Introducción de la vacuna antipoliomielítica inactivada en los países que emplean la vacuna antipoliomielítica oral Documento de posición de la OMS En cumplimiento de su mandato de proporcionar orientación a los Estados Miembros sobre cuestiones de políticas de salud, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados periódicamente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra las enfermedades que tienen repercusión en la salud pública internacional. Estos documentos se ocupan principalmente del uso de las vacunas en programas de inmunización de gran escala; las vacunaciones limitadas, como las realizadas principalmente en el sector privado, pueden ser un complemento valioso a los programas nacionales, pero no son el objeto principal de estos documentos sobre políticas. Los documentos de posición resumen la información básica fundamental sobre las vacunas y las enfermedades correspondientes, y concluyen exponiendo la posición actual de la OMS acerca de su uso en el ámbito mundial. Han sido examinados por varios expertos de la OMS y externos y han sido concebidos para uso principalmente por funcionarios de salud pública y directores de programas de inmunización de los países. No obstante, pueden interesar también a los organismos internacionales de financiación, a las industrias fabricantes de vacunas, a la comunidad médica y a los medios de divulgación científica. Resumen Debido al progreso realizado hasta el momento hacia el objetivo de la erradicación mundial de la poliomielitis, el riesgo de poliomielitis paralítica está variando en muchas zonas geográficas. La vacunación contra la poliomielitis deberá continuar debido a la amenaza de la importación del virus natural de la poliomielitis. Sin embargo, un número creciente de países exentos de poliomielitis está constatando que el riesgo de poliomielitis paralítica asociado a la continuación de la inmunización sistemática con la vacuna antipoliomielítica oral (OPV) es mayor que el de la importación del virus natural de la poliomielitis o el derivado de su manipulación en laboratorio. Algunos de estos países han introducido la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV), una alternativa inocua y eficaz para la inmunización sistemática, mediante uno de estos dos sistemas: } sustitución de la OPV por la IPV, o introducción de un calendario de administración secuencial de la IPV y la OPV. Los países que se planteen incorporar estos cambios deberán realizar una evaluación profunda de las repercusiones epidemiológicas, financieras y operativas antes de dar el visto bueno final al cambio de política. Los países tropicales en desarrollo suponen un reto especial para la formulación de políticas sobre la IPV. En estos países, debido a que no se han resuelto las cuestiones relacionadas con la capacidad inmunógena de la IPV administrada a través del calendario de vacunación del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la OMS, a que continúan existiendo focos de circulación del virus natural de la poliomielitis en dos continentes, al costo relativamente alto de la IPV, y a las complejidades operativas que plantea la introducción de la vacuna, la OMS no recomienda (a partir de julio de 2003) la adopción de la IPV ni por separado ni formando parte de un calendario secuencial. Se prevé examinar de nuevo esta posición a finales de 2004 y, si se juzga pertinente, corregirla de acuerdo con la información adicional de la que se disponga sobre la eficacia de la IPV, las repercusiones de tipo logístico y los nuevos avances realizados hacia la erradicación de la poliomielitis. La OMS impulsa estudios operacionales y proyectos de introducción para evaluar estas cuestiones.
Antecedentes La poliomielitis y su control La poliomielitis es una enfermedad aguda transmisible por contacto entre personas causada por los virus poliomielíticos de tipo 1, 2 y 3. Antes de la existencia de la vacuna, casi todos los niños estaban expuestos al virus poliomielítico y, en promedio, 1 de cada 200 niños vulnerables infectados por el virus de la poliomielitis sufría poliomielitis paralítica. Después de someterse a estudios sobre el terreno a gran escala en 1955, se autorizó la comercialización de una IPV eficaz que comprendía los tres serotipos. El uso generalizado de esta vacuna (denominada vacuna de Salk) redujo la incidencia de poliomielitis en muchos países industrializados y detuvo la transmisión del virus natural de la poliomielitis en cuatro países del norte de Europa (Finlandia, Islandia, los Países Bajos y Suecia). A partir de 1963, la OPV trivalente (vacuna de Sabin) sustituyó a la IPV como método principal de prevención de la poliomielitis en la mayor parte de los países, debido a su facilidad de administración (no es inyectable), a que mejora la inmunidad de la mucosa generando una barrera más eficaz contra la transmisión y la circulación del virus natural en la comunidad, a la propagación secundaria del virus derivado de la vacuna de Sabin de las personas vacunadas a las que están en contacto directo con ellas (inmunizando así a algunas personas no vacunadas) y a su menor costo. La iniciativa de erradicación de la poliomielitis A mediados de la década de 1980, la cobertura de la inmunización sistemática aumentaba rápidamente en todo el mundo, en gran medida gracias al PAI y a los esfuerzos realizados para cumplir el objetivo de inmunización infantil universal. Sin embargo, muchos países en desarrollo seguían notificando numerosos casos de poliomielitis paralítica. Al mismo tiempo, la aplicación de una estrategia de campañas de vacunación masiva con la OPV condujo rápidamente a la práctica eliminación de la enfermedad en el Brasil. En 1985, estos avances dieron lugar al establecimiento de un objetivo regional de eliminación (antes de 1990) de la poliomielitis en el hemisferio norte; posteriormente, en 1988, la Asamblea Mundial de la Salud estableció un objetivo de erradicación mundial (antes de 2000). La iniciativa de erradicación de la poliomielitis aplicó las cuatro estrategias siguientes: i) alcanzar y mantener una alta cobertura de vacunación sistemática de los lactantes con la OPV; ii) establecer un sistema de vigilancia de la poliomielitis y del virus poliomielítico basado en notificaciones de la parálisis flácida aguda (PFA) y en investigaciones de laboratorio; iii) poner en práctica campañas masivas de vacunación con la OPV (p. ej., días nacionales de inmunización o DNI) para eliminar la circulación generalizada del virus natural de la poliomielitis; y iv) llevar a cabo campañas de vacunación con la OPV "de barrido" (mop-up) casa por casa para interrumpir las posibles cadenas de transmisión remanentes. La aplicación de estas estrategias en todo el mundo ha hecho que disminuya el número de países con poliomielitis endémica, de más de 125, en 1988, a siete, a finales de 2002. Los casos de poliomielitis se han reducido en un 99%, de 350 000 casos estimados en 1988 a 1918 casos en 2002 (datos de la OMS a 24 de junio de 2003). A finales de 2002,
el virus natural de la poliomielitis era endémico en tres países asiáticos (el Afganistán, la India y el Pakistán) y cuatro africanos (Egipto, el Níger, Nigeria y Somalia). Tres regiones de la OMS, integradas por 134 países, zonas y territorios, con una población total de más de tres mil millones de personas, han sido declaradas exentas de poliomielitis por comisiones internacionales (la Región de las Américas en 1994, la Región del Pacífico Occidental en 2000, y la Región de Europa en 2002). Riesgos asociados a la poliomielitis en zonas exentas de la enfermedad Además del riesgo de importación del virus natural de la poliomielitis, hay otras dos cuestiones que están cobrando una importancia creciente en las zonas exentas de la enfermedad: i) riesgos derivados de la continuación del uso de la OPV y ii) riesgos asociados con la manipulación de virus naturales de la poliomielitis en laboratorios y en lugares de producción de la IPV. La iniciativa de erradicación mundial de la poliomielitis está reduciendo de forma continuada el riesgo de importación del virus natural de la poliomielitis a las zonas exentas de la enfermedad, al ser cada vez más reducida la extensión geográfica de la zona de transmisión. Los riesgos derivados de la OPV comprenden casos de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV), brotes de poliovirus de origen vacunal circulantes (PVOVc) y portadores a largo plazo de PVOV detectados en personas inmunodeprimidas (PVOVi). Actualmente, se calcula que la carga de morbilidad mundial de la PPRV es de 250 a 500 casos anuales. Este cálculo está basado en los 2 a 4 casos de PPRV que se prevé que se produzcan por cada millón de nacimientos al año. El primer brote de PVOVc se detectó en 2000 cuando 21 niños sufrieron una parálisis en la isla La Española; el segundo se produjo en Filipinas en 2001, debido al cual 3 niños sufrieron parálisis; y, por último, un tercero surgió en Madagascar en 2002, con 4 niños afectados. Análisis retrospectivos de las muestras pusieron también de manifiesto la circulación de PVOVc en Egipto entre 1988 y 1993 (30 casos). Los PVOVc pueden provocar brotes de poliomielitis de dimensiones considerables en poblaciones con cobertura de inmunización escasa, aunque son mucho menos frecuentes que los de PPRV. Por último, los PVOVi pueden volver a introducir la enfermedad en la población en general. Hay muy pocos portadores de este tipo: sólo se han identificado 19 en total, de los cuales tan sólo dos continúan excretando el virus actualmente. No se han documentado transmisiones secundarias del virus de la poliomielitis de estas personas a personas con las que han entrado en contacto. Existen tres riesgos de contagio de la poliomielitis paralítica debido a la manipulación del virus natural de la enfermedad: liberación accidental en un lugar de producción de la IPV, liberación accidental en un laboratorio y liberación intencionada. Estos peligros pueden reducirse al mínimo a largo plazo mediante el uso de sistemas de confinamiento de alta calidad, pero queda mucho por hacer para fomentar la manipulación y la utilización seguras de los cultivos de virus naturales de poliomielitis. (En los últimos diez años se ha documentado un único caso de liberación del virus natural de la poliomielitis en un lugar de fabricación.) Sin embargo, a pesar del progreso realizado en la erradicación y contención de la enfermedad, las importaciones a través de las
fronteras y desde lugares más distantes seguirán constituyendo una amenaza y seguirá siendo necesario el uso de vacunas antipoliomielíticas en todos los países. En respuesta a la evolución del riesgo de poliomielitis paralítica, muchos países que administran la OPV en zonas exentas de poliomielitis se han interesado de nuevo por la IPV. La mayoría de los países industrializados ya han considerado que los riesgos de poliomielitis paralítica debidos a la continuación del uso de la OPV son mayores que los derivados de importaciones del virus natural, por lo que es oportuno modificar la política de inmunización sistemática. En todos los casos, la carga de morbilidad de la PPRV, el principal acontecimiento adverso de la OPV, se consideró inadmisiblemente alta. Además, dado que se dispone de una vacuna alternativa inocua y eficaz, la IPV, algunos de estos países han adoptado calendarios de vacunación sistemática basados exclusivamente en la IPV o bien aplican un calendario de administración secuencial de la IPV y la OPV. A finales de 2002, 22 países y zonas geográficas estaban utilizando únicamente la IPV, y otros 8 países y zonas geográficas aplicaban calendarios de administración secuencial de la IPV y la OPV, mientras que en 1988 sólo 5 países empleaban la IPV. La vacuna antipoliomielítica inactivada Desarrollo y producción de la IPV La búsqueda de una vacuna contra la poliomielitis se inició ya en la década de 1930. Varios descubrimientos científicos entre la década de 1940 y la de 1950 condujeron al desarrollo con éxito de una vacuna. Entre los descubrimientos mencionados cabe destacar la demostración de que existen tres serotipos de virus poliomielíticos que ocasionan la poliomielitis y que, dado que la inmunidad inducida es en gran medida específica para cada serotipo, todos ellos deben incluirse en la vacuna para garantizar su eficacia; la observación de que la viremia precede a la parálisis y de que la neutralización de los anticuerpos evita los efectos paralizantes, demostrando que existe un mecanismo biológico subyacente de prevención de la poliomielitis mediante la inmunización pasiva o activa; y que los virus de la poliomielitis pueden desarrollarse en cultivos celulares, lo que permite la producción industrial a gran escala de cantidades suficientes de antígeno vírico. Las iniciativas pioneras del Dr. Jonas Salk y sus colaboradores se basaron en la inactivación del virus natural con formol. Tras realizarse estudios para determinar la potencia óptima y la composición relativa de cada serotipo, y para evaluar los acontecimientos adversos, una empresa inició la fabricación a gran escala de lotes de IPV para su empleo en uno de los estudios de la eficacia sobre el terreno más amplios que se han realizado jamás. Este estudio demostró la eficacia de la IPV para evitar la poliomielitis paralítica y sirvió de base para obtener la autorización de comercialización en los Estados Unidos en 1955. La IPV se fabrica actualmente cultivando cepas del virus natural de la poliomielitis de tipo 1 (cepas Mahoney o Brunenders), de tipo 2 (cepa MEF1) y de tipo 3 (cepa Saukett) en células renales de mono (principalmente células Vero) o en células diploides humanas (MRC-5). Tras el proceso de incubación en células (normalmente entre 72 y 96 horas a 37 C), la extracción del sobrenadante, la filtración y concentración, y la reducción de las concentraciones de proteínas y ADN celulares, se añade formol (concentración 1:4000) y se incuba a 37 C, generalmente durante 12 días. Se precisa una filtración final para eliminar los agregados víricos. Después de confirmar la
ausencia de infectividad residual, se obtiene la IPV trivalente mezclando tres lotes monovalentes. El contenido de antígeno de la vacuna se expresa en unidades de antígeno D de cada uno de los serotipos. El producto final, la IPV, presenta una potencia mejorada: 40 unidades D del tipo 1, ocho del tipo 2 y 32 o más del tipo 3. La IPV contiene cantidades ínfimas de estreptomicina, neomicina y polimixina B. El formol y el fenoxietanol (0,5%) residuales actúan como conservantes. La IPV se mantiene estable durante cuatro años a 4 C y durante un mes a 25 C. La congelación disminuye la potencia de la IPV. Eficacia de la IPV Para que la IPV, una vacuna inactivada clásica, induzca una respuesta inmunitaria óptima, es preciso administrar dosis primarias y de refuerzo. La respuesta inmunitaria depende del número de dosis administradas, del intervalo entre las dosis y de los niveles preexistentes de anticuerpos adquiridos de forma pasiva (normalmente por vía materna) que pueden inhibir la respuesta inmunitaria. La IPV original se evaluó en estudios sobre el terreno en 1954 en los Estados Unidos y mostró una eficacia de prevención de manifestaciones de parálisis del 80-90%. Numerosos estudios demostraron la capacidad inmunógena de la IPV en países con ingresos altos. Cuando la IPV se administró según los calendarios indicados a continuación (véase el apartado sobre calendarios, formulaciones y seguridad de la IPV), se produjo seroconversión en casi el 100% de los lactantes sometidos a estudio y se indujeron concentraciones altas de anticuerpos. Es importante señalar que la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo en países en los que la prevención de la poliomielitis se basaba únicamente en la IPV (Finlandia, Islandia, los Países Bajos y Suecia). Los estudios de la IPV realizados en países en los que sólo se administraba OPV para la prevención de la poliomielitis han resultado mucho más difíciles de interpretar debido a la exposición secundaria de los lactantes del estudio a la OPV. La magnitud de este efecto de la OPV es variable y probablemente se corresponde con las condiciones de higiene y saneamiento. En el Reino Unido, por ejemplo, el 10% de los lactantes del estudio con la IPV que fueron vacunados a los 2 meses de edad excretaron el virus de la poliomielitis derivado de la OPV durante el mes que duró el estudio. Los datos de estudios realizados en Italia y en los Estados Unidos indican que una proporción considerable de niños no vacunados están expuestos a transmisión secundaria por contacto con niños vacunados recientemente. En países de ingresos bajos y medios, la capacidad inmunógena de la IPV no se ha caracterizado de forma tan exacta, principalmente debido a que en estos países se administra la OPV como medio de prevención de la poliomielitis. Estos países suelen tener condiciones de higiene y saneamiento relativamente deficientes, una alta densidad de población y tasas de contacto elevadas, de forma que se dan condiciones casi idóneas para la transmisión de virus poliomielíticos derivados de la OPV a lactantes vacunados con IPV que participan en estudios. Una única evaluación realizada en Senegal, antes de la introducción de la OPV, notificó una eficacia del 89% (intervalo de confianza del 95%: 62 97%) en la prevención de la parálisis poliomielítica. En la zona objeto de evaluación, se administraron a los niños dos dosis de IPV, con un intervalo de seis meses entre las dosis, antes del brote de poliomielitis de 1986 y 1987. La administración de la IPV según un calendario del PAI de la OMS (a las 6, 10 y 14 semanas de edad) produjo tasas de seroconversión en respuesta a la IPV del 67% al 99% en el caso del tipo 1, del 65% al 99% en el tipo 2, y del 91% al 100% en el tipo 3.Las tasas de
seroconversión más bajas se dieron en un estudio auspiciado por la OMS en Tailandia (67% para el tipo 1, 65% para el tipo 2 y 94% para el tipo 3). Este mismo estudio proporcionó también datos procedentes de Gambia y Omán, con tasas de seroconversión bastante más altas, aunque en el caso de Omán contribuyó a las tasas la transmisión secundaria por efecto de la OPV. Aunque el virus de la poliomielitis se multiplica en la faringe y en el intestino grueso, la importancia de la inmunidad de la mucosa de sendos lugares anatómicos en la prevención de la enfermedad depende del entorno. La excreción faríngea y la transmisión oral-oral de los virus poliomielíticos se consideran sus vías principales de transmisión en los países industrializados. En países de ingresos bajos, la vía fecal-oral es la vía de transmisión predominante, principalmente debido a las deficientes condiciones de higiene y saneamiento. El método empleado más frecuentemente para evaluar la inmunidad de la mucosa contra la poliomielitis consiste en medir la reducción de la excreción del virus tras la administración de una dosis de la vacuna viva. (También puede medirse la secreción de IgA, pero este método presenta dificultades técnicas.) La inmunidad de la mucosa faríngea inducida por la IPV es, al parecer, comparable a la que induce la OPV. Sin embargo, según se observó en la prueba de exposición al virus, el efecto de la IPV sobre la replicación y excreción del virus de la poliomielitis en el intestino grueso es considerablemente menor que el de la OPV. Por lo tanto, la eliminación de la transmisión del virus natural de la poliomielitis mediante el uso de la IPV en los países del norte de Europa posiblemente se vio favorecida por la inmunidad faríngea y por la acusada distribución estacional de los virus de la poliomielitis en estos países. Calendarios, formulaciones y seguridad de la IPV Los calendarios de vacunación con la IPV de los países industrializados son muy distintos entre sí y el número de dosis de la inmunización sistemática varía entre las cuatro dosis que se administran en los Estados Unidos a las siete dosis administradas en Francia. No obstante, todos los calendarios de administración de la IPV de los países industrializados incluyen dos o tres dosis durante el primer año de vida y al menos una dosis de refuerzo entre 6 a 12 meses después de la última dosis de la serie primaria. Algunos calendarios de administración de la IPV seleccionados que forman parte de los programas nacionales de vacunación existentes contemplan la administración de dosis a los 2, 4, 6 a 18 meses y 4 a 6 años (Estados Unidos); 4 a 6 años (Canadá); 2, 3, 4, 12 a 18 meses y 6, 11, 16 años (Francia); 3, 5, 12 meses y 6 años (Suecia); y 3, 4, 5, 12 meses y 4, 9 años (Países Bajos). En junio de 2003, ningún país de ingresos bajos o medios estaba administrando exclusivamente la IPV. También pueden emplearse calendarios secuenciales, en los que se administra la IPV y después la OPV, para disminuir la carga de morbilidad de la PPRV. No se registraron casos de PPRV en Hungría ni en los Estados Unidos entre los lactantes que habían recibido una primera dosis de IPV. La ventaja de un calendario secuencial de este tipo es que optimiza las tasas de seroconversión y genera concentraciones altas de anticuerpos de los tres serotipos de virus con unos costos sensiblemente más bajos que con un calendario con administración exclusiva de la IPV; se beneficia además de los efectos de las dos vacunas en términos de la inmunidad humoral y de la mucosa que confieren. Entre los países con ingresos altos, tienen establecidos calendarios secuenciales actualmente Bermuda (dos dosis de IPV seguidas de dos dosis de OPV) e Israel (tres dosis de IPV y tres de OPV). De entre los países y territorios de ingresos
medios, aplican calendarios secuenciales Belarús, Croacia, Hungría, Letonia, Lituania, la Ribera Occidental y la Franja de Gaza, y Samoa Americana. Algunos de ellos administran una sola dosis de IPV a los 2 meses de edad y al menos tres dosis de OPV posteriormente. Egipto ha venido añadiendo una o dos dosis de DTP-IPV al calendario de vacunación sistemático en ciertos periodos y en zonas geográficas seleccionadas. El conservante tiomersal inactiva los lugares antigénicos de los virus inactivados de poliomielitis presentes en la IPV y, por consiguiente, la mayoría de las vacunas combinadas que contienen la IPV se elaboran en formulaciones monodosis. A fecha de junio de 2003, la IPV tenía autorización de comercialización y la producían cinco fabricantes, como vacuna independiente o como parte de vacunas combinadas: IPV/DTP, IPV/DTaP, IPV/DTaP, 1 IPV/DTP/Hib, 2 IPV/DTaP/Hib, IPV/DTaP/Hep B, 3 IPV/DTaP/Hib e IPV/DTaP/Hib/Hep B. Estos preparados todavía no han sido precalificadas por la OMS, un requisito previo para su compra por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. La IPV es una de las vacunas más seguras que se administran actualmente. Cuando se administra de forma independiente, pueden aparecer las siguientes reacciones adversas locales en el lugar de inyección: eritema (0,5 1%), esclerosis (3 11%) y dolor con la palpación (14 29%). No se han descrito efectos adversos sistémicos graves tras la administración de la IPV. Si la IPV forma parte de una vacuna combinada o se administra junto a otras vacunas, los acontecimientos adversos posvacunales se deben a las otras vacunas administradas al mismo tiempo o a las vacunas o antígenos presentes en la vacuna combinada que comprende la IPV. La IPV en los países tropicales en desarrollo La formulación de políticas relativas a la IPV plantea problemas específicos en los países tropicales en desarrollo, debido a los factores siguientes. En primer lugar, estos países continúan siendo los que presentan mayor riesgo de importación del virus natural de la poliomielitis. La importación a zonas con baja cobertura de vacunación genera un peligro potencialmente alto de transmisión. La cobertura baja de la IPV, especialmente si se administra a las 6, 10 y 14 semanas, confiere una inmunidad baja que podría aumentar el riesgo de circulación del virus tras su importación. A pesar de los frecuentes compromisos de aumentar rápidamente la cobertura de vacunación sistemática hasta niveles que permitan que la IPV suponga una contribución substancial a la inmunidad de la población, se ha progresado poco en este sentido, hasta la fecha, en muchos de los países tropicales en desarrollo. En segundo lugar, no hay información suficiente sobre la seroconversión en respuesta a la administración de la IPV en los calendarios de vacunación normalizados del PAI de la OMS (edad idónea para la primera dosis, número de dosis e intervalos entre dosis) en los países en desarrollo. Esto es particularmente importante, ya que las tomas de contacto para la vacunación primaria de los niños suelen producirse a una edad menor en los países en desarrollo que en los países industrializados. Las mayores concentraciones de anticuerpos maternos contra el virus de la poliomielitis en los países 1 DTaP indica la presencia de toxoides de difteria y tétanos y de vacuna contra la tos ferina acelular. 2 Hib se refiere a la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b. 3 HepB se refiere a la vacuna contra la hepatitis B.
en desarrollo complica aún más la utilización de la información y los datos obtenidos en los países industrializados para formular políticas para países tropicales en desarrollo. En tercer lugar, se desconoce el efecto que produce la inmunidad de la mucosa inducida por la IPV en otro de los riesgos posibles, la circulación de virus de la poliomielitis derivados de la OPV. Esta es una cuestión de especial relevancia en los países tropicales en desarrollo, dado que es en estos países donde el riesgo de aparición de estos virus es más alto. La OMS ha promovido e iniciado una serie de estudios para determinar si la inmunidad inducida por la IPV impediría la transmisión de los virus poliomielíticos derivados de la OPV tras la sustitución de la OPV por la IPV en el calendario de vacunación, o si eliminarían esos virus en caso de que fueran introducidos en un país tropical en desarrollo. En cuarto lugar, a diferencia de otras vacunas nuevas, la introducción de la IPV plantea una serie de dificultades operativas especiales en cuanto a su formulación, conservación y costos. Deberá realizarse una evaluación pormenorizada sobre las repercusiones financieras, económicas y operativas del uso de la IPV (p. ej., costo, capacidad del equipo de refrigeración, requisitos de formación, equipos adicionales de inyección y eliminación). Se espera disponer de una cantidad substancial de información adicional sobre estas cuestiones a finales de 2004. Por último, la introducción de la IPV debe contemplarse dentro de un contexto más amplio. Muchos países en desarrollo no han tomado decisiones a largo plazo acerca del uso de la IPV o de vacunas combinadas que pudieran necesitar, lo que complica notablemente la previsión de la demanda. Por ejemplo, la decisión de sustituir la OPV por la IPV también influirá de manera determinante en la elección de vacunas contra la tos ferina, con repercusiones financieras considerables. Las vacunas combinadas que producen en la actualidad los dos fabricantes principales de la IPV contienen principalmente la vacuna acelular contra la tos ferina, por lo que son más caras y posiblemente más difíciles de producir por los fabricantes de los países con ingresos bajos. Posición de la OMS sobre las vacunas nuevas Las vacunas para uso a gran escala deberán: cumplir los requisitos de calidad definidos en la actual declaración de política de la OMS sobre la calidad de las vacunas; ser inocuas y producir un efecto significativo contra la propia enfermedad en todas las poblaciones objetivo; si se destinan a lactantes y niños de corta edad, adaptarse con facilidad a los calendarios y plazos previstos en los programas nacionales de inmunización infantil. no interferir significativamente con la respuesta inmunitaria a otras vacunas administradas simultáneamente; estar formuladas de forma que cumplan limitaciones técnicas comunes, por ejemplo en términos de capacidad de refrigeración y almacenamiento; tener precios adecuados para los diferentes mercados.
Posición de la OMS sobre la IPV Gracias al progreso realizado con respecto al objetivo de erradicación mundial de la poliomielitis, el riesgo de poliomielitis paralítica está cambiando rápidamente en muchas zonas geográficas. Aunque la administración de vacunas contra la poliomielitis deberá continuar al menos hasta que la transmisión del virus se haya detenido en todo el mundo, algunos países exentos de la enfermedad han decidido ahora considerar que el riesgo de poliomielitis paralítica asociado con la continuación de la inmunización sistemática con la OPV es mayor que el derivado de la importación o de la manipulación en laboratorio del virus natural de la poliomielitis. Por consiguiente, algunos de estos países han incorporado la IPV, una alternativa de inmunización sistemática inocua y eficaz, mediante uno de estos dos sistemas: i) sustitución de la OPV por la IPV, o ii) introducción de un calendario secuencial en el que se administrarán entre una y tres dosis de la IPV seguidas de entre dos y tres dosis de la OPV. Los países que estén planteándose un cambio de política deberán realizar una evaluación profunda de las repercusiones epidemiológicas, financieras y operativas antes de introducir la IPV. Como mínimo, deberán comprobar la posible carga de morbilidad de los acontecimientos adversos relacionados con la OPV (es decir, la PPRV). También deberán comprender claramente la percepción por los dirigentes políticos y por la población de la importancia de los acontecimientos adversos relacionados con la OPV y su posible repercusión en la aceptación de otras vacunas. Asimismo, deberán analizar el costoeficacia de la introducción de la IPV con respecto a los distintos precios posibles de la vacuna. Deberá tenerse en cuenta también la capacidad de financiación sostenible de la IPV. Por último, se deberán estudiar las repercusiones operativas de la introducción de la IPV, teniendo en cuenta los antígenos que se administran actualmente en los calendarios de inmunización sistemática, las combinaciones de estos antígenos, existentes o previstas, y otras decisiones relativas a la política de inmunización que puedan tomarse a medio plazo. La IPV existente, con autorización de comercialización a nivel internacional (ya sea administrada por separado o en combinación con la DTP, la vacuna contra la hepatitis B o la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b), cumple algunos, pero no todos los requisitos generales de la OMS para la introducción de vacunas "nuevas". Lo que es más importante: aunque la IPV es inocua, no está claro qué protección proporcionaría, con el calendario de vacunación actual del PAI de la OMS, para evitar la propagación de los virus naturales de la poliomielitis tras su importación o tras la aparición de virus derivados de vacunas. Además, en la mayoría de los casos la IPV forma parte de vacunas combinadas monodosis, lo que entraña dificultades añadidas relativas a la capacidad del equipo de la cadena de frío y a su almacenamiento. Tampoco se sabe si podrá integrarse en el calendario de vacunación actual del PAI de la OMS. Por último, aún no se ha establecido un precio adecuado de la vacuna para los países en desarrollo. La OMS admite que la IPV puede desempeñar una función importante cuando se certifique la erradicación y fomenta estudios operacionales y proyectos experimentales para comprender mejor el desempeño de la vacuna en distintas zonas. La OMS está especialmente interesada en que se aprovechen plenamente las ocasiones para introducir la IPV y poder así estudiar sus efectos en términos de seroconversión y documentar su repercusión en la PPRV y en la circulación de virus derivados de la OPV.
Tras examinar los datos científicos y operativos disponibles sobre la IPV y sobre la iniciativa de erradicación mundial de la poliomielitis, la OMS recomienda que la IPV no se introduzca ni por separado ni en un calendario secuencial en ninguno de los casos siguientes: i) en países tropicales en desarrollo; ii) en países donde la poliomielitis ha sido endémica recientemente o continúa siéndolo o que tienen contacto sustancial con una zona de este tipo; iii) en países que aplican el calendario de vacunación sistemática del PAI de la OMS (es decir, con dosis administradas a las 6, 10 y 14 semanas); y iv) en países en los que la cobertura de la vacunación sistemática es inferior al 90% de la cobertura de la DTP3 4. Entre los factores que respaldan esta recomendación se incluyen: la transmisión intensa y continuada de virus naturales de la poliomielitis en poblaciones numerosas de dos continentes y las deliberaciones internacionales en curso sobre si deberá recomendarse la inclusión de la OPV, o de cualquier vacuna antipoliomielítica, en la inmunización sistemática en el periodo posterior a la certificación de la erradicación de la poliomielitis. En resumen, no se dispone actualmente de información suficiente para que muchos países que administran la OPV puedan tomar decisiones, sólidamente fundamentadas, sobre políticas a largo plazo relativas a la introducción de la IPV en la inmunización sistemática, especialmente en el caso de los países tropicales en desarrollo. En vista del progreso realizado hacia la erradicación de la poliomielitis y los avances del conocimiento científico sobre los posibles riesgos de la poliomielitis paralítica tras la certificación de la erradicación, la posición de la OMS sobre la introducción de la IPV en los países en los que se administra la OPV se examinará periódicamente y, en caso pertinente, se corregirá. La OMS está colaborando con organismos asociados, fabricantes de vacunas antipoliomielíticas y países que administran la OPV para estudiar, con vistas a los mencionados exámenes de su posición, las repercusiones financieras, económicas y logísticas de la introducción de esta vacuna, particularmente en los países tropicales en desarrollo. Más importantes aún, no obstante, son los estudios en curso y previstos para evaluar las tasas de seroconversión en respuesta a la IPV administrada conforme al actual calendario del PAI de la OMS y su efecto limitante de la circulación de los virus poliomielíticos naturales y derivados de vacunas, especialmente en los países tropicales en desarrollo. En función del progreso de estos estudios, la OMS prevé examinar de nuevo esta declaración a finales de 2004. 4 DTP3: tres dosis de vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina.