PRÓLOGO. Desde hace más de 20 años mantengo un "Consultorio Virtual" donde recibo un promedio de 10 consultas diarias sobre Oxigenación Hiperbárica, en su mayoría de colegas hiperbaristas y otras de pacientes y familiares. Muchas llegan de México, a través de la Asociación Latinoamericana de Medicina Hiperbárica. S.C. (ALMH) y el Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbárica y Subacuática, S. C. por el correo rcohb@yahoo.es o directamente al correo rcohb@infomed.sld.cu. El mayor número de preguntas dirigidas a la técnica hiperbárica fueron formuladas por fabricantes de cámaras hiperbáricas de Chile, Colombia, México y Perú o por potenciales clientes de los mismos. Pero también he recibido frecuentemente correspondencia de otros países como Argentina, Bolivia, Brasil, España, Guatemala, Panamá, República Dominicana, Venezuela y USA. Entre más de 500 consultas se han seleccionado aquellas preguntas cuyas respuestas puedan llevar una enseñanza útil para todo lector, tanto lego como dedicado en una forma u otra al método. Para facilitar la ulterior consulta por hiperbaristas noveles he puesto en negrita, en cada pregunta o respuesta, la palabra clave de la misma con las que hemos confeccionado al final un Índice Analítico que la relaciona con el número de la pregunta y no con la ubicación de la página. El texto de las preguntas fue transcrito tal como lo recibimos, conservando siempre por ética, el anonimato del remitente. Por igual causa hemos mantenido un trato respetuoso, aunque coloquial, ya que muchas de las respuestas están dirigidas a colegas que de una forma u otra hemos participado en su formación especializada y otras para compañeros de bregar muchos años por sacar adelante el método. De las mismas también fueron respetados modismos, abreviaturas muy usadas en la escritura profesional de algunos países, como Dx por diagnóstico, Tx por tratamiento, Cx por cirugía, etc. Y términos, como ortejos y miembro pélvico, poco o nunca usados entre nosotros. Algunas preguntas y/o sus respuestas han originado un intercambio de correos sobre el tema, que se exponen dentro de la respuesta en forma de diálogo, siempre precedido cada discurso de guión largo. Otras respuestas coincidieron con la contestación elaborada para satisfacer las preguntas de los oponentes al recién ejercicio de defensa para el Doctorado en Ciencias Medicas. Dicha serie de preguntas, por la importancia de las mismas y la profundidad en las respuestas fueron colocadas al final de la relación. Con el fin de ahorrar espacio se han eliminado saludos, agradecimientos, cumplidos, atenciones o muestras de urbanidad. Solo el último correo, donde se hace referencia al desprendimiento científico que caracteriza a nuestros médicos e instituciones, fue incluido sin mutilaciones pues el reconocimiento no lo considere personal. Hemos insistido en la selección de las consultas efectuadas sobre técnica hiperbárica, a las que damos gran importancia, ya que los médicos comúnmente delegan todo lo referente al equipo en manos de ingenieros u otro personal con pericia o habilidad para su instalación y manejo. Lo que consideramos deficiencia grave el desconocimiento médico sobre medidas de seguridad, mantenimiento, desinfección, equipos auxiliares, accesorios, etc. 1 2
INTRODUCCIÓN La oxigenación hiperbárica es un método de tratamiento de la Medicina Ortodoxa en el cual todo el cuerpo se encuentra sometido a presiones superiores a la presión atmosférica y el paciente respira O2 al 100% en un recipiente hermético denominado Cámara Hiperbárica. Dicho recipiente esta especialmente diseñado con diversos accesorios de control y protección para soportar elevadas presiones ambientales, con fines médicos o investigativos. De acuerdo a su uso las cámaras hiperbárica se clasifican en: cámaras hiperbáricas terapéuticas y cámaras hiperbáricas experimentales. Existen dos tipos de cámaras hiperbáricas terapéuticas: monoplaza y multiplaza. En una cámara monoplaza puede tratarse un solo paciente, mientras que en una cámara multiplaza pueden recibir tratamiento varios pacientes simultáneamente. Otra diferencia entre estas dos cámaras consiste en que la cámara monoplaza se presuriza con oxigeno puro, mientras que la cámara multiplaza se presuriza con aire y el paciente recibe el oxigeno a través de una máscara o casco. Mientras que las cámaras compresionadas con aire para el tratamiento del mal de altura, las cámaras regionales de oxigeno tópico así como otros métodos de aplicación de oxigeno tópico no son oxigenación hiperbárica. Para conseguir una oxigenación hiperbárica con fines terapéuticos y sin riesgos, es necesario, según la Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) poner todo el cuerpo en isopresión, superar 1,5 atmósferas absolutas de presión y respirar oxigeno 100% (1). La Oxigenación hiperbárica se ubica en lo que se conoce como Medicina de Ambientes Especiales, junto a la Medicina Aeronáutica, que estudia los efectos del descenso de la presión atmosférica, y la Medicina Cósmica, que estudia los efectos de la ingravidez. Formando parte de la Medicina Hiperbárica por aplicar terapias con presiones superiores a la presión atmosférica al igual que la Medicina Subacuática. A consecuencia de dicho aumento de presión los gases se disuelven en los líquidos obedeciendo a la Ley de Henry, que estipula: A temperatura constante, un gas en contacto con un liquido, con el cual no reacciona químicamente, se disuelve en cantidad proporcional a su presión parcial, es decir que el gas se hace más soluble a medida que aumenta la presión que éste ejerce sobre el líquido. Respirando a nivel del mar (presión de 760 mmhg., igual a 1 atmósfera absoluta o ata) el ser humano disuelve 0,3 ml de O2 en cada 100 ml de sangre arterial. El resto de sus necesidades de O2 son transportadas por la Hb. Respirando O2puro a 2 ata disuelve 3-4 ml de O2por cada 100 ml de sangre y a 3 ata la cantidad de O2 disuelto en sangre aumenta a 5-6 ml. Estos 6 ml/% de O2 son los que el organismo utiliza en reposo y se crean condiciones especiales cuando la cantidad de O2 que contiene el plasma es suficiente para satisfacer las necesidades del organismo. La Hb. queda saturada con O2 en sangre venosa y arterial. La administración de oxígeno hiperbárico permite elevar más de 20 veces la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma sanguíneo, así disuelto el oxígeno es transportado hasta los tejidos periféricos, donde difunde por gradiente de presión y de concentración hasta la intimidad de todos los tejidos del organismo, llegando al principal consumidor de oxígeno intra-celular: las mitocondrias (2-3). La mayor concentración y disponibilidad de oxígeno en todos los tejidos produce efectos fisiológicos importantes: Efecto solumétrico debido a la mayor presión parcial de oxigeno (po2) en los tejidos. Es multifacético, a estas presiones el oxigeno se manifiesta como un fármaco con indicaciones especificas y posibles efectos adversos. Además del efecto mecánico, volumétrico, producido por la presión aumentada a la cual está expuesto el organismo en las cámaras hiperbáricas. 3 4
La oxigenación hiperbárica posee la mayor acción antihipóxica conocida pero tiene efectos terapéuticos que superan su acción antihipóxica (4). La hiperoxia producida en el organismo por la oxigenación hiperbárica o mayor presencia del oxígeno en todos los tejidos periféricos es independiente de cualquier limitación reológica o metabólica que pudiera presentar el paciente. Dichos fenómenos físicos están relacionados, como ya vimos, con las Leyes de los gases y son: Cambios en el volumen de los gases. Cambios en la densidad de los gases. Cambios en la presión parcial de los gases. Los fenómenos fisiológicos están relacionados con la po2 ya que respirando O puro hasta 3 ata se produce en el organismo: 2 Aumento de la po2 alveolar hasta 2193 mmhg. Aumento de la po2 arterial hasta 1800 mmhg. Aumento de la po2 venosa hasta 200 mmhg. Además de los efectos ya señalados como: Saturación de la Hb. al 100%. Elevación del O disuelto a 6,6 vol/ % 2 Esta HIPEROXIA que se logra con la oxigenación hiperbárica proporciona apoyo inmediato al tejido hipóxico o mal perfundido en áreas de compromiso circulatorio (6). Permitiendo la normalización bioenergética de la cadena respiratoria y la producción de energía a nivel mitocondrial. Aproximadamente un 90% de oxígeno se utiliza en la fosforilización oxidativa con formación de moléculas de ATP ricas en energía, un 9% se gasta en remover el nitrógeno en los procesos de oxidación de aminoácidos y un 1% se incorpora en las moléculas durante la oxidación de las aminas biógenas y las hormonas (4). Pero su acción no se limita a ser un elemento antihipóxico o de aplicación en los casos de isquemia aguda o crónica. Ya que la oxigenación hiperbárica activa los procesos biosintéticos y reparativos; es una respuesta indirecta mediata que incluye la angiogénesis capilar, la proliferación de fibroblastos, formación de colágena y su secreción por los fibroblastos, neovascularización y el cierre de los cortos circuitos arteriovenosos (7). Más efectos importantes de la oxigenación hiperbárica: Activa la defensa antimicrobiana, micótica y viral al favorecer la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares, la quimiotaxis y la lisis oxidativa de las bacterias. Este efecto se logra a través de las especies reactivas de oxigeno (EROs) que se producen en mayor cantidad en los fagocitos durante el tratamiento con oxigenación hiperbárica. Favorece la síntesis de prostaglandinas e interferones (8) y causa inhibición e inactivación de la alfa toxina en infecciones anaerobias por Clostridium Perfringes (3). Actúa sobre la membrana celular, modifica su estructura, producto de la peroxidación lipídica que favorece renovación de ácidos grasos de la biomembrana; aumenta defensa antioxidante, la resistencia celular, la entrada de Ca y la actividad de la bomba Na - K y la conducción nerviosa por incidir en la síntesis de neurotransmisores (8). Produce una vasoconstricción, que se establece sin hipoxia concomitante, lo que hace disminuir el edema, tanto periférico como cerebral. La oxigenación hiperbárica es un modulador de la osteogénesis, activando las funciones de los osteoblastos y osteoclastos, también permite elevar la tensión del oxígeno tisular en el hueso y moviliza las células madre de la medula ósea. (9). Es un radiomodificador que sensibiliza las células tumorales a las radiaciones y protege las células peritumorales de los efectos negativos de éstas (10). 5 6
Tiene efecto detoxificador, lleva a cabo a nivel microsomal la oxigenación de sustancias xenobióticas, evitando que surjan metabolitos tóxicos y favorece su destrucción. Potencializa la acción de algunos medicamentos como: diuréticos, antiarrítmicos, citostáticos, hormonas y antibacterianos. Potencia la actividad de los amino glucósidos y tiene efecto pos-antibiótico prolongado cuando se combina con la Tobramicina para combatir Pseudomona Aeruginosa (11). Atenúa la lesión por reperfusión posterior a un evento isquémico (injurias por Isquemia.-reperfusión). El patrón de lesión depende de dos componentes: lesión directa e irreversible dada por el componente hipóxico y lesión indirecta, que es regulada, en gran medida, por la inactivación de los leucocitos (12). Es la piedra angular del tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono (CO), ya que favorece la disociación de la carboxihemoglobina, a un ritmo más rápido que el alcanzado al respirar oxígeno normobárico. Además evita el Síndrome Neurológico Tardío (13). Es considerada un inmunomodulador, con presiones hasta 2 ata actúa como inmunoestimulador, y de 2,4 a 3 ata actúa como inmunosupresor, debido a su acción sobre el sistema linfocitario. Actúa sobre las propiedades reológicas de la sangre al aumentar la flexibilidad y adaptabilidad de los eritrocitos, lo que favorece su paso por los capilares. Acciona como antiagregante plaquetario y antiserotonínico e influye en la hemólisis de hematíes viejos. También ejerce estímulo favorable en la eritropoyesis, posterior a pérdida sanguínea masiva, aumentando la eritropoyetina circulante, ocasionando reemplazo rápido de eritrocitos perdidos (14). Modifica la sensibilidad de los receptores y mediadores hormonales; estimula los receptores estrogénicos, potencializa la acción hipoglicemiante de la Insulina y disminuye la producción de catecolamina por su efecto antiestrés (8). 7 8 Regula la función gastrointestinal; favorece el peristaltismo, disminuye los gases e incrementa la producción de moco protegiendo la mucosa. Hoy se conoce su papel sobre el Helicobacter Pylori (Microaerofilo causante de úlceras pépticas). El efecto mecánico de la oxigenación hiperbárica es muy útil en la reducción del tamaño de las burbujas de gas que pueden contener los tejidos como consecuencia de un accidente de buceo o iatrogénico. (15)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS 1.- PREGUNTA: Se trata de un paciente de 91 años el cual quisiera entrar a la cámara para mejorar su vitalidad, energía y hacer algo de prevención. Pero tiene un implante cerebral coclear para su audición, no tengo más datos. Quizás usted conoce esa técnica? PREGUNTAS Y RESPUESTAS Implante coclear, teóricamente no es una contraindicación pero debemos de saber qué tiempo de la operación y de ser posible consultar con el especialista en otorrino que lo atiende. No olvidar, por la edad del paciente, previo Rx. de tórax, presiones bajas de 1,7 ata. 2.- PREGUNTA: Se trata de un paciente de 72 años el cual tiene diagnostico de cáncer de próstata desde hace 12 años, con antígeno especifico de 12, se sometió a 37 sesiones de radiación y desde hace ya más de 5 años sus valores de antígeno no han pasado de más de 2. Además no tiene sintomatología urinaria, este paciente va a ser intervenido de ambas rodillas por desgaste de meniscos, presenta mucho dolor y demasiada limitación al movimiento, esto seria su indicación para ingresar a cámara, además de poner en óptimas condiciones para la cirugía y pronta recuperación. Podemos apoyarlo antes y post tratamiento quirúrgico. Protocolo: 10 sesiones x 2 ata x 60 minutos. 3.-PREGUNTA: Se trata de paciente femenino de 27 años la cual presento tumor en la base de cráneo no operable, ya hace 5 meses, se sometió a radiación por acelerador lineal. Todo con éxito, pero está presentando edema cerebral con algunas manifestaciones del mismo edema, no tengo más datos, yo sé del beneficio antiedema cerebral de la cámara pero mi temor es primero si se correría el riesgo de alguna metástasis por no estar totalmente resuelto el tumor, de este caso estoy en espera de más datos del tipo de tumor por patología, pero me adelanto a hacerle la pregunta. Independiente de la naturaleza del tumor existe una indicación de OHB en base al edema y a zonas de penumbra hipoxica. Protocolo: 10 sesiones x 1,8 ata x 60 minutos. 10
4.-PREGUNTA: Retomando sus respuestas sobre todo las dos de los carcinomas, entiendo desde luego que en ambos casos esta indicado, tanto en el de las prótesis de rodilla como en el del edema, solo que mis dudas son sobre si la OHB pudieran en algún momento favorecer una reaparición del tumor o dar alguna metástasis, sobre todo en el carcinoma de próstata que ya son varios años asintomático y por la cámara se le fuera a activar el proceso cancerígeno. La eficacia de la OHB está demostrada en el tratamiento combinado (citostáticos + OHB y radiaciones + OHB) de muchos tipos de cáncer y diferentes localizaciones. No está demostrado que la OHB favorezca el crecimiento tumoral o la aparición de metástasis. El tumor es de naturaleza hipóxica. solamente hay un "report" chino sobre un paciente femenino que después de OHB por x-causa, desarrollo un cáncer de cuello uterino. La publicación no explica si la paciente tenía estudios previos (citología, velocidad de sedimentación, US abdominal, etc.) que justificaran su estado de salud ginecológica antes de recibir OHB. La comunidad hiperbárica internacional no ha tenido en cuenta dicha publicación. 5.-PREGUNTA: Por qué se produce la narcosis?, si bien es cierto es por el aumento de la presión parcial, pero que pasa a nivel fisiológico, que pasa a nivel neuronal, que sucede con los electrolitos, el potasio, el calcio afecta de sobre manera porque el cuerpo actúa así, que pasa a nivel celular, que pasa con el intercambio gaseoso, en fin son muchas las interrogantes. Lo mismo pasa con la intoxicación con el oxígeno, porque el cuerpo sufre intoxicación por oxigeno a partir de los 1.8 ata y en cambio la oxigenoterapia se realiza a los 2.8 ata con oxigeno al 100% y los efectos son distintos. Trato de dar respuesta a tus interrogantes aunque no me considero un entendido en la materia pues yo me he dedicado desde 1967 a la parte clínica de la Oxigenación Hiperbárica y no a la Medicina del Buceo, al contrario del Dr. Alfredo Cea Egaña, chileno como Ud., que su fuerte es la Fisiología del buceo. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA NARCOSIS POR GASES INERTES. Gases inertes o nobles son aquellos gases que después de haber penetrado en los tejidos, no toman parte en reacción química alguna, por lo tanto no son gastados, como el O 2, ni producido, como el CO 2, por el organismo. Estos gases se desplazan exclusivamente por gradientes de tensión que hay entre uno y otro lado de cada membrana celular. La narcosis es un fenómeno físico y puede ser producida por cualquier gas inerte, no solo por el nitrógeno, y son los caracteres físicos de cada uno los que determinan la capacidad narcótica. Varios autores han tratado explicar la narcosis por distintos mecanismos (retención de CO2-acidosis consecutiva-hipoxia por hipoventilación y otros). De hecho la potencia narcótica de los gases inertes está relacionada con varias constantes físicas como peso molecular, coeficiente de absorción, actividad termodinámica, polarización eléctrica y sobre todo la solubilidad en los líquidos, el tamaño de la molécula y su carga eléctrica. Con la intoxicación por oxigeno parece que hay un error de concepto. Cuando tu dices que la oxigenoterapia se realiza a 2.8 ata de O2 puro el paciente esta recibiendo en la cámara 1,8 atmósferas relativas de O2 que sumada a la presión atmosférica hacen las 2.8 ata, aunque esto se hace por seguridad pues la intoxicación por O2 ocurre después de las 3 ata y de forma individual es decir todo el mundo no convulsiona a la misma presión y tiempo de exposición. Igual es en buceo que el O2 se comienza su aplicación a los 18 metros de profundidad o sea 2.8 ata de presión. Como veras el problema es muy complejo para tratarlo en un correo. 11 12
6.-PREGUNTA: Por qué el helio no es tóxico en comparación con el oxígeno y otros gases? por qué es más tolerante el helio?, tengo entendido que el helio es menos toxico por su peso molecular que es mucho menor que el de otros gases, pero sin embargo existe SNAP y cómo afecta al sistema nervioso,si bien es cierto se manifiesta a través de síntomas pero que pasa, que es lo falla CUAL ES EL MECANISMO FISIOLÓGICO? no se trata de decir es producto del aumento de la presión si no existe algo más. El helio está formado por moléculas monoatómicas, y es el gas más ligero exceptuando al hidrógeno. El helio tiene una temperatura de solidificación de -272,2 C a una presión superior a 25 atmósferas; una temperatura de ebullición de -268,9 C y una densidad de 0,1664 g/l a 20 C. La masa atómica del helio es 4,003. Como todos los gases nobles, es químicamente inerte. El helio es el gas más difícil de licuar, y es imposible de solidificar a presiones atmosféricas normales. Esas propiedades convierten al helio líquido en un material extremamente útil como refrigerante, y para experimentos de obtención y medida de temperaturas cercanas al cero absoluto. Puede llevarse casi hasta el cero absoluto a presión normal extrayendo rápidamente el vapor de encima del líquido. A una temperatura ligeramente superior al cero absoluto, se transforma en helio II, llamado también helio superfluido, un líquido con propiedades físicas únicas. No se puede solidificar, y su viscosidad es aparentemente cero. Atraviesa fácilmente grietas y poros diminutos e incluso puede trepar por las paredes y sobre el borde de un contenedor. Existen también Helio 3 y Helio 4. El helio se utiliza en lugar del nitrógeno como parte de la atmósfera sintética que respiran los buceadores, los trabajadores de las campanas sumergidas, porque reduce la posibilidad de sufrir embolias gaseosas. Su baja temperatura y costos de obtención hacen que las mezclas de Nitrox son más factibles y utilizables en buceo. Si nos acompañas en el evento de Maracay, en octubre 2006, podemos discutir en el curso precongreso estos temas por colegas mejor dotados que yo. 7.-PREGUNTA: La paciente tiene 63 años de edad, con Dx. de ESCLEROSIS LATERAL desde hace dos años, la parálisis de miembros inferiores y superiores ha ido en aumento, actualmente es total en extremidades y no controla esfínteres, refiere dificultad al respirar y hablar, se puede dar algún tratamiento con OHB, o hay pocas posibilidades de tratamiento. La ELA (Amiotrófica o Enfermedad de Lou Gehrig) es una indicación de OHB mejorando la disnea y la disfagia y aportando calidad de vida. Claro que, por tu correo, el caso esta muy avanzado. Régimen de tratamiento: 10 ó 15 sesiones X 2 ata x 60 minutos; si mejoría continuar tratamiento. 8.-PREGUNTA: Atendemos cinco atletas nacionales de alto rendimiento y como si no fuera costumbre, aquí va la pregunta, son ciclistas que van a una competencia panamericana, conozco la fisiología que ocasiona la OHB en un atleta, pero es la primera vez que la utilizo en este tipo de casos. Si tuvieran ustedes algún protocolo ya llevado a cabo le agradecería me lo mandara, y si no pues bajo observación clínica. Sobre atletas de alto rendimiento yo solo he tratado nadadores y recordistas en inmersión de distintos estilos. Los atletas se dividen en dos grupos FUERZA y RESISTENCIA. Los ciclistas corresponden al segundo grupo. Un protocolo para un atleta de resistencia, recomiendo: 2 ata X 60 minutos de Isopresión X 10 ó 15 Sesiones. Hay que ver en qué fase esta del entrenamiento pues si la competición es lejana aplicaría 10 S cada mes, pero si esta cerca aplicaría el protocolo completo. No es nada fácil a distancia. Llevamos a cabo el protocolo de 10 sesiones a 2 ata. y una de las competidoras quedo en 2 lugar en ciclismo. Otra de ellas en 4to lugar. Un corredor que añadimos al tratamiento, en 2do. lugar y los otros después del 5to. Tenemos la idea de patrocinar algún deportista y darle seguimiento junto con el entrenador, el nutriólogo y nosotros con cámara hiperbárica. Le agradezco mucho. 13 14
9.-PREGUNTA Quiero compartirle una situación personal. El lugar donde actualmente estoy trabajando con mi colaboradora principal, tenemos libertades profesionales y tengo muchas intenciones de publicar, actualmente manejamos ya alrededor de 30 pacientes día y hay mucho de donde escoger, es un poco de temor o desconocimiento para llevar acabo una publicación, pero tenemos que hacerlo ya que sentimos que debemos compartir las observaciones, por ejemplo en pacientes con esclerosis lateral. En fin ya no lo pensaremos y la haremos. Como siempre doctor cuídese mucho. Lo apreciamos por sus conocimientos y por el gran ser humano que es. Sobre tu comentario es importante publicar y tenemos la REVISTA VIRTUAL DE MEDICINA HIPERBARICA que acogería gustosamente tus publicaciones. Entra en Internet a YAHOO.ES y visita la revista. Es hora de dejar de ser consumidores de ciencia y pasar a ser productores de ciencia. Las felicito. 10.-PREGUNTA: Le cuento que un cliente me pregunto que si la cámara hiperbárica era buena para mejorar el desempeño sexual. Yo le dije que sí, pero me quedé un poco corta en la explicación medica, Qué me recomienda que le diga? Antes sabíamos, por boca de los pacientes que recibían cámara por cualquier patología y más por boca de sus esposas que esto sucedía. Después del descubrimiento del oxido nítrico --que ganó un Premio Nobel de Medicina-- y la elaboración del Viagra por los laboratorios Pfizer que tú conoces, hoy sabemos que la OHB mejora el desempeño sexual por la vía del oxido nítrico. 11.-PREGUNTA: Otra pregunta, me acaba de llegar un mensaje de la empresa LEADER LIFE, fabricante de cámaras monoplazas de Cali, Colombia, al parecer ofreciendo sus servicios, desgraciadamente la distancia hace que sea difícil valorar los precios de sus productos. Ellos estarán en el Congreso Latinoamericano de la UHMS en Venezuela, ya que me pareció que la cámara que tiene el CRAID es de las que produce esta empresa. Qué concepto tiene de ella?, saludos. Muy bueno. Mantuve relaciones con el fundador de la fábrica durante muchos años y tengo en mi servicio una cámara Panorámica de dicha firma con más de cinco mil sesiones de más de una hora en tres años de explotación segura. El ingeniero que trabaja conmigo estuvo un año trabajando en la fábrica de Cali-Colombia y les diseño una cámara denominada Sport por lo cual ellos exponen tener asesoría cubana. 12.-PREGUNTA: Qué experiencia, tanto particular como general, tiene usando la OHB en pacientes portadores de Enf. Parkinson? Yo solo he visto reportes bibliográficos anecdóticos pero no concluyentes. Esto es por un paciente interesado en este tratamiento con dicha patología. Sobre la Enfermedad de Parkinson (P) los soviéticos lo trataban con una clasificación que nunca pude entender. Personalmente nunca he tratado un caso por P pero he visto mejorar cuando le administro OHB por otra indicación concomitante. 13.-PREGUNTA: Tengo una paciente femenina de 50 años aproximadamente, padece una afección crónica de varios años, de cuadros repetitivos de HERPES ZOSTER ínter glúteo, cuadros tan repetitivos que son algunas veces cada mes. Yo le sugerí el tratamiento de acuerdo a la información recibida por parte de ustedes en donde hace poco sacaron a la luz los resultados de dicho estudio, cuyos beneficios son grandes. Ya ha probado todo tipo de tratamiento, incluyendo antivirales, inmunomoduladores, etc. sin respuesta efectiva. Sobre herpes zoster es evidente que OHB tiene acción sobre la replicación viral y gran efecto antineurítico. En el caso que nos ocupa yo intentaría un ciclo largo a 2 ata y estudiaría la paciente desde el punto de vista inmunológico. 15 16
14.-PREGUNTA: Ahora le escribo para saber su opinión sobre un asunto que en nuestra ciudad está en boga, y la denominada terapia de quelación. Yo se que dicha técnica es usada en la medicina tradicional para tratar intoxicaciones por metales pesados (mercurio, plomo, etc.). Bueno, aquí actualmente la boga es utilizar un "quelante" artificial denominado EDTA administrado IV diariamente entre 20 hasta 50 sesiones, en las cuales tratan desde ateroesclerosis, vejez, belleza...he revisado e intentado saber sus bases científicas no logrando comprenderlas, por la falta de coherencia entre lo que dicen logra dicho medicamento y todos los "beneficios" obtenidos, además todas las referencias en Internet, no hacen comentario algunos de información científica seria, solamente referencias particulares, eso si "...con muy buenos resultados", tanto, que actualmente se predica el NO realizar By pass en problemas graves de lesión coronaria y/o pie diabético vascular. Debido a su amplia experiencia y al hecho de que en su país también se practica, y se su particular punto de vista científico, me aclarará la visión que yo tengo tan pobre de este asunto. Como bien señalas la principal indicación de la terapia quelante son las intoxicaciones por metales pesados. Nosotros hemos aplicado quelación con EDTA + OHB en pacientes coronarios " no revascularizables" o con cirugía coronaria fallida, previo estudio de función renal. Es raro que un diabético, ocluido vascularmente, tenga el riñón indemne. Las otras indicaciones referidas son supercherías. 15.-PREGUNTA: Qué opinión tiene usted acerca de la terapia de quelación para pacientes con insuficiencia arterial? Tenemos experiencia con quelacion siempre que la revascularización --tanto periférica como coronaria-- sea fallida o no posible la cirugía revascularizadora, Atención es importante conocer el buen funcionamiento renal. 16.-PREGUNTA: History. 6 year old girl with chronic cough, poor weight gain. TECHNIQUE. Initially,high resolution images were acqured during inspiration.subsenquently,after intravenous administration of 27 cc omnipaq 300 administered via power injector,routine helical of the chest was performed. FINDINGS: The thyroid gland is partially visualized, and the portions that are seen are normal. The thymus is normal. There is a small right paratracheal lymph node measuring approximately in greatest short axis, not pathologically enlarged. There is no axilary of hilar lymphadenopathy. The visualized portions of liver, spleen, pancreas and kidneys are normal. However these organs are not completely evaluated. The lung window images accompanying the routine CT of the chest demonstrate normal tracheobronchial tree. There is a samall focus of air sp disease involving the apex of the superior segment or the right lower lobe on image No. 13, series 5. This small focus measures approximately 3 mm in greatest diameter and is most suggestive of a small focus of atelectasis, only seen in one image. There is no pleural effusion. The high resolution images, which were obtained in inspiration, show no bronchial wall thickening. No focal areas of hyperinflation of air trappi are noted. Minimal bronchial wall thickening is suggested within the lower lobar bronchi bilaterally, without evidence to suggest bronchiectasis. Several faintly visualized foci of "tree-in-bud" are present within the lung bases suggestive of mild small airways disease. Findings are suggestive of mild small airways disease,with a small focus of probable atelectasis involving the superior segment of the right low lobe. The original lung window images do show a small pleural-based nodule on image #18, series 5, measuring approximately 1 mm in diam in the posterior basilar segment of the left lower lobe. This is quite nonspecific. 17 18
IMPRESSION: 1. Small focus of atelectasis involving the superior segment of the right lower lobe. 2. Small pleural-based nodule, probably postinflammatory, involving the posterior basilar segment/superior segment of left lower lobe. 3. The high resolution images show only very minimal bronchial wall thickening involving the lower lobes. This is extremely mild. Transcribed on: 2005/10/27, 8:54 Transcriptions: SS Radiologist: M.S.F. MD ELECTRONICALLY APPROVED and SIGNED on 2005/10/27 12:56 THIS REPORT WAS RECEIVED FROM AN EXTERNAL RIS SYSTEM (Traducción de lo más importante del estudio imagenológico) Historia. Niña de 6 años con tos crónica aumento pobre de peso. Técnica. Inicialmente imágenes de alta resolución fueron tomadas durante inspiración después de la administración intravenosa de 27 cc. de Omnipaq 300, administrado mediante bomba infusora. Conclusiones: la glándula de tiroides es visualizada parcialmente, y las porciones vistas son normales. El timo es normal. Hay un pequeño nódulo linfático paratraqueal no patológico. No otras linfoadenopatias. Las partes visualizadas de hígado, bazo, páncreas y riñones son normales. Árbol traqueo bronquial normal. Área de aproximados 3 mm en el diámetro mayor de atelectasia, solamente visto en un corte. No hay ninguna lesión pleural. Las vistas de alta resolución, que fueron obtenidas en la inspiración, no indican ninguna bulto de pared bronquial. Ningún área focal en la hiperinflación de atrapamiento de aire es notado. El engrosamiento mínimo de pared bronquial indicado no es prueba para indicar bronquiectasia. Impresión: Esto es sumamente leve. Fecha: 2005/10/27, Estimada colega, nosotros estamos acostumbrados a tratar pacientes no imágenes. El único dato clínico que tenemos es tos crónica y que no gana en peso. Los exámenes no son concluyentes de nada patológico que justifique la tos ni que contraindique la OHB. Pero también no la indican. Te sugiero hacer una buena anamnesis, examinar bien la paciente, revisar los distintos tratamientos aplicados antes de pensar en OHB. No lo considero un caso clínico complicado. 17.-PREGUNTA: Tengo una paciente de 30 años con el diagnostico de Necrosis Aséptica de la cadera, no tiene antecedentes que expliquen la patología, buceo, etc. pero por tomografía y resonancia le diagnosticaron recientemente este padecimiento. Cuál sería su pronóstico con OHB y que presión me recomienda? El pronóstico esta en relación a la integridad de la cabeza articular. De no estar deformada el pronóstico es muy favorable. Protocolo: 3 ciclos x 20 sesiones cada ciclo x 2ata x 60 minutos de Isopresión. Un mes entre ciclos. Tiempo total de tratamiento 6 meses. 18.-PREGUNTA: Que tal doctor disculpe se me pasaba comentarle que en caso de que el paciente tenga glaucoma y está bajo control, tendremos algún problema por diferencia de presiones, o tiene que ver la presión atmosférica a la cual lo estamos sometiendo o la frecuencia de la misma y el número. Mire que he manejado a varios pacientes con glaucoma y no me han reportado a nivel de oftalmología ningún cambio en la presión ocular, la mayoría de estos pacientes son sometidos a una presión de 2 ata. y diario durante un ciclo de más de 20 sesiones. Le agradezco su comentario. Para la Escuela Soviética de Medicina Hiperbárica el Glaucoma era una contraindicación, lo cual la vida ha demostrado que era un error. La Univ. de Servia tiene un trabajo publicado donde demuestran los beneficios de la OHB en el Glaucoma de Angulo Abierto eliminando escotomas, preserva el nervio óptico pero no actúa sobre la hipertensión ocular lo que quiere decir que la OHB se combina con el tratamiento con Timolol o similares. En este trabajo señalan al Glaucoma de Angulo Estrecho o Cerrado, como una contraindicación. En la práctica nosotros aplicamos OHB en este último caso, siempre que sepamos que la presión ocular está controlada con tratamiento medicamentoso. 19 20
19.-PREGUNTA: Le informo que voy a darle sesiones a una paciente de 73 años que presenta un cuadro de semi oclusión intestinal al parecer por estrías fibrosas posterior a una cirugía de vesícula a la cual le dieron cita para intervenirla hasta después de las vacaciones ya que es institucional donde la atienden, tiene datos de no ser oclusión total, es por eso que en lo que la programan y dado que clínicamente esta estable decidí darle cámara primero para oxigenar esos tejidos que están hipóxicos y además de ponerla en optimas condiciones para la posterior intervención. Le voy a dar 2,0 ata x 60' x 10 sesiones según evolución. Si tiene algún comentario al respecto se lo agradecería. Estoy de acuerdo con la aplicación y el protocolo. Cuando estamos seguro que el paciente no está ocluido la OHB, además de lo señalado por ti actúa sobre el gas intestinal que queda atrapada en la zona pre oclusiva por intercambio de gases como ocurre en el íleo paralítico. Nota: En pacientes añosos siempre hacer Rayos X de tórax antes de OHB. Le agradezco su comentario, si efectivamente en cuanto a los Rx. de tórax. lo que pasa es que olvide comentarle todos los estudios que traían consigo, uno de ellos placa de tórax y varias series abdominales antes y después del medio de contraste y algunas maniobras que se le practicaron para manualmente intentar desbloquear, al parecer con buen éxito por lo observado en las placas, en conclusión hoy los volví a recibir y efectivamente disminuyo bastante la inflamación original presentada, e incluso presento el día de hoy antes de salir para la cámara una gran evacuación que ya hacia varias semanas no presentaba con una mejoría notable de su aspecto general y como le digo con mejoría de la rigidez e inflamación intestinal que presentaba el primer día que la revise antes de cámara. Por lo que me siento muy contento y optimista. Lo mantendré al tanto de la evolución. Gracias. 20.-PREGUNTA: Voy atender una señora a la que se le practicara cesárea programada por dos previas, curso de embarazo normal, sin complicaciones, mi intención es darle cámara 2,0 ata 50' 10 sesiones posterior a la cirugía con el propósito de favorecer la cicatrización, pronta y mejor recuperación de los efectos del bloqueo entre otras cosas. Mi única duda es a las cuantas horas de la cirugía ya puede entrar a cámara considerando que no haya ningún contratiempo quirúrgico desde luego. Me parece que buscar una pronta recuperación post quirúrgica tanto de los efectos de la anestesia como de la cicatrización tanto de útero como de las demás capas seria una buena indicación. No me gusta aplicar OHB si no existe una indicación precisa. Pero no me opongo. Como la operación será electiva-planificada seguramente será en horas de la mañana. Aplicar la OHB a la mañana siguiente de la operación. El protocolo es correcto. 21.-PREGUNTA: Caso clínico complicado: Paciente masculino de 78 años de edad, con diagnostico de insuficiencia renal crónica; Diabetes Mellitus Tipo 2; hipertensión arterial controlada; cardiópata, aortoesclerosis y espóndilo artrosis. Como antecedentes de importancia, refiere tener 3 stends. Perdida de volumen corticosubcortical. La intención de someterlo a cámara, es oxigenar la zona de penumbra a nivel corticosubcortical, ya que refiere que en periodos breves, sin previo aviso, presenta pérdida de conocimiento y letargia, sensación de espasticidad a nivel de miembros pélvicos. En caso de someterlo a tratamiento cuántas ata? Lo puedo manejar, ya que es sometido a 3 stends, hace tiempo, aparentemente sin complicaciones. Actualmente el se encuentra hemodinámicamente estable. No otros. Considero que tiene indicación de OHB pues podemos mejorar la perfusión cerebral comprometida por la revascularización coronaria pero además debe mejorar el índice de eyección ventricular. Protocolo: 10 sesiones X 60 minutos X 1,8 ata. 21 22
Valoración, si mejoría prolongar el tratamiento a 15 ó 20 sesiones. Doctor Castellanos, le agradezco mucho sus comentarios. El paciente ya lo tenemos dentro de la cámara y actualmente lleva alrededor de 9 sesiones, se encuentra con mayor capacidad para la deambulación, así como mayor capacidad para retener la información reciente y tardía. Desaparecieron sus cefalalgias, motivo por el que le vamos a dar continuidad hasta completar el ciclo de 20 sesiones. Cuídese mucho y gracias. 22.-PREGUNTA: Tengo una paciente que tiene carcinoma metastático de ovario, es posible ayudarle a que la quimioterapia sea más sensible el tumor, y cuál es el momento más apropiado para aplicar la OHB en caso de que esta le sirva. No que la Quimio sea más efectiva, lo que hace la OHB es mitigar los efectos adversos de la OHB. En cambio aumenta la sensibilidad a las radiaciones. El momento, si se aplica es durante el tratamiento con los citostáticos. Presiones de 1,8 ata. 23.-PREGUNTA: Se supone que al ingresar a los pacientes a cámara, se realiza una valoración medica y revisando sus protocolos, encontré uno en donde se menciona que una de las contraindicaciones para el uso de la OHB es el uso de aspirina, desde que comencé en la OHB, a todos los pacientes se les da como antiagregante la aspirina, acaso esto está afectando el tratamiento en cámara o que hace el oxígeno combinado con la aspirina, les damos dosis de 100mgs- día. Esto es todo muy teórico y no demostrado. Se atribuye un efecto HEPARINICO a la OHB. No un efecto protrombótico. La ASPIRINA no constituye una indicación para administrar con cada sesión de OHB pero no constituye una contraindicación a la OHB. En esto está la experiencia de cada cual, si te ha ido bien con su administración puedes seguir usándola pero recuerda que la ASPIRINA como todo medicamento tiene contraindicaciones como alergia, gastritis, etc. Yo en particular, utilizo lo menos posible medicamento. 24.-PREGUNTA: Hace unos días salió un articulo medico, en donde se menciona que los antioxidantes en pacientes diabéticos forman complicaciones en la micro y macro circulación, si nosotros a todos, los pacientes que ingresan a cámara hiperbárica les damos antioxidantes (vitamina E a dosis de 1200 ui - día) entonces que puedo hacer para evitar una afectación en la microcirculación, si lo que hace la OHB es mejorar la circulación, Los antioxidantes solo están indicados en tratamientos con OHB a dosis altas como 2,8 ata y prolongados como más de 20 sesiones o más de una sesión diaria. Ya que cuando hacemos una correcta dosificación de la OHB no es necesaria. La VIT. C es un protector de la pared vascular, tanto en el diabético como en el ateroesclerótico. Yo, como angiólogo e hiperbarista, voy a continuar dándole antioxidante (Vit. C pues la Vit E es muy cara y hay que cuidar el bolsillo del paciente) a los diabéticos de la tercera edad. 25.-PREGUNTA: Le solicito me ayude a saber si para esta enfermedad ayuda la cámara. Biopsia de ganglio linfático. DIAGNÓSTICO: Enfermedad de Hodgkin (Linfoma, tipo celularidad mixta, con células pleomórficas). No es de utilidad la OHB en estos casos. 26.-PREGUNTA: Quiero comentar acerca de una paciente que la queremos someter a cámara para el cierre de unas lesiones ulcerosas en miembros pélvicos, ya controladas en cuanto el cuadro infeccioso, sin embargo la paciente tiene en sus indicaciones morfina, por un padecimiento que tiene de base, en la literatura que tenemos aquí es una contraindicación absoluta, entonces no se de que manera es que sea una contraindicación, ya que la vida media del medicamento es muy corta, y pienso que se puede llevar a cabo con algunas horas de tolerancia. El diagnóstico de cancerología es Anticuerpos antifosfolípidos. Lupus eritematoso. Mejor le comento antes de llevar a cabo el tratamiento con OHB, que de todas maneras el retardo en la cicatrización es contribuido por esteroides que igual administran. 23 24
Sobre Morfina como tal no hay nada en la literatura actualizada. No así con la morfina sintética o Meperidina (Demerol). Tanto la Morfina como el Demerol, por su acción narcótica deprimen la respiración reduciendo los reflejos del centro medular al CO2. Esto teóricamente combinado con el efecto depresivo de la OHB en la respiración, puede llevar a una elevación de la presión parcial de CO2 arterial (paco2) que ocasiona vasodilatación y aumenta la toxicidad del O2. Esto no constituye una contraindicación pero si una alerta para no utilizar presiones altas ni muy prolongadas y mantener observación sobre los pacientes. 27.-PREGUNTA: Un paciente con cáncer de próstata, está recibiendo tratamiento con Mitoxantrona, que es un citostático. Existe alguna contraindicación para entrar a cámara? La intención de someterlo es la recuperación física del paciente. Entre los citostáticos que tienen contraindicación con la OHB no se encuentra la Mitoxantrona. No así el Doxorubucin ( Andriamycin ) y Cis-platinum. 28.-PREGUNTA: Puede indicarme el protocolo para aplicar en casos de Sordera Súbita. Sordera subita Concepto: sordera neurosensorial intensa. Aparición brusca de causa idiopática (descartadas las traumáticas y/o acústicas). Afecta 1/5,000 personas generalmente adulto joven, produce hipoacusia neurosensorial, de tipo perceptivo. Afecta los tonos medios y agudos, provoca en ocasiones: vértigos rotatorios. acúfenos persistentes. sensación de oído ocupado. Etiología: Causa precisa desconocida. Principales teorías: Vascular: basada en que la vascularización del oído, se efectúa en el último lugar por la arteria auricular int (aai). Rama de la vertebro-basilar, que se ramifica en una vascularización terminal sin circulación colateral en la zona coclear y vestibular del oído. Si la arteria obstruida es la vestibular, puede compensarse por la carótida; si es la aai no existe suplencia. La obstrucción también puede deberse a: Trombosis, embolia, hemorragia, espasmo que provocan isquemia, anoxia, hipoxia-anoxia. (si disminuye 85%, los cambios son irreversibles). Viral: varicela, parotiditis, adenovirus (mecanismo cerebromeníngeo; forma secundaria a un catarro tubo timpánico; cuadro inflamatorio con vasodilatación y aumento permeabilidad capilar. Otras causas: alteraciones metabólicas; enfermedades autoinmunes; fistulas perilinfáticas, que producen sufrimiento anóxico de las células ciliares de la cóclea Fundamentos para el uso de la OHB: Alteración vascular: isquemia y anoxia de la zona coclear; disminución del aporte de O 2; trastorno en la creación de potenciales eléctricos; dificultad en la formación del sonido, experimentalmente Lamm y colaboradores, demostraron que la concentración suficiente de O2 permite el transporte iónico desde la perilinfa a través de la membrana de Reissner provocando un potencial endolinfático posterior, lo cual puede alcanzarse con la OHB. Aunque no demostrado, se admite el origen vascular de la sordera súbita, por su similitud con la sintomatología que produce un tipo de accidente de buceo que provoca sordera y afectación laberíntica. Tratamiento médico: Vasodilatadores; dextran de bajo peso molecular; antiagregantes plaquetarios; complejo B; prednisona; sedación; reposo; bloqueo del ganglio estelar; oxigenación hiperbárica. Goto y colaboradores trataron 69 pacientes, con menos de 14 días, con bloqueo del ganglio estelar y OHB (20 sesiones x 2,4 ata x 90 minutos) obteniendo recuperación entre +10 db y audición normal. 25 26
refería molestias. Glucemia matutina 114 mg/dl; recibe insulina regular 20 UI luego del desayuno. Se explicó al paciente que lo que sucedió es por una hipoglucemia. Es correcta esta apreciación o podría tratarse de una intoxicación por oxígeno, a pesar que estuvo en 60 minutos en isopresión y a 2.8ATA? REFLEXIONES SOBRE EL TEXTO DE SU CORREO: 1.-Régimen de presión: 2,8 ata x 60 minutos de isopresión. Ud. refiere que se trata de un pie diabético, wagner 4. El rango de presión de 2.8 solo lo utilizamos en procesos sistémicos sépticos, gangrena gaseosa e intoxicación por CO. 2.- Ud. refiere que " se descomprime rápidamente" lo que puede producir un edema de la glotis. Ante un cuadro similar en una cámara multiplaza se cierra el 02 y se hace una descompresión normal. En una monoplaza se realiza una descompresión normal. 3.- Ud. refiere que "se da chocolate". El chocolate aporta más energía que glúcidos, en un Servicio que atiende diabéticos debemos tener a mano glucosa hipertónica para administración endovenosa cuando pensamos en hipoglicemia. 4.-TA: 210-102. Frecuencia del pulso: 102. Es evidente que el paciente además hizo una crisis hipertensiva. 5.- Tratamiento actual de la diabetes: insulina simple 20u después del desayuno. La administración de insulina debe ser en ayunas y los pacientes diabéticos deben ingerir algo adicional al desayuno antes de entrar a cámara, pues la OHB produce hipoglicemia demostrada. 6-. CONTESTO AHORA SU PREGUNTA: 6.1. Lo más probable es que fuera una hipoglicemia, aunque no me refiere sudoración u otros signos de la misma. 6.2. La intoxicación por O2 no debe de ocurrir a presiones por debajo de 3ata. 29.-PREGUNTA: Ciudad: Barcelona, España. Pregunta: Podría aumentar mi rendimiento físico, y como podría hacerlo?comentarios: Estoy opositando para bombero y las pruebas son realmente duras y hay que estar a un nivel muy alto en todos los sentidos. Lo comentare con Ud. si esto me puede beneficiar, y si realmente me puede ayudar si supieras de algún centro en Barcelona que se dedicaran hacer sesiones te lo agradecería un montón me pudieras facilitar su dirección. Doy respuesta a sus interrogantes: 1.- La energía se obtiene en el organismo humano por medio de una reacción dependiente del oxigeno el ATP orgánico reacciona con los sustratos en presencia de oxígeno dando la energía que el cuerpo necesita para todas sus funciones, los sustratos se obtienen de los aminoácidos ingeridos con los alimentos, basado en esto hoy se utiliza la oxigenación hiperbárica (OHB) en los atletas de alto rendimiento y en los equipos deportivos de hocky sobre hielo, balompié y otros. La OHB puede ayudar a aumentar su rendimiento físico. 2.- En Barcelona radica uno de los mejores centros de medicina hiperbárica: CRIS. "unitat de terapéutica hiperbárica. Dirección: dos de maig, no. 301. (Hospital de la creu roja) 08025 Barcelona. Director i cap de servei: Dr. Jordi Desola Ala. tel.: 935-072-700 ext. 167. E- mail.: cris@acmcb.es 3.- Puede mencionar mi nombre en dicho Servicio. 30.-PREGUNTA: Paciente varón de 65 años de edad, con Diabetes Mellitas tipo 2 de hace 25 años. Pie diabético Wagner 4; Hace 3 días inicia sesiones de OHB a 2.8 ATA por 60 minutos en isopresión, evolución favorable; Hoy al terminar sesión presenta súbitamente movimientos tónico-clónicos, paciente conciente, se descomprime rápidamente, se le da chocolate, con lo que se tranquiliza, TA 210/102, pulso 125 por minuto, inmediatamente después de salir de cámara. Al inicio de sesión el paciente no 27 28
31-PREGUNTAS: Paciente mujer de 92 años de edad, Dx. de fascitis necrosante en región inguinal derecha de un mes de evolución, que se extiende desde espina ilíaca antero-superior hasta vulva, hace un día recibe su primera sesión de OHB a 2,8 ATA por 60 minutos en Isopresión sin problemas, sale de la sesión despierta y consciente; hoy suspende sesión por aparente "catalepsia", deshidratación e hipotensión (74sobre 40 mmhg), hipersomnia. Pedí un control de glicemia, ya que me parece una hipoglucemia. Mis preguntas son: Qué cosa relacionada con la OHB podría producir este estado, sin tomar en cuenta la hipoglucemia?; La sepsis es la responsable, no la OHB. PREGUNTA: Cuánta consideración debemos tener a los radicales libres? Pensar en la acción de RL por una sesión de OHB y no pensar en el mes de evolución de la fascitis en una anciana, deja de ser lógico. PREGUNTA: Si en los niños debemos ajustar las dosis no deberíamos hacer lo mismo con los ancianos? Esta paciente tiene una indicación absoluta (IA) de OHB, cuya presión de tratamiento es 2,8 a 3,0 ata. Se optó por la menor presión. Si no tuviera una IA, yo no le doy OHB por sus 92 años. 32.- PREGUNTA: Mi pregunta es la siguiente, tengo una paciente con artritis reumetoide y esclerodermia, tiene cerca de 4 años de corticoesteroides meticorten 5 mg y actualmente metrotexate una vez por semana. Cual seria su manejo con OHB y como evitar la intoxicación con oxígeno ya que los dos medicamentos la aumentan? Los corticoides y los inmunosupresores como el Metrotexate solo aumentan la susceptibilidad a la intoxicación por O 2, lo que puede ocurrir a altas presiones por debajo de las 3 ata. Pero también disminuyen el efecto positivo de la OHB. El mejor protocolo para AR & Esclerodermia (?) doble enfermedad autoinmune, (caso raro pero posible, yo los he visto y atendido con OHB) es: 15 a 20 sesiones X 2 ata X 60 minutos de isopresión. Me gustaría saber datos del cuadro clínico actual. 33.-PREGUNTA: Rafael, tú sabes si el gasto de cal sodada está en relación con la presión que uno usa, porque ahora estamos gastando demasiado y no se si está en relación con eso. Hay que saber que tipo de soda lime están usando- marca, fabricante y de que color a que color cambia. Y sobre todo fecha de vencimiento. Espero los datos de la soda. La soda es de Malinckodt Medical, Saint Louis, Missouri, está hecha en México por la misma compañía, caduca en Junio-2009 y fue fabricada en el 2004. Es blanca y cambia a morado. Mandamos a buscar al representante porque nos parecía que no nos rendía lo mismo y lo que hicimos fue cambiar de distribuidor, vamos a ver como nos lleva este, porque es carísimo. La firma es buena, se anuncia en la Rev. Comercial "Hospitales" que nosotros recibimos. El consumo de Soda-L esta en relación directa a la producción por el paciente de CO2 durante el tratamiento. Este aumento refleja dos cosas: 1.- La cámara tiene una buen recirculación. 2.- En relación al consumo anterior, el aumento puede deberse a que: 2.1.- Los pacientes están hiperventilando (?). Hay que orientarles que respiren normalmente. La producción normal de CO2 es 1/2 litro por minuto y aumenta si hiperventilan. 29 30
2.2.- El flujo de O2 en Isopresión de la cámara esta bajo, para ahorrar O 2. La Blks da 35 litros/m. igual que un casco. Alas panorámicas de Lider-life, Jesús se lo puso por debajo de 35 litros/m (?). Indaga cual es el flujo de la tuya ya que es posible que ahorres en O2 y gastes en Soda-L. Si cambias de distribuidor debe ser en base a precio: (Diciéndole te lo compro a ti, sí lo das más barato pues Uds. siempre ganan). 34.- PREGUNTA: Me trajeron una viejita que está bien pero le hicieron una gammagrafía pulmonar y aparece como que ha tenido nuevos émbolos en ambos pulmones, a pesar de estar anticoagulada correctamente, pero me llama la atención que no ha habido síntomas y los tiene en los dos pulmones, nunca en mi práctica médica vi un embolismo pulmonar sin síntomas, les aconsejé vieran a un Neumólogo porque la atiende un internista y ni caso le hizo a eso para después volverla a ver, ella se tiene que operar de la vesícula pero les aconsejé vieran al especialista primero, Qué tú crees de eso?. Sobre la gammagrafía pulmonar es una prueba muy sensible que da acumulo de radio fármaco mediante una imagen que hay que interpretar. La interpretación es la que puede ser errónea y valorar como tromboembolismos, calcificaciones, etc. Si está dentro de límites de anticoagulacion (Entre 2ó3veces las cifras normales de Tiempo de protrombina) y no tiene clínica, no son tromboembolias. Recomiendo valoración con neumólogo y operación de vesícula por mínimo acceso. 35.-PREGUNTA: Se comportan los pacientes tratados con OHB por infecciones virales de igual manera que en la Hepatitis Viral Aguda Tipo B y/o Herpes Zoster? Estoy pensando en Hepatitis C. Sobre Hepatitis C no hay nada publicado, nuestra experiencia con Hepatitis viral aguda tipo B y otras entidades de origen viral como Herpes Zoster nos ha permitido tratar algunos casos de Hepatitis C con buenos resultados. Los pacientes ganan en calidad de vida sobre todo aquellos que presentan gran toma del estado general con decaimiento, perdida de fuerza, etc. La OHB puede ayudarla en mejorar su absorción intestinal como ocurre en los pacientes que tienen fístulas estercoracias, donde disminuye el flujo por la fístula aumentando la absorción. Recomiendo el siguiente protocolo: 20 sesiones X 2 ata x 60 minutos valorando los efectos positivos y cuando comienzan a deteriorarse para repetir 10 sesiones. Si lo logrado se mantiene repetir igual tratamiento a los 6 meses. 36.-PREGUNTA: Le informo que el día de ayer le di la primera sesión a una paciente mía de la cual le comente hace ya varios meses, pero por razones de ellos, económicas no habían podido ingresar, se trata de una señora de 49 años la cual le comentaba que tenia datos clínicos tipo corea, sin embargo no parece serlo, pero es evidente que tiene un problema de desmielinizacion, sus signos son movimientos involuntarios continuos, imposibilitándola totalmente. El punto es que hoy que va a tomar la segunda sesión ya me comenta que el día de ayer pudo dormir mejor y se le ha disminuido bastante unos dolores de espalda que tiene desde meses, por su mismo problema. En fin le informo y lo mantendré al tanto como vayan dándose los cambios, que espero y sean significativos. Hay que tener cuidado de no contagiarnos con el subjetivismo de los pacientes y familiares. Te ajunto los criterios que utilizamos en el diagnostico de la desmielinización por Esclerosis Múltiple (EM) y el papel de la OHB en dicha entidad: Critérios Diagnósticos según el Panel de Shumacher Lesión objetiva del SN Compromiso de 2 o más sitios del SN Lesión predominante de sustancia blanca Curso progresivo con brotes y remisiones o crónico. Edad entre 10 y 50 años Ausencia de otra explicación mejor para los síntomas 31 32
Criterios de poseer EM. Definida Clínicamente: 2 brotes + 2 evidencias clínicas y 1 paraclínica Definida con ayuda del Laboratorio:2 brotes + 1 evidencia clínica ó 1 brote + 2 evidencias clínicas + (LCR positivo) Probable clinicamente: 2 brotes + 1 evidencia clínica ó 1 brote + 2 evidencias clínicas + (LCR negativo) Probable con ayuda del Laboratorio: 2 brotes sin evidencias clínicas o paraclínicas + LCR positivo PAPEL DE LA OHB EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE Mejorías reportadas con OHB: Síntomas neurológicos: 1. Motilidad 2. Coordinación 3. Fatigabilidad Síntomas vesicales JUSTIFICAN DICHA MEJORÍA: Papel inmunosupresor de la OHB. Hipoxia local en áreas desmielinizadas. Hipoxia asociada con microembolización. Disminución del edema. Disminución de la susceptibilidad a la peroxidación lipídica. Posible restauración de la barrera hemato-encefálica. LAS MEJORÍAS OBTENIDAS CON LA OHB PUEDEN SER OBJETIVADAS POR CAMBIOS EN: RMN Potenciales evocados Escala de invalidez (Kurztke) EL TRATAMIENTO INTERMITENTE CON OHB PUEDE ALTERAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. 37.-PREGUNTA: En el protocolo de Esclerosis Múltiple, se inicia 20 sesiones de 60 minutos diarias, la duda es, Al término de este primer ciclo es una a la semana por cuanto tiempo, y si se descansa del tratamiento? Nosotros aceptamos pacientes con Escala de Invalides (Escala de Kurgues de 0 a 9) hasta 5. Damos 20 s x 1,7-2 ata x 60 minutos. Es decir el rango de presión es puntual. El resto de las sesiones es según lo que se logro en el primer ciclo y cuando comienza el deterioro de lo ganado o se detiene el progreso alcanzado. Que puede ser 10 S. al mes o a los 45 días. Hay pacientes que se mantienen con dos ciclos de 10 sesiones al año. Hay un grupo que el deterioro de la fuerza muscular nos indica cuando aplicar el nuevo ciclo. Si el periodo de estabilidad es corto aplicamos una sesión semanas. 38.-PREGUNTA: Paciente diabético con dolor neuropático en extremidades, metabólicamente estable, el dolor de tipo ardoroso importante con Trental y Gabapentina como medicamentos, después de 10 sesiones sin mejoría aparente, a 2 atas 60 minutos cada 24 hrs., qué me aconseja para este paciente, a la exploración física auscultación pulsos presente pedio, poplíteo, eritema plantar leve, llenado capilar normal. Baja la presión a 1,7 ata para evitar la vasoconstricción y añade mega -dosis de vitaminas B1, B6 y B12. 39.-PREGUNTA: En su Servicio, además de OHB para la Neuropatía Diabética administran sueros Cuál es su composición? La solución salina administradas a los pacientes diabéticos afectos de neuropatía periférica además de macro-dosis de vitaminas, sobre todo Vit. B1 y Vit. B12, se añade un ámpula de 20 ml de procaína al 2% como vasodilatador y analgésico, tratamiento coadyuvante a OHB a bajas dosis. 40.-PREGUNTA: Paciente con insuficiencia arterial, dolor de tipo piquete intenso, eritema en pie y lesiones de tipo neuróticas en tres dedos del mismo lleva 4 sesiones y el dolor a aumentado con la OHB pero la evolución de las ulceras isquémicas es favorable, como antecedente importante esta insuficiencia renal con retención de líquidos en extremidades y diuréticos, pulsos no valorables por edema.las sesiones son a 2 atas 60 minutos. Es de esperarse el aumento en el dolor? A veces sucede y se resuelve bajando presiones, en este caso a 1,8 ata, también hay que planificar entre 15 a 20 sesiones, pues se trata de un Pie diabético isquémico. 33 34
41.-PREGUNTA: Solicito una sugerencia de un paciente de 50 años de edad que fue postoperado hace 13 días de prostatectomia radical endoscópica, con un promedio de tiempo quirúrgico de 5 horas, el paciente curso con periodos de hipotensión durante la cirugía, no hubo sangrado ni ninguna otra complicación, sin embargo al revertir anestesia general y pues también se le puso bloqueo peridural, y se opero en trendelembord, no a movilizado sus extremidades inferiores, y no tiene sensibilidad, no controla esfínteres, y se tomó resonancia, tomografía y según neurólogos no muestra datos de isquemia o compresión por algún hematoma, pero el paciente no responde a los tratamientos de esteroides y antiinflamatorios etc. No se encuentra la génesis del problema, aunque lo que leí lo más común es por isquemia, no han realizado potenciales abocados, mañana lo envían al gimnasio y yo digo para que fregados hacer que, pero bueno, usted cree que la cámara pueda ser útil en estos casos o ya es irreversible de acuerdo a las causas más comunes que ocasionan esto que es la isquemia y también una reacción inmunológica que es más raro. Solicito su opinión y si quiere algún otro dato se lo proporciono, el paciente entro caminando y sin ningún antecedente de importancia solo con adenocarcionoma de baja malignidad y el tratamiento iba hacer curativo. Lo más preocupante en el caso que consultas es el tiempo transcurrido desde la intervención - 13 días- Recuerdo un caso similar en un paciente mucho más joven operado de corazón con isquemia medular pues los pulsos dístales pueden estar presente. El tratamiento en este caso era similar a un buzo con embolia gaseosa, es decir OHB a 2,8 ata x 60-90 minutos x 1 sesión y seguir tratamiento si vemos algún cambio, unido a fisioterapia para evitar espasticidad y atrofia muscular. Hacer potenciales evocados somato-sensoriales. Aunque tarde no se pierde nada con probar. Además las secuelas neurológicas que se benefician de la Rehabilitación física son todas tributarias de OHB. 42.-PREGUNTA: Existe alguna contraindicación en paciente con insuficiencia arterial periférica, ulceras necróticas en miembro pélvico y marcapasos. T/A 130/50 Fc. 71, pulso 70 insuficiencia renal.para manejo con OHB? Vamos por parte: Tanto la Insuficiencia Arterial Periférica como la Insuficiencia renal crónica son indicaciones de OHB, tenga el paciente o no tenga un Marcapaso. Sobre los marcapasos modernos su única contraindicación es el examen de Resonancia Magnética Nuclear, no están contraindicados con la OHB. 43.-PREGUNTA: Tiene alguna función benéfica para artritis la OHB y en pacientes diabéticos con insuficiencia renal, creatinina elevada y retención de líquidos. Se encuentra contraindicado o no la OHB, y los cuidados que debe tener un paciente con diálisis peritoneal en los dos casos que le comento con pie diabético cuales son los cuidados en cámara y durante su tratamiento en caso de poder dárselos? Artritis reumatoide al igual que otras colagenosis se benefician de la OHB por la acción de la superoxidodismutasa aumentada por la acción de la OHB. La OHB no está contraindicada en ninguna de las complicaciones de la DM. Existen trabajos donde se combina la OHB con tratamiento dialítico y plasmaféresis. Los cuidados en cámara, el más importante y frecuente, evitar la hipoglicemia dentro de la cámara, lo cual en las multiplazas no es nada difícil. 44.-PREGUNTAS SOBRE: a) Intercomunicadores b) Sistema de audio (TV, radio) c) Filtros / Silenciadores d) Acrílico tubular. 35 36
Respuestas: Intercomunicadores. Si la alimentación eléctrica es por baterías o por medio de un transformador de 9V DC lo que llega al interior de la cámara es una señal de audio que no produce "chispa" y dichos elementos (Transformador y/o baterías) están fuera. Además de estar protegidos los cables internos dentro de tuberías que los aíslan completamente. Los parlantes pueden ser normales siempre que estén aislados dentro de una unidad fija. Silenciadores. Las virutas con lo que se rellenan los silenciadores no son plásticas, son de TEFLON que además de no producir carga estática, no arden y no hacen arder a otros medios. Fisuras y cristalización del acrílico. Estamos de acuerdo que el tubo de acrílico debía ser de una sola pieza lo que encarece el equipo considerablemente. Hay que seguir explorando abastecedores en ese ramo. En el equipo que tenemos usando en nuestro servicio hace más de tres años, con más de 5 mil sesiones, de más de una hora y a altas presiones, hemos podido seguir de cerca este señalamiento y las llamadas "fisuras" no aumentan con el tiempo y la acción de compresióndescompresión. No hemos observado cristalización del acrílico. Consideramos que el rango de presión a la cual está sometido es insuficiente para producir un accidente. Empaquetaduras Lo de las empaquetaduras hay que encontrar las causas pues en nuestro equipo no hemos confrontado ese problema. 45.-PREGUNTA: Tengo en sesiones a una paciente diabética de 58 años, de 120 Kg. con una ulcera de pie de 25 cm. de largo por 15 de ancho con exposición de tejido muscular y maléolo interno, con datos radiológicos de osteomielitis, claro que esta bajo Tx. medico, aseo, antibióticos, 2,4 ata 80 ' etc. Me gustaría que me comentara si esta de acuerdo con el esquema hiperbárico. El caso que consultas no es de los mejores y debemos saber cómo está el cuadro oclusivo vascular, naturaleza de los gérmenes aislados, etc. El esquema es bueno siempre que aprecien cambios positivos. Si acaso baja la presión a 2,3 para evitar vasoconstricción. Me está dando buenos resultados el uso de Fenitoina tópica en estas lesiones. El ámpula de fenilhidantoina, (antiepiléptico) rociada sobre la lesión. 46.-PREGUNTA: Recién me están dando los resultados de cultivo de la secreción de la herida, con la mala noticia que en primera es pseudomona y la segunda que el antibiograma rebela resistencia a todo (ceftriaxona, ciprofloxac, ampicilina, cefuroxina, trimetroprim, etc.) sin embargo la paciente refiere sentirse mejor, y la ulcera está evolucionando al parecer satisfactoriamente, está metiendo el pie en una solución de permanganato de potasio medio gramo en 15 litros de agua dos veces al día. Estoy realmente preocupado porque si no hay ningún antibiótico que ofrecerle, siendo la pseudomona como es me parece que vamos a tener que llegar a lo más temido amputación de pie. Usted tendría otro consejo que darme para combatir a la pseudomona en esta paciente diabética? Estoy de acuerdo con los pediluvios de permanganato de K al 1x 50,000 que da un color violeta.-- no vino tino que quema los tejidos--. Debes poner durante media hora un fomento de ácido acético al 1% y no te preocupes mucho por el antibiograma, una cosa en "in vivo" y otra cosa es "in vitro" cambia el antibiótico cada 7 días comenzando por Rosephin (ceftriaxona) y después ciprofloxacina. Si la lesión esta mejor no pienses en amputación. Ensaya la Fenitoina tópica., después de los fomentos y no uses pomada. 47.-PREGUNTA: A.- Quisiera saber los resultados de su experiencia en mal de altura, nosotros lo estamos aplicando para pacientes con edema agudo de pulmón, 2 ata por 50 minutos en Isopresión, 2 ó 3 sesiones cada 8 ó doce horas, con relativo éxito, porque, si bien es cierto la placa radiográfica de pulmones muestra disminución marcada del edema, no me es posible determinar cuánto de la mejoría se debe a OHB, podría ayudarme en esto?.. 37 38