Artículo Original 5 Comodidad con : Un Factor Multidimensional Comfort with Contact Lenses A Multidimensional Approach Ricardo Pintor¹, Elihú Mexía², Yosani López Valle³ ¹ Lic. Opt. Académico Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Fellow de la Asociación Internacional de Educadores en (FIACLE), Gerente de Relaciones Profesionales Johnson & Johnson Vision Care México, Centro América y Caribe. 2 L.Opt. Consultor de Servicios Profesionales Johnson & Johnson Vision Care México. Educador IACLE. 3 L.Opt. Profesora de Clínica, Patología Ocular y Terapia Visual. Jefa de Sección Académica, UNAM. Key Wo r d s Oxygen flux, Friction coefficient, Lubrication, Wettability, Silicone hydrogel. Su m m a r y This article addresses a wide view concerning the description of soft contact lenses materials properties that are responsible for the excellent performance and lasting comfort during its use. With the ubiquitous presence of silicone hydrogel lenses and the full acceptance and recommendation through eye care professionals it is imperative to gain a better understanding of its characteristics as well as how it collaborates with users health and comfort. Understanding elements as wettability, modulus, friction coefficient, oxygen availability and designs the professional can easily determine the correct choice for contact lenses prolonged and comfortable use. Pa l a b r a s Cl a v e Flujo de oxígeno, Coeficiente de fricción, Lubricación, Humectabilidad, Hidrogel de silicona. Resumen El presente artículo muestra un amplio panorama en la descripción de las propiedades que presentan los materiales de lentes de contacto blandos, las cuales participan en el óptimo desempeño de los lentes y la comodidad duradera en el uso de los mismos. Con la eminente presencia de los hidrogeles de silicona y la completa aceptación y recomendación por los profesionales se requiere tener el mayor entendimiento de las características que ofrecen estos lentes y cómo participan en el grado de comodidad y salud para los usuarios. Comprendiendo elementos como: humectabilidad, módulos de elasticidad, coeficientes de fricción, aporte de oxígeno y diseños, se puede tener un amplio criterio para determinar la correcta selección del lente que le brinde un uso confortable por periodos prolongados. In t r o d u c c ió n Desde que aparecieron comercialmente los lentes de contacto blandos (hidrofílicos) al principio de la década de los setenta, han ocupado un lugar importante entre los usuarios y los adaptadores en todo el mundo. El atributo fundamental de este éxito corresponde a factores como la comodidad y la Dirección para la correspondencia: Ricardo Pintor, Durango 282 pb. Col Roma. Del. Cuauhtemoc. México, DF, CP. 06700. E-mail: pintor@correo. unam.mx. Tel (55) 21 23 08 26. rápida adaptación que ofrecen en comparación con los lentes rígidos. Así mismo, en los pasados 30 años las empresas involucradas en la contactología, han presentado variedad de diseños y alternativas de fabricación con el propósito de cubrir las necesidades de los usuarios. Con la introducción histórica en 1987 del primer lente de contacto de reemplazo quincenal y la aparición del primer desechable diario o de uso eventual en 1995, se pudo apreciar un crecimiento y aceptación tanto del profesional de la salud visual como de los pacientes; ya para el año de
6 Artículo Original 1999 son comercializados los lentes de hidrogel de silicona, con características de muy alta transmisión al oxígeno; de hecho en el 2001 la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) de los Estados Unidos, aprobó estos lentes para uso continuo mensual, sin embargo estos lentes aún mostraban algunas deficiencias en cuanto a la comodidad, así de esta manera los hidrogeles de silicona han experimentado una evolución natural para ofertar otras propiedades y dejando como base la alta oxigenación, sin embargo diversas características en los lentes de contacto pueden influir en la comodidad y aceptación por parte de los usuarios. Transición entre los materiales Es común escuchar a los usuarios de lentes de contacto que reportan tener: Incomodidad Resequedad Enrojecimiento al final del día Los cuales han sido considerados como los principales factores de deserción en los usuarios de lentes de contacto¹. Con los materiales actuales en hidrogel de silicona prácticamente ya no es necesario escoger entre comodidad inicial o mayor cantidad de oxígeno, debido a que la aceptación por parte del usuario es muy amplia y los diseños son variados para poder cubrir un abanico amplio de alternativas como esféricos, tóricos y multifocales. Aunque el hidrogel de silicona es ideal para incrementar la oxigenación se debe balancear adecuadamente su concentración en el material para evitar rigidez y mala humectabilidad², los fabricantes han puesto un empeño importante en poder abordar este tema. Así mismo conocemos que las propiedades que acompañan a los lentes de silicona tienen un alto impacto en la aceptación y tolerancia por parte del usuario las cuales no sólo dependen de una alta trasmisión al oxígeno.³ De hecho prácticamente las compañías ha puesto en manos de los especialistas de la salud visual por lo menos dos alternativas por cada fabricante en hidrogeles de silicona, con variantes en diseños, módulos etc. para siempre tener un alternativa que ofrecer a cada tipo de paciente. Foto 1. La comodidad de los lentes blandos es un factor multidimensional La De c a d e n c i a d e l Dk? En la fisiología ocular se sabe que el oxígeno es un elemento indispensable para el buen funcionamiento de la córnea, este puede ser suministrado por varias vías dependiendo las áreas de la córnea a donde se necesita llegar, por ejemplo la periferia de ella recibe el mayor aporte por los vasos del limbo, así como las capas más profundas pueden utilizar el disponible por el humor acuoso, entonces el área central anterior de la córnea es quien depende en su totalidad del suministro atmosférico. Por poco más de 30 años se ha investigado en cuanto a la oxigenación que aportan los lentes de contacto y a los profesionales de la salud visual (PSV) se nos ha enfatizando en la permeabilidad a los gases de los materiales (Dk) y la transmisibilidad de un lente terminado (Dk/t), considerando prácticamente sólo estas dos referencias o medidas de laboratorio como únicas en el campo de los lentes de contacto. De hecho tanto para los lentes rígidos permeables a los gases (RPG) como para los hidrofílicos (blandos) se han aplicado estas mediciones. En la era de los hidrogeles de silicona surgen algunos valores claves adicionales por considerar sobre el aporte, desempeño y verdadero consumo de oxígeno por parte de la córnea, para mantener sus funciones vitales y mantener su transparencia, pero entonces: Qué tanto oxígeno consume la córnea? Actualmente sabemos que la respuesta a esta pregunta, definitivamente no se encuentra exclusivamente en el valor matemático del Dk/t de un lente, es por ello que algunos fisiólogos prefieren el concepto del Flujo de Oxígeno 4. Así mismo, se le considera al flujo de O 2 como la mayor y más real aproximación a las necesidades fisiológicas y clínicas de la córnea y es una medida más representativa en términos de requerimientos metabólicos que el Dk/t. Entonces el Flujo de Oxígeno es: El volumen de O 2 que alcanza determinada área de la superficie corneal en un tiempo determinado. La manera de expresar los valores del flujo de O 2 puede ser en porcentaje, que está directamente relacionado al consumo de O 2 por hora. 5 El Flujo de Oxígeno puede ser considerado como un valor de referencia para conocer el consumo que la córnea está realizando con el uso de los lentes puestos. Partiendo del hecho que el epitelio corneal consume (respira) en promedio de 5µl O 2 /cm² córnea/hr. y ventila (exhala) 21µl CO 2 /cm² córnea/hr. Gr a d o d e Eva p o r a c ió n Se refiere al porcentaje de agua perdida por evaporación cuando los lentes se encuentran en uso tras un tiempo determinado significativo, por ejemplo al final del día. Aplicase este fenómeno a todo tipo de lentes blandos. Una diferencia interesante es que con los hidrogeles tradicionales (HEMA) pierden entre un 6 y 10% de agua durante su uso 6, presentando una disminución relativa de la transmisibilidad (oxigenación) y generando un ajuste relativo a la adaptación con menor movimiento e intercambio lagrimal.
Comodidad con : Un Factor Multidimensional 7 En los hidrogeles de silicona el grado de evaporación o pérdida de agua durante su uso es mínima, beneficiando directamente en la retención de la humedad y el mantenimiento del nivel de comodidad ocular y a su vez aseguran una adecuada oxigenación corneal. Mó d u l o d e El a s t i c i d a d (Rigidez) Este propiedad ha tomado un interés cada vez mayor en los investigadores, y es común encontrarnos con varios sinónimos tales como: Módulo de Rigidez, Módulo de Flexibilidad y o Coeficiente de Young representado por la literal E y nos indica en términos generales la fuerza (tensión) por unidad de área necesaria para comprimir un material una cantidad determinada. Todo cuerpo tiene un módulo y es importante conocer su valor, habitualmente se mide en Pascales, para lentes de contacto en Mega Pascales (Mpa) o Giga Pascales (Gpa) aunque el módulo de rigidez también puede ser medido en otras unidades de presión, por ejemplo PSI (pounds per square inch). Esta característica nos habla del grado de flexibilidad o rigidez que presentan los lentes. Mientras más bajo sea el valor, corresponde a un lente con menor interacción mecánica entre sus puntos de apoyo, por consecuencia más cómodo. Un lente demasiado rígido puede ocasionar 2,7 : Movimiento excesivo en el ojo Mayor sensación Lesiones epiteliales arqueadas superiores Bolas de mucina Conjuntivitis papilar Los hidrogeles de silicona de primera generación tienen altos módulos de rigidez en comparación con los hidrogeles tradicionales (HEMA) y el de nueva generación, siendo los primeros hidrogeles de silicona significativamente más rígidos y un tanto incómodos sobre todo cuando la adaptación es floja y con movimiento considerable, aunado a la presión del párpado sobre el borde de la zona óptica posterior de los lentes. Hoy clínicamente sabemos que mientras menor sea el módulo de rigidez, mayor será la comodidad. Coeficiente d e Fr i c c i ó n (Lu b r i c a c i ó n) Si partimos que la tolerancia y sensación de los lentes de contacto se encuentran en gran medida relacionadas a la fricción que se genera con el paso del párpado sobre los lentes y además el ser humano en promedio puede llegar a parpadear más de 11,000 veces durante 24 horas 11 de esta manera el parpadeo, juega un papel muy importante en la interacción y sensación o reconocimiento con los lentes de contacto, basados en tres factores: Fuerza: Se realiza con una presión de 20 g/cm² a 40 g/cm² y en los parpadeos forzados alcanza hasta 200g. Velocidad: Se encuentra entre 10-15cm/seg. y hasta 40cm/ seg. en caso de ser forzado. Coeficiente de fricción: Es la propiedad de un material húmedo a resistir fricción. Se refiere al nivel de fricción que ejercen los párpados cuando se mueven a través de la superficie del lente. La lubricación se mide moviendo una carga específica a una velocidad fija a través de la superficie húmeda del material del lente. 8,9 Ta b l a 1. Propiedades de los materiales Nombre Comercial Materiales Lubricación (x1000) 15cm/seg Módulo de Elasticidad (Flexibilidad) Humectabilidad Flujo de Oxígeno Acuvue Oasys y para Astigmatismo Senofilcon 3 0.70 MPa 104PSI Hydraclear Plus humectante interno 98% Acuvue Advance y para Astigmatismo Galyfilcon A 6 0.43 MPa 63 PSI Hydraclear humectante interno 97 % Biofinity Comfilcon A 11 0.75Mpa 116 PSI Aquaform 98% O2Optix Lotrafilcon B 22 1.0 MPa 145 PSI Tratamiento de plasma 25 nm 98 % Purevision Balafilcon A 17 1.50 MPa 217.5 PSI Proceso de plasma oxidación 98 %
8 Artículo Original Cuando un lente de contacto tiene un coeficiente de fricción bajo el párpado pasa suavemente por la superficie frontal del lente sin generar irritación o molestia. A menor valor nos habla de la mínima resistencia y por lo tanto mayor comodidad. Hu m e c ta b i l i d a d Es la formación de una película continua de fluido (lágrima) sobre la superficie de un sólido (lente de contacto o córnea); En física se describe específicamente como la adhesión de un líquido sobre un sólido, mediante la interacción de fuerzas moleculares. Esta propiedad tiene una interacción directa con la superficie de los lentes de contacto, la comodidad y visión del paciente. Es un índice indirecto de la biocompatibilidad del material de los lentes de contacto. Algunos lentes en su fabricación requieren recibir un tratamiento en la superficie para poder mejorar su humectación. Existen distintas formas de medir la humectabilidad las cuales son: Valoración: 1. In Vitro (Laboratorio) Gota Sessile Burbuja cautiva Placa de Wilhelmy La manera de expresar estos valores es en grados, mientras menor sea el valor del ángulo de contacto el lente tendrá una mejor humectabilidad. 1. In Situ (Clínica) Cobertura Lagrimal BUT (Break-Up Time) Menisco Lagrimal Eva l u a c ió n Clínica d e la Hu m e c ta b i l i d a d Oc u l a r 6,10 Ta b l a 2. Eva l u a c ió n c l í n i c a d e la e s ta b i l i d a d l a g r im a l d u r a n t e el u s o d e lentes d e c o n ta c t o Técnica o Método Biomicroscopía Queratometría Tearscope-plus Comentarios Campo Fondo Observar directamente la estructura lagrimal (ruptura, adelgazamiento, agrupación etc.) Tomar el tiempo de la distorsión de las miras reflejadas Monocular, en conjunto con la lámpara de hendidura: determina el grosor y la superficie lagrimal Co n s id e r a c io n e s Clínicas Angosto Angosto Ancho Iluminado Oscuro Iluminado Una inadecuada humectabilidad sobre la superficie de los lentes genera una visión borrosa entre cada parpadeo debido a que no se forma una película uniforme y esto puede favorecer la atracción de depósitos (orgánicos e inorgánicos) con la consecuente hiperemia conjuntival y bulbar. Para asegurase que los lentes puedan brindar su mejor desempeño, es recomendable: Emplear soluciones surfactantes y realizar limpieza mecánica, a pesar de que la solución soporte la leyenda de No Rub Renovar los lentes en los periodos recomendados por el fabricante Fa c t o r e s d e Éx i t o Cuando los especialistas adaptan lentes de contacto deben de tomar en cuenta por lo menos tres indicadores, para asegurar el éxito de la adaptación y aceptación de cualquier lente de contacto: Comodidad: Es indispensable que los lentes de contacto sean confortables la mayor parte del tiempo; en la actualidad no todos los lentes pueden permitirlo en el mismo grado debido a las características del material así como su diseño. Visión: Necesitamos asegurarnos de obtener la máxima AV posible; por lo cual es fundamental que en el caso de lentes tóricos brinden una perfecta estabilidad. Biocompatibilidad: Se requiere que los lentes no interfieran con la fisiología ocular durante su uso, para mantener la salud ocular; los materiales de hidrogel de silicona son muy bien aceptados por el tejido ocular. Co n c l u s io n e s Durante casi 40 años los lentes de contacto blandos han experimentado varias generaciones de materiales y progresos en los diseños pero siempre en la continua búsqueda de la comodidad para los usuarios. La contactología que hace una década se consideraba del futuro, es hoy una realidad con los materiales de hidrogel de silicona y las quejas de un lente de contacto incomodo ahora prácticamente son cosa del pasado. La superficie de los lentes y su interacción con la conjuntiva bulbar y tarsal durante la dinámica de los parpadeos es uno de los factores mecánicos críticos en el desempeño, comodidad y aceptación de los lentes de contacto y también se relaciona con la biocompatibilidad; todas las características descritas tienen un peso importante para lograr un adecuado balance en la aceptación de los lentes. El oxígeno es valioso pero no es la principal ni más importante propiedad de los materiales para lentes de contacto. Al momento de realizar una adaptación o readaptación la alta oxigenación no debe ser el principal objetivo, los PSV y la industria reconocen que las características de los materiales, como la humectabilidad, módulo de elasticidad, contenido acuoso, coeficiente de fricción deben ser equilibrados para obtener un rendimiento altamente clínico con cada uno de nuestros pacientes. Una de las razones por las cuales los pacientes van desertando del uso de los lentes es por la incomodidad, al elegir un lente con estas propiedades estaremos asegurando que lo utilice por más tiempo y con una excelente comodidad.
Comodidad con : Un Factor Multidimensional 9 Referencias 1. Hunt, O. Soft Contact Lens Developments. Continuing Education & Training. UK, 2007. Disponible en http://www.otmagazine.co.uk/ articles/docs/10%20(2).pdf (acezado en agosto de 2009). 2. Hom, MM. Improving Ocular Health and Comfort With Silicone Hydrogel Contact Lenses. CL Spectrum, June 2007. Disponible en http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=100732 (acezado en agosto de 2009). 3. Campbell, RC. & Brown, DM. Exploring the Structure of Silicone Hydrogel Contact Lenses Ophtalmology Management, September 2004. Disponible en http://www.ophmanagement.com/article. aspx?article=86177 (acezado en agosto de 2009). 4. Artis, DL. The Role of Oxygen in Successful Lens Wear. CL Spectrum, May 2006. Disponible en http://www.clspectrum.com/article. aspx?article=13020 (acezado en agosto de 2009) 5. Brennan, NA. Corneal oxygenation during toric contact lens wear. American Academy of Optometry Annual Meeting, Poster #73, October 22, 2008. 6. French K. Contact lens material properties part 1: Wettability. Optician. 2005;6022:20-28. 7. Snyder, C. Modulus and its Effect on Contact Lens Fit. CL Spectrum, February 2007. Disponible en http://www.clspectrum.com/article. aspx?article=13188 (acezado en agosto de 2009) 8. Kim, SH; Marmo, C; Somorjai, GA. Friction studies of hydrogel contact lenses using AFM: on crosslinked polymers of low friction at the surface. Biomaterials, 2001;22(24):3285-3294. 9. Sheardown, H. Friction Measurements on Silicone Hydrogel Contact Lens Materials. Poster 143. AAO 2007. 10. Snyder, C. A primer on contact lens materials. CL Spectrum, 2004;19(2):34-39. 11. Collins, MJ; Iskander, DR; Saunders, A; Hook, S; Anthony, E; Gillon, R. Blinking Patterns and Corneal Staining. Eye and Contact Lens, 2006;32(6):287-293.