32 Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera 1. GENERALIDADES. DEFINICIÓN En los años 1933 y 1944 Hamman y Rich describieron cuatro pacientes que fallecieron por fibrosis pulmonar difusa rápidamente progresiva y de causa desconocida. Desde entonces un gran número de enfermedades que cursan con cierto grado de fibrosis,han sido descritas como enfermedades pulmonares intersticiales difusas(epid). Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas constituyen un grupo de enfermedades con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales semejantes, en las que se compromete difusamente el intersticio pulmonar, es decir, afectan el epitelio, las paredes alveolares, el endotelio capilar, y el tejido conjuntivo ( perivascular y perilinfático) comprendido entre los septos y situado en el tejido peribronquial y peribronquiolar. Clínicamente se pueden reconocer este tipo heterogéneo de enfermedades como un síndrome caracterizado por lo siguiente: 1)disnea de esfuerzo, 2)infiltrados bilaterales difusos, 3) anormalidades funcionales compatibles con un patrón restrictivo pulmonar, disminución de la capacidad de difusión, y un gradiente alvéolo-arterial de O 2 aumentado, 4)ausencia de infecciones pulmonares o neoplasia; 5)histopatología con un grado variable de inflamación y fibrosis, con o sin evidencia de granulomatosis o cambios vasculares secundarios. 2. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Son muchas las causas de las EPID, alrededor de 160,sólo en un porcentaje cercano al 30% se logra identificar la causa. Según el consenso de American Thoracic Society(ATS) y la European Respiratory Society 1 se distinguen tres grupos dentro de las EPID. En el primer grupo se incluyen la neumonías de causa desconocida,neumonías intersticiales idiopáticas. El segundo grupo incluye a las EPID de causa conocida o asociadas a otras enfermedades, en ellas se incluyen las asociadas a las enfermedades del colágeno; también de incluyen aquí las ocasionadas por fármacos, polvos orgánicos(alveolitis alérgica extrínseca), polvos inorgánicos(neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades hereditarias. El tercer grupo incluye a un grupo de enfermedades que aunque son idiopáticas tienen unas características bien definidas. (Tabla I) 3. NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS Constituyen un grupo de enfermedades de etiología desconocida con características histológicas específicas. Entre ellas se encuentran: fibrosis pulmonar idiopática (FPI o NIU),Neumonía intersticial descamativa(nid),neumonía intersticial no especifica(nine),neumonía organizada criptogenética(noc o BONO),Bronquiolitis respiratoria con 363
364 R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera Tabla I. Clasificación de las EPID. Neumonías intersticiales idiopáticas Fibrosis pulmonar idiopática(fpi) Neumonía intersticial aguda(nia) Neumonía intersticial no específica(nine) Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial(br/epid) Neumonía intersticial descamativa(nid) Neumonía organizada criptogenética Neumonía intersticial linfocítica(nil) De causa conocidas o asociadas Asociadas a enfermedades del colágeno Causas por polvos inorgánicos ( neumoconiosis) Inducidas por fármacos y radioterapia Causadas por polvos orgánicos(alveolitis alérgicas extrínsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias (Enfermedad de Hermansky. Pudlak, etc). Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleimiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X Amiloidosis Otras EPID enfermedad pulmonar intersticial(br/epid) y Neumonía intersticial linfocítica(nil). 3.1 Métodos diagnósticos 3.1.1 Anamnesis Una correcta anamnesis nos puede orientar para llegar al diagnóstico de algunas neumonías intersticiales idiopáticas y para un correcto diagnóstico diferencial. 3.1.1.1 Edad y sexo Existen datos epidemiológicos que apuntan a unas determinadas neumonías intersticiales idiopáticas.;así la FPI tiene una edad de presentación normalmente superior a los 50 años y es más frecuentes en varones, siendo la más frecuente de las neumonías intersticiales idiopáticas. 3.1.1.2 Antecedentes familiares Pueden en algunos casos ayudar, ya que la presencia de familiares con FPI nos puede orientar a Fibrosis pulmonar familiar cuyas características son iguales a la FPI. 3.1.1.3 Hábito tabáquico La neumonía intersticial descamativa( NID) y la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID)son entidades propias de fumadores, siendo esta última exclusiva de fumadores. 3.1.1.4 Utilización de fármacos, radioterapia y enfermedades sistémicas. 3.1.2 Manifestaciones clínicas Los síntomas fundamentales son la disnea de esfuerzo progresiva y la tos; normalmente disnea de esfuerzo con manifestaciones en la Rx de tórax. La disnea lleva al enfermo a consultar y durante un tiempo éste es el síntoma único. Los datos más relevantes de la exploración física son los estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no están presentes en todos los casos. Dependiendo del tipo de Neumonía intersticial idiopática de la que hablemos, nos podemos encontrar con unas características clínicas especificas que nos pueden orientar al diagnóstico. 3.1.2.1Características clínicas especificas dependiendo del tipo de neumonía intersticial idiopática. - FPI(NIU-neumonía intersticial usual) El inicio es insidioso, en forma de disnea progresiva y tos seca, que puede ser en ocasiones paroxística. Si aparecen síntomas sistémicos debemos sospechar otro diagnóstico. En la exploración física nos encontramos crepitantes tipo velcro en un 90% de los casos y acropaquia en torno al 20-50%. Los signos de cor pul-
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática 365 monale aparecen en las últimas etapas de la enfermedad. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o más miembros de una misma familia. Las características clínicas son semejantes, pero suelen normalmente diagnosticarse a una edad más temprana. - NINE (neumonía intersticial no especifica). Entidad descrita que engloba un grupo de neumonías intersticiales que presentan alteraciones anatomopatológicas que no son características de otros tipo de enfermedades. El término de NINE fue descrito por Katzentesin y Fiorelli en 1994 y nos ayuda a identificar un grupo de entidades con mejor pronóstico que la Fibrosis pulmonar idiopática 2. Katzentesin y Fiorelli dividieron la NINE en tres subgrupos dependiendo en el grado de inflamación: grupo I,en la que existe un predominio de la inflamación; grupo II, con un grado de inflamación y fibrosis similar; grupo III, con predominio de fibrosis 2. La presentación clínica es insidiosa y en algunos casos subaguda, con tos y disnea de esfuerzo. En un porcentaje de casos, hasta en un 50%,se asocian síntomas sistémicos tales con fiebre y síndrome constitucional. Las acropaquias son menos frecuentes que en la fibrosis pulmonar idiopática. La NINE en un 60% de casos es idiopática, pero puede estar asociadas a enfermedades del colágeno, alveolitis alérgica extrínsecas, y antecedente de síndrome de distress respiratorio agudo(sdra). - NIA( neumonía intersticial aguda) Es una entidad caracterizada por la presencia de daño alveolar difuso, probablemente los casos descritos como enfermedad de Hamman-Rich fueran en realidad neumonías intersticiales agudas. El inicio de la enfermedad es agudo, en ocasiones como síndrome seudogripal, que evoluciona a insuficiencia respiratoria aguda grave precisando ventilación mecánica. - BR/EPID(Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa) Afecta a fumadores de más de 30 pq/años, la BR/EPID puede presentar la fase inicial de la NID. La clínica es la propia de todas las neumonías intersticiales, aunque los síntomas son pocos llamativos. - NID( neumonía intersticial descamativa). Es considerada como la fase avanzada de la BR/EPID.Se asocia al hábito tabáquico, el inicio de la enfermedad es insidioso, aparecen los síntomas característicos de tos y disnea, sin síntomas sistémicos. Hasta en 50% de casos está presente la acropaquia. - NIL( neumonía intersticial linfocítica). Anteriormente era considerada como una enfermedad linfoproliferativa pulmonar, precursora de linfomas, pero actualmente se ha demostrado que esto es excepcional 1.El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos y disnea y síntomas sistémicos asociados( artralgias, fiebre, perdida de peso).puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes( tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, cirrosis biliar primaria, y enfermedades del colágeno). 3.1.3 Análisis sanguíneos. Los análisis sanguíneos pueden demostrar alteraciones de los marcadores de la inflamación(proteína C reactiva, VSG). Los Anticuerpos antinucleares y el FR pueden estar presentes hasta en un 20% de los casos aunque a títulos bajos. En la NIL( neumonía intersticial linfoide) puede aparecer anemia e hipergammaglobulinemia. 3.1.4 Radiología La Radiografía de tórax es fundamental en la evaluación inicial y en el seguimiento de todos los pacientes con neumonía intersticial idiopática, por varios motivos: 1) el 90% de los pacientes presentan alteraciones en el momento del diagnóstico,2) la localización del patrón intersticial nos puede orientar al diagnóstico; 3) la comparación de radiografías seriadas es útil para el seguimiento de la enfermedad.
366 R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera Los patrones más habituales son: vidrio deslustrado, nodulillar,reticular, reticulonodulillar, panal de abeja, patrón alveolar. La Tomografía axial computarizada(tac) torácica es más sensible que la radiografía de tórax; en el estudio inicial se debe realizar siempre un TAC de alta resolución(tacar). En algunos casos los hallazgos de la TACAR son considerados como criterios diagnósticos,y en otros nos ayuda a orientar el diagnóstico. La TAC también es útil para seleccionar el lugar para la toma de biopsias y la realización de LBA. El valor de la RMN y de la gammagrafía con Ga son mínimos y no son recomendados para el estudio de neumonías intersticiales idiopáticas. 3.1.4.1 Características radiológicas especificas de los distintos tipos de Neumonías intersticiales idiopáticas Existen algunas diferencias en los hallazgos radiográficos en cada tipo de neumonías intersticiales idiopáticas que nos pueden orientar al diagnóstico, estos son los descritos en la Tabla II. 3.1.5 Exploración funcional respiratoria Constituye un elemento básico para llegar al diagnóstico, orientar el pronóstico y controlar la evolución de la enfermedad. Una exploración funcional normal no excluye el diagnóstico, aunque hasta en un 15% de los casos la alteración de la función pulmonar es la primera manifestación de la enfermedad 1,3. En la espirometría forzada el patrón funcional encontrado es el restrictivo. La capacidad pulmonar total(tlc) y los diferentes volúmenes están disminuidos. La DLCO es conocida como el parámetro relativamente más sensible en la detección precoz de manifestaciones intersticiales y puede ser de gran utilidad en la monitorización de la enfermedad. Está normalmente disminuida. La gasometría arterial muestra un aumento del gradiente (A-a)O2, puede aparecer moderada hipocapnia, la hipoxemia está presente en fases avanzadas de la enfermedad. En la prueba de esfuerzo es característica la limitación de la tolerancia al ejercicio. Esta prueba se considera útil en aquellos pacientes con disnea,ausencia de hallazgos radiológicos y pruebas funcionales respiratorias normales. 3.1.6 Lavado broncoalveolar El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA puede ser útil como valor diagnóstico orientativo y en el diagnóstico diferencial de las neumonías intersticiales. En la FPI están aumentadas la cifras de neutrófilos siendo este un hallazgo característico,también pueden estar aumentadas las cifras de eosinófilos; sin embargo estos hallazgos no pueden considerarse por si mismos criterios diagnósticos. En la BR/EPID y en la NID se observa un número aumentado de macrófagos pigmentados. No se ha demostrado que el LBA tenga valor para determinar la actividad de la enfermedad ni para predecir la respuesta al tratamiento 4 3.1.7 Biopsia pulmonar El diagnóstico definitivo y específico de la EPID requiere en muchos casos el análisis histológico del parénquima pulmonar 1,4 La Biopsia transbronquial mediante fibrobroncoscopio no es útil en el diagnóstico de las neumonías intersticiales idiopáticas (excepto Bronquiolitis obliterante). La biopsia pulmonar por minitoracotomia o por videotoracotomía está indicada,aunque debe valorarse en cada caso y dependerá del estado del paciente y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Las áreas a biopsiar deben ser determinadas mediante TACAR. En algunos casos de sospecha de FPI,se puede llegar al diagnóstico sin necesidad de muestras de biopsias pulmonares; se han establecidos unos criterios diagnósticos con una sensibilidad en torno a 90% 1,4.Los criterios están descritos en la tabla III. 3.2 Pauta diagnóstica La evaluación diagnóstica de los pacientes con enfermedad intersticial está representada en la figura 1 4.
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática 367 Tabla II. Características radiológicas de las neumonías interticiales idiopaticas. Rx de tórax TACAR FPI Opacidades reticulares Engrosamiento de septos Patrón panal de abejas Bronquiectasias por tracción. Patrón en panal Ausencia de áreas extensas en vidrio deslustrado y nodulillos NINE Áreas en vidrio deslustrado Áreas en vidrio deslustrado Raro patrón en panal de abeja NIA Infiltrados alveolares bilaterales Vidrio deslustrado. Fases tardías: bronquiectasias por tracción y patrón en panal BR/EPID Áreas en vidrio deslustrado Áreas en vidrio deslustrado Patrón reticulonodulillar y aumento de paredes bronquiales NID Vidrio deslustrado Vidrio deslustrado NIL Vidrio deslustrado Vidrio deslustrado Tabla III. Criterios diagnósticos de la FPI. En pacientes con la presencia de NIU en la biopsia pulmonar deben cumplirse los siguientes criterios - Exclusión de otras causas de EPID - Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o alteración del intercambio de gases: aumento de (A-a)o2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo y disminución de DLCO - Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TACAR En pacientes sin biopsia pulmonar deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores Criterios mayores - Exclusión de otras causas de EPID - Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y alteración del intercambio de gases: aumento de (A-a) O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminución de DLCO - Alteraciones típicas de la enfermedad en la TACAR - Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que sugieran un diagnóstico alternativo Criterios menores - Edad superior a 50 años - Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso,no explicada por otra causa - Duración de los síntomas superior a 3 meses - Crepitantes bibasales,inspiratorios y persistentes 3.3 Tratamiento médico La asociación de glucocorticoides con azatioprina es la única medida terapéutica que ha mostrado un aumento leve de la supervivencia en la FPI 5, siendo recomendada la asociación de ciclofosfamida o azatioprina con glucocorticoides en el tratamiento de la FPI por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y el consenso desarrollado por expertos en patología pulmonar intersticial de la European Respiratory Society
368 R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera - Radiología de torax - Analisis sanguineos - Pruebas funcionales respiratorias Diagnóstico Anamnesis Exploración física Tacar Fibrobroncoscopia Otras exploraciones No diagnóstico Tabla IV. Tratamiento de la FPI. Glucorticoides(prednisona o equivalente) 0,5 mg/kg de peso/día, vía oral, 4 semanas 0,25 mg/kg de peso/día, 8 semanas Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg de peso 7 días 0,25 mg/kg de peso/días alternos Asociar azatioprina o ciclofosfamida Azatioprina (2-3 mg/kg de peso/día) Dosis máxima:150 mg/día Dosis inicial:25-50 mg/día Incrementar la dosis de 25-50 mg cada 1-2 semanas Ciclosfosfamida ( 2 mg/kg de peso/día) Dosis máxima: 150 mg/día Dosis inicial: 25-50 mg/día Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas Biopsia pulmonar Figura 1. AEvaluación diagnóstica en el paciente con neumonía interticial. (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) (Tabla IV) 1,4. La duración del tratamiento es variable, recomendándose una pauta inicial de 6 meses y debiéndose continuar el tratamiento si se demuestra mejoría o estabilización de la enfermedad. En caso contrario se debe plantear el transplante pulmonar. Pacientes con poca sintomatología y leves alteraciones funcionales pueden permanecer estables largos periodos de tiempo sin tratamiento, por lo que se puede optar por no iniciar el tratamiento hasta que se observe progresión de la enfermedad 6. En casos de mala tolerancia a corticoides e inmunosupresores la colchicina a dosis de 0,6-1,2 mg/día puede ser una alternativa terapéutica 7. Existen pocos estudios sobre el papel de fármacos antifibróticos en el tratamiento de la FPI. El Interferón gamma-1b (INF-γ) reduce la expresión de TGF-β, e inhibe la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágeno. En un ensayo multicéntrico reciente desarrollado por Raghu y cols. 8, se observa una tendencia a mejorar la supervivencia en el grupo tratado con INF-γ con respecto al grupo control, aunque no ha demostrado diferencias significativas en cuanto a supervivencia, calidad de vida, función pulmonar, intercambio de gases y progresión de la enfermedad. La pirfenidona reduce la producción de TNFα, TGF- β y PDGF, disminuyendo la síntesis de colágeno y la formación de la matriz extracelular in vitro. Aunque no se ha demostrado que aumente la supervivencia en pacientes con FPI tratados durante un año, sí se produce una estabilización en el deterioro radiológico y en la presión parcial de oxígeno en sangre arterial 9. Otros fármacos con efecto antifibrótico se están investigando en la actualidad, si bien no existen datos controlados en la FPI. Entre estos hay que destacar a los fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa, IECA (losartán e ibersartán), lovastatina, taurina/niacina, anticuerpos anti TGF-β 1, decorina, bloqueo de la transducción de señalización celular y transfección genética (Tabla V) 10. Recientemente ha sido presentado un estudio desarrollado por distintos grupos de países euro-
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática 369 Tabla V. Nuevos esquemas terapéuticos en la FPI. Tratamiento clásico Corticoides +Azatioprina Tratamiento antioxidante N-acetilcisteína Posibles tratamientos de futuro Dirigidos contra TGF-β1 IFN-χ Receptores solubles de TGF-β1 Anticuerpos humanos anti-tgf-β1 Decorina SMAD-7 Interleucina-7 Pirfenidona Anticuerpos humanos antifactor de crecimiento del tejido conectivo Taurina/niacina Dirigidos contra la inducción y la supervivencia del miofibroblasto Tratamientos anti-tgf-β1 Antagonistas del receptor de la endotelina 1 Tratamientos anti TGF-α Proteinas de fusión TNF-α soluble Anticuerpos monoclonal quimérico IECA Estatinas Dirigidos contra la síntesis de colágeno Halfuginona Inhibidores de las enzimas de síntesis del colágeno Análogos de la prolina Otros peos denominado IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary Fibrosis International Group Exploring NAC I Annual), en el cual se demuestra que la N- acetilcisteína (NAC) a dosis antioxidantes (600 mg 3 veces al día) asociada al tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores en la FPI reduce de forma sustancial el deterioro de la función pulmonar a medio plazo, mejorando la capacidad vital y la capacidad de difusión pulmonar en estos pacientes con respecto a placebo más glucocorticoides e inmunosupresores 11. La FPI se asocia al desarrollo de hipertensión pulmonar. Se están investigando fármacos que bloqueen la endotelina 1 (ET-1), la cual posee un efecto vasoconstrictor y estimula la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, estando sus niveles elevados en estos pacientes. El bosentán (antagonista de los receptores de la ET-1) mejora la capacidad de ejercicio y retrasa el empeoramiento clínico en pacientes con hipertensión pulmonar grave primaria o asociada a conectivopatías, aunque aún no se ha estudiado su papel en pacientes con EPID (ver capítulo de Hipertensión Pulmonar). El sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa) y el epoprostenol disminuyen las resistencias vasculares pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a fibrosis pulmonar, mejorando el intercambio gaseoso en los tratados con sildenafilo 12. 3.4 Transplante pulmonar El transplante pulmonar es la última medida terapéutica para las EPID que progresan a fibrosis pulmonar y causan insuficiencia respiratoria (Tabla VI). Es difícil precisar el momento idóneo para su realización. En el caso de la FPI se aceptan como candidatos a transplante pulmonar aquellos pacientes con disnea progresiva a pesar de tratamiento inmunosupresor adecuado e hipoxemia persistente en reposo o esfuerzo que se acompaña de una FVC < 60-70% respecto a los valores de referencia y una DL co < 50-60% 13. No existen estudios con grupos amplios de pacientes que demuestren que el transplante pulmonar aumente la supervivencia en las diferentes EPID que evolucionan a fibrosis pulmonar salvo para el caso de la FPI, donde la supervivencia a los 5 años del transplante es del 50-60%. Se recomienda incluir a los pacientes con FPI en la lista de transplantes de forma precoz. Tras el transplante mejora la PpaO 2 en sangre arterial, aliviando los requerimientos de oxígeno suplementario, así como los volúmenes pulmonares, la DL co, la hipertensión pulmonar y la disfunción ventricular derecha 1. El transplante unipulmonar es el procedimiento de elección en la FPI.
370 R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera Tabla VI. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar en las EPID. Indicaciones Edad inferior a 65 años Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV Esperanza de vida menor de 1,5-2 años Ausencia de contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Fumador activo o abuso de drogas Inestabilidad psicológica Enfermedad maligna activa durante los dos últimos años(excepto cáncer de piel) Disfunción irreversible en otro órgano vital Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Antígeno de la hepatitis B positivo Hepatitis C con alteraciones en la biopsia hepática Contraindicaciones relativas Insuficiencia ventricular derecha Ventilación mecánica Osteoporosis sintomática Enfermedad musculoesquelética grave Malnutrición Infecciones por microorganismos multirresistentes Paquipleuritis o enfermedad de la pared torácica 3.5 Seguimiento Para una correcta valoración de la evolución y respuesta al tratamiento en la FPI (puede utilizarse en el resto de las EPID) existen unos criterios de consenso entre la ERS y la ATS (Tabla VII). Se recomienda un control trimestral basado en la sintomatología, radiografía de tórax y exploración funcional respiratoria (espirometría forzada, volúmenes pulmonares, DL co y gasometría arterial en reposo). Se realizará un TACAR de tórax al año y en algunos casos una prueba de esfuerzo. Un aumento de la PaO 2 > 4 mm Hg en las pruebas de esfuerzo indica mejoría, mientras que un aumento de (Aa)O 2 > 4 mm Hg indica empeoramiento 1. Tabla VII. Valoración de la respuesta al tratamiento y evolución de las EPID. Mejoría La evolución favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definirá por dos o más de los siguientos criterios: - Disminución del grado de disnea o de la tos - Disminución de las alteraciones en la radiografía de tórax y/o TACAR - Mejoría de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios: Aumento > 10% FVC Aumento > 15% DLCO Disminución (A-a)O2 >10 mmhg Estabilización Definida por dos o más de los siguientes criterios: - Cambios FVC < 10% - Cambios DLCO<15% - Cambios (A-a) O2 <10 mm Hg Empeoramiento La evolución desfavorable se definirá por dos o más de los siguientes criterios: - Incremento del grado de disnea o de la tos - Aumento de las alteraciones en la radiografía de tórax y/o TACAR,especialmente la aparición de imágenes en panal de abeja o signos de hipertensión pulmonar - Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios: Disminución >10% FVC Disminución > 15% DLCO Aumento (A-a) O2 >10 mm Hg 3.6 PRONÓSTICO La FPI es una enfermedad de mal pronóstico con un fallecimiento del 50% a los 3-5 años del diagnóstico. Los factores predictivos del pronóstico de la enfermedad son la edad de presentación, presencia de acropaquias, historia de tabaquismo, extensión de las opacidades en vidrio deslustrado, evidencia de signos radiológicos de hipertensión pulmonar, la reducción de los volúmenes pulmonares y las alteraciones en el intercambio de
Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idiopática 371 gases durante el ejercicio. El tabaquismo activo al inicio de la presentación clínica de la FPI se asocia a una mayor supervivencia. Aunque la explicación de este hecho es desconocida parece que el tabaco inhibe la proliferación pulmonar de fibroblastos, así como la quimiotaxis, frenando los mecanismos de reparación del pulmón tras su daño 14. Otras EPID idiopáticas En el caso de la neumonía intersticial no específica (NINE) el tratamiento se basa en los glucocorticoides por via oral a dosis de 1 mg/kg de peso de prednisona (o equivalente) (máximo 80 mg) durante un mes, disminuyendo a razón de 10 mg cada 15 días hasta dejar de base 20 mg al día durante 2 semanas. Posteriormente se irá reduciendo de forma progresiva hasta dejar de 5 a 10 mg en días alternos, que se mantendrán hasta la resolución clínica y la estabilización de las pruebas funcionales. En el caso de mala respuesta al tratamiento se podrá asociar azatioprina a las mismas dosis que en el tratamiento de la FPI 4. El pronóstico de la NINE es más variable, dependiendo de la extensión de la fibrosis. Algunos pacientes pueden presentar resolución completa, y la mayoría permanecen estables o mejoran con el tratamiento. La recaída puede aparecer, y en una minoría de los pacientes se produce una progresión de la enfermedad y el fallecimiento. En la neumonía intersticial aguda (NIA) los glucocorticoides a dosis de 100-250 mg/ día de metilprednisolona i.v asociados a ciclofosfamida iv han mostrado ser efectivos en la fase exudativa de la enfermedad, aunque no existen estudios controlados. La mortalidad es mayor del 70% a los 3 meses del diagnóstico, teniendo mejor pronóstico en la fase exudativa de la enfermedad 15. En la neumonía intersticial descamativa (NID) y en la linfocítica (NIL) se recomienda la administración de glucocorticoides a las mismas dosis que las recomendadas en la NINE, así como el abandono del tabaquismo en la NID. En el caso de la NIL más de un tercio de los afectados progresan a fibrosis pulmonar, mientras que la mayoría responden al tratamiento con corticoides. La supervivencia en la NID es buena, con mejoría y/o curación tras el abandono del tabaquismo y el tratamiento con corticoides 4. BIBLIOGRAFÍA 1. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64. 2. Katzenstein ALA,Myers JL.Idiopathic pulmonary fibrosis.clinical relevance of pathological classification.am. J Respir Crit Care Med 1998;157:1301-5. 3. King TE,Costabel U,Cordier JF y cols:idiopatic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment.internacional consensus statement.am J.Respir Crit Care Med 2000;161:646-64. 4. Xaubet A,Ancochea J,Blanquer R,Montero C,Morrel F.,Rodríguez Becerra E.,en al.normativas sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.arch Bronconeumol 2003;39: 580-600. 5. Raghu G, DePaso WJ, Cain K, Hammar SP, Wetzel CE, Dreis DF, et al. Azathioprine combined with prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective double- blind randomized, placebo controlled clinical trial. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 291-6. 6. Xaubet A, Agustí C, Luburich P, Roca J, Ayuso MC, Marrades RM, et al. Is it necessary to treat all patients with idiopathic pulmonary fibrosis?. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001; 18:289-95. 7. Douglas WW,Ryu JH,Swensen SJ,Offord KP,Schroeder DR,Caron GM et al.colchicine versus prednisone in treatment of idiopathic pulmonary fibrosis:a randomized prspective study.am J Respir Crit Care Med 1998;58:220-5. 8. Raghu G, Brown KK, Bradford WZ, Starko K, Noble PW, Schwartz DA, et al. A placebo- controlled trial of interferon gamma- 1b in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2004; 350: 125-33. 9. Nagai S,Hamada K,Shigematsu M,Taniymama M,Yamauchi S,Izumi T.Open-label compasionate use one year.treatment with pirfenidone to patientes with chronic pulmonary fibrosis.intern Med 2002;41:1118-23. 10. Ancochea J, Antón E, Casanova A. Nuevas estrategias terapéuticas en la fibrosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol 2004; 40 (Supl 6): 16-22. 11. Demedts M. Results of the IFIGENIA study. Hot topic: idiopathic pulmonary fibrosis: a treatable disease? [sesión 257]. Proceedings of ERS Annual Congress; 2004, September 6; Glasgow. Glasgow: European Respiratory Society, 2004. 12. Ghofrani HA, Weidemann R, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Weissmann N, et al. Sildenafil for treatment
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