiento informado Madres elegibles fueron aleatorizadas al grupo de pinzamiento temprano o al grupo de pinzamiento tardío antes del parto Seguimiento hasta los 6 meses de edad con visitas/llamadas telefónicas a los 2, 4, 6 meses de edad Tamaño de la muestra: 448 mujeres/niños
Tiempo del pinzamiento del cordón n por grupo p < 0.0001 Tiempo (segundos) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 16.5 ± 6.4 93.8 ± 44.2 Temprano Tardio
Pinz. temprano disminuye las reservas de hierro a los 6 meses de edad 1 p = 0.0003 Reservas de hierro (mg) 65 56 27 mg Fe 47 = 1.25 meses de necesidades 38 29 30.7 57.6 Temprano Tardío 20 1 Controlando por ferritina materna y ocupación materna (%)
Grupos de infantes con mayor riesgo de padecer DH/anemia Niños de madres con DH/anemia durante el embarazo Niños de menor peso al nacer (de 2500 a 3000 g) Es el efecto negativo del pinzamiento temprano mas grande en estos grupos?
Pinz. temprano disminuye hierro corporal mas en nacidos de madres con DH 50 47 p = 0.008 48.6 47.5 46.7 Hierro corporal (mg/kg) 44 41 38 42.1 Temprano Tardío 35 Madres sin DH Madres con DH *DH = ferritina < 12µg/L
Pinz. temprano disminuye hierro corporal mas en niños con bajo peso al nacer 50 p = 0.04 47.7 48.3 47 45.2 Hierro corporal (mg/kg) 44 41 41.2 Temprano Tardío 38 35 Peso al nacer > 3 kg Peso al nacer 2.5 a 3.0 kg
Riesgos del pinzamiento tardío para el RN? No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de: Porcentaje de RN con Hct capilar > 0.70 Porcentaje de RN con ictericia clínica (por diagnostico en el hospital, o observación de la madre)
Riesgos Riesgos del pinzamiento tardío o para el RN? Datos de otros estudios Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials, Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007 15 estudios 1912 recién nacidos Pinz. tardío: 2 min. + Pinz. temprano: inmediatamente
Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis analysis of Controlled Trials Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007 Resultados: 2-6 meses: mayor hematocrito, ferritina, y reservas de hierro, y una reducción clínicamente importante en anemia Mayor riesgo en RN con pinz. tardío de policitemia asintomática 7 estudios (403 RN): RR = 3.82 (95% CI, 1.11-13.21) 2 estudios de alta calidad solamente (281 RN): RR, 3.91 (95% CI, 1.00-15.36)
Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis analysis of Controlled Trials Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007 No hubo una diferencia significativa en: el promedio de bilirrubina durante las primeras 24 horas 2 estudios, 163 RNs: WMD, 3.81 mmol/l; 95% CI, 17.55 to 25.18 el promedio de bilirrubina durante las primeras 72 hras. 2 estudios, 91 RNs, WMD, 18.27 mmol/l; 95% CI, 2.47 to 39.00 la incidencia de ictericia durante las primeras 24-48 hras. (RR, 1.35; 95%CI, 1.00 to 1.81)
Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis analysis of Controlled Trials Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007 (con't ) No hubo una diferencia significativa en: la proporción de RN con niveles elevados de bilirrubina (256.5 mmol/l [15 g/dl]) que requería fototerapia 3 estudios, 699 RNs: RR,1.78 (95%CI, 0.71-4.46)
Riesgos del pinzamiento tardío para el RN? Datos de otros estudios Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes McDonald and Middleton, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008 Resultado (5 estudios, 1762 RNs): frecuencia de uso de fototerapia para ictericia fue mas alta para RNs con pinz. tardío criterio para el uso de fototerapia??
El recién n nacido prematuro o de bajo peso
Pinzamiento del cordón n en el RN prematuro/de bajo peso Frecuentemente se pinza el cordón inmediatamente en RNs prematuros o de bajo peso por la preocupación de retrasar la reanimación o causar hipotermia Pero la hipovolemia en RN prematuros debido al pinzamiento inmediato puede tener efectos negativos
A systematic review and meta-analysis analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants Rabe H et al, Neonatology,, 93, 2008 10 estudios aleatorizados controlados 454 recién nacidos prematuros (< 37 semanas) Pinzamiento tardío entre 30-120 s Pinzamiento inmediato
A systematic review and meta-analysis analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants Rabe H et al, Neonatology,, 93, 2008 Efectos negativos del pinzamiento temprano: Menor hematocrito (nacer, 1 hr) (p= 0.0007) Mayor necesidad de transfusiones sanguíneas (p = 0.0005) Mayor incidencia de hemorragia intraventricular (7/10 estudios, p = 0.002) Conclusión: Se recomienda una demora en el pinzamiento para RN prematuros de por lo menos 30 segundos
Hay efectos a largo plazo del tiempo del pinzamiento del cordón n en RN prematuros/de bajo peso? Pocos estudios han investigado los efectos a largo plazo del tiempo del pinzamiento del cordón en este grupo Por su bajas reservas de hierro al nacer, los RNs prematuros/de bajo peso corren mayor riesgo de padecer la deficiencia de hierro y anemia
Hay efectos a largo plazo del tiempo del pinzamiento del cordón n en RN prematuros/de bajo peso? Un estudio aleatorizado controlado de RN prematuros (34-36 semanas) mostró evidencia de mayor hemoglobina a las 10 semanas de edad, después de una demora en el pinzamiento del cordón de 3 minutos, en comparación de pinzamiento del cordón dentro de 30 segundos Ultee K. et al, Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34-36 weeks gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Feb 16 [epub]
La madre
Riesgos del pinzamiento tardío para la madre? Sangrado posparto* (Retención de la placenta) (Transfusión feto-materno) *Anteriormente, pinzamiento inmediato fue incluido como parte del manejo activo de la tercera etapa del parto
Investigación n sobre resultados maternos No hay estudios que han investigado el efecto del tiempo del pinzamiento del cordón específicamente en resultados maternos (por ej. sangrado, o retención de la placenta) Pero no existe un mecanismo fisiológico por lo cual el pinzamiento tardío aumentaría el sangrado posparto
Evidencia Evidencia que el tiempo del pinzamiento del cordón n afecta el sangrado posparto? Ceriani-Cernadas et al Pediatrics 2006 Estudio aleatorizado controlado, n = 276 No encontraron diferencias significativas entre pinzamiento tardío (1-3 min) y pinzamiento temprano (15 segundos) en: Volumen de sangrado materno Frecuencia de hemorragia materna (> 500 ml) o frecuencia de hemorragia materna severa (> 1000 ml) Hematocrito materno a los 24 horas
Evidencia Evidencia que el tiempo del pinzamiento del cordón n afecta el sangrado posparto? Chaparro et al, Lancet 2006 Estudio aleatorizado controlado, n = 476 No encontraron diferencias significativas entre pinzamiento tardío (2 min) y pinzamiento temprano (16 segundos) en: Volumen de sangrado materno (*estimación cualitativa)
Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes McDonald and Middleton, Cochrane Database of Systematic Reviews,, 2008 No hubo una diferencia significativa en: Incidencia de hemorragia postparto (> 500 o >1000 ml) Volumen del sangrado materno Concentración de hemoglobina materna después del parto Necesidad de transfusión sanguínea Necesidad para extracción manual de la placenta Duración de la tercera etapa del parto
Recomendaciones actuales acerca el tiempo del pinzamiento del cordón
Fuente: http://www.pphprevention.org/files/figo-icmstatement_spanish_november2006_final_.pdf
Fuente: http://www.pphprevention.org/files/who_summaryofoct.2006techconsult.pdf
Ético acerca el pinzamiento del cordón: recolección n de sangre de placenta y cordón para banco: FIGO 3. Es un requisito ético obtener consentimiento informado de la madre antes del parto para recolección de sangre de la placenta y/o cordón. 4. La información que usualmente reciben las madres cuando se les solicita el consentimiento es : la sangre en la placenta ya no es más util para el bebe, es sangre de descarte y puede salvar la vida de otras personas. Esta información es incompleta y no permite un consentimiento informado. 5. Es muy probable que el pinzado precoz del cordón umbilical inmediato al nacimiento vaginal deprive al recién nacido de por lo menos un tercio de su volumen sanguíneo circulante y cause perturbaciones hemodinámicas. 6. Para que el consentimiento informado sea válido: los efectos dañinos del pinzado precoz deben ser claramente señalados y se debe asegurar a la madre que la recolección de sangre del cordón no será por pinzado precoz.
Ético acerca el pinzamiento del cordón: recolección n de sangre de placenta y cordón para banco: AAP Si se pinza el cordón inmediatamente el bebe puede ser necesitado de la transfusión placentaria y tener una menor volumen y mayor riesgo de anemia Para aumentar el volumen de sangre que pueda ser cosechada para el Banco puede existir la tentación de efectuar agresivamente el pinzado del cordón en forma inmediata. Esta practica no es ética y debe ser reprimida.
Preguntas pendientes acerca el tiempo del pinzamiento del cordón
Preguntas pendientes Cuáles son las practicas actuales? Partos institucionales vs. domicilarios? LAC: % de partos en los cuales se pinzo el cordon antes de 1 min*: El Salvador: 71% Guatemala: 90% Honduras: 88% Nicaragua: 94% * Fuente: Global AMSTL Survey Reports http://www.pphprevention.org/briefs_newsletters.php
Preguntas pendientes Cómo juntamos las prácticas esenciales de cuidado materno y neonatal en un paquete factible y eficaz? http://vids.myspace.com/index.cfm?fuseac tion=vids.individual&videoid=31702549
Preguntas pendientes Cuáles son las barreras a la aplicación/integración del pinzamiento tardío junto con otras practicas maternas y neonatales? Y cómo podemos superarlas?
Conclusiones El pinzamiento tardío del cordón umbilical es una practica segura, eficaz, sencilla, y sin costo que mejora el estado nutricional del infante, con posibles efectos en el desarrollo mental y motor La implementación de la práctica del pinzamiento tardío del cordón umbilical asegurará que el impacto del cuidado obstétrico y neonatal no se limite al periodo posparto solamente, sino que continúe toda la vida...
Para mas información, favor de comunicarse con Camila Chaparro: chaparrc@paho.org