Evaluación de Riesgo Genético. Formulario para género femenino Historial personal: Nombre: : Fecha de nacimiento: Peso: Estatura: Estado civil: Nombre cónyuge/pareja: Domicilio: Teléfono casa: Celular: Correo electrónico: Tiene seguro de gastos médicos mayores: Cuál? Historial médico: Ascendencia: (Eje. Mexicana, Italiana, Holandesa) Tiene ascendencia Judía: Hábito Si / No Frecuencia Cigarro Alcohol Drogas Responda: S (si), N (no): Alguna vez ha tenido depresión, trastorno bipolar u otra condición mental? S N Cuál? Le han diagnosticado cáncer? S N De ser así, Qué tipo de cáncer? A qué edad? A recibido algún tipo de tratamiento? Le han realizado una prueba genética? Cuál? Toma algún tipo de medicamentos: Medicamento Razón
Responda: S (si), N (no): al primer período: al primer parto: Número de hijos: Número de abortos: Alguna vez ha utilizado anticonceptivos? S N En caso afirmativo, nómbrelo (s) En caso afirmativo, Cuántos años los utilizo y a qué edad? Solo si aplica: de menopausia: Ha tomado terapia de reemplazo hormonal? S N En caso afirmativo, edad de inicio y duración: Le han realizado algunos de los procedimientos quirúrgicos? Histerectomía (extracción de útero): Ooforectomía (extracción de ovario): Salpingoclasia (ligadura de trompas): Ha tenido una colectomía (extirpación del colon)? S N En caso afirmativo, A qué edad? Parcial Completa Desconozco Ha tenido una mastectomía (extirpación de las glándulas mamarias)? S N En caso afirmativo, A qué edad? Derecha Izquierda ambas Ha tenido una tiroidectomía (extirpación de la tiroides)? S N En caso afirmativo, A qué edad? Por favor, indique cualquier otro tipo de cirugía: Indique si ha padecido alguna de las siguientes condiciones: Enfermedad fibroquística de las mamas: S N En caso afirmativo, edad: Pólipos en colon: S N En caso afirmativo, edad: Póliposis adenomatosa familiar (colon está cubierto con cientos de pólipos): S N En caso afirmativo, edad: Colitis ulcerosa: S N En caso afirmativo, edad: Cualquier defecto congénito, trastorno genético o condición hereditaria? S N D (Esto incluye condiciones tales como labio/paladar hendido, espina bífida, enfermedad de Von Hippel- Lindau, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc). En caso afirmativo, describa cual: HISTORIA DE DETECCIÓN. Mama Autoexploración de mama Examen clínico de mama Más reciente Cometarios
Mamografía Biopsia Ginecología Papanicolaou Ecografía transvaginal Otros Más reciente Comentarios General Colonoscopía Sigmoidoscopía Endoscopía de tubo digestivo Otros Más recientes Comentarios Genética Evaluación de Riesgo Historia Familiar Hijos(as): Cuánto hijos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Sexo Mismo Padres: Tipo de cáncer o Falleció / Tipo de cáncer o.
Hermanos, (as): Cuántos hermanos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Sobrinos, (as): Cuántos sobrinos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Mis abuelos paternos: Tipo de cáncer o. Mis tíos paternos: Cuántos tíos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres?
Mis primos paternos: Cuántos primos? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Abuelos maternos: Tipo de cáncer o. Mis tíos maternos: Cuántos tíos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Mis primos maternos: Cuántos primos? Cuántos hombres? Cuántas mujeres?