CPÍTULO III DESRROLLO DE L CR 1. Prominencias o procesos faciales La cara se desarrolla desde finales de la cuarta hasta la séptima semana de VIU, de cinco procesos o prominencias que rodean una depresión central, el estomodeo, o cavidad oral primitiva, la cual constituye la futura boca. Las cinco prominencias son: una prominencia frontonasal o proceso frontal o frontonasal y dos pares de prominencias maxilares y mandibulares; todas tienen origen en el ectomesénquima de la cresta neural que migra desde su localización dorsal inicial a las regiones de la cara y el cuello (ver Capitulo 2). El estomodeo está demarcado en su parte interior por la membrana bucofaríngea (unión de ectodermo y endodermo), que lo separa del intestino anterior hasta el día 28 1,2 o día 24 3,4,5, cuando se desintegra y establece comunicación entre las dos cavidades (véase Figura 3.1 y 3.1). Figura 3.1 Embrión de 4 semanas con la presencia de las prominencias faciales; ) embrión de 4,5 semanas con mayor volumen y definición de los procesos o prominencias. Durante la quinta semana, las prominencias crecen ventral y medialmente y aparecen sobre la prominencia frontonasal las plácodas olfatorias o nasales. En la sexta semana, las plácodas nasales se invaginan, o se ven más profundas por el crecimiento de la prominencia, para formar una fosita nasal, que divide el proceso frontonasal en cuatro partes: dos procesos nasales medios y dos procesos nasales laterales (véase Figura 3.2).
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Durante la sexta semana, los procesos nasales medios migran uno hacia el otro y se unen por llenamiento del surco, para al final de la séptima semana expandirse en su extremo inferior y formar el proceso intermaxilar o globular. La punta de las prominencias maxilares crece, se encuentra con el proceso intermaxilar y se fusiona con él (véase Figura 3.2). El surco entre el proceso nasal lateral y la prominencia maxilar es llamado surco nasolagrimal. Durante la séptima semana, el ectodermo del piso de este surco se invagina en el mesénquima subyacente para formar el conducto nasolagrimal. Este conducto es rodeado por el hueso maxilar en formación. Después del nacimiento tiene como función el drenaje de las lágrimas hacia la cavidad nasal. La prominencia mandibular aparece inicialmente en el día 23, como un proceso dividido bilateralmente que durante la cuarta y quinta semana se une en la línea media y elimina el surco por medio de un proceso de llenamiento en donde el mesénquima subyacente crece y borra el surco; es decir, no hay fusión de procesos con reabsorción de epitelios. esto se le denominará unión, para diferenciarlo de la fusión donde se supone hay aproximación de epitelios, reabsorción de éstos y luego el encuentro de mesénquima (véase Figura 3.2 y Tablas 3.1 y 3.2). Estructura precursora Prominencias Estructuras profundas Estructuras Superficiales Prosencéfalo Frontonasal (1) Plácoda óptica (2) Frente - sienes Estructura neurosensorial óptica Cápsula nasal Prominencia nasal media Proceso intermaxilar Paladar primario (2) Dientes incisivos superiores (4) Lomo o puente nasal Punta nasal Columnela nasal Filtrum labial Prominencia nasal lateral (2) Plácoda nasal (2) las nasales (2) Estructura neurosensorial olfativa Primer faríngeo arco Maxilares (2) Plácoda ótica (2) Hueso maxilar Dientes caninos, premolares y molares superiores Paladar secundario (2) Estructura neurosensorial auditiva Ver Capítulo 2, Tabla 2.6 Mandibulares (2) Dientes incisivos, caninos, premolares molares inferiores y Tabla 3.1 Estructuras derivadas de las prominencias o procesos faciales 76
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Periodo embriológico Periodo presomita (8 a 21 días) Periodo somita (22 a 31 días) Día No. de somitas Rasgos morfológicos día 22 4 a 12 somitas parición de primero y segundo arco día 24 13 a 20 somitas Plácodas óticas y vesículas óticas Plácoda hipofisial día 26 21 a 28 somitas Prominencia maxilar, vesículas ópticas y en el día 28 plácodas nasales; tercero y cuarto arco faringeos día 28 28 a 30 somitas Plácoda ótica o del cristalino Periodo postsomita (32 a 56 días) Día 29 a 35 Día 36 a 39 Día 40 a 42 Proceso nasal medial y lateral Llenamiento de los procesos mandibulares Llenamiento de los procesos nasales medios y laterales para formar el labio superior Día 43 Los surcos entre los procesos faciales desaparecen cerca de a 49 la séptima semana. Tabla 3.2 Época de aparición de los rasgos morfológicos faciales Figura 3.2 Embrión de cinco semanas con la presencia de la fosita nasal que divide la formación de los procesos nasal medio y lateral de ambos lados; ) embrión de siete semanas con la formación del proceso intermaxilar, unión y fusión de las prominencias o procesos faciales. La boca se reduce a su anchura final durante el segundo mes de VIU, a medida que se fusionan las porciones laterales del maxilar y la mandíbula, creando las mejillas. Las prominencias que se fusionan tienen más riesgo de sufrir hendiduras que las que se unen 4 (véase Figuras 3.3 y 3.4). 1.1 Formación del labio superior De acuerdo con His 1885 y Peter 1913, citado por Meikle 5, la fusión de la prominencia frontonasal con las dos prominencias maxilares resulta en la formación del filtrum, teniendo éste su origen en el proceso globular. Según Frazer 1931, citado por Meikle 5, el filtrum del labio superior es formado por la prolongación de los procesos maxilares hasta encontrarse en la línea media, quizá porque esto sucede con el hueso maxilar subyacente (véase Figuras 3.5, 3.5, 3.6 y 3.6). 77
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Las prominencias nasales medias, nasales laterales y la prominencia maxilar de cada lado se integran por fusión de sus epitelios. La falla en la desintegración normal, en el proceso de muerte celular o transformación mesenquimal, produce la hendidura del labio superior y paladar anterior, por obstaculización de la unión del mesénquima maxilar y nasal medio 4. Las hendiduras bilaterales anormales producen una prominente trompita o proboscis de la fusión de las prominencias medias nasales (proceso globular) (véase Figuras 3.3, 3.3 y 3.4). La fusión de la prominencia maxilar y nasal media en su punto de contacto es llamada aleta nasal; este epitelio posicionado verticalmente bajo cada ventana nasal separa las prominencias y cuando esta aleta desaparece, el labio se fusiona. Esto proporciona la continuidad del maxilar superior y el labio y la separación de las fosas nasales del estomodeo. Del proceso frontonasal se derivan estructuras profundas y superficiales a saber: profundas, frente-sienes, estructura neurosensorial óptica, cápsula nasal, paladar primario o premaxila y 4 dientes incisivos superiores, y superficiales, lomo o puente nasal, punta nasal, columnela nasal y filtrum labial (véase Tablas 3.1 y 3.2). Figura 3.3, Estructuras faciales derivadas de los arcos faríngeos. Se muestra la participación del primer arco faríngeo en la construcción de la oreja y el límite de fusión del proceso maxilar y mandibular en donde se observan eminencias epibulbares. Figura 3.4 Se muestra el aporte y sitio de confluencia del proceso maxilar, nasal lateral y nasal medio en la formación del labio superior. 78
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 3.5 Lado bucal del maxilar donde se observa la dirección de crecimiento óseo del proceso intermaxilar hasta formar el paladar primario (flechas rojas) y la dirección del crecimiento del maxilar cubriendo el paladar primario (flechas amarillas); ) lado palatino del hueso maxilar que muestra la sutura incisiva llegando hasta la cresta que separa el incisivo lateral y el canino. Figura 3.6 Maxilar en dentición primaria mostrando la sutura media entre los dos maxilares y sin sutura incisiva vestibular; ) sutura incisiva desde el agujero nasopalatino hasta la cresta interincisiva. Durante la séptima semana de VIU ocurre un cambio en el riego sanguíneo de la cara desde la arteria carótida interna a la externa, como resultado de la atrofia de la arteria estapedial. Este cambio ocurre en un tiempo crítico del desarrollo de la cara media y el paladar, proporcionando el potencial para el deficiente riego sanguíneo y los defectos consecuentes del labio y paladar superior. Los tres grupos de prominencias o procesos faciales derivan su inervación sensitiva de las tres divisiones del trigémino. La oftálmica al proceso frontonasal, la maxilar al proceso maxilar y la mandibular al proceso mandibular 1,4. 2. Desarrollo de la lengua La lengua se desarrolla del primero, tercero y cuarto arcos faríngeos. Este proceso comienza al final de la cuarta semana en el piso de la faringe, que para ese momento consiste en cinco arcos faríngeos recubiertos por endodermo y formando las bolsas faríngeas. La lengua inicia su formación cuando en el primer arco aparece una protuberancia llamada la yema lingual media o tubérculo impar; luego se desarrollan un par de protuberancias adicionales, las yemas linguales distales o protuberancias linguales laterales que en la quinta semana crecen rápidamente y se expanden hasta sobrepasar la yema lingual media. través de la vida embriológica y fetal éstas continúan creciendo y forman los dos tercios anteriores de la lengua 1-5 (véase Figura 3.7). 79
Capítulo 3. Desarrollo de la cara En la cuarta semana, el segundo arco desarrolla una protuberancia en la línea media denominada cópula que es rápidamente superada en crecimiento, durante la quinta y sexta semana, por una protuberancia de la línea media del tercero y cuarto arcos llamada eminencia hipofaríngea, la cual da lugar al tercio posterior de la lengua. La eminencia hipofaríngea se expande principalmente por el crecimiento del endodermo del tercer arco, mientras que el cuarto arco contribuye solamente a una pequeña región de la parte más posterior de la lengua. Entonces la mayor parte de la mucosa lingual es formada por el primero y segundo arcos 3,4 (véase Tabla 3.3). Precursor embriológico Estructura intermedia Estructura adulta Inervación Primer arco faríngeo Yema lingual media Zona pequeña Rama lingual (sensorial) superada por las de la división prominencias linguales mandibular del V par laterales Prominencias linguales laterales Mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua Segundo arco faríngeo Cópula Sobrecrecimiento por otras estructuras Tercer arco faríngeo Parte ventral de la Mucosa del tercio más eminencia posterior de la lengua hipofaríngea. Grande Cuarto arco faríngeo Parte dorsal de la eminencia hipofaríngea. Mucosa de una pequeña región dorsal de la lengua Somitas occipitales Mioblastos Músculos intrínsecos de la lengua. Músculo palatogloso. Tomada de: Larsen 4 Tabla 3.3 Estructuras precursoras linguales. Cuerda del tímpano del nervio facial que inerva el segundo arco. Inerva todas las papilas gustativas. Rama sensorial del glosofaríngeo (IX) Fibras sensitivas de la rama laríngea superior del nervio Vago (X) Nervio Hipogloso (XII) Plexo faringeo del nervio vago (X) Los rasgos de la superficie de la lengua definitiva reflejan su origen embriológico. El límite entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua es marcado por un surco transverso llamado surco terminal.. La línea de fusión entre las yemas linguales distales derecha e izquierda es marcada por el surco medial, sobre los dos tercios anteriores de la lengua. Es visible también una depresión o agujero caecum donde el surco medial intercepta al surco terminal. Figura 3.7 Desarrollo de la mucosa lingual a partir del endodermo faríngeo en un embrión de seis semanas; ) lengua formada completamente. Todos los músculos de la lengua excepto el palatogloso son formados por mesodermo derivado de los miotomas de los somitas occipitales, y la proliferación de ese mesodermo es responsable de la mayor parte del crecimiento del primordio lingual. La inervación de los músculos linguales es consecuente con su origen: todos los músculos excepto el palatogloso son 80
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial inervados por el nervio hipogloso, asociado con el somita occipital, mientras el palatogloso es inervado por el plexo faríngeo del vago (X par). La mucosa que cubre la lengua es derivada del endodermo de los arcos faríngeos y es inervada por ramas sensoriales de los correspondientes nervios craneales. Entonces, la mucosa lingual es inervada por nervios diferentes a los que inervan los músculos. Los receptores sensoriales generales de los dos tercios anteriores de la lengua son inervados por una rama del nervio mandibular (V par) denominado nervio lingual. Las yemas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua son inervadas por una rama del nervio facial (cuerda del tímpano). En contraste, las papilas que rodean el surco terminal y la sensibilidad general del tercio más posterior de la lengua son inervadas por el nervio glosofaríngeo. Una pequeña área de la parte más posterior de la lengua, que se deriva del cuarto arco faríngeo, recibe inervación sensorial de la rama laríngea superior del nervio vago 1-5. Tomada de: Larsen 4 Figura 3.8 Desarrollo de las estructuras derivadas de las bolsas faríngeas. Todas éstas dan lugar a estructuras adultas, como el receso tubotimpánico (primera bolsa), las amígdalas palatinas (segunda bolsa), las glándulas paratiroides y el timo (tercera bolsa), las glándulas paratiroides superior (cuarta bolsa), y el último cuerpo branquial (cuarta y/o quinta bolsa). 3. Desarrollo del timo Los dos primordios tímicos se forman al final de la cuarta semana, en forma de una proliferación endodermal en el extremo de la elongación ventral de la tercera bolsa faríngea. Esa proliferación endodermal forma unos tubos que invaden el mesodermo subyacente y más tarde se transforman en cordones sólidos. Esos cordones son el primordio de los lóbulos tímicos poliédricos. El mesodermo subyacente es derivado de las células de la cresta neural. Entre la cuarta y séptima semana, la glándula tímica pierde su conexión con la faringe y migra a una localización inferior y ventral de la glándula tiroides y dorsal al esternón. llí se fusiona en una sola glándula bilobulada. 81
Capítulo 3. Desarrollo de la cara En la semana 12, cada lóbulo tímico tiene de 0,5 a 2 mm de diámetro y tiene una corteza y una medula bien definida. Los corpúsculos de Hassall dentro de la medula aparentemente provienen de las células ectodermales de la tercera hendidura faríngea, mientras el retículo epitelial del timo es de origen endodérmico. El timo es altamente activo durante el periodo perinatal y continúa creciendo en la niñez, para alcanzar su máximo tamaño en la pubertad. Después de la pubertad la glándula involuciona rápidamente y es un pequeño vestigio en la vida adulta (véase Figura 3.8). 4. Desarrollo de las glándulas paratiroides En la quinta semana se forman los rudimentos de las glándulas paratiroides inferiores y superiores, en la porción distal de la tercera y cuarta bolsa faríngea respectivamente. Ellas se sueltan de la pared faríngea y migran inferior y medialmente, hasta llegar sobre el extremo inferior de los lóbulos tiroideos en el caso de las inferiores y superior a las glándulas paratiroides inferiores para las superiores. 5. Formación de las glándulas salivales Las glándulas salivares son mayores cuando se localizan relativamente lejos de la mucosa oral, y menores las que están en la mucosa o submucosa 2. En los humanos se desarrollan tres pares de glándulas salivales mayores: parótida, submandibular y sublingual. Las menores se localizan en la lengua, los labios, el paladar y el vestíbulo 1,2 (véase Figura 3.9 y 3.9). Todas se originan del epitelio de recubrimiento de la boca. La parótida puede reconocerse, en la sexta semana de VIU, como un surco que transcurre ventrodorsalmente desde el ángulo de la boca entre las prominencias maxilar y mandibular. Ese surco es convertido en tubo y pierde conexión con el epitelio de la boca, excepto en su extremo ventral. El tubo persiste como conducto parotídeo (conducto de Stensen) y su extremo ciego prolifera en el mesénquima local para formar la glándula, la que en la región del oído o par-otid se ramifica entre las divisiones del nervio facial. Cuando el tamaño de la fisura oral es reducido por la fusión de las prominencias, el conducto se abre a la cavidad oral cerca del ángulo de la boca 1,2. La glándula submandibular es identificada en la octava semana como un crecimiento hacia afuera del piso del surco linguogingival dentro del mesénquima. Éste Incrementa rápidamente en tamaño, dando numerosas ramificaciones que más tarde adquieren su luz. El orificio de salida (el conducto de Wharton) de esta glándula finalmente queda localizado debajo de la punta de la lengua, cercano al plano medio 2. La glándula sublingual aparece más tarde que las dos anteriores, como un pequeño engrosamiento epitelial en el surco linguogingival y sobre el lado lateral del surco que más tarde se va a convertir en conducto de la glándula submandibular 2. Todas se originan de yemas epiteliales que invaden el mesénquima subyacente y forman el tejido parenquimatoso (secretor) de las glándulas. Mientras la glándula parótida es derivada del ectodermo, el epitelio de las glándulas submandibular y sublingual es derivado del endodermo. El estroma (cápsula y tabiques) se origina del mesénquima que puede ser de origen mesodermal o de la cresta neural 1,2,5. Las yemas epiteliales se elongan para formar el primordio del conducto principal, que invade el estroma subepitelial, convirtiéndose en un bulbo terminal; este es el origen del futuro parénquima salival intralobular. Luego este 82
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial bulbo se ramifica y cada brazo termina en uno o dos bulbos nuevos que se elongan y aparece en el centro una luz que transforma los extremos bulbares en túbulos terminales. Estos túbulos juntan los conductos de canalización en un acino 1. El recubrimiento del epitelio de los conductos, túbulos y acinos se diferencian tanto morfológica como funcionalmente. Las células mioepiteliales contráctiles se forman del ectomesénquima de la cresta neural para rodear el acino. La interacción entre el epitelio, mesénquima, nervios y vasos sanguíneos es necesaria paras completar la morfogénesis de una glándula salival funcional. La inervación autónoma del parénquima celular es el evento clave en el desarrollo de las glándulas salivales. La estimulación nerviosa simpatética es necesaria para la diferenciación acinar, mientras la estimulación nerviosa parasimpática es importante para el crecimiento total de la glándula 2. Las glándulas salivales menores se forman como un gran numero de pequeñas glándulas en el ectodermo oral y el endodermo y permanecen como discretos acinos y conductos esparcidos por toda la boca. Las glándulas salivales labiales, se forman durante la novena semana de VIU, sobre el lado interno de los labios, y están morfológicamente maduras por la semana 25 de VIU. La falla en la canalización de las yemas para formar los conductos antes de que la secreción acinar comience, resulta en la retención de quistes. La agenesia de las glándulas salivales mayores es rara 2. La secreción de la glándula parótida es seromucosa o serosa nunca mucosa, mientras que la submandibular es seromucosa y la sublingual predominante mucosa. Por consiguiente se las considera heterocrinas 2. Figura 3.9 Esquema del sitio de origen de las glándulas salivares mayores; ) Su origen en estado adulto es retenido a través de sus conductos excretorios. 6. Órgano de Chievitz Es una estructura aislada que aparece en el adulto como una minúscula cuerda sólida epitelial blanca, parecida a un nervio, yaciendo ventrodorsalmente en la mejilla entre la fascia bucotemporal y la penetración del conducto parotídeo del músculo bucinador. Está asociado con la rama bucal del nervio mandibular que lo inerva. Pero pierde su conexión con el surco bucal y se embebe en una lámina de tejido conectivo denso. Esto puede ser un receptor sensorial; pero su función es desconocida 2. 7. El hueso hioides El hueso hiodes está formado por varios elementos independientes, que aunque fusionados en el hombre, permanecen separados en muchos animales como el 83
Capítulo 3. Desarrollo de la cara aparato hiodeo. Este hueso derivado de cartílagos del segundo (hiodeo) y tercer arco faríngeo refleja su doble origen en sus seis centros de osificación, dos para el cuerpo y uno para cada cuerno mayor y menor. Los centros de osificación para los cuernos mayores aparecen al final de la vida fetal (38 semanas), los del cuerpo en el momento del nacimiento y los de los cuernos menores, cerca de los dos años posnatalmente. Los cuernos menores pueden no fusionarse con el cuerpo, pero se unen por medio de tejido fibroso a los cuernos mayores que a su vez se articulan con el cuerpo a través de una articulación diartrósica sinovial 1. 8. Desarrollo de los ojos El desarrollo de los ojos en los vertebrados involucra interacciones inductivas (plácoda óptica) entre el neuroectodermo del cerebro anterior, el cual forma la retina y las estructuras pigmentarias asociadas y la superficie del ectodermo la cual forma el cristalino y la córnea. El mesénquima derivado de la cresta neural también contribuye a formar la cornea y la cubierta fibrosa del ojo, la coroides y la esclera 3, 4 (véase Figura 3.10 y 3.10). La primera evidencia de los ojos es la formación del primordio óptico y surco óptico en la futura región del diencéfalo del pliegue neural del prosencéfalo. Esas estructuras son inducidas y apoyadas en su crecimiento inicial por interacciones con el endodermo faríngeo y el ectomesénquima de la cabeza 3,4. Por la época en la cual el neuroporo craneal se cierra, se desarrolla el primordio óptico con unas evaginaciones laterales del tubo neural llamadas vesículas ópticas. Las paredes de las vesículas ópticas se continúan con el neuroectodermo del futuro cerebro y la cavidad o ventrículo de la vesícula óptica se continúa con el canal neural. medida que la vesícula óptica se desarrolla, se rodea por una lámina de mesénquima que parcialmente es formada por células de la cresta neural 3,4,5. Figura 3.10, En el día 24, se forma un engrosamiento del ectodermo y un surco óptico en el neuroectodermo para formar la plácoda óptica, el primer vestigio del ojo. 84
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 3.11 Formación de la plácoda del cristalino y de la copa óptica; ) se forma la fosita del cristalino y la pared externa e interna de la copa óptica se diferencia en retina pigmentaria y neural respectivamente. Esta lámina comienza a formarse en el día 24 y encierra completamente la vesícula óptica en el día 26 4. La cara distal de la vesícula óptica (llamado disco retinal) alcanza la superficie del ectodermo, desde la cual está separada solamente por unas pocas células mesenquimales 4. El disco retinal se invagina en el extremo expandido de la vesícula óptica para formar la copa óptica. Simultáneamente, el tallo de la vesícula óptica se angosta para formar el pedículo óptico. través de éste, la luz de la copa óptica permanece continua con el ventrículo del cerebro anterior. Los vasos sanguíneos ganan acceso al interior de la copa óptica por entre un surco longitudinal, la fisura coroidal, que se desarrolla sobre la superficie ventral del pedículo óptico. l mismo tiempo, que la copa óptica alcanza la superficie del ectodermo, el ectodermo opuesto se engruesa para formar la plácoda del cristalino. Que inmediatamente después, se invagina para formar la fosita del cristalino 3,4,5 (véase Figura 3.11 y 3.11). Figura 3.12 La invaginación completa de la plácoda del cristalino dentro del epitelio forma la vesícula del cristalino contenida dentro de la capa óptica; ) la irrigación proviene de la arteria hialoidea. Se forma el cuerpo vítreo. 85
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Figura 3.13 Diferenciación del cristalino. Los cristalinos se desarrollan rápidamente en la quinta a séptima semanas, a medida que las células de su pared posterior se elongan y se diferencian para formar las fibras primarias del cristalino. Las fibras secundarias comienzan a formarse en el tercer mes. La vacuolización del mesénquima que rodea el ojo en desarrollo forma la cámara anterior y muy rápidamente el mesénquima que se encuentra inmediatamente anterior al cristalino, forma la cámara posterior; ) la membrana pupilar que inicialmente separa la cámara anterior de la posterior se rompe en la vida fetal. Los párpados superior e inferior forman un pliegue en la superficie del ectodermo. Ellos se fusionan al final de la octava semana y se separan otra vez entre el quinto y el séptimo mes. La plácoda se desprende de la superficie del ectodermo y comienza a formar la vesícula del cristalino. Estos eventos coinciden con la invaginación del disco retinal y la vesícula del cristalino se instala dentro de la copa óptica. Luego es secretada una matriz gelatinosa llamada cuerpo vítreo primario dentro del espacio lentiretinal entre la vesícula del cristalino y la pared interna de la copa óptica 4 (véase Figura 3.12). En el día 23 las células de la pared posterior de la vesícula del cristalino se diferencian a una forma alargada, delgada, orientada en sentido anteroposterior y son las fibras primarias del cristalino. La elongación de esas células transforma la pared profunda de la vesícula del cristalino en el cuerpo del cristalino, obliterando la cavidad de la vesícula del cristalino en la semana 7 4. l mismo tiempo que la vesícula del cristalino se forma, en el día 32, éste comienza a ser irrigado por una rama de la arteria oftálmica llamada arteria hialoidea. Cuando el cristalino madura durante la vida fetal y cesa la necesidad de aporte sanguíneo, la porción de la arteria hialóidea, que cruza el cuerpo vítreo, degenera. La porción proximal de la arteria hialóidea se convierte en arteria central de la retina, la cual aporta sangre a la retina 3,4. La pared externa e interna de la copa óptica se diferencia en retina pigmentaria y neural respectivamente. Las fibras nerviosas que emergen del ganglio retinal en la sexta semana viajan a través del pedículo óptico y alcanzan el cerebro. La luz del pedículo se oblitera gradualmente por el crecimiento de esas fibras y en la octava semana el pedículo es transformado en el nervio óptico. Justo antes de que los dos nervios entren al cerebro, ellos se juntan para formar una estructura en forma de X: el quiasma óptico 2. Durante la sexta y séptima semanas la cápsula mesenquimal de la vesícula óptica da lugar a la coroides, la esclera y la cámara anterior 2. Las dos capas de la cornea se forman a partir de la pared superficial de la cámara anterior y la tercera capa del ectodermo. La pared interna de la cámara anterior forma la membrana pupilar. Esta membrana se rompe en el periodo fetal (octava semana), para formar la pupila, a través de la cual la cámara anterior y posterior se comunica. Cuando la membrana pupilar 86
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial desaparece la cavidad de la cámara posterior continúa expandiéndose entre el iris y la cápsula del cristalino, tanto como las fibras del cuerpo ciliar. Sus paredes son los sitios de producción, canales de circulación y reabsorción del humor acuoso 2. l final del tercer mes, el borde anterior de la copa óptica y su mesénquima coroidal se expanden para formar un anillo delgado que se proyecta entre la cámara anterior y posterior y cubre la lente. Este anillo se diferencia en el iris. El iris es una membrana pigmentada circular detrás de la córnea perforada por la pupila. El esfínter y los músculos dilatadores de la pupila son de origen neuroectodermal y se desarrollan de la parte pupilar de la copa óptica. El color del iris se desarrolla después del nacimiento y depende de la contribución del epitelio pigmentado de la superficie posterior del iris y las células cromatóforas en el estroma mesenquimático 3,4. Durante la sexta semana, día 42 se forman unos pequeños pliegues de ectodermo con un centro mesenquimal. Esos primordios de párpados superior e inferior crecen rápidamente uno hacia otro, encontrándose y fusionándose alrededor de la octava semana. El espacio entre los párpados fusionados y la cornea se denomina saco conjuntival. Los párpados se separan nuevamente entre la quinta y séptima semana. Las glándulas lagrimales se forman de invaginaciones de ectodermo en los ángulos superolaterales del saco conjuntival, pero no maduran hasta 6 semanas después del nacimiento 3,4 (véase Figura 3.13). La migración medial de los ojos desde su localización lateral inicial resulta del enorme crecimiento de los hemisferios cerebrales y del ensanchamiento de la cabeza, lo mismo que de un movimiento real medial de los ojos. Los grandes movimientos migratorios de los ojos ocurren desde la quinta a novena semanas de vida intrauterina; después de eso ellos estabilizan su angulación posnatal de los ejes ópticos, de 71 a 68 grados. En un desarrollo normal, la distancia que separa los ojos influencia mucho la forma de la cara. Una distancia interocular pequeña es conocida como hipotelorismo, o una amplia, hipertelorismo. Las cavidades orbitarias logran sus dimensiones adultas cuando el niño tiene cerca de 7 años de edad 4. 9. Formación de los oídos El oído consiste de tres divisiones anatómicas, interna, media y externa, y tiene una historia compleja de evolución y desarrollo. El papel del oído externo y medio es transferir ondas sonoras del exterior hacia el oído interno, el cual contiene la membrana laberíntica que tiene que ver con el equilibrio y la audición 3,4. En la cuarta semana, día 24, el oído interno se manifiesta como un engrosamiento del ectodermo (plácoda ótica) que aparece cerca al romboncéfalo en la región del pliegue neural. Esta plácoda es el primordio de la membrana laberíntica del oído interno, incluyendo los receptores sensoriales para el oído y el balance y el ganglio estatoacústico del nervio vestíbulo coclear. El crecimiento de la cabeza causa que la plácoda ótica sea trasladada caudalmente al nivel del segundo arco faríngeo. Durante la cuarta semana, la plácoda ótica se invagina gradualmente para formar una fosita ótica y luego una vesícula ótica. Un tallo de ectodermo conecta a la vesícula ótica con la superficie, pero ésta se desintegra al final de la cuarta semana 4,5 (véase Figura 3.14 y 3.14). 87
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Figura 3.14. La plácoda ótica aparece en la superficie ectodermal adyacente al romboncéfalo en la tercera semana. En el día 25 la plácoda se invagina para formar la fosita ótica; ) al final de la cuarta semana, la invaginación continúa y se forma la vesícula ótica, la cual rápidamente se separa del ectodermo. Figura 3.15 Los componentes del oído interno, medio y externo provienen de varias estructuras embriológicas. La vesícula ótica da lugar al laberinto membranoso del oído interno y al ganglio del VIII par. El extremo superior de la vesícula ótica forma el apéndice endolinfático y el cuerpo de la vesícula se diferencia en las regiones utricular y sacular. Los tres huesecillos del oído provienen de condensaciones mesenquimáticas formadas por el primero y segundo arcos faríngeos. El receso tubotimpánico proviene del ensanchamiento de la primera bolsa faríngea y la primera hendidura faríngea da lugar al conducto auditivo externo; ) en el noveno mes la cavidad tubotimpánica se expande para encerrar los huesecillos del oído, formando la cavidad del oído medio. En el día 26, la región dorsomedial de la vesícula ótica comienza a elongarse, formando un apéndice endolinfático. Simultáneamente el resto de vesícula ótica se diferencia en utrículo y sáculo. El apéndice endolinfático se elonga durante la siguiente semana y su porción distal se expande para formar un saco endolinfático, el cual es conectado al utrículo por un conducto endolinfático. Durante la quinta semana el extremo ventral del saco comienza a alargarse y enrollarse, formando un conducto coclear que es el primordio de la coclea 3-5. Durante la séptima semana las células del conducto coclear se diferencian para formar el órgano de Corti y crecen tres divertículos desde la porción utricular de la vesícula ótica diferenciándose secuencialmente para formar los conductos semicirculares anterior, posterior y lateral. También se forma una expansión llamada ampolla en cada extremo de los conductos. 88
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Comenzando la novena semana, el mesénquima que rodea la membrana laberíntica se condroifica para formar la cápsula ótica. La membrana laberíntica está suspendida en esta cavidad en un fluido llamado perilinfa, y el espacio entre el laberinto membranoso y las paredes de la cápsula ótica es llamado espacio perilinfático. La cápsula ótica se osifica entre la semana 16 y la 23 para formar la porción petrosa del temporal. Continuando su osificación se formará la porción mastoidéa del hueso temporal 4,5 (véase Figura 3.15 y 3.15). La primera bolsa faríngea se elonga para formar el receso tubotimpánico, el cual luego se diferencia para formar la cavidad timpánica del oído medio y el tubo o trompa de Eustaquio, que conecta la cavidad timpánica a la faringe. Durante la tercera semana se forman los blastemas de los huecesillos del oído (yunque y martillo), y durante la séptima semana, se forman los precursores cartilaginosos de los tres huecesillos del oído, cerca de la cavidad timpánica. El cartílago de la prominencia mandibular da lugar al martillo y al yunque, y el cartílago del segundo arco da lugar al estribo (ver arcos faríngeos). Los huecesillos permanecen embebidos en el mesénquima adyacente a la cavidad timpánica durante los nueve meses de gestación. Los músculos asociados al oído, el tensor del tímpano y el estapedio, se forman en la novena semana a partir del primer y segundo arco. Mientras tanto, la membrana faríngea que separa la cavidad timpánica del meato auditivo externo (derivado de la primera hendidura faríngea) se desarrolla en la membrana timpánica. Durante el noveno mes, los huecesillos asumen su mutua relación funcional y con las estructuras del oído externo, medio e interno. El extremo ventral del martillo se une al tímpano. También la cavidad timpánica se expande dentro de la parte mastoidea del hueso temporal para formar el antro mastoideo. El oído externo consiste en un meato auditivo externo y la aurícula. El precursor del meato auditivo externo es la primera hendidura faríngea que se profundiza durante la sexta semana. Sin embargo, el recubrimiento ectodermal de la porción más profunda del tubo prolifera produciendo el tapón meatal que llena completamente el extremo medial del meato auditivo externo, durante la semana 26. La canalización de este tapón comienza casi inmediatamente y produce las dos terceras partes del meato definitivo. El meato no logra su longitud final hasta los 9 ó 10 años 4,5. La aurícula se desarrollo de tres pares de montículos que se forman durante la quinta semana, sobre los bordes del primero y segundo arco faríngeo. Desde ventral a dorsal, los montículos sobre el primer arco se conocen como trago, hélice y concha disco y los montículos sobre el segundo arco se denominan antitrago, antihelice y concha. Durante la séptima semana los montículos auriculares comienzan a agrandarse, se diferencian y fusionan produciendo la forma definitiva de la aurícula 4. 10. Desarrollo de la nariz La nariz se desarrolla desde varias fuentes: el campo morfogenético superficial lo forma la prominencia frontonasal que aporta el puente de la nariz; la fusión de las prominencias nasales medias forma el lomo medio y la punta; las prominencias nasales laterales producen los cartílagos de las alas nasales. Del campo morfogenético profundo se desarrolla la cápsula nasal que aporta el tabique y los cornetes nasales 4. 89
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Las ventanas nasales o narinas anteriores se forman por la fusión de la prominencia nasal media, maxilar y lateral de cada lado. En la profundidad de la fosa nasal se forman sacos ciegos que inicialmente separan la cavidad nasal del estomodeo por medio de la membrana oronasal. Estos sacos se desintegran y se forman las narinas posteriores primitivas (coana primaria). Las coanas definitivas del adulto son creadas por fusión de las prolongaciones horizontales del paladar secundario, descritas más adelante 3,4 (véase Figuras 3.16, 3.17, 3.17, 3.18 y 3.18). Figura 3.16 Embrión de cinco semanas que muestra un corte sagital a través de la fosita nasal. Figura 3.17 Formación de la fosita nasal que separa el proceso nasal medio y lateral; ) las fositas nasales se invaginan o se parecen más profundas debido al crecimiento de los procesos que las rodean y forma una única cavidad nasal separada de la cavidad oral por la aleta nasal. Figura 3.18 La aleta nasal adelgaza para formar la membrana oronasal que luego se rompe y forma la coana primitiva; ) la extensión posterior del proceso intermaxilar forma el paladar primario. 90
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Dentro de la prominencia frontonasal se forma una condensación mesenquimatosa llamada cápsula nasal precartilaginosa desarrollada alrededor de las cavidades nasales primarias como una masa mediana, el mesoetmoides que es el origen del tabique nasal y un par de masa laterales, el ectoetmoides, que formará los cartílagos paraetmoidales (cornetes). Inicialmente, el tabique nasal primitivo es un área amplia entre las coanas primarias y nunca se proyecta como un proceso libre, sino que se construye en una dirección rostrocaudal. Dentro del tabique nasal, el cartílago se forma en continuidad con el cartílago mesoetmoides, un componente de basiocraneo temprano. El tabique nasal divide la cámara nasal en fosa derecha e izquierda; sus paredes laterales, derivadas del ectoetmoides, son subdivididas en cornete superior, medio e inferior. Un pliegue de la mucosa nasal forma el cornete inferior, donde más tarde habrá una invasión por cartílago 3-5 (véase Figura 3.19 y 3.19). Figura 3.19 Componentes del tabique nasal. Hueso vómer, lámina perpendicular del etmoides y cartílago nasal. 3.19 En la vista frontal se observa el mesoetmoides (tabique) y ectoemoides (cornetes). 11. Desarrollo de los nervios craneales La experimentación ha mostrado que los ganglios sensoriales de los nervios craneales tienen un doble origen. lgunos están formados de las células de la cresta neural de la misma manera que los ganglios de la raíz dorsal de los nervios espinales, pero otros son derivados parcial o exclusivamente de plácodas ectodermales. dicionalmente, se desarrolla una serie de cuatro plácodas epibranquiales como engrosamientos ectodermales justo dorsal a las cuatro hendiduras faríngeas, y las plácodas trigeminales más difusas se forman en el área entre las plácodas epibranquiales y la plácoda ótica 1-5. Las plácodas nasales dan lugar a células neurosensoriales primarias del epitelio olfatorio, y los axones de esas células forman el nervio olfatorio. Con algunas excepciones, el ganglio sensorial del nervio craneal muestra una estratificación respecto a su origen: el ganglio o porción de ganglio que está cerca al cerebro deriva de la cresta neural, mientras que las neuronas del ganglio que están lejos del cerebro son formadas por las células de la plácoda. Las células de soporte de todos los ganglios sensoriales craneales, sin embargo, son derivadas de la cresta neural 1,4,6. Inicialmente, los doce nervios craneales están organizados segmentalmente y numerados secuencialmente. Este patrón en serie no es evidente en el adulto, debido a la migración de los nervios a sus órganos blanco. El tortuoso sendero de los nervios adultos traza la ruta embriológica del viaje de los órganos inervados 1,4. 91
Capítulo 3. Desarrollo de la cara El ganglio trigeminal (V), facial (VII) y glosofaríngeo (IX) y partes del ganglio vestibulococlear (VIII) y vagal (X), derivan de la cresta neural. Los neuroblastos derivados desde las plácodas ectodérmicas superficiales en la región maxilomandibular contribuyen a los ganglios de los nervios trigeminal, facial, vago y glosofaríngeo. Las contribuciones de la superficie placodal a estos nervios pueden tardíamente dar razón de los componentes gustativos. Los ganglios vestibulococleares se originan de la vesícula ótica, las células de la cresta neural y una plácoda ectodermal. Caudal al ganglio vagal, el tejido de la cresta neural de la región occipital contribuye al ganglio de los nervios accesorios (XI) e hipogloso (XII) 6. Los procesos centrales de las neuronas de esos ganglios forman las raíces sensoriales de los nervios craneales. Los procesos periféricos forman los componentes motores eferentes de los nervios 1. La inervación sensorial de la cara dada por el nervio trigémino está basada en sus orígenes embriológicos. La prominencia frontonasal es inervada por la división oftálmica, la prominencia maxilar por la división maxilar, y la prominencia mandibular por la división mandibular del nervio trigémino; esto explica el patrón adulto de la inervación sensorial facial, y la mayor densidad de algunos campos cutáneos. La inervación motora está dada por el nervio facial 1,4 (véase Tabla 3.4). Origen encefálico Par craneal Telencéfalo I Nervio olfatorio Nervio sensitivo Diencéfalo II Nervio óptico Nervio sensitivo Mesencéfalo III Nervio oculomotor Nervio motor Metencéfalo IV Nervio troclear o patético Nervio motor V Nervio trigémino Nervio mixto VI Nervio motor ocular externo Nervio motor VII Nervio facial Nervio mixto VIII Nervio vestibulococlear Nervio sensitivo Mielencéfalo IX Nervio glosofaríngeo Nervio mixto X Nervio vago o neumogástrico Nervio mixto XI Nervio accesorio o espinal Nervio mixto XII Nervio hipogloso Nervio motor Tabla 3.4 Procedencia cefálica del sistema nervioso periférico 12. Irrigación de los arcos branquiales Cada uno de los cinco o seis arcos branquiales contiene un par de vasos sanguíneos que conducen sangre desde el corazón dorsal a través del tejido arqueal al cerebro y a las regiones posteriores. Estos son los arcos aórticos. No todos esos pares de arcos están presentes al mismo tiempo. Los arcos aórticos anteriores derecho o izquierdo se desarrollan primero y después de una semana comienzan a desaparecer tanto más posterior (caudal) se desarrollen los arcos. Los vasos del arco más caudal se agrandan y maduran. Los vasos del quinto arco desaparecen. Los vasos del tercero, cuarto y sexto arcos no desaparecen y son importantes en funciones tardías. Los vasos del tercer arco se convierten en las arterias carótidas comunes, las cuales irrigan el cuello, la cara y el cerebro. Los vasos del cuarto arco se convierten en la aorta dorsal la cual suministra sangre al cuerpo entero, y los vasos del sexto arco suministran sangre a los pulmones como circulación pulmonar 1-5 Cuando se observa un embrión de cuatro semanas; los pares de vasos sanguíneos (arcos aórticos) pasan a través del tejido de los arcos branquiales. El 92
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial corazón es ventral a los arcos, y la sangre pasa dorsalmente a través de los arcos y luego al cerebro y cuerpo. lrededor de la quinta semana, los vasos del primer y segundo arco branquial han desaparecido, y entonces el aporte sanguíneo a la cara es llevado a cabo por la arteria del tercer arco branquial la cual se convierte en arteria carótida. La arteria carótida común da lugar a la carótida externa y arteria carótida interna. La arteria carótida externa suministra sangre a la parte ventral del primer y segundo arco branquial. La arteria carótida interna aporta sangre al cerebro. En la región del oído, la arteria carótida externa da lugar a unos pequeños vasos, la arteria estapedial. La cual suministra la mayor cantidad de sangre a la parte superior de la cara y el paladar. El aporte sanguíneo a la cara por la arteria carótida interna es una característica del embrión en la sexta y séptima semana. 12.1 Cambio en el aporte sanguíneo a la cara Un cambio importante sucede en el embrión humano durante la séptima semana de VIU cuando la arteria estapedial de repente se ocluye y se separa de la arteria carótida interna, la cual por consiguiente descontinúa su aporte sanguíneo a la cara y a los tejidos del paladar. Muchas de esas ramas terminales se fusionan con los vasos periféricos de la arteria carótida externa. Esto resulta en el más inusual movimiento en el aporte sanguíneo de la cara, desde la arteria carótida interna a la externa, y ocurre durante la sexta semana, periodo muy importante para un rápido crecimiento por expansión y fusión de los procesos faciales. La época de esta transición es muy importante. Los vasos comienzan a degenerarse de un lado y rápidamente se expanden en un segundo sitio. Si el tiempo de este deslizamiento no es preciso, habrá un periodo donde la cara es deprivada de oxigeno y nutrición producida por el aporte sanguíneo. Dado que el labio y el paladar experimentan sus máximos cambios de desarrollo durante la séptima semana, puede resultar que una deficiencia en oxigeno y nutrición produzca una fisura labial, fisura palatina, o ambos 4. 13. nomalías de desarrollo Los defectos del desarrollo facial son el resultado de una multiplicidad de factores etiológicos, algunos genéticos, muchos desconocidos. El estudio de esas anomalías constituye la teratología. El rango de anomalías craneofaciales es enorme, pero todas producen algún grado de desfiguración y resultan en el empeoramiento de la función y aún incompatibilidad con la vida. Los mecanismos del desarrollo facial anormal no son todavía totalmente entendidos, pero los fenómenos inductivos que provienen de los centros prosencefálico y romboncefálico son esenciales para el desarrollo normal de la cara. Los defectos en el desarrollo del cerebro casi inevitablemente causan dimorfismo facial 2-4. Existen variadas formas de clasificar las anomalías del desarrollo, dependiendo del punto de vista de la observación. Una de ellas es basada en los hallazgos clínicos, etiológicos e etiopatogénicos (véase Tabla 3.5). Según el diagnóstico clínico, una anomalía aislada es aquella que se presenta como alteración única o acompañada de otra no relacionada, y una anomalía múltiple cuando hay dos o más anomalías relacionadas entre sí 7. La clasificación etiopatogénica se basa en el origen de la anomalía, a saber: malformación cuando el origen es genético y disrupción cuando el origen es ambiental; la deformación es aquella anomalía causada por fuerzas mecánicas inusuales sobre el feto en desarrollo, tanto de origen intrínseco como extrínseco, 93
Capítulo 3. Desarrollo de la cara particularmente en el tercer trimestre de la gestación; por ejemplo, las que surgen por la presión ejercida por un gemelo o una anomalía uterina materna 7. En cuanto a la clasificación etiológica de las anomalías, éstas pueden ser: monogénicas cuando ocurren por el efecto de la mutación en un solo gen con características de dominante, recesivo o ligado a X; cromosómicas cuando se dan por el efecto de una alteración cromosómica visible en el cariotipo; las multifactoriales se definieron como las que presentan un componente genético de susceptibilidad, pero que son desencadenadas por el efecto de un agente ambiental; teratogénicas son las desencadenadas por el efecto de un agente ambiental conocido, que altera el desarrollo embrionario. quellas anomalías para las cuales no es posible establecer un agente etiológico, se consideran sin clasificar. Cuando la presentación de la anomalía es múltiple se clasifica como: síndrome, definido como múltiples anomalías relacionadas etiológicamente; secuencia, como múltiples anomalías secundarias a un evento desencadenante conocido; asociación, definida como múltiples anomalías que se presentan juntas con mayor frecuencia de lo que podría esperarse por la probabilidad; defecto de campo de desarrollo, definido como múltiples anomalías ocasionadas por una alteración en un campo de desarrollo, que es una región del embrión con una función de control de desarrollo 7. Diagnóstico Clínico Etipatogénico Etiológico islada nomalía múltiple Malformaciones Síndromes Secuencias Deformaciones Disrupciones Defectos de campo sociaciones Monogénico Cromosómico Multifactorial Teratogénico Sin clasificar Tabla 3.5 Clasificación de anomalías craneofaciales 7 Según Spranger y otros 8, los defectos del desarrollo se clasifican en: malformaciones, deformaciones, disrupciones y disgenesias (ver Capitulo 1). En la Tabla 3.6 se muestran algunas anomalías del desarrollo clasificadas por estructuras anatómicas. 94
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Estructura nomalías de Patología Etiología desarrollo Mandíbula Malformación genesia condilar Desconocida Deformación nomalías d forma Fuerza mecánica Disrupción Cualquier grado de destrucción andas amnióticas y otros Disgenesia Condrodistrofia Desconocida Complejo nasomaxilar Malformación Labio y paladar fisurado Paladar fisurado Labio fisurado Labio fisurado/ proceso alveolar Labio fisurado/ proceso alveolar/paladar Otros tipos de hendiduras faciales Holoprosencefalia Deformación nomalías de forma Fuerza mecánica Disrupciones Cualquier grado de destrucción andas amnióticas y otros Disgenesia Disgenesia del cartílago cigomático maxilar síndrome de Treacher Collins Cavidad nasal Malformaciones Tabique nasal corto usencia de cavidad y estructuras nasales - arritnia Nariz con hueso nasal corto, nariz angosta usencia de nariz externa Defecto en el campo de desarrollo nasofrontal derivado de las células de la cresta neural Disrupciones Cualquier grado de destrucción andas amnióticas y otros Columna cervical ase craneal Malformaciones Cuerpos vertebrales dobles Cuerpos vertebrales completamente separados o con fisuras Cuerpos vertebrales fusionados usencia de vértebras Deformación Deformación en el alineamiento de la Oligohidramnios columna Disrupción Cualquier grado de destrucción andas amnióticas y otros Malformaciones En la parte basilar del occipital se Variedad de presentan escotaduras En el hueso temporal usencia del anillo timpánico Disrupciones Cualquier grado de destrucción, más frecuente en la base craneal anterior andas amnióticas y otros Deformación simetría de base craneal Oligohidramnios Displasia Condrodisplasia De todos los cartílagos o solamente uno óveda usencia nencefalia craneal Malformaciones Holoprosencefalia No hay sutura media en el Hueso frontal hueso frontal Hidrocefalia Sutura media muy amplia Hueso parietal Encefaloceles parietales Hueso occipital Síndrome de Meckel Gruber Falla en la formación del cartílago Encefaloceles Fontanelas Hidrocefalia F. grandes Disrupciones Cualquier grado de destrucción andas amnióticas y otros Deformación Síndrome de Potter Oligohidramnios Craneosinostosis Tabla 3.6 nomalías del desarrollo por estructuras anatómicas 9 95
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Dado que el desarrollo temprano del cerebro y la cara tienen una relación muy estrecha, las malformaciones de uno y otro son interdependientes. De acuerdo a lo descrito por Kjaer 9 sobre los tres campos de desarrollo craneal, las anomalías pueden ser descritas como aquellas relacionadas con la notocorda, como en el cierre anormal del tubo neural con un resultado de anencefalia y mielomeningocele, los relacionados con desarrollo de las células de la cresta neural, ejemplificados por el encefalocele y la holoprosencefalia y los relativos al desarrollo anormal de las plácodas (véase Tabla 3.7). Cierre anormal del tubo neural nencefalia Mielomeningocele nencefalia craneal nencefalia sin raquisquisis nencefalia con raquisquisis Malformaciones craneales combinadas con malformaciones del cerebro Malformaciones del cerebro y migración anormal de las células de la cresta neural Defectos en la organización del centro romboncefálico Encefalocele Holoprosencefalia Síndrome otomandibular gnatia Sinotia Micrognatia Disostosis mandibulofacial Regiones placodales anormales Puede presentarse con hipertelorismo, ausencia de nariz externa. Malformaciones predominantemente craneofaciales sin malformaciones cerebrales Labio fisurado Paladar hendido Labio y paladar hendido Hendiduras faciales Síndrome de Treacher Collins Malformaciones craneales en desórdenes genéticos Trisomias Trisomia 21 Trisomía 18 Trisomía 13 Triploide Síndrome de Turner Disrupciones y disgenesias craneales Disgenesia craneal Displasia tanatofórica Condrodisplasia Tabla 3.7 nomalías craneofaciales 9 96
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial 13.1 Malformaciones craneales combinadas con malformaciones del cerebro Cuando el tubo neural no cierra completamente, no se presenta el desarrollo de los hemisferios cerebrales. La bóveda craneal no se forma y el cráneo solo se desarrolla en lo correspondiente al aporte dado por las células de la cresta neural y el mesodermo paraxial. demás, si no cierra el tubo neural la región de la médula espinal puede presentar malformaciones 9. nencefalia La ausencia del cerebro (anencefalia) resulta en ausencia de bóveda craneal (acrania), disminución de techo craneano (acalvaria) o cráneo fisurado (craneoschisis), con diferentes efectos sobre la cara, como los ojos y mentón prominentes, orejas con implantación baja y generalmente rotadas hacia atrás. La forma como la cabeza se conecta con el cuello depende de si el tubo neural tiene apertura en la zona cervical, es decir presenta raquisquisis. En estos casos no habrá desarrollo de cuello y la cabeza aparecerá localizada entre los hombros 2. Figura 3.20, nencefalia con protrusión de globo ocular izquierdo, hipoplasia nasal y facial, desviación de comisura labial del lado izquierdo, hendidura del paladar secundario duro y blando. Figura 3.21, Microcefalia. En la anencefalia craneal es frecuente ver malformación en la parte basilar del hueso occipital y en la parte posterior del hueso esfenoides. El hueso frontal por lo general es horizontal y solo está presente el tercio más inferior. En la anencefalia con raquisquisis la columna vertebral presenta una curvatura pronunciada y los cuerpos vertebrales están divididos en dos 9. También puede encontrarse anquilosis condilar mandibular, atresia de las coanas y hendidura labial. Un tabique nasal corto puede presentarse en un 20% 97
Capítulo 3. Desarrollo de la cara de los casos y un desarrollo óseo completamente desorganizado en un 20%. La silla turca presenta un canal craneofaríngeo y la neurohipófisis por lo general no se presenta; la adenohipófisis está malformada o localizada ectópicamente, además hay remanentes de notocorda en el dorso de la silla 9 ( véase Figuras 3.20, 3.20, 3.21 y 3.21). El mielomeningocele es un ejemplo de malformación congénita en el eje corporal, en donde aparece una malformación quística cubierta con meninges que tienen una apariencia membranosa muy delgada. lgunos casos de mielomeningocele están comprometidos con hidrocefalia 9. Cuando hay malformaciones cerebrales y la migración de las células de la cresta neural no es normal se encuentran defectos como el encefalocele que puede ser unilateral o bilateral y su localización se indica con el nombre del hueso comprometido. cá la apariencia de la bóveda craneal es dominada por la extrusión de los hemisferios cerebrales y la morfología facial suele ser normal. El diagnóstico diferencial con el síndrome de Meckel Gruber, esencialmente se realiza teniendo en cuenta que los cambios craneales en este síndrome son el resultado de un desarrollo anormal en el campo notocordal y no exactamente un encefalocele. La extrusión de tejido no está localizada en la fontanela posterior y no está comprometida la parte escamosa del hueso occipital 9. Figura 3.22 Encefalocele occipital; ) asimetría facial motora por paresia mandibular derecha. Figura 3.23 Radiografía sagital que muestra el encefalocele con defecto óseo occipital; ) tomografía axial computarizada donde se observa el encefalocele y la salida de cerebelo, deformación del cuarto ventrículo, agudización del tallo cerebral. Disgenesia del cuerpo calloso. 98
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 3.24 Tomografía axial computarizada horizontal donde se observa el encefalocele y la salida de cerebelo, deformación del cuarto ventrículo, agudización del tallo cerebral. En la holoprosencefalia hay una malformación del prosencéfalo que compromete la cara y el cráneo y el desarrollo de los hemisferios. Es decir la malformación comprende la región anterior a la glándula pituitaria y la silla turca. Figura 3.25, Holoprosencefalia que se manifiesta con arritnia total y fisura labial media. En casos de holoprosencefalia la cara está malformada alrededor del eje medial. Hay varios grados de holoprosencefalia, desde la más severa como el caso de la ciclópia, cebocefalia, labio fisurado medio hasta malformaciones menores de labio. El paladar está malformado desde una forma redonda a angosta con un reborde medial rodeado por dos surcos bilaterales. En los casos más severos de holoprosencefalia como el tipo ciclópia la fosa craneal anterior es corta y la apófisis crista galli no se forma. El cerebro anterior no se divide en los hemisferios cerebrales bilaterales 1,10. Defectos en la organización del centro romboncefálico, el cual es responsable de la inducción del esqueleto viscerofacial, explica el dimorfismo de los tercios medio e inferior de la cara (síndrome otomandibular). Defectos en el desarrollo mandibular pueden llevar desde agnatia (ausencia de mandíbula) asociada con oídos localizados ventral y cervicalmente (sinotia) variando los grados de micrognatia y disostosis mandibulofacial. La extraña falla de fusión de la prominencia mandibular resulta en la fisura media mandibular 1. 99
Capítulo 3. Desarrollo de la cara Figura 3.26 Micrognatia como parte del cuadro del síndrome de Smith-Lemi-Opitz; ) micrognatia como parte de un síndrome dismórfico hipotónico. Los defectos placodales Los defectos leves de desarrollo de la cara son relativamente comunes. Las fallas en las fusiones de las prominencias faciales resultan en hendiduras de desarrollo anormal. Esas hendiduras son debidas a disrupción de los procesos integrados de inducción, migración celular, crecimiento local y fusión mesenquimática. Las hendiduras unilaterales del labio superior (queilochisis) son el resultado de la falla en la fusión de las prominencias nasales medias con las prominencias nasales laterales. La hendidura labial unilateral, más usual sobre el lado izquierdo, es un defecto congénito relativamente común (1 en 800 nacimientos) que tiene una fuerte tendencia familiar, sugestiva de antecedentes genéticos. El labio fisurado bilateral resulta en un amplio defecto de línea media del labio superior, y puede producir una probosis protuberante. El excesivamente raro labio fisurado medial es debido a fusión incompleta de las dos prominencias nasales medias y, por consiguiente en la mayoría de los casos, con un profundo surco de línea media en la nariz, permitiendo varias formas de nariz bífida 9. 13.2 Malformaciones predominantemente craneofaciales sin malformaciones cerebrales El grupo de anomalías que compromete las estructuras orales y faciales, con hendiduras orofaciales típicas labio hendido (LH), labio y paladar hendido (LPH), paladar hendido (PH) y hendiduras atípicas o raras (H): mediana, transversal, oblicua y otras, son heterogéneas y pueden ocurrir como anomalías aisladas únicas, acompañadas de otras anomalías o como un cuadro de múltiples anomalías. lgunos estudios han sugerido que de los pacientes con hendiduras, un 44% a 64%, tienen anomalías asociadas y que dependiendo de su etiopatogenia estas anomalías pueden considerarse como: parte de síndromes de origen genético o cromosómico, malformación, efecto de disrupción, defecto de campo de desarrollo, secuencia o asociación 11. El paladar hendido es etiológica y embriológicamente diferente del labio con o sin paladar hendido. Un estudio realizado en el noreste de Francia en 238.942 nacimientos entre 1979 y 1996 mostró que de 460 recién nacidos con hendiduras, el 36,7% tenían anomalías asociadas, más frecuentes cuando los niños tenían sólo paladar hendido en un 46,7%, que en los niños con labio y paladar hendido 36.8% y que en los niños con labio hendido solamente el 13,6%. Pudiendo entonces distinguir dos categorías básicas de hendiduras orofaciales, el labio hendido con o sin paladar hendido y el paladar hendido. 100
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Entre las hendiduras típicas se consideran: labiales, cuando comprometen únicamente el labio, pudiendo ser unilaterales, bilaterales, completas cuando llegan al orificio nasal, e incompletas cuando se conserva la integridad de éste; labiopalatinas, cuando comprometen tanto labio como paladar, que puede ser únicamente el primario y/o el secundario que incluye el paladar duro y blando; palatinas, cuando se afecta solamente el paladar secundario, reciben también el nombre de fisura aislada de paladar, aparece con diferentes grados de extensión, comenzando en la úvula en dirección al foramen incisivo, considerándose su forma completa cuando llega hasta éste. Las hendiduras atípicas o raras son: labiales medianas verdaderas, cuando la hendidura está dentro del proceso globular y falsas cuando hay agenesia de dicho proceso. Las hendiduras atípicas pueden ser transversales unilaterales o bilaterales, oblicuas y otros tipos considerados en la clasificación de Tessier 13 (véase Tabla 3.7). Hendiduras labiales (HL) Unilaterales o bilaterales Completas e incompletas Típicas Hendiduras labiopalatinas (HLP) Unilaterales o bilaterales Paladar primario, Paladar primario y secundario Hendiduras Hendiduras palatinas (HP) Incompleto (duro o blando) completo (duro y blando) Hendiduras labiales mediana Falsa Verdadera típicas Hendiduras transversales Unilaterales ilaterales Hendiduras oblicuas Otros tipos de las hendiduras faciales de Tessier Tabla 3.7 Clasificación de las hendiduras orofaciales 7 El labio superior es derivado de los procesos nasal y maxilar. La falla en la fusión de estos procesos se da sobre uno o ambos lados, constituyendo el labio hendido unilateral (derecho o izquierdo) o bilateral respectivamente. La línea de la hendidura siempre comienza en la parte lateral del labio superior y continúa a través del filtrum al alveolo entre el incisivo lateral y el canino, siguiendo la línea de la sutura incisiva hasta el agujero incisivo. La hendidura anterior al foramen incisivo (labio y alveolo) es también definida como hendidura del paladar primario. El labio hendido puede ocurrir con un amplio rango de severidad, desde una pequeña escotadura en uno de los lados del labio hasta la forma más severa, la hendidura del labio y alveolo bilateral que separa el filtrum del labio superior y el paladar primario del resto del arco maxilar 12. En los casos de 101
Capítulo 3. Desarrollo de la cara hendidura completa, cuando se prolonga hasta el agujero incisivo, la gran mayoría de veces existe agenesia del incisivo lateral permanente correspondiente, lo que no ocurre cuando la hendidura se limita al labio 14. Cuando la hendidura labial (unilateral o bilateral) se continúa más allá del agujero incisivo a través de la sutura palatina se conforma lo que se denomina labio y paladar hendido y puede observarse un amplio rango de severidad. La línea de hendidura puede ser interrumpida por tejido blando (piel o mucosa) y/o puentes óseos, donde el diagnóstico correspondería a una hendidura incompleta. Igualmente el paladar hendido puede ser diagnosticado según la severidad. La úvula es el lugar donde se observa la forma mínima de hendidura de paladar, una forma más severa es la hendidura del paladar blando. Un paladar hendido completo, será entonces aquel que presenta hendidura de paladar duro, blando y úvula. La hendidura posterior al foramen incisivo es definida como una hendidura de paladar secundario 12. En una proporción significativa de pacientes, la hendidura del paladar duro está cubierta por mucosa y continúa a través del paladar blando, formando el llamado paladar blando submucoso. Puede también ocurrir en el paladar duro solamente y continuar con una hendidura abierta en el paladar blando, o como una hendidura submucosa del paladar blando con o sin escotadura en el paladar duro. La hendidura palatina puede tomar dos formas, una en V, que es la más común en casos de paladares aislados, y otra en U, más común en secuencia de Robin y en hendiduras como parte de síndromes. unque las incidencias combinada de LH, LPH y PH son usadas con frecuencia en la literatura, es necesario tener en cuenta que al combinar los dos grupos, etiológicamente diferentes, esto representa un sesgo de clasificación similar al de combinar hendiduras con otras malformaciones congénitas 12. En cuanto a la preferencia por género y raza, los hombres de raza blanca presentan con más frecuencia LH y LPH y las mujeres son más afectadas con PH 12. En general, la raza negra presenta menos incidencia de hendiduras orofaciales. Los japoneses presentan una alta incidencia de LH o LPH, y la más alta ha sido encontrada en indígenas norteamericanos. Figura 3.27, Labio y paladar hendido completo derecho. 102
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 3. 28 Labio y paladar hendido bilateral; ) labio hendido bilateral completo. Figura 3.29 Labio y paladar hendido completo unilateral; ) labio y paladar hendido bilateral. Figura 3.30 Labio hendido bilateral incompleto; ) labio y paladar hendido izquierdo completo. Figura 3.31 Labio y paladar hendido unilateral incompleto; ) úvula bífida. 103
Capítulo 3. Desarrollo de la cara La mayor o menor fusión de las prominencias mandibular y maxilar resulta en una boca que es demasiado pequeña (microstomía) o demasiado amplia (macrostomía); raramente, las prominencias mandibular y maxilar se fusionan, produciendo una boca cerrada (astomia) 2. En el síndrome de Treacher Collins (disostosis mandibulofacial) los rasgos principales son anormalidades faciales simétricas que consisten en malformación de orejas, hipoplasia malar, coloboma de la parte lateral del párpado inferior, hipoplasia mandibular, hendidura palatina y sordera sensoneural. Puede existir extrema variabilidad aun en la misma familia. Se considera autonómico dominante 10. 13.3 Malformaciones craneales en desórdenes genéticos En un estudio sobre 4.433 niños con hendiduras orofaciales de una población de 2 509.881 nacidos en California, la incidencia de labio y/o paladar hendido no sindrómico fue de 0,77 por 1.000 nacimientos (labio hendido 0,29/1.000) y la incidencia de paladar hendido no sindrómico fue de 0,31 por 1.000 nacimientos 11. Monogénica. lrededor del 5% de los síndromes de origen monogénico reportados en el catálogo de McKusick presentan una dismorfia craneofacial severa 15-17. Cromosómica. La mayoría de las anomalías cromosómicas presentan cuadros de anomalías craneofaciales que pueden ir desde moderadas hasta graves: en el caso de trisomía 21 ó síndrome de Down, éste cursa con anomalías menores faciales y sólo en el 1% de los casos con una hendidura labial o palatina 18 ; en la trisomía 18 la anomalía facial más frecuente es la micrognatia acompañada sólo en el 10% de los casos de hendiduras labiales o palatinas; en la trisomía 13 se presenta en el 90% de los casos una grave dismorfia facial consistente en hendiduras labio palatinas bilaterales, hendiduras de línea media y desde un moderado hipotelorismo hasta severos casos de cebocefalia, etmocefalia o ciclópea. parte de estos tres grandes síndromes, existen alrededor de 75 patologías debidas a anomalías de cromosomas autosómicos, bien como trisomías o monosomías completas o en forma de mosaico, pero la mayoría de las veces representando monosomías o trisomías de segmentos cromosómicos. En todas éstas la dismorfia facial es la alteración más notable tanto por su especificidad como por su facilidad para reconocerla 19. Los niños con síndrome de Turner presentan baja estatura, pliegues extras de piel en el cuello, aumento de la distancia entre los pezones, edema en pies y manos y defectos congénitos de corazón. Hay rasgos faciales dismórficos menores tales como un maxilar angosto, mentón pequeño, labio superior curvado y labio inferior recto y orejas prominentes. Hay disgenesia gonadal, causando ausencia o retardo y escasa menstruación e infertilidad 10. 104
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 3.32 Síndrome de Turner, implantación baja de orejas, cejas con implantación irregular; ) hemangioma en la punta nasal. Figura 3.33 Síndrome de Turner con cuello corto con pterigion; ) linfoedema de manos. Multifactorial. La mayoría de las anomalías congénitas de etiología conocida (40%-50%) tienen causa multifactorial. Las anomalías más frecuentes dentro de este grupo son las cardiopatías congénitas, seguidas por las hendiduras labiopalatinas y los defectos de cierre del tubo neural. La mayoría de hendiduras orofaciales, son causadas por la interacción entre factores genéticos y medioambientales; en estas circunstancias, los factores genéticos crean una susceptibilidad para las hendiduras. Cuando un factor medioambiental interactúa con un genotipo genéticamente susceptible, es posible que se desarrolle una hendidura durante un estadio temprano del desarrollo 12. La proporción entre medioambiente y factores genéticos varía con el género de los individuos afectados con hendiduras. En LH y LPH varía con la severidad, unilateralidad y bilateralidad de la hendidura, presentando la más alta proporción de factores genéticos los subgrupos de mujeres con una hendidura bilateral y la menor el subgrupo de hombres con hendidura unilateral 12. Teratogénica. Los agentes teratógenos incluyen una lista de medicamentos, sustancias químicas, agentes infecciosos, físicos y metabólicos que pueden afectar adversamente el desarrollo del embrión y del feto. La variabilidad de los efectos está en relación directa con la dosis, el tiempo de exposición, la susceptibilidad y la interacción por la exposición simultánea a varios agentes 20. Cerca del 3% de las anomalías congénitas se relacionan con un agente teratógeno específico. De los casi 600 agentes teratogénos conocidos en animales, sólo en el 25% se ha encontrado que estén relacionados con anomalías en los seres humanos y de ellos la mayoría ocasionan una alteración craneofacial reconocible 19. Desde el punto de vista clínico, existen dos factores que son importantes para evaluar el riesgo de recurrencia para LH o LPH: el género del individuo (paciente 105
Capítulo 3. Desarrollo de la cara y riesgo individual) y la severidad de la anomalía del paciente (unilateral versus bilateral). El riesgo más bajo de recurrencia para LH o LPH es para la subcategoría de hombres con labio hendido unilateral y dentro de esta categoría para hermanas de hombres con hendidura unilateral y para hijas de padres con LH o LPH unilateral. El riesgo más alto de recurrencia de LH o LPH es para la subcategoría de pacientes mujeres afectadas con LH o LPH bilateral. El riesgo de ocurrencia para PH parece estar influenciado solamente por el género. El riesgo es más alto para hijas de padres afectados con PH y más bajo para hijos de madres afectadas con PH 12. Una alta proporción de factores medioambientales indica un bajo riesgo de recurrencia y también da una mejor oportunidad de actuar en prevención, ya que los únicos factores etiológicos que pueden ser cambiados son los ambientales 12. Los quistes de desarrollo craneofacial, aunque estrictamente hablando no desarrollan un defecto orofacial, originan complicaciones en los procesos embriológicos del complejo craneofacial. El desarrollo de quistes a lo largo de la línea de las hendiduras facial y palatina, y su línea epitelial parece ser derivado de residuos o restos de epitelio de cubrimiento de las prominencias embriológicas que se fusionan para formar la cara. Hay un potencial de formación quística cuando tales residuos epiteliales se atrapan en el mesénquima subyacente durante la fusión, o se hace un secuestro ectópico de la piel o mucosa 2. andas amnióticas De acuerdo a la definición de Spranger y otros, la secuencia de bandas amnióticas es una disrupción. Una clase especial de disrupción en la cual se involucra la bóveda craneal, y puede ser difícil de distinguirla de la anencefalia, la cual pertenece al grupo de las malformaciones. La secuencia de bandas amnióticas son todas diferentes. La cara, el esqueleto craneofacial y el sistema nervioso central están involucrados, dependiendo de la localización de las bandas amnióticas y del estado de desarrollo cuando la banda amniótica interrumpe el cráneo. El tejido óseo sirve en esos casos como marca adecuada en diferentes diagnósticos en determinar el estado de desarrollo prenatal en la cual la disrupción ocurrió 9. 106
Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Referencias 1. Williams PL. Gray s natomy. 38 th edition. Ed. Churchill Livingstone. London, 1995. 2. Sperber GH. Craniofacial Embriology. 4 th edition. Wright, Cambridge, 1989. 3. Pansky. Embriología médica. Panamericana, uenos ires, 1985. 4. Larsen WL. Human Embryology. 2 nd edition. Churchill Livingstone Inc. Hong Kong, 1997. 5. Meikle MC. Craniofacial Development, Growth and Evolution. England, 2002. 6. Moore KL. and Persaud TVN. The Developing Human, 5 th edition, Saunders, Philadelphia, 1993. 7. Clavijo E, Cifuentes Y, Infante C, rteaga C, Quintero C. Caracterización de los recién nacidos con anomalías craneofaciales, atendidos en el Instituto Materno Infantil de ogotá durante un periodo de diecisiete meses. Prevalencia en los nacidos vivos del IMI. Informe final de investigación, Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología y Medicina, 2003. 8. Spranger J, enirschke K, Hall JG, Lenz W, Lowry R, Opitz JM, et al. Errors of morphogenesis: concepts and terms. J. Paediatr 1982; 100:160-5. 9. Kjaer Inger, Keeling JW, Fischer H. irgit. The prenatal Human cranium- Normal and pathologic development. Munksgaard, Copenhagen, 1999. 10. araitser M, Winter RM. Congenital malformation Syndromes. Mosby-Wolfe, London, 1996. 11. Cervenka J and Tolarova M. Classification and irth Prevalence of Orofacial Clefts. m J of Medical Genetics, 1998, 75:126-137. 12. Tolarova MM. Cleft Lip and Palate. Med J 2003; 4; 1. 13. Tessier P. natomical classification facial, cranio-facial and latero-facial clefts. J Maxillofac Surg 1976; 4(2): 69-92. 14. Fernández SJ, Da Silva F, Ilhlo OG. Fisuras labiopalatinas: Definición anatómica. Profesión dental. Revista científica de información profesional. 1996 http.//www.denmand.org/11_96/artículo html 15. London dysmorphology. Data 3. Oxford University Press, 2002. 16. OMIN. 1996 17. Mc Kusick V. On Line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) 1996. 18. Kallen, Mastroiacovo P, Robert E. Malformations in Down Syndrome. m J Med Genet 1996; 65(2):160-166. 19. Guizar JJ. Genética Clínica. Diagnóstico y manejo de las enfermedades hereditarias. Ed. Manual Moderno, tercera edición, México 2001. 20. Gorlin R, Cohen M, Levin L. Syndromes of the head and neck. 3 rd edition. Oxford University press, 1990. 107