CIRUGIA DE CORONARIAS Anatomía de las arterias coronarias Arteria coronaria izquierda Arteria Coronaria Derecha Arteria circumfleja Arteria descedente anterior Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo occidental, siendo el infarto cerebral, el infarto al corazón y la insuficiencia arterial periférica las principales formas clínicas de presentación. En EEUU la cardiopatía coronaria es responsable de 600,000 muertes al año. La causa es la arterioesclerosis, relacionada con el metabolismo de las grasas. La arterioesclerosis se produce lentamente por depósitos de grasa y colesterol en las paredes arteriales, llevando a la obstrucción de la arteria y la muerte del tejido que irriga (infarto). Cuando la obstrucción es parcial y se presenta en las arterias del corazón se produce el dolor de pecho conocido como angina, y si la obstrucción es total se produce el infarto cardiaco. Arteria con obstrucción 80%
Tratamiento El tratamiento actual de la enfermedad coronaria incluye el manejo médico (farmacológico), intervensionista (cateterismo cardiaco y angioplastía con stent) y el quirúrgico (by pass aorto coronario). Desde que se empezó la cirugía de arterias coronarias a fines de los 60, el pronóstico de los enfermos cambió, con una mejor expectativa y calidad de vida. By pass aorto - coronario Cirugía de coronarias con circulación extracorpórea (con parada cardiaca) La cirugía de coronarias consiste en colocar conductos de arterias (mamaria o radial) o venas (vena safena de la pierna) entre la arteria aorta y la arteria coronaria enferma, de modo tal que se by pasea (atajo o ruta alterna) la arteria coronaria enferma. Para poder colocar estos puentes o by pass usualmente tenemos que detener el corazón y usar la máquina corazón pulmón para hacer circulación extracorpórea (CEC). La cirugía sin CEC se ha realizado desde fines de los 70 y es el gold estándar en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Esta cirugía actualmente tiene una mortalidad menor al 3% pero no está libre de complicaciones y sobre todo debidas a la circulación extracorpórea (CEC) Cirugía de coronarias sin circulación extracorpórea (con corazón latiendo) Actualmente esto último ha cambiado radicalmente y la cirugía de coronarias se está haciendo sin detener el corazón (sin circulación extracorpórea (S/CEC)). Esto permite evitar todas las complicaciones que derivan de la circulación extracorpórea (embolismo gaseoso, sangrado, insuficiencia respiratoria, transfusiones sanguíneas, respuesta inflamatoria sistémica) y en relación a costos económicos esta cirugía S/ CEC puede costar la mitad de la cirugía clásica.
Caterismo cardiaco Para planear la cirugía de coronarias uno tiene que disponer de un estudio de la anatomía coronaria y que se conoce como cinecoronariografía. Este estudio consiste en colocar un catéter en el origen de las arterias coronarias e inyectar una sustancia de contraste para visualizar radiológicamente (por rayos X) la forma y localización de las arterias coronarias. Coronariografía de la coronaria derecha obstruida 90%. Procedimiento quirúrgico: Duración de la cirugía : 5 6 horas. 1. Anestesia general. 2. Esternotomía mediana. Apertura del tórax por la línea media del esternón. 3. Exposición cardiaca. 4. Disección de vena safena ( vena de la pierna) y de arteria mamaria y/o radial. 5. Anticoagulación total con heparina.
6. Conectar con la máquina corazón pulmón"y entrada en CEC. 7. Pinzamiento de aorta y parada cardiaca. 8. Colocación de los puentes aorto-coronarios. Arter. subclavia Arterias mamarias Arterias obstruidas Arterias coronarias
9. Despinzamiento de la aorta. 10. Empieza a latir nuevamente el corazón. 11. Salida de circulación extracorpórea (CEC). 12. Retiro de las conexiones para la CEC. 13. Reversión de la anticoagulación con protamina. 14. Revisión de hemostasia. 15. Colocación de tubos de drenaje en el tórax. 16. Cierre del esternón y herida de piel. 17. Traslado a cuidados intensivos. Postoperatorio inmediato Después de la cirugía el paciente ingresa a una unidad de cuidados intensivos cardiovascular. Usualmente el paciente se encuentra bajo efecto de anestesia general, con un tubo puesto en la tráquea y conectado a un respirador mecánico. También el paciente está conectado a un monitor donde se controla el ritmo cardiaco (electrocardiograma), presión arterial continua, frecuencia respiratoria, temperatura, oximetría. El paciente tiene dos o tres tubos de drenaje torácico para monitorear la posibilidad de sangrado postoperatorio. El sangrado usual es de 300 a 500 ml en 24 horas por lo cual se transfunde sangre en el postoperatorio.control de la orina mediante una sonda vesical. El paciente promedio suele despertar al cabo de 2 a 4 horas y se retira del ventilador a las 6 horas. Complicaciones Las complicaciones que se presentan se relacionan generalmente al uso de la circulación extracorpórea (CEC) y usualmente son disfunción neurológica pasajera o definitiva (por embolismo y edema cerebral), disfunción pulmonar, insuficiencia renal, sangrado (por alteración de factores de coagulación y disminución de plaquetas), deterioro temporal de la función cardiaca (por la falta de oxígeno durante la parada cardiaca) y otros más. De allí la ventaja de realizar la cirugía de coronarias sin CEC y evitar todas estas complicaciones producto de la CEC. Otras complicaciones se relacionan a la condición propia del paciente como edad, deterioro previo de la función cardiaca, infarto perioperatorio, presencia de enfermedad pulmonar previa, compromiso neurológico previo y enfermedad vascular periférica sintomática. Resultados y pronóstico La tasa de mortalidad en pacientes programados con buena función cardiaca (sin infarto previo), suele ser menor del 1 ó 2%. En cambio en pacientes de alto riesgo como muy añosos (> de 75 años), con mala función cardiaca, neumopatía o accidente cerebrovascular previo la mortalidad puede ser alrededor del 10 15%.. Actualmente lo que está claro es que la cirugía de coronarias no cura el proceso de aterosclerosis coronaria, sino que mejora la calidad de vida y pronóstico del paciente. Los
factores de riesgo para enfermedad coronaria ya están determinados de los cuales la edad, sexo no podrán ser modificados, pero otros como la hipertensión arterial, la diabetes miellitus, el tabaquismo, el colesterol elevado, el sedentarismo, el sobrepeso si se pueden cambiar y son los factores que pueden cambiar el curso de la enfermedad coronaria aterosclerótica. Tipos de injertos para los puentes aortocoronarios En cuanto a los tipos de injertos ya se ha demostrado que los injertos arteriales (mamario, radial) tienen mejor duración en tiempo en relación a los injertos venosos. Los injertos venosos duran entre 8 y 12 años mientras que los arteriales pueden durar más de 15 años. Por eso la tendencia a usar cada día más injertos arteriales. Al recuperarse el flujo normal en las arterias obstruidas, el dolor (angina) que ocasionaba la falta de sangre y oxígeno al tejido cardiaco comprometido, usualmente cesa, y así mismo la fuerza de contracción del corazón mejora. Finalmente lo que en los últimos 8 años está cambiando en cuanto a esta cirugía es el no uso de la circulación extracorpórea (CEC), que era indispensable antes para detener el corazón y realizar la cirugía con el corazón parado. Dr. Julio A. Morón Castro CMP 19098 Cirujano Cardiovascular RNE 10768