City of Apache Junction Aplicación para el Programa de Rehabilitación del Hogar 1. INFORMACION GENERAL Nombre Dirección Teléfono del Hogar Trabajo# Por favor indicar su origen: Indio Nativo o Alaska Americano Americano Africano Hispano / Latino Blanco Caucásico Isleño Asiático o Pacifico Otro Usted u otra persona que vive en su hogar padece de alguna de estas condiciones?: Ceguera, sordera, o de algún deterioro severo de la visión o del oído Alguna condición que substancialmente le limite sus actividades físicas como caminar, subir las escaleras, levantar o acarrear 2. COMPOSICION DE LA FAMILIA NOMBRE RELACION CON EL PROVEEDOR PRINCIPAL DEL HOGAR LISTADO COMO Numero 1 *1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *Proveedor del Hogar Número total de las personas que viven en el hogar EDAD SEXO = Masculino o Femenino 1 of 5
3. Ingreso Bruto Anual Familiar (incluyendo fuente de ingreso e intereses) FUENTE Cantidad Cuál es su fuente de ingreso? De dónde proviene? Salarios Seguro Social Pensión inhabilidad Subsidios Otros TOTAL ANUAL Total Por favor indique el total de su ingreso bruto anual familiar: Marque el Programa que usted recibe: AHCCCS FOODSHARE WIC FOODPLUS SERVICIO DE PROGRAMAS DE DESCUENTO 4. CUESTIONARIO Por favor conteste la siguiente preguntas para poder determinar si usted es elegible para participar en el Programa de Rehabilitación del Hogar. Por favor marque la respuesta correcta o escriba la respuesta en el espacio proporcionado. 1) Hay alguien en su hogar que este incapacitado? SI NO 2) Hay alguien en su hogar que sea menor de edad? SI NO 3) Si es así, cuantas personas? 4) Hay alguien en su hogar que sea mayor de 62 años? SI NO 5) Si es así cuantas personas? 6) Es el dueño de casa ciudadano se los EE.UU.? SI NO 7) Qué tipo de casa tiene usted? Casa Convencional Casa Prefabricada Condominio/Town Home 8) Si tiene una casa prefabricada esta se encuentra fija en forma permanente? YES NO 9) Cuando fue construida su casa? 10) Es usted dueño de su casa y del terreno? YES NO 11) Su casa, se encuentra dentro los límites de la Ciudad de Apache Junction? YES NO 12) En que condado reside usted? PINAL MARICOPA 13) Es usted residente de Apache Junction? YES NO 14) Hace cuantos años que usted vive en su casa? 15) Actualmente se su casa encuentra para a la venta? YES NO 16) Tiene usted algún tipo de seguro para su casa? YES NO 2 of 5
5. INFORMACION DE LA CASA Favor de completar la siguiente información sobre las reparaciones o mejoramiento que a usted le gustaría se le hiciera a su casa. Por favor indique con detalle las reparaciones que necesite su casa. TECHO PLOMERIA ELECTRICIDAD CALEFACCION REFRIGERACION AISLAMIENTO DEL ATTICO OTRO FAVOR DE RECORDAR: NOSOTROS NO REALIZAMOS MANTENIMIENTO GENERAL A LA CASA O INSTRUMENTOS MECANICOS QUE ESTEN ASOCIADOS CON LA PROPIEDAD DE VIVIENDA. GENERALMENTE ASISTIMOS CON LAS REPARACIONES Y MEJORAMIENTOS DE LA CASA QUE CONSIDERADAN UNA GRAN CARGA FINANCIERA ($500 COMO REGLA GENERAL) AL DUENO DE LA CASA. LOS MEJORAMIENTOS SON REMPLAZADOS O REPARADOS A LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES EXISTENTES EN LA CASA. Entiendo que toda la información que contiene en esta aplicación es confidencial y no será: 1) utilizado para cualquier otro propósito que no sea el de calificar para una asistencia del Programa de Rehabilitación del Hogar atreves de la Ciudad de Apache Junction; o 2) publicado sin tener mi permiso por escrito. 3 of 5
Doy permiso al personal de la Ciudad de Apache Junction de verificar cualquier información contenida en este documento. Yo certifico que toda la información es verdadera. Reconozco que si las declaraciones o representaciones falsas, ficticias o fraudulentas con intención de fraude al gobierno de los E.E.U.U., los fondos de mi aplicación de asistencia serán anuladas y será susceptible de ser castigado con pena de multa sin exceder los $10,000 o prisión de no más de cinco (5) años o ambas, según el U.S.C. Titulo 18, Sec. 300 E. Superstition Blvd. Entiendo que esta es la obligación de la Ciudad de Apache Junction al procesar los violadores. Firma del Aplicante Fecha Firma del Co-Aplicante Fecha 4 of 5
LISTA DE INFORMATION Por favor proporcione la siguiente información si es aplicable: COPIAS SOLAMENTE, NO ORIGINALES 1. Seis (6) meses de los más recientes estado de cuenta del banco; 2. Verificación de que usted es el dueño de la propiedad; 3. Una copia de la tarjeta del Seguro Social de cada miembro de la familia; 4. Una copia de la Licencia de Conducir o una identificación aprobada por el estado de cada miembro de la familia; 5. Una copia de los últimos seis (6) meses del estado de sueldo de cada miembro de la casa; 6. La copia más reciente de su reembolso de impuesto Federal y del Estado; 7. Si actualmente está retirado, por favor especifique y proporcione una copia del importe que recibe; 8. La suma total de los pagos periódicos que recibe del Seguro Social, anualidad, póliza de seguro; fondos de jubilación, pensión, beneficios de invalidez o de muerte; 9. Ingresos de pagos, como ser prestación de desempleo y de invalidez, compensación de trabajo e indemnización por despido ; 10. Asistencia social; 11. Concesión periódicas y determinables como ser pensión alimenticia y manutención de menores; y 12. Alguna otra información que apoye su petición para la asistencia de Rehabilitación del Hogar. 13. Una copia del seguro de propiedad. 14. Declaración jurada 5 of 5