ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMAS El término aneurisma deriva de la palabra griega aneurisma, que significa ensanchamiento. Hoy en día entendemos por aneurisma una dilatación arterial permanente y localizada, cuyo diámetro supera al 50% del tamaño normal de dicha arteria 1. Definición de aneurisma de aorta abdominal un diámetro igual o superior a 3 cm tanto en medida antero-posterior o transversa 2. 1) Cronenwett J L. Aneurimas Arteriales. In Cirugía Vascular. Rutherford 6ª Ed. Ed Elsevier. 2006. Madrid. 2) Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;41:S1-S58.

INTRODUCCIÓN AAA La prevalencia de AAA es, según las series y las poblaciones estudiadas, entre 1 y 12.7 %1. En estudio en nuestro país, la prevalencia en la población general es superior al 4 %2. Los principales factores de riesgo son el edad, sexo masculino, tabaquismo, HTA, antecedentes familiares y enfermedad arterial periférica 3. 1)Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;Dec3 2)Angiología 2007;59:305-15. 3)Arch Intern Med 2000;160:1425-30.

PREVALENCIA GENERAL DE AAA Ann Vasc Surg 2013;27:1068-73

AAA Y EAP Estudio descriptivo de 1190 pacientes con EAP, a los que se les realizó eco abdominal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8

AAA Y EAP 1. La prevalencia aumenta con la edad Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8

AAA Y EAP 2. La prevalencia > -HTA -Enf coronaria -Enf carotídea -EPOC -I Renal Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8

AAA Y EAP 3. Aunque la localización más frecuente fue a nivel fémoro-poplíteo, entre los pacientes con lesiones a nivel tibial se objetivó mayor prevalencia de AAA Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:504-8

AAA Y ANTECEDENTES FAMILIARES J Vasc Surg 2005;42:891-7 Estudio caso control con 187 familias que compara las prevalencia entre los hermanos con sus esposas como grupo control

AAA Y ANTECEDENTES FAMILIARES J Vasc Surg 2005;42:891-7

AAA y FACTORES DE RIESGO High prevalence of abdominal aortic aneurysm in patients with three-vessel coronay artery disease Eur J Vasc Endovasc Surg Enero 2014, pendiente de publicación Se asocia de forma significativa al desarrollo de AAA: Edad > 65 años Sexo masculino Antecedentes familiares Tabaquismo Enfermedad coronaria de tres vasos

MORTALIDAD En EEUU la mortalidad por AAA es de 15.000 muertos/año 1. Más del 1% de los fallecidos varones por encima de los 55 años en EEUU es por AAA, lo que la convierte en la decima causa de mortalidad en este grupo 2. 1)Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;Dec3 2)J Vasc Surg 1993;18:74-80.

MORTALIDAD La mortalidad de AAA rotos es superior al 90 %2,3: Mortalidad PRE-hospitalaria del 60% 2 Mortalidad hospitalaria 60-70% 3 Mortalidad total 85-90%. La mortalidad del tratamiento electivo es inferior al 5% 1,2,3 1)J Vasc Surg 2005;42:891-7 2)Lancet 2002;360:1531-39 3)Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:183-190

CLINICA 1)Asintomáticos: lo más frecuente 2)Síntomas directos por compresión local, INFRECUENTES: - Saciedad precoz y vómitos por compresión duodenal, - Hidronefrosis por compresión ureteral - TVP por compresión directa sobre la cava o ilíacas. J Vasc Surg 2008;48:1342

CLINICA AAA ROTOS Presentación clásica del AAA roto: Dolor abdominal o de espalada, hipotensión y existencia de una masa pulsátil en el abdomen. Estos 3 hallazgos sólo son objetivados en el 26% de los pacientes con AAA roto y confirmado 1 Hemorragia, hipotensión y shock hipovolémico J Vasc Surg 1992;16:17-22

CLINICA AAA ROTOS La gravedad lo determina en punto de ruptura de la aorta: -En el 20% en su cara anterior: gran hemorragia, mayor gravedad Los casos en los que la ruptura se produce en la cara posterior el sangrado puede quedar contenido 1. Circulation 1997;56;161-4

DIAGNÓSTICO La mayor parte: asintomáticos. Hallazgo casual (exploración abdominal o prueba de imagen) Masa pulsátil en abdomen. Se pueden palpar, si el explorador tiene experiencia, en aneurismas grandes y no obesos 1 Diagnóstico de sospecha: 29% de los AAA de 3 a 3.9 centímetros, 50% de entre 4 y 4.9 centímetros y > 75% de los AAA que miden más de 5 centímetros 2 1)Arch Intern Med 1988:148;1753-56. 2)JAMA 1999;281:77-82

DIAGNÓSTICO La ecografía puede visualizar correctamente la aorta en el 99% de los casos. Es una técnica sencilla, barata y no invasiva. Angio TC aorta Arteriografía de aorta

ECOGRAFÍA Evaluar en todo su trayecto desde hiato aórtico hasta la bifurcación ilíaca. Localizarla es el proyección transversa medial por encima del ombligo y anterior a los cuerpos vertebrales. Diferenciar sus principales ramas: tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arterias renales y arteria mesentérica inferior. Fontcuberta J. Viguera editores. 2010. Madrid. 340-375.

TRATAMIENTO: Indicación Indicación de cirugía profiláctica en : AAA de > de 5,5 cm Crecimiento rápido > de 0,5cm en seis meses o un cm al año

TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABIERTA

TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABIERTA

TRATAMIENTO: CIRUGÍA ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO: CIRUGÍA ENDOVASCULAR Colocación de endoprótesis Revisión con TC

TRATAMIENTO: Protocolo Paciente con indicación de cirugía por tamaño - Ecocardiograma de estrés farmacológico - Pruebas de función respiratoria - Analítica general - Factores anatómicos - Cirugías previas abdominales - Expectativa de vida - Enfermedades concomitantes Riesgo alto Riesgo moderado endoprotesis Cirugía abierta

Que se puede hacer? La mortalidad de AAA rotos es superior al 90% La mortalidad del tratamiento electivo es inferior al 5% Detectarlos antes de que rompan

SCREENING La última definición del UK National Screening Committee (NSC) define el cribado como un servicio de salud pública en el que los miembros de una población definida, que no necesariamente perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por una enfermedad o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio, causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento, para reducir el riesgo de la enfermedad o sus complicaciones.

SCREENING: POR QUÉ DEBE HACERSE? En general, para se sea aceptable iniciar un programa de screening, según la OMS: 1. Importante problema de salud 2. Historia natural de la patología bien conocida 3. Posible reconocer estadios tempranos 4. El tratamiento precoces debe ser superior al tardío 5. Prueba aceptable 6. Diagnóstico sencillo y tratamiento eficaz 7. En patologías de inicio insidioso, debe ser posible repetir la prueba a intervalos en función de su historia natural 8. El daño del screening (físico o psicológico), inferior al beneficio 9. Coste total del screening aceptable WHO Public Health Paper 1996;34.

SCREENING 1) Prog Cardiovasc Dis 2013;56:7-12. 2) J Vasc Surg 2005;42:891-7. 3) Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:S1-58 4) J Vasc Surg 2013;57(5) A pesar de los avances tecnológicos la ecografía sigue siendo el método de screening y vigilancia de AAA 1. Es una técnica coste-efectiva 2. Sensibilidad y especificidad muy elevadas, cercanas al 100% 3 Reduce la mortalidad en estos pacientes: - Según las series puede disminuir la mortalidad hasta 50 %4, según las series.

SCREENING: QUÉ PASA EN EUROPA? Eur J Vasc Endovasc Surg 2013,45:231-4

SCREENING El screening reduce la mortalidad por AAA y podría evitar casi la mitad de las muertes por esta causa Fallecieron 9 pacientes vs 39 grupo control: Se podrían haber evitado 30 muertes: 46.7%

SCREENING Estudio multicéntrico de screening de AAA: El screening en varones > 65 años, es coste-efectivo a partir de los 4 años, a partir de entonces cada vez lo es más

SCREENING Revisión Cochrane del 2008 sobre cribaje de AAA se comprobó que existen pruebas de una reducción significativa de la mortalidad po AAA en hombres de 65 a 79 años que se sometieron a cribado mediante ecografia. No hay pruebas suficientes para demostrar el beneficio en mujeres Cosford PA, Leng GC Cribado para el aneurisma abdominal aórtico La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

SCREENING: Modelo Británico

SCREENING: Modelo Británico

SCREENING: Modelo Británico Personal que utilizan: -Director del programa local -Responsable clinico ecografico ( se responsabiliza de mantener la calidad de las exploraciones realizadas y del material utilizado Staff de cribado: -Staff ecografista : técnicos ecografistas trabajan en parejas, tienen que estar acreditados y precisan de reacreditación -Entrenador ecografista, encargado de asegurar la formación -Técnico de cribado -Enfermero Personal técnico: -Coordinador: persona que responde directamente al Director del programa, responsable de su funcionamiento diario -Coordinador de agendas. Gestionar los primeros contactos de la gente invitada y gestiona las visitas

SCREENING: Modelo Británico Programas locales de cribado Unidades de 800.000 personas y con un total de 42 programas locales 4.000 ecografías el primer año y 7.000 el decimo año debido al seguimiento de los aneurismas de pequeño tamaño Los hombres a cribar se seleccionan de la base de datos de medicina primaria según su año de nacimiento y son invitados aquellos que cumplen 65 años en año en curso El lugar es en equipamientos sanitarios

SCREENING: Modelo Británico Costes estimados: Por cada invitación 2,04 euros Por cada visita de cribado 38,73 Coste para 4.000 personas es de 141.000 euros

AAA rotos en ASTURIAS ( últimos 11 años) 45-49 0 77964 0,00 50-54 3 72852 4,12 55-59 7 63421 11,04 60-64 13 50204 25,89 65-69 23 66115 34,79 70-74 36 61907 58,15 75-79 55 49550 111,00 80-84 63 30650 205,55 85-89 43 16730 257,02 90 y más 25 8083 309,29 Total 270 580592 46,50

AAA rotos en ASTURIAS 1980 1985 1987 1989 1997 2012 2013 AAA (total) 9 18 26 49 100 132(70) A.A.A.(rotos) 1 8 5 12 23 20 128 (65) 22

SCREENING: Justificación Seleccionar los grupos de población con mayor probabilidad de presentar un AAA: Familiares con Aneurismas ( lo hacemos) Pacientes con arteriopatías en otros territorios (lo hacemos) Pacientes fumadores Pacientes con mayor edad ( población 65-75 años) Disminuir los costes del programa Personal técnico entrenado Aparataje ecográfico portátil de bajo coste Implementación del programa en Medicina Primaria Implementación del programa de cribado en los servicios de Angiología y Cirugía Vascular

SCREENING Prueba piloto a desarrollar en Cataluña y Asturias por ser las dos zonas de España con mayor tradición en C. Vascular y mayor cultura de la población sobre esta patología Realizar estudios de coste eficacia para detectar el mejor de ellos En Asturias Hombres 65 años Prueba desarrollada en la unidades de C. Vascular o en centros de salud En Barcelona Hombres 70 años Fumadores Prueba de cribado en ámbito hospitalario

SCREENING Nacional Después de esto se realizaría la redacción de un plan funcional definitivo del programa nacional y de cada uno de los programas locales

SCREENING : programa de cribado en Asturias Criterios de inclusión: - Hombres de 65 años cumplidos a lo largo del año natural en el que se realice el cribado - Hombres de > 65 años con aneurismas conocidos de menos de 5,5 cm. Población de seguimiento dentro del programa - Hombres de >65 años que presenten antecedentes directos de AAA. Criterios de exclusión: - AAA previamente diagnosticados mayores de 5,5 cm - Personas intervenidas previamente de AAA - Negativa a participar - Personas que presenten una severa afectación de su estado de salud que contraindique cualquier reparación

SCREENING : programa de cribado en Asturias 4.000 ecografías anuales En 10 meses efectivos son 400 al mes 400 entre cuatro semanas son 100 a la semana entre dos servicios de vascular 50 por servicio y semana Si partimos de dos ecógrafos con dos salas un c. vascular y dos enfermeras, para que se puedan ir alternado, se pueden hacer cada 10 minutos un estudio 6 a la hora x cuatro horas 24 por tarde Por lo tanto se precisarían de dos tardes a la semana en cada servicio

SCREENING : programa de cribado en Asturias PERSONAL: Un coordinador general Un epidemiólogo Una administrativa encargada de la gestión de las citaciones mediante: Llamada telefónica Y/O por carta Los hombres que no sean localizados serán rellamados y en caso de no ser localizados se les enviará una carta, en caso de no contestación se le enviará una segunda carta y al mes se descartara para screening Un coordinador por cada centro (uno Oviedo, uno Gijón)

SCREENING en SERVICIO DE C. VASCULAR 1 cirujano vascular 2 enfermeras Recepción Material en cada sala: - Ecógrafo - Ordenador con el programa especifico de recogida de datos Sala A -Se le informa -Firma el consentimiento -Cubrir cuestionario personal -Se le realiza la ecografía -Se le informa del resultado y se le da una nota explicativa Sala B -Se le informa -Firma el consentimiento -Cubrir cuestionario personal -Se le realiza la ecografía -Se le informa del resultado y se le da una nota explicativa

SCREENING EN CENTRO DE SALUD 1 Medico de Atención Primaria acreditado 1 enfermera Recepción Sala A -Se le informa -Firma el consentimiento -Cubrir cuestionario personal -Se le realiza la ecografía -Se le informa del resultado y se le da una nota explicativa Dudas, dificultad de realización o cualquier otro incidente lo comunicaría al coordinador local

MORTALIDAD La mortalidad del tratamiento electivo es inferior al 5% 1,2,3 La mortalidad de AAA rotos es superior al 90 %2,3: - Mortalidad PRE-hospitalaria del 60% 2 Mortalidad hospitalaria 60-70% 3 Mortalidad total 85-90%. El 80% de los aneurismas que llegan vivos al Hospital sobreviven menos de dos horas 1)J Vasc Surg 2005;42:891-7 2)Lancet 2002;360:1531-39 3)Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:183-190

CODIGO ANEURISMA Protocolo de dolor abdominal. 1.- en atención primaria: Palpación de abdomen con masa pulsátil y paciente estable en sus constantes debe de enviarse rápidamente a hospital de referencia Ecografía urgente Estudio de otras causas sin aneurisma <5cm TAC Integro >5cm Aneurisma Roto Sangrado fuera del AAA Consulta de vascular c. preferente

CODIGO ANEURISMA Roto Sangrado fuera del AAA Hemodinamicamente estable: - Coger vías para pasos de fluidos - Control hemodinámico (1) - ANGIOTAC urgente ( cortes cada pocos mm) - Llamada al servicio de urgencias del hospital receptor y al servicio de vascular - Prepara ambulancia para traslado urgente Hemodinamicamente inestable: - Coger vías para paso de gran cantidad de fluidos - Preparar ambulancia para traslado urgente - Avisar a urgencias del hospital receptor y al S. Vascular - Evacuación lo antes posible Hemodinamicamente muy inestable (shock) - Intentar estabilizarlo - Evacuación a hospital de referencia

CODIGO ANEURISMA Creación de un protocolo de actuación Grupo de trabajo: - Cirujanos vasculares - Médicos de urgencias hospitalarias - Médicos de ambulancia mecanizadas - Radiólogos - Hematólogos - Anestesiólogos - Medico de atención primaria Código aneurisma aórtico