ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Y GESTION DEL ARCHIVO AUTORAS: Mª DEL CARMEN RUIZ GOMEZ Mª ISABEL RUIZ GOMEZ 1
INDICE Pág. Unidad didáctica 1. 1.1 La historia clínica. 3 1.2 Funciones de la historia clínica. 3 1.3 Características de la historia clínica. 4 1.4 Documentos que contiene la historia clínica. 4 1.5 Episodios de hospitalización 4 Unidad didáctica 2. 2.1. Episodios de consultas externas. 7 2.2. Propiedad de la historia clínica. 7 2.3. Como accede el paciente a la documentación. 7 2.4. Por otros facultativos del hospital. 7 2.5. Por otros facultativos ajenos al hospital. 8 2.6. Por otros profesionales sanitarios. 8 2.7. Custodia y confidencialidad de la historia. 8 2.8. Conservación de la historia clínica. 8 2.9. Duración de la documentación clínica. 9 Unidad Didáctica 3. 3.1. Funciones del archivo. 11 3.2. Normas del archivo de historias clínicas. 11 3.3 Funciones del personal administrativo 11 2
1.1. LA HISTORIA CLINICA La historia clínica es el soporte de los datos asistenciales. Es un documento público y a la vez ético, en el que va a constar información privada e íntima de los pacientes. Por las competencias que corresponden al personal no sanitario en el manejo de las historias clínicas, se debe recordar la obligación de guardar el secreto de toda la información a la que se tenga acceso. La historia clínica está constituida por el conjunto de documentos escritos y gráficos que hacen referencia a los episodios de salud-enfermedad de un paciente y a la actividad sanitaria generada por éstos. 1.2. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA Las funciones son las siguientes: - Asistencial - Docencia - Investigación clínica - Investigación epidemiológica - Planificación y gestión de recursos asistenciales - Jurídico-legal - Controles de calidad asistencial 3
1.3. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA La historia clínica ha de cumplir unos requisitos que son los siguientes: - Única por paciente - Acumulativa por todo documento generado durante la asistencia va a formar parte de la misma. - Integrada porque debe contener los distintos episodios del paciente. 1.4. DOCUMENTOS QUE CONTIENE LA HISTORIA CLINICA Cada paciente debe tener una historia clínica única por hospital, que contendrá toda la información generada en los sucesivos contactos con el mismo, bien sea en régimen de hospitalización, de urgencias o de consultas externas. Hay tres agrupaciones diferenciadas de esta documentación: - Episodios de hospitalización - Episodios de consultas externas - Episodios de urgencias 1.5. EPISODIOS DE HOSPITALIZACION Son unos documentos que son básicos e imprescindibles en toda historia clínica de pacientes hospitalizados y que son: 1 Hoja estadístico-clínica 2- Informe de alta 3- Hoja de asistencia a urgencias (si ingresara por el Servicio de Urgencias) 4
4- Historia clínica 5- Evolución clínica 6 -Órdenes médicas 7- Hojas de interconsulta 8- Resultados e informes de exploraciones complementarias 9- Protocolos de anestesia. 10- Protocolos quirúrgicos 11- Gráficas 12- Registros de enfermería 13- Consentimientos informados 5
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2.1. EPISODIOS DE CONSULTAS EXTERNAS Los episodios de consulta externa, como complemento y a veces sustituto de la hospitalización, requieren que estén debidamente cumplimentados. EPISODIOS DE URGENCIAS Los hechos aquí reflejados requieren de un soporte ágil, ya que la presión a que se ven sometidos en estos Servicios, no permiten la creación de una sofisticada documentación. 2.2. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA En el artículo 51, puntos 1 y 2 de la LEY 22/1987, de 11 de Noviembre de Propiedad intelectual, la propiedad intelectual y científica de las Historias Clínicas y de su contenido pertenece al Hospital, considerado éste como unidad docente, investigadora y asistencial. 2.3. COMO ACCEDE EL PACIENTE A LA DOCUMENTACION El paciente tendrá derecho al informe de alta. Los familiares del paciente, allegados o terceras personas, tendrán derecho a copia del informe de alta, siempre y cuando, se acrediten adecuadamente y con el consentimiento escrito del paciente. 2.4. POR OTROS FACULTATIVOS DEL HOSPITAL El acceso a la información será total, ya que estos facultativos quedarán igualmente obligados a salvaguardar y protección de la intimidad del paciente. 7
2.5. POR OTROS FACULTATIVOS AJENOS AL HOSPITAL Podrán acceder a la información de acuerdo con las normas que establezca la Comisión de Historias Clínicas, o en su defecto la Dirección Médica. 2.6. POR OTROS PROFESIONALES SANITARIOS Los profesionales sanitarios debidamente autorizados podrán acceder a la información de acuerdo con las normas que establezca la Comisión de Historias Clínicas o la Dirección Médica. 2.7. CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA La información de la historia clínica tiene carácter confidencial y es responsabilidad del Hospital garantizarla, por ello su acceso es restringido y en ningún caso debe salir del recinto hospitalario. Hay diferentes tipos de custodia: Custodia Ordinaria: es aquella que no requiere más cuidados que los normales. Custodia Especial: es aquella que somete al dossier a unas condiciones especiales, en casos de reclamaciones jurídicas, secreto profesional, etc. Las peticiones judiciales se harán a través de la Dirección Médica o Gerencia y en los demás casos a través del responsable de Documentación Clínica. 2.8. CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA El Servicio de Documentación Clínica es el que se encarga de la custodia de toda la documentación médica que se produce en el Centro Hospitalario y esta no debe ser retenida en las Unidades Asistenciales una vez finalizado el acto médico que motivó su préstamo. La conservación y accesibilidad de la documentación clínica es responsabilidad del Servicio de Documentación Clínica. 8
La pérdida o deterioro de la Documentación Clínica en préstamo es responsabilidad de la persona que solicitó dicha documentación al Archivo. 2.9. DURACION DE LA DOCUMENTACION CLINICA Existe un vacío legal para el establecimiento de plazos o duración del tiempo de custodia de la Documentación Clínica en los Hospitales, esto ocasiona un problema de espacio por el crecimiento continuo, que cada vez es más. Se pueden plantear las siguientes soluciones: - Traslado de la documentación con más de 30 años a archivos históricos especializados. - Minimización de la Documentación Clínica - Fomentar los resúmenes de resultados de pruebas realizados en los Servicios Centrales de los Hospitales. 9
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3.1. FUNCIONES DEL ARCHIVO Las funciones son las siguientes: - Mantener la Historia Clínica única, integrada y acumulativa - Proporcionar las historias cuando sean solicitadas, para la asistencia, docencia, investigación y fines legales - Transmitir la información cuando sea necesario a otros centros médicos o administrativos - Participar en trabajos de investigación sobre el contenido de los expedientes clínicos, ayudar en la evaluación de la calidad de las Historias Clínicas y poner a punto los medios para esta evaluación - Mantener en buen estado de conservación las caras externas de la historia clínica 3.2. NORMAS DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Se establecen unas normas internas que regulan el suministro de historias clínicas, con indicación de plazos de entrega, personal capacitado para solicitarla, trámites necesarios, orden de prioridades en los prestamos, etc. El archivo registrará todos los movimientos de entrada y salida de las historias y definirá normas sobre préstamo, circulación y devolución de las mismas. 3.3. FUNCIONES DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO Son las siguientes funciones: - Prestar y recuperar la documentación - Asignación de N.H.C. 11
- Mantenimiento del fichero índice de pacientes - Mantenimiento del dossier - Mantenimiento físico - Detección y refundición de duplicados - Detección y separación de éxitos - Captura, clasificación y ordenación pruebas complementarias - Control de morosos - Todas aquellas inherentes a su puesto de trabajo 12